美國(guó)心房顫動(dòng)治療指南(改)(精品)課件

心房顫動(dòng)治療指南

濱州市人民醫(yī)院

干部保健科薛春才心房顫動(dòng)的定義心房顫動(dòng)是一種以心房不協(xié)調(diào)活動(dòng)而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的室上性心動(dòng)過速性心律失常。分類1.陣發(fā)性：≤7d,能自行中止。

持續(xù)性：連續(xù)發(fā)作＞7d，則定義為持續(xù)性心房顫動(dòng)，持續(xù)性心房顫動(dòng)也包括時(shí)間較長(zhǎng)而未被轉(zhuǎn)復(fù)的心房顫動(dòng)（如＞1年），通常會(huì)導(dǎo)致永久性心房顫動(dòng)。

永久性：永久性心房顫動(dòng)不能復(fù)律治療終止或以前未行復(fù)律治療。2.初發(fā)、復(fù)發(fā)（患者發(fā)作≥2次，即為復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)）

圖心房顫動(dòng)類型：1、通?！?d（大多數(shù)＜24h）；

2、通常＞7d；3、心臟復(fù)律失敗或未嘗試復(fù)律；

4、無論陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)都可能復(fù)發(fā)。陣發(fā)性（1，4）（能自行終止）持續(xù)性（2，4）（不能自行終止）首次發(fā)現(xiàn)永久性（3）孤立性心房顫動(dòng)：特發(fā)性房顫一般指沒有（臨床或超聲心動(dòng)圖檢查）心肺疾患的年輕患者（＜60歲）。家族性心房顫動(dòng)：家族中發(fā)生的孤立性心房顫動(dòng)。

分類心房顫動(dòng)特別是在女性，發(fā)生遠(yuǎn)期卒中、心力衰竭和全因死亡率的長(zhǎng)期危險(xiǎn)增加。心房顫動(dòng)患者的死亡率是竇性心律患者的2倍。心房顫動(dòng)是心力衰竭死亡和發(fā)病的強(qiáng)力獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。心房顫動(dòng)可以使病情明顯惡化。心力衰竭可以觸發(fā)心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)可以加劇心力衰竭，兩者互為因果，導(dǎo)致預(yù)后不良。預(yù)后病理生理機(jī)制

心房顫動(dòng)最常見的病理解剖改變?yōu)樾姆坷w維化和心房肌喪失，對(duì)心房顫動(dòng)患者心房組織學(xué)檢查顯示，緊鄰正常心房纖維存在片狀纖維化，這可能與心房傳導(dǎo)各向異性增加有關(guān)。三個(gè)目標(biāo)：心率控制預(yù)防血栓栓塞糾正心律失常治療房顫一級(jí)預(yù)防：

藥物調(diào)控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可以降低心房顫動(dòng)發(fā)生率。降低心房壓力，減少房性早搏發(fā)生率，減少心肌纖維化并且減少?gòu)?fù)律治療后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率。治療房顫一級(jí)預(yù)防：

HMG輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥物）：他汀類藥物可以降低直流電復(fù)律后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率，其直接抗心律失常效應(yīng)可能與跨膜離子通道的改變有關(guān)。治療

心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的心率控制標(biāo)準(zhǔn)

安靜狀態(tài)下心室率在60～80次/min

中等量運(yùn)動(dòng)后心室率波動(dòng)在90～115次/min時(shí)，心率控制滿意。

AFFIRM試驗(yàn)中最佳心率控制標(biāo)準(zhǔn)定義為靜息狀態(tài)下心室率＜80次/min，6min步行試驗(yàn)最大心室率＜110次/min。治療心房顫動(dòng)控制心室率Ⅰ類

1、持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)患者，建議測(cè)定休息和運(yùn)動(dòng)過程中的心率反應(yīng)，并且應(yīng)用藥物（多數(shù)情況下β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）。

2、緊急狀態(tài)下靜脈給予β-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑減慢心房顫動(dòng)的心室率。

3、合并心力衰竭的心房顫動(dòng)患者，建議靜脈給予地高辛或胺碘酮。治療

心房顫動(dòng)控制心室率的藥物β-受體阻滯劑：索他洛爾是非選擇性β-受體阻滯劑，兼有Ⅲ類抗心律失常作用，常用于心房顫動(dòng)患者的節(jié)律控制，β-受體阻滯劑是控制心室率最有效的藥物。非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑：對(duì)支氣管痙攣或慢性阻塞性肺病患者，維拉帕米和地爾硫唑比-β受體阻滯劑更適于長(zhǎng)期應(yīng)用。治療心房顫動(dòng)控制心室率地高辛不再作為快速控制心房顫動(dòng)的一線用藥，僅用于心力衰竭或左心室功能不全以及那些活動(dòng)很少、沒必要控制活動(dòng)時(shí)心室率的患者。胺碘酮在心率控制中的地位明顯提高（Ⅱa類）。在以下情況均可將胺碘酮作為心室率控制藥物：靜脈胺碘酮應(yīng)用于房顫合并心衰、房顫合并心梗、房顫合并預(yù)激且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其他控制心室率的藥物無效時(shí)可以靜脈或口服應(yīng)用胺碘酮。治療起搏調(diào)控房室結(jié)消融心房顫動(dòng)非藥物治療控制心室率治療

卒中危險(xiǎn)分層高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其它部位的動(dòng)脈栓塞、風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜置換。中危因素：年齡≥75歲，高血壓，心力衰竭，左心室收縮功能受損（射血分?jǐn)?shù)≤35%或縮短指數(shù)<25%），糖尿病。低危因素：年齡65-74歲、女性、冠心病。血栓栓塞的預(yù)防血栓栓塞的預(yù)防I類1.除非有禁忌癥，卒中高危而沒有機(jī)械性心臟瓣膜病的患者，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑，INR目標(biāo)值為2.0～3.0。

2.具有多個(gè)中度危險(xiǎn)因素的患者，建議使用維生素K拮抗劑INR目標(biāo)值為2.0～3.0。年齡≥75歲,如果考慮出血的風(fēng)險(xiǎn),INR維持于

1.6-2.5亦可。

3.低危或口服抗凝禁忌的患者，建議應(yīng)用阿司匹林81～325mg/d替代維生素K拮抗劑。4.有機(jī)械性心臟瓣膜的心房顫動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)瓣膜類型而定抗凝目標(biāo)值，INR至少為2.5

。5.建議心房撲動(dòng)患者的抗血栓治療，與心房顫動(dòng)患者相同。血栓栓塞的預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療合并心房顫動(dòng)需長(zhǎng)期抗凝治療，長(zhǎng)期維持用藥必須包括氯吡格雷（75mg/d）和華法林。如果沒有發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件，此后可以單純應(yīng)用華法林維持?？寡ǖ牟呗?/p>

I類建議應(yīng)用氟卡胺、多非利特、普羅帕酮或依布利特對(duì)心房顫動(dòng)施行藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)。心房顫動(dòng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的維持1.無器質(zhì)性心臟病和無心肌肥厚（室間隔厚度<1.4cm）的高血壓房顫患者維持竇性心律首選普羅帕酮、氟卡胺和索他洛爾2.具有心肌肥厚的高血壓房顫患者首選胺碘酮維持竇性心律3.合并冠心病的房顫患者首選多菲利特和索他洛爾4.合并心衰的房顫患者首選多菲利特和胺碘酮心房顫動(dòng)和撲動(dòng)的直流電復(fù)律

I類心房顫動(dòng)伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心力衰竭的患者，快速心室率藥物治療無效時(shí)。心房顫動(dòng)伴預(yù)激的患者，快速心動(dòng)過速或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的患者，心房顫動(dòng)癥狀難以耐受時(shí)。心臟復(fù)律后早期復(fù)發(fā)時(shí)，抗心律失常藥物治療后可以重復(fù)施行直流電復(fù)律。心房顫動(dòng)直流電復(fù)律是否成功，取決于基礎(chǔ)心臟病的性質(zhì)和傳輸?shù)叫姆考〉碾娏鲝?qiáng)度。電阻抗與胸壁厚度電極板位置、電極與皮膚之間的導(dǎo)電介質(zhì)電極板之間的距離軀體大小呼吸周期時(shí)相電休克次數(shù)以及兩次電休克間隔時(shí)間有關(guān)。心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間心房顫動(dòng)和撲動(dòng)的直流電復(fù)律一般在呼氣相施行電休克，電極板的最佳直徑為8～12cm。雙相波形直流電復(fù)律是當(dāng)前心房顫動(dòng)復(fù)律的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。心房顫動(dòng)和撲動(dòng)的直流電復(fù)律操作方面心房撲動(dòng)直流電復(fù)律放電起始功率從100J

開始直至達(dá)到最高輸出功率400J。為避免損傷心肌，連續(xù)2次電擊之間間隔時(shí)間不應(yīng)＜1min。

初始放電功率較高組的直流電復(fù)律效果更好。開始360J復(fù)律時(shí)，則電擊次數(shù)減少，建議雙相波直流電復(fù)律起始功率為200J，尤其在心房顫動(dòng)持續(xù)較長(zhǎng)的患者。心房顫動(dòng)和撲動(dòng)的直流電復(fù)律房顫的導(dǎo)管消融新版指南中導(dǎo)管消融治療房顫的指征為Ⅱa類，定位于二線治療。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫無或有輕微的器質(zhì)性心臟病首選普羅帕酮、氟卡胺、索他洛爾治療，如果一線藥物無效即可選擇胺碘酮治療，導(dǎo)管消融可以作為胺碘酮的替代治療。對(duì)于房顫伴高血壓左室肥厚或心衰的患者，首選胺碘酮治療，胺碘酮無效可以選擇導(dǎo)管消融。心房顫動(dòng)患者治療流程總結(jié)初發(fā)的心房顫動(dòng)：自限性心房顫動(dòng)的患者，通常無需應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。在有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者診斷心房顫動(dòng)以后，需要考慮長(zhǎng)期抗凝。持續(xù)性心房顫動(dòng)時(shí)，如果決定復(fù)律并且維持竇性心律治療，在此之前抗凝治療及控制心室率非常重要。陣發(fā)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的治療：沒有器質(zhì)性心臟病或程度很輕的患者，建議將氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾作為一線藥物。這些藥物無效或出現(xiàn)副作用時(shí)，可以選用二線或三線藥物，包括胺碘酮、多菲利特、雙異丙吡啶胺、普魯卡因胺和奎尼丁。心房顫動(dòng)患者治療流程總結(jié)

對(duì)于心力衰竭患者，可以安全選擇胺碘酮或多菲利特維持竇性心律。冠狀動(dòng)脈疾病患者通常選用β-受體阻滯劑和索他洛爾。沒有左心室肥厚的高血壓患者，常選不延長(zhǎng)復(fù)極及QT間期的較安全