心力衰竭的病因與誘因課件

心力衰竭的病因與誘因1心力衰竭的分類2心功能不全時機體的代償3心力衰竭的發(fā)生機制4目錄心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)6心功能不全時臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)5第一頁，共五十六頁。心臟的收縮和(或)舒張功能(gōngnéng)發(fā)生障礙心力衰竭(xīnlìshuāijié)的概念心輸出量絕對或相對下降不能滿足機體代謝需要（Conceptofheartfailure）第二頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因心功能不全:各種原因?qū)е滦呐K泵血功能降低。包括心臟泵血功能下降(xiàjiàng)但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。心力衰竭患者出現(xiàn)明顯(míngxiǎn)的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。第三頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因第一節(jié)心力衰竭(xīnlìshuāijié)的病因與誘因一、病因(bìngyīn)（一）原發(fā)性心肌(xīnjī)舒縮功能障礙

原發(fā)性彌漫性心肌病變

能量代謝障礙

第四頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因（二）心臟負荷(fùhè)過度壓力負荷過度(guòdù)

左：高血壓，主動脈病變右：肺動脈高壓容量負荷過度左：主動脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全右：肺動脈瓣和三間瓣關(guān)閉不全第五頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因二、誘因(yòuyīn)（一）感染(gǎnrǎn)發(fā)熱時，代謝增加，加重心臟負荷；心率加快，既加劇心肌耗氧，又通過縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧；內(nèi)毒素直接損傷心肌細胞；若發(fā)生肺部感染，則進一步減少心肌供氧。第六頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因（二）酸堿平衡(pínghéng)及電解質(zhì)代謝紊亂

酸中毒①H+與肌鈣蛋白結(jié)合②抑制(yìzhì)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+高鉀血癥第七頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因（三）心律失常

房室協(xié)調(diào)性紊亂，導(dǎo)致(dǎozhì)心室充盈不足，射血功能障礙；舒張期縮短，冠脈血流不足，心肌缺血缺氧；心率加快，耗氧量增加，加劇缺氧。（四）妊娠(rènshēn)與分娩

血容量(róngliàng)增加第八頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因(五)其他

過度勞累、情緒激動、輸液輸血過多過快、貧血、洋地黃中毒等均可誘發(fā)(yòufā)心力衰竭第九頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因一、根據(jù)心力衰竭的發(fā)病(fābìng)部位左心(zuǒxīn)衰竭右心衰竭全心衰竭PAH，COPD，肺栓塞體循環(huán)淤血臟器功能障礙頸靜脈怒張胸腹水肺循環(huán)淤血，心排量降低心梗，高血壓，瓣膜病呼吸困難，肺水腫組織灌流不足第二節(jié)心力衰竭(xīnlìshuāijié)分類第十頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因二、根據(jù)心力衰竭的發(fā)生(fāshēng)速度

急性(jíxìng)心力衰竭

(acuteheartfailure)

慢性心力衰竭

(chronicheartfailure)三、根據(jù)(gēnjù)心輸出量的高低分

低輸出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

第十一頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常(zhèngcháng)心輸出量正常人第十二頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因輕度(qīnɡdù)心力衰竭：安靜或輕體力活動時可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。中度心力衰竭：輕體力活動時出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和 體征。

重度心力衰竭：安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀 和體征。 四、

根據(jù)(gēnjù)心力衰竭的嚴重程度分第十三頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因第三節(jié)心功能不全時機體(jītǐ)的代償一、心臟的代償(dàichánɡ)方式（一）功能(gōngnéng)代償

心率加快：交感神經(jīng)興奮緊張源性擴張：心室容量加大并伴有收縮力增強肌源性擴張：心肌拉長不伴有收縮力增強

第十四頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因壓力感受器效應(yīng)：

心輸出量↓→動脈血壓↓→主動脈弓和頸動脈竇→心迷走↓， 交感↑

容量(róngliàng)感受器效應(yīng)：

心力衰竭→心房淤血→容量(róngliàng)感受器↑→交感神經(jīng)↑

化學感受器效應(yīng)：缺氧→心率↑

心率(xīnlǜ)加快的機制：第十五頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因心率(xīnlǜ)加快的意義：

動員迅速，見效快迅速，貫穿始終；

一定程度的心率加快(jiākuài)可以增加心輸出量；

代償(dàichánɡ)作用局限。當心率過快時（＞180次/分）增加心肌耗氧縮短心臟舒張期，心臟充盈不足、冠脈血流量減少。第十六頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因第十七頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因心臟(xīnzàng)擴張Frank-Starling定律(dìnglǜ)正常狀態(tài)下

1.72.12.22.7m收縮力肌節(jié)初長第十八頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因（二）結(jié)構(gòu)(jiégòu)代償向心性肥大（concentrichypertrophy）在長期壓力負荷作用下，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。離心性肥大（eccentrichypertrophy）在長期容量(róngliàng)負荷作用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。正常壓力負荷過重容量負荷過重向心性肥大離心性肥大第十九頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因作用緩慢(huǎnmàn)、持久

心肌總收縮力增強，有利于維持心輸出量。

向心性肥大的代償能力強于離心性肥大，但二者均可增加心臟作功和心輸出量，使心功能在相當長的時間內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)，不發(fā)生心力衰竭。代償作用(zuòyòng)局限：肥大心肌的生長具有不平衡性，因此當心肌過度肥大超過某種限度時，則發(fā)生由代償向衰竭的轉(zhuǎn)化。心肌肥大(féidà)的意義：

第二十頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因二、心外代償(dàichánɡ)（一）血容量(róngliàng)增加（Bloodvolumeincrease）

腎小球濾過率降低(jiàngdī)腎小管重吸收鈉水增加腎血流重新分布：腎小球濾過分數(shù)增加：促進鈉水重吸收的激素增多，抑制鈉水重吸收的物質(zhì)減少

第二十一頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因（二）血流重分布（Redistributionofblood）

腎血管收縮明顯，血流量顯著減少(jiǎnshǎo)，其次是皮膚和肝（三）紅細胞增多(zēnɡduō)（Increaseofredbloodcells）

（四）組織細胞用氧能力(nénglì)增強（Increaseduseofoxygen）

細胞線粒體中呼吸鏈酶的活性增強，線粒體的數(shù)量增多，第二十二頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因三、神經(jīng)(shénjīng)-體液的代償

交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活心率(xīnlǜ)增快、心肌收縮力增強、心輸出量增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活鈉水潴留、回心血(xīnxuè)量增加第二十三頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因心肌重構(gòu)（myocardialremodeling）

由于心肌細胞、非心肌細胞及細胞外基質(zhì)在基因表達改變的基礎(chǔ)上所發(fā)生的變化，使心臟的結(jié)構(gòu)、代謝和功能經(jīng)歷(jīnglì)的模式重塑過程。心肌(xīnjī)組織中的膠原：Ⅰ型膠原：80%Ⅲ型膠原：20%膠原增加使心肌順應(yīng)性降低第二十四頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因腫瘤壞死(huàisǐ)因子（tumornecrosisfactor，TNF）

正常心肌細胞不能產(chǎn)生TNF-α,嚴重心力衰竭患者(huànzhě)血漿中TNF-α升高。內(nèi)皮素(endothelin，ET)在慢性心力衰竭(xīnlìshuāijié)的動物模型或病人血液中ET-1水平會顯著升高，ET-1水平與血液動力學損傷程度具有相關(guān)性。加重心肌缺血和心臟負荷；促使心肌肥厚。第二十五頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因第四節(jié)心力衰竭(xīnlìshuāijié)的發(fā)病機制一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)(jīchǔ)收縮蛋白肌球蛋白

肌動蛋白第二十六頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因收縮蛋白的病理損害：缺血、缺氧、毒物使其變性，功能喪失(sàngshī)過度肥大心肌肌球蛋白頭部的ATP酶活性降低第二十七頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因調(diào)節(jié)蛋白原肌球蛋白，肌鈣蛋白缺血、缺氧、毒物使其變性(biànxìng)壞死H+與Ca2+競爭與肌鈣蛋白結(jié)合，阻斷興奮收縮耦聯(lián)第二十八頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因Ca2+

酸中毒、能量(néngliàng)缺乏、膜和通道的破壞影響Ca2+轉(zhuǎn)運ATP

生成減少(jiǎnshǎo)或利用障礙第二十九頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因心肌(xīnjī)收縮性減弱★心肌舒張功能障礙心臟各部舒縮活動的不協(xié)調(diào)性第三十頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因一、心肌收縮(shōusuō)性減弱（一）收縮(shōusuō)相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞缺血、缺氧(quēyǎnɡ)感染、中毒心肌細胞壞死收縮蛋白分解破壞氧化應(yīng)激細胞因子鈣超載線粒體功能異常心肌細胞凋亡第三十一頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因（二）心肌(xīnjī)能量代謝紊亂能量生成(shēnɡchénɡ)障礙最常見的原因:心肌缺血缺氧肌球蛋白ATP酶同工酶有三種(sānzhǒnɡ):V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是V1型轉(zhuǎn)變?yōu)閂3型。1）ATP水解供能減少；2）Ca2+轉(zhuǎn)運異常3）細胞內(nèi)Na+堆積；4）收縮蛋白合成障礙能量利用障礙第三十二頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因（三）心肌興奮-收縮(shōusuō)耦聯(lián)障礙

心肌興奮、收縮耦聯(lián)的過程(guòchéng)即是心肌細胞的電活動轉(zhuǎn)變?yōu)闄C械活動的過程(guòchéng)，Ca2+起著至關(guān)重要的中介作用。

第三十三頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因1.肌漿網(wǎng)處理(chǔlǐ)Ca2+功能障礙

肌漿網(wǎng)Ca2+攝取(shèqǔ)能力↓心肌缺血缺氧，ATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱。收縮后的心肌不能充分舒張，影響心室充盈第三十四頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓心力衰竭時線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲存。心肌(xīnjī)收縮力減弱肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓心衰時Ry－receptor蛋白(dànbái)及其mRNA均減少第三十五頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因2.胞外Ca2+內(nèi)流障礙(zhàngài)12鈣離子(lízǐ)內(nèi)流的兩條途徑：第三十六頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞漿Ca2+濃度瞬間↑第三十七頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因◆心衰時Ca2+內(nèi)流受阻原因

◆內(nèi)源性兒茶酚氨減少，肥大的心肌細胞膜β-受體密度(mìdù)相對減少，Ca2+通道受阻

◆酸中毒：

降低跨膜電位降低受體對兒茶酚氨敏感性胞外K+競爭性抑制Ca2+內(nèi)流第三十八頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因3.肌鈣蛋白結(jié)合(jiéhé)Ca2+

障礙心肌缺血時，H+增多H+與肌鈣蛋白親和力較Ca2+大肌漿網(wǎng)對Ca2+親和力增大第三十九頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因（四）病理性心肌肥大(féidà)向衰竭的轉(zhuǎn)化

心肌(xīnjī)重量的增加與心功能增強不成比例心肌生長速度與交感神經(jīng)肥大心肌細胞與線粒體肥大心肌與毛細血管肥大心肌肌球蛋白ATP酶活性降低肥大心肌肌漿網(wǎng)Ca2+處理障礙第四十頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因三、心肌(xīnjī)舒張功能障礙

心臟舒張功能(gōngnéng)異常與心衰的關(guān)系妨礙心臟舒張充盈，減弱Starling效應(yīng)影響冠脈舒張期灌流導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，妨礙肺部氣體交換第四十一頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因Ca2+復(fù)位延緩Ca2+泵活性降低肌球－肌動蛋白復(fù)合體解離(jiělí)障礙第四十二頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因心室舒張(shūzhāng)勢能減少◆收縮末期心室(xīnshì)構(gòu)型改變產(chǎn)生舒張勢能

◆主動脈瓣關(guān)閉后，主動脈與室壁的壓力差使冠脈充盈第四十三頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因容積壓力順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常順應(yīng)性升高ventricularcompliance

是心室在單位壓力變化下所引起的容積(róngjī)變化。其倒數(shù)是心室僵硬度。◆擴張受限，影響心室充盈◆舒張末壓力增大導(dǎo)致肺淤血心室(xīnshì)順應(yīng)性降低：室壁增厚、纖維化第四十四頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因四、心臟(xīnzàng)各部舒縮活動的不協(xié)調(diào)性

1、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)破壞心臟各部舒縮活動的協(xié)調(diào)性2、同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導(dǎo)致心室活動不協(xié)調(diào)第四十五頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因第五節(jié)心功能全時臨床表現(xiàn)的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)心輸出量不足(bùzú)肺循環(huán)淤血(yūxuè)體循環(huán)淤血第四十六頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因(一)呼吸困難(hūxīkùnnán)勞力(láolì)性呼吸困難

端坐呼吸

夜間(yèjiān)陣發(fā)性呼吸困難一、肺循環(huán)淤血輕度心力衰竭患者，僅在體力活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失重癥心力衰竭患者，在安靜時感到呼吸困難，甚至不能平臥位，故必須采取端坐位或半臥位方可減輕呼吸困難程度左心衰竭特別是已經(jīng)發(fā)生端坐呼吸的患者，常在入睡后突然感到氣悶而驚醒，并立即作起喘氣和咳嗽第四十七頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因勞力(láolì)性呼吸困難發(fā)生的機制

體力活動時，回心血量增多，加重肺淤血；肺順應(yīng)性降低通氣做功增加，呼吸困難；

心率加快，使心臟舒張期縮短，由肺回流到左心室的血量減少，加重肺淤血；需氧量增加，但因心力衰竭(xīnlìshuāijié)時機體缺氧，CO2潴留，刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，出現(xiàn)氣急。第四十八頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因端坐呼吸(hūxī)發(fā)生的機制

.端坐位時，受重力影響(yǐngxiǎng),機體下端血流回流減少，減輕肺淤血和水腫；膈肌下移，使胸腔容積變大，肺容易擴張；下肢水腫液吸收入血減少，使血容量降低，減輕肺淤血。

第四十九頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因夜間陣發(fā)性呼吸困難(hūxīkùnnán)發(fā)生的機制平臥位時下半身靜脈回流增多，而且下肢水腫液回流入血增多，加重肺淤血、水腫；

入睡后迷走神經(jīng)興奮性升高，使支氣管收縮，氣道阻力(zǔlì)增大；

熟睡時神經(jīng)反射敏感性降低，只有當肺淤血比較嚴重時，動脈血氧分壓降到一定水平后，才能刺激呼吸中樞，引起突然發(fā)作的呼吸困難。第五十頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與誘因（二）肺水腫1、肺毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)壓升高

2、肺毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)壁通透性增高第五十一頁，共五十六頁。心力衰竭的病因與