下頜骨骨折查房課件

下頜骨多發(fā)性骨折護(hù)理(hùlǐ)查房

江蘇省中醫(yī)院整形外科王琨2016年5月第一頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房目錄(mùlù)病情介紹相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)討論第二頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹基本(jīběn)資料：

6床，卜仕海，男，25歲。因“外傷后面部疼痛腫脹伴張口受限2天”由門診擬“外傷后頜骨多發(fā)性骨折”于2013-10-14日10：40收治入院，步入病房。第三頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹入院時(shí)：患者左面部及頦部腫脹，左耳可見縫合后傷口，對(duì)合良好。左面部及頸部可見多處皮膚擦傷。張口(zhāngkǒu)約1指，前牙開頜，下牙自右3牙始錯(cuò)位，疼痛明顯，左顳下頜關(guān)節(jié)在位，無明顯壓痛。第四頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹既往史：

2天前患者騎摩托車不慎與前車相撞摔傷，當(dāng)時(shí)短暫昏迷，約20分鐘后清醒被他人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。住院后行全身檢查，生命(shēngmìng)體征平穩(wěn)，面部腫脹，疼痛，張口受限，無法咬合。并行“左耳部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)”藥物過敏史：無第五頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹入院(rùyuàn)后：行各項(xiàng)檢查：查血常規(guī)、凝血功能、生化（1）、輸血前篩查、心電圖、全胸片、頭顱三維CT第六頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹治療：靜脈滴注頭孢曲松鈉，裕寧，以消炎抗感染，維生素營(yíng)養(yǎng)支持，予活性銀離子漱口液250ml漱口用予二級(jí)護(hù)理普通飲食入院當(dāng)日予去痛片0.365g口服，緩解傷口(shāngkǒu)疼痛

10-16日予破傷風(fēng)注射液注射第七頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹輔助檢查陽(yáng)性：2013-10-15血常規(guī)示：血小板61*109正常值100-300*109

同天復(fù)查血常規(guī)示：血小板33*109

凝血功能：D-二聚體0.84mg/L正常值：<0.5

凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度106%正常值75-100%2013-10-16復(fù)查血常規(guī)示：血小板33*109

凝血功能示：D-二聚體0.52mg/L外院頭顱CT提示：顱腦未見明顯異常，下頜骨多處骨折。遵醫(yī)囑暫停次日手術(shù)(shǒushù)，并請(qǐng)血液科會(huì)診第八頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹會(huì)診結(jié)果(jiēguǒ)：10-17日行血型鑒定、交叉配血備血小板10u、免疫八項(xiàng)、ANA抗體譜八項(xiàng)、腹部B超、骨髓穿刺術(shù)10-18日輸注血小板10u第九頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹10-19日復(fù)查血常規(guī)正常(zhèngcháng)，定于10-21日全麻下手術(shù)第十頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹10-21日患者(huànzhě)在全麻下行“下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后觀其面部傷口敷料外觀干燥，加壓包扎在位，疼痛評(píng)分2分，保留尿管在位暢。予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)6小時(shí)，予吸痰必要時(shí)，吸痰裝置已備于床邊，示SpO2：100%。手術(shù)當(dāng)晚拔除尿管。術(shù)后傷口疼痛分別于10-22日及23日口服去痛片0.37g第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹術(shù)后治療及護(hù)理：一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食(yǐnshí)、（口腔護(hù)理）醫(yī)囑未開漱口液漱口治療：予頭孢曲松鈉及裕寧?kù)o滴消炎抗感染，巴曲亭止血第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房病情(bìngqíng)介紹現(xiàn)病情：患者術(shù)后一周，左面部腫脹，口內(nèi)牙套固定在位，口內(nèi)有潰瘍(kuìyáng)，面部加壓包扎在位，疼痛評(píng)分2分，食欲佳，夜寐安。第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房術(shù)前照片(zhàopiàn)第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房術(shù)前照片(zhàopiàn)及CT報(bào)告第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房相關(guān)知識(shí)------下頜骨解剖(jiěpōu)（外側(cè)觀）第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房相關(guān)知識(shí)(zhīshi)------下頜骨解剖（內(nèi)側(cè)觀）第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房頜內(nèi)動(dòng)脈(dòngmài)外觀圖第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房患者CT示：下頜體骨折、左側(cè)(zuǒcè)下頜CT示：下頜體骨折(gǔzhé)、左側(cè)下頜升支骨折(gǔzhé)第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)—血小板減少

血小板正常人每立方毫米血液中大約含有10～30萬個(gè)血小板，它的壽命平均為8～12天，由于多種原因?qū)е卵“逵?jì)數(shù)結(jié)果(jiēguǒ)低于參考值下限，就是血小板減少

第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房相關(guān)知識(shí)(zhīshi)—血小板減少

血小板的功能：主要是促進(jìn)止血和加速凝血，同時(shí)血小板還有維護(hù)毛細(xì)血管壁完整性的功能。血小板還有營(yíng)養(yǎng)和支持(zhīchí)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，使毛細(xì)血管的脆性減少。血小板有吞噬病毒、細(xì)菌和其他顆粒物的功能

第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)—血小板減少數(shù)量(shùliàng)減少見于：血小板減少性紫癜

脾功能亢進(jìn)，

再生障礙性貧血

白血病

第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房血小板減少的早期癥狀表現(xiàn)(biǎoxiàn)

（1）藥物性免疫性血小板減少癥出血癥狀發(fā)生前有潛伏期，短者可于服藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病，長(zhǎng)者可以數(shù)月后發(fā)病。一般5-10天。常伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等。（2）出凝血性疾病，包括：先天性巨核細(xì)胞生成不良、再生障礙性貧血與骨髓病性疾病、理化因素抑制骨髓、選擇性抑制巨核細(xì)胞的因素。（3）血小板生成素缺乏本病是由于先天性促血小板生成素缺乏所致的血小板減少癥。本病多為遺傳性，嬰兒期開始有出血表現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)減少，巨核細(xì)胞數(shù)量正常，形態(tài)及結(jié)構(gòu)無特殊變化。（4）其他免疫性血小板減少癥患教表現(xiàn)全身皮膚紫癜，鼻衄或女性月經(jīng)過多，疲乏無力，面色蒼白，尿色加深。偶爾還可見腎臟受損征象如高血壓、血尿、氮質(zhì)血癥等。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀甚少見。（5）無效性血小板生成該病常見于部分維生素B12或葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞性貧血患者，表現(xiàn)為血小板減少，有的患者有出血傾向，有的表現(xiàn)為全血減少，骨髓巨核細(xì)胞正常甚至增加，因此為無效性血小板生成。隨著臣幼貧的治療，血小板可恢復(fù)正常。（6）周期性血小板減少癥本病是一種原因不明的周期性血小板減少所致的出血性疾病。（7）脾臟病引起的血小板減少正常情況下，體內(nèi)1/3的血小板停滯在脾臟，當(dāng)有脾臟腫大時(shí)如門脈高壓癥、高雪氏病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等，血小板計(jì)數(shù)可減少，但體內(nèi)血小板的總量并不減少。第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)—血小板減少護(hù)理1.嚴(yán)密觀察有無皮膚粘膜、口腔粘膜與齒齦出血、其出血部位、出血量，警惕重要臟器出血。按醫(yī)囑服用止血藥物或輸血治療，各種護(hù)理操作應(yīng)動(dòng)作輕柔、防止對(duì)患者造成組織損傷引起出血。2.環(huán)境舒適,房間通風(fēng)2次/天，紫外線照射30min,

2次/天。急性發(fā)作期患者應(yīng)臥床休息,避免劇烈活動(dòng)及創(chuàng)傷引起出血。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,半流質(zhì)或軟食,溫度不宜過高,多食蔬菜、水果（洗凈去皮）,防止便秘(biànmì)。禁食生硬、辛辣之品。對(duì)出血性血小板減少患者首先要做好心理護(hù)理，幫助其減少緊張焦慮情緒，勸解易出血者避免過度活動(dòng)及外傷。明顯出血的患者應(yīng)臥床休息，等出血停止后再逐漸增加活動(dòng)。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)—血小板減少

護(hù)理3.進(jìn)食堅(jiān)硬、油炸及各種刺激性食物時(shí)容易導(dǎo)致齒齦出血、便血，甚至消化道出血。因此血小板減少患者不要進(jìn)食生冷的東西，盡量吃容易嚼爛的食物；不飲酒；可選擇牛肉湯、雞湯、面條、肉末、餛飩等食物；吃飯時(shí)要細(xì)嚼慢咽，以免誘發(fā)口腔或消化道出血。患者有消化道出血的跡象(jìxiàng)時(shí)，應(yīng)暫停進(jìn)食，立即就醫(yī)。一般出血停止24小時(shí)后，才能進(jìn)食流質(zhì)食物，如米湯、牛奶等。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房相關(guān)知識(shí)(zhīshi)—血小板減少5.中醫(yī)以"扶正祛邪、涼血化瘀、清毒換髓，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)"為治療法則，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥結(jié)合化療在血液病治療領(lǐng)域(lǐnɡyù)逐漸形成了一整套系統(tǒng)理論和獨(dú)特治療方法。第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)—血小板減少6.護(hù)理中醫(yī)食療：清蒸馬齒莧馬齒莧洗凈，置于米飯上蒸熟，以大蒜、香油佐味，當(dāng)菜食。作用：馬齒莧性涼，能止血，血小板減少、大便帶血者常食最為合適。

木耳柿餅湯黑木耳12克，柿餅4只，同煎湯，每晚(měiwǎn)當(dāng)茶飲。作用：木耳、柿餅均性涼，可滋陰，對(duì)血小板減淤斑鮮紅者，有消斑止血的功用。

冰血散動(dòng)物血烤干3份，冰糖1份同碾碎，口服，每日3次，每次20克。服用時(shí)禁飲茶等。

第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)—血小板減少成分輸血順序：

紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿、凝血因子、清蛋白等。

成分輸血特點(diǎn)及注意事項(xiàng)：

1.血液自血庫(kù)取出后，不要?jiǎng)×艺鹗?，以免紅細(xì)胞破壞而引起溶血，庫(kù)血不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應(yīng)。庫(kù)存血可在室溫下放置15—20分鐘，室溫放置不宜超過4小時(shí)2.

紅細(xì)胞每袋100ml／1u,

白細(xì)胞、血小板、凝血因子25ml／1u。

3.某些成分血白細(xì)胞、血小板、凝血因子，存活期短，為確保成分輸血的效果，以新鮮血為宜，且必須在24h內(nèi)輸入體內(nèi)（從采血開始計(jì)時(shí)）。

4.

除血漿和清蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需做交叉配血試驗(yàn)。

5.

成分輸血時(shí)，由于一次輸入多個(gè)供血者的成分血，因此在輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗過敏藥物，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。6.

由于成分血液每袋只有25ml,幾分鐘即可輸完，故護(hù)士應(yīng)全程守護(hù)在患者身邊，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

7.如患者在輸成分血的同時(shí)，又輸全血，則先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好(zuìhǎo)的效果。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房手術(shù)(shǒushù)方法下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定(gùdìng)、頜間牽引方法第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房手術(shù)方法(fāngfǎ)及過程

全麻插管成功后，患者取仰臥位，0.5%碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾單?？谇坏夥磸?fù)消毒后，牙槽板及鋼絲固定上下頜骨。取頦下橫行切口，長(zhǎng)約4cm，逐層切開皮膚、皮下組織，切開部分頦肌，沿下頜體左側(cè)骨膜下向上分離，暴露骨折線呈倒“Y”形，骨折斷端解剖復(fù)位良好。兩塊鈦板及鈦釘牢固固定。皮下4-0薇喬間斷縫合(fénghé)，6-0普里靈間斷縫合皮膚切口。皮下置引流皮片一根。取左側(cè)下頜緣近下頜角斜行切口，長(zhǎng)約6cm，逐層切開皮膚，皮下淺層分離，避開面神經(jīng)下頜緣支及頸支，暴露腮腺后緣。第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房手術(shù)方法(fāngfǎ)及過程

向前撥開腮腺，暴露咬肌后緣，于咬肌下頜支止點(diǎn)處后緣向前部分離斷，掀起咬肌，暴露下頜升支，在骨膜下向上分離，暴露斜行骨折線位于髁突下方(xiàfānɡ)關(guān)節(jié)囊外，骨折遠(yuǎn)端縮短移位，骨折近端輕度內(nèi)旋移位。koch鉗子夾住骨折線下段下頜支并向下牽拉復(fù)位，并將骨折近端外旋復(fù)位，鈦板鈦釘堅(jiān)強(qiáng)固定。手法探查下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。術(shù)區(qū)止血，清點(diǎn)紗布器械無誤后，軟組織復(fù)位，皮下4-0薇喬間斷縫合，皮膚5-0絲線間斷縫合。創(chuàng)腔置半管引流一根。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血50ml，術(shù)畢安返病房。

第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房討論(tǎolùn)結(jié)合該病人(bìngrén)討論護(hù)理的難點(diǎn)及重點(diǎn)第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房護(hù)理(hùlǐ)

1.心理護(hù)理該患者(huànzhě)入院時(shí)情緒低落、不愿與人交流，擔(dān)心預(yù)后，不但影響咀嚼功能，而且還影響面容。心理壓力大，情緒容易激動(dòng)，不配合治療，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病人不按照飲食要求進(jìn)行等問題。這時(shí)，要和患者(huànzhě)耐心交流，意外事故人人都可能遇到，是人生不可避免的，要正確對(duì)待。其次，要向患者(huànzhě)講述現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)很先進(jìn)，下頜骨骨折治療效果很好，一般留不下后遺癥，術(shù)后也不會(huì)太痛苦，只要積極配合治療很快就會(huì)康復(fù)出院，消除顧慮，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)要向患者(huànzhě)講明飲食和口腔護(hù)理的意義及重要性，一定要好好配合。第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房2.頜間牽引護(hù)理內(nèi)固定術(shù)后仍不能恢復(fù)正中咬合功能者須輔以頜間牽引．方法(fāngfǎ)以兩個(gè)相鄰的牙作為一個(gè)結(jié)扎單位．用直徑0．4mm鋼絲穿過一金屬鈕扣．對(duì)齊后由頰向舌側(cè)穿過牙間隙，再?gòu)膬裳劳鈧?cè)牙間隙穿出．將鋼絲結(jié)扎于牙及鈕扣間；每側(cè)上下牙須固定兩對(duì)鈕扣。按骨折需要復(fù)位的方向?qū)⑾鹌きh(huán)套在上下鈕扣上做牽引復(fù)位固定。牽引復(fù)位固定術(shù)后注意觀察口腔固定鈕扣有無松脫、移位、鋼絲斷端有無刺傷黏膜。第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房護(hù)理(hùlǐ)3.口腔護(hù)理頜間固定術(shù)后，患者不能張口，咀嚼功能受限，唾液分泌減少，口腔的白潔作用減弱，機(jī)械清潔作用受到影響，創(chuàng)口分泌物及食物殘?jiān)鼫簦掀乃澜M織脫落，唾液蓄積，大量厭氧菌及其他細(xì)菌滋生污染傷口，影響骨折愈合，口腔護(hù)理至關(guān)重要。使用銀離子抗菌液漱口液20m1，3次／d漱口,，讓漱口水在口中充分流動(dòng)，每次不少于10s，要輕柔緩慢、預(yù)防嗆咳，每次漱口要反復(fù)漱口3-4次。護(hù)士用20ml注射器3次／d生理鹽水沖洗，口腔前庭的清潔要靠護(hù)士進(jìn)行擦洗，擦洗前先用血管鉗或鑷子將牙間隙中的食物殘?jiān)謇砀蓛?gānjìng)，再用大棉球蘸漱口水將口腔擦洗干凈(gānjìng)，牙齦切口處用碘伏消毒，第一周內(nèi)保持2-3次/天，以晨起和晚間為主。向患者講明口腔清潔的重要性，督促其按時(shí)自覺漱口和配合護(hù)士的擦洗，避免頜問存有食物殘?jiān)谌屙?yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房護(hù)理(hùlǐ)4.飲食護(hù)理由于外傷和手術(shù)引起的組織水腫和疼痛，導(dǎo)致張口和咀嚼困難，給飲食帶來不便。有研究表明，生理和心理創(chuàng)傷使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，消耗增加，加上頜骨骨折治療時(shí)間較長(zhǎng)，體重(tǐzhòng)都有不同程度下降。該患者比入院時(shí)體重(tǐzhòng)減輕8斤，這時(shí)要鼓勵(lì)患者進(jìn)飲食，同時(shí)要教會(huì)患者如何進(jìn)食，還要和患者以及陪人共同制定合理膳食食譜。飲食要保證高熱量、高蛋白、高維生素。第1周內(nèi)要把食物加工成流質(zhì)，采取少量多次的進(jìn)食方法，以稍低于室溫的溫度，小口慢慢進(jìn)食。我們采取的方法是先將食物加工成熟食，按比例放入料理機(jī)中打碎（肉、魚須先將骨和刺剔出），用小勺小口慢慢進(jìn)食，少量多餐。1周后改為半流質(zhì)或軟食。還要尊重患者的飲食習(xí)慣，保持良好的飲食環(huán)境，以促進(jìn)患者的食欲。每次飯后要漱口，保持口腔清潔.第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。下頜骨骨折查房護(hù)理(hùlǐ)5.功能鍛煉下頜骨骨折(gǔzhé