重癥患者臨床補(bǔ)及營養(yǎng)支持課件

重癥患者補(bǔ)液及營養(yǎng)支持王海亮液體量量入為出人體內(nèi)的體液通過以下幾種途徑排出體外。1.腎臟排尿：每日尿量一般約為1000-1500ml，至少500ml。每日人體代謝產(chǎn)生35-40g固體廢物，而每15ml尿能排出1g固體廢物。2.經(jīng)肺呼出：正常情況下，每日經(jīng)過呼氣而喪失的水分約400ml。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內(nèi)缺水而減少。液體量量入為出3.經(jīng)皮膚丟失：每日從皮膚蒸發(fā)的體液約500ml。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚的丟失會更多，而如有發(fā)熱，則體溫每升高1℃，經(jīng)皮丟失的體液將增加100ml。液體量量入為出4.經(jīng)消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約8200ml，其中絕大部分被重吸收，只有約100ml從糞便排出。液體量量入為出以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為2000-2500ml。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經(jīng)肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。這些水份主要來自飲水1000-1500ml和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程中生成的水份（內(nèi)生水）約200-400ml。正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000-2500ml。對于重癥患者而言，一個不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內(nèi)生水，2000ml就是最低生理需要量。液體量量入為出完全禁食水病人補(bǔ)液：以成人為例（65kg）1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全補(bǔ)入。2）累計損失量：脫水程度，輕度為體重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可補(bǔ)入1/2—2/3量。3）繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、胃管；引流管、造瘺口、創(chuàng)面滲出；利尿、出血；發(fā)熱、用退熱藥出汗。全補(bǔ)入。液體量量入為出發(fā)熱病人每升高一攝氏度補(bǔ)液3-5ml/kg中度出汗喪失液500～1000ml，其中含鈉量1.25～2.5g。

出汗?jié)裢敢惶滓r衣，需換衣服時，體液喪失1000ml。

氣管切開的病人，每日蒸發(fā)的水分相當(dāng)于800～1200ml。液體量制定補(bǔ)液計劃補(bǔ)液具體內(nèi)容根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補(bǔ)熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉，用以糾正酸中毒。補(bǔ)液量具體補(bǔ)液方法具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時，先用晶體后用膠體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當(dāng)于每小時250ml補(bǔ)液量安全補(bǔ)液安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP)②頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多③脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常．表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全④尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)⑤其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等質(zhì)鈉，4－5g鉀，3－4gK的分子量39，kcl分子量74.5,1gKCL含鉀０.５３克輕度低鉀（３－３.５），補(bǔ)鉀１００ｍｍｏｌ，相當(dāng)于氯化鉀８ｇ中度低鉀（２.５－３.０），補(bǔ)鉀３００ｍｏｌ重度低鉀（２－２.５），補(bǔ)鉀５００ｍｍｏｌ質(zhì)需要注意補(bǔ)鉀不是一天補(bǔ)足，要分３－４天。臨床上３、６、９，指的是輕度低鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀３ｇ，中度６ｇ，重度９ｇ營養(yǎng)支持的原則

重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短危重病人能量補(bǔ)充原則急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，理想情況為30-45度無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便證據(jù)，無禁忌情況下均應(yīng)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

鼻胃管（最常用）鼻空腸（最合適）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）其他常見并發(fā)癥及其處理在EN支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài),出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止,防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液,從等滲型營養(yǎng)液、30ml/h開始,逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴(yán)重，重在預(yù)防！其他：管路堵塞腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)

水、電解質(zhì)的補(bǔ)充微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）原則葡萄糖（3.4kcal/g）是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整；（腸內(nèi)營養(yǎng)4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注；

異丙酚：1kal/ml、蛋白質(zhì)（4kcal/g）供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。熱量最低１２００Ｋｃａｌ復(fù)方氨基酸５００ｍｌ３００Ｋｃａｌ脂肪乳２５０ｍｌ５５０Ｋｃａｌ１０％葡萄糖５００ｍｌ２００Ｋｃａｌ當(dāng)有能量做為底物的時候，例如葡萄糖、脂肪乳，則氨基酸被利用來合成蛋白質(zhì)，但如果沒有能量底物或不足時，則被用來消耗掉了，1g氨基酸提供4Kcal熱量。這也就是為什么要提出非蛋白熱卡這個概念的原因，實驗結(jié)果顯示，在