外科圍手術(shù)期處理課件

外科圍手術(shù)期處理

廣義地說(shuō)外科圍手術(shù)期處理是一個(gè)很大的課題,其范圍、期限,應(yīng)理解為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三方面。目前多數(shù)提到的圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用,只是圍繞著“做手術(shù)時(shí)候”的預(yù)防性用藥,其目的主要是預(yù)防手術(shù)帶來(lái)的感染,其次才是希望不發(fā)生或少發(fā)生與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的感染如肺炎、尿路感染等。它不包括應(yīng)用于已感染、已化膿的手術(shù)。預(yù)防用藥的目的:預(yù)防術(shù)后切口感染及全身性感染。

無(wú)菌（Ⅰ類(lèi)）手術(shù)：術(shù)野為無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，無(wú)涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需要運(yùn)用抗生素。一、圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用一、圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用不能替代無(wú)菌觀念和外科處理原則,手術(shù)的成功不僅是一個(gè)抗生素應(yīng)用問(wèn)題,而且尚不能忽視圍手術(shù)期的其他重大環(huán)節(jié)。二、了解致病菌一般說(shuō)來(lái)不容易摸清疾病的病原菌種,只希望大體知道引起幾種主要疾病的細(xì)菌類(lèi)別。病原菌的構(gòu)成在不斷變化。近年已有不少報(bào)道革蘭氏陽(yáng)性球菌尤其腸球菌致病率增加,這些動(dòng)向與新型抗生素的應(yīng)用可能有關(guān),因此病原菌在變遷,抗生素在更新,我們預(yù)防性用藥時(shí)必須注意其動(dòng)態(tài),才有針對(duì)性。三、應(yīng)用指征我國(guó)傳統(tǒng)分類(lèi)中清潔和可能污染(Ⅰ、Ⅱ類(lèi))手術(shù)是否都要預(yù)防性應(yīng)用抗生素,這個(gè)爭(zhēng)議似已漸趨一致。清潔或污染手術(shù),估計(jì)傷口感染率低于5%者,不必應(yīng)用抗生素,無(wú)菌手術(shù)、病人抵抗力正常、手術(shù)室環(huán)境良好、不置放引流管者也不一定預(yù)防性用藥。當(dāng)病人全身情況差、嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞功能失常、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、脾切后、有放療化療史、大劑量激素應(yīng)用者,即使是清潔(Ⅰ類(lèi))手術(shù),也應(yīng)預(yù)防性用藥。另一種情況如置放永久性假體、人造血管或缺損用補(bǔ)片，則屬常規(guī)應(yīng)用指征。

五、應(yīng)用方法

用藥的時(shí)間是預(yù)防感染成功的關(guān)鍵之一,一般認(rèn)為應(yīng)在可能發(fā)生感染以前而不是手術(shù)結(jié)束、病人返回病房后再用,若這樣就不能有效抑制或殺滅已侵入組織并在生長(zhǎng)繁殖的細(xì)菌。實(shí)驗(yàn)證明手術(shù)污染后3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用最有效。大多主張首次給藥時(shí)間以術(shù)前2小時(shí)為宜,最好在麻醉開(kāi)始前或進(jìn)入手術(shù)室以前給藥。其次還要設(shè)法覆蓋感染的危險(xiǎn)期,目前還無(wú)法測(cè)得各種手術(shù)危險(xiǎn)期的絕對(duì)時(shí)間,但已證明膽道手術(shù)感染危險(xiǎn)期約4～6小時(shí),右半結(jié)腸手術(shù)12小時(shí),左半結(jié)腸手術(shù)達(dá)24小時(shí)。半衰期短的抗生素只能提供3小時(shí)的有效預(yù)防濃度,因此有的手術(shù)需重復(fù)給藥,但重復(fù)給藥經(jīng)常會(huì)忘掉,應(yīng)注意。如術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用,一般不超過(guò)24～48小時(shí),傷口無(wú)感染再用藥無(wú)必要。

給藥途徑應(yīng)選胃腸外全身給藥,靜脈推注使藥物在短時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰值,如滴注以半小時(shí)滴完為好?？诜男Ч资芏喾N因素影響,肌注吸收速度不同,亦不理想。結(jié)直腸手術(shù)的預(yù)防用抗生素可在術(shù)前2～3天口服不吸收抗生素,加其他必要的腸道準(zhǔn)備,與切皮前靜脈注射抗生素相結(jié)合,療效更佳。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)極其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)終合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則（一）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。（二）療程抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72—96小時(shí)，特殊情況妥善處理。（三）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指癥：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥。僅在有下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴(yán)重感染。4、需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病?？咕幬锏姆诸?lèi)1.β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素

2.氨基糖苷類(lèi)抗生素

3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素

4.林可霉素和克林霉素

5.多肽類(lèi)抗生素

6.喹諾酮類(lèi)抗菌藥

7.抗真菌藥物

β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素

特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)酰胺環(huán)

包括：(1)青霉素類(lèi)(2)頭孢菌素類(lèi)(3)頭霉素類(lèi)(4)碳青霉烯類(lèi)(5)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)(6)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑頭孢菌素類(lèi)

第一代頭孢菌素對(duì)G+球菌作用強(qiáng)，炭疽桿菌和白喉?xiàng)U菌也高度敏感，對(duì)G-菌中的腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉和頭孢拉定可作為第一代的代表。第二代頭孢菌素對(duì)酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)，主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌，對(duì)G+球菌略遜于第一代，對(duì)綠膿桿菌、沙雷桿菌、不動(dòng)桿菌及陰溝桿菌多無(wú)效。品種有頭孢呋辛、頭孢孟多及頭孢替安。第三代頭孢菌素對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗G-菌作用更強(qiáng)，對(duì)沙雷桿菌、綠膿桿菌也有效，常用于重癥感染、院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。頭孢噻肟及頭孢唑肟抗菌譜廣，對(duì)腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強(qiáng)，但對(duì)綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌和不動(dòng)桿菌作用差。頭孢曲松具有長(zhǎng)效、廣譜、低毒的特點(diǎn)，半衰期長(zhǎng)達(dá)8h。頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌活力強(qiáng)，主要經(jīng)肝膽排泄。頭孢他啶為第三代中抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)者，對(duì)其他G-桿菌亦有高效，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶甚為穩(wěn)定。頭孢地秦的抗菌作用與頭孢噻肟和頭孢曲松相似。口服第三代有頭孢克肟和頭孢布烯等，抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長(zhǎng)。第四代頭孢菌素對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，易于穿透細(xì)菌外膜，抗菌活力較第三代更強(qiáng)。頭孢匹羅對(duì)包括綠膿桿菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-菌的作用優(yōu)于頭孢他啶，頭孢吡肟則對(duì)G+球菌作用明顯增強(qiáng)，除黃桿菌及厭氧菌外對(duì)本品均敏感。

（3）頭霉素類(lèi)化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名。頭孢西丁對(duì)各類(lèi)厭氧菌及放線菌作用強(qiáng)，頭孢美唑?qū)σ话鉍+及G-菌作用強(qiáng)，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對(duì)厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦對(duì)需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力。拉氧頭孢的作用與第三代頭孢菌素相似，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌比頭孢西丁強(qiáng)2～8倍。（4）碳青霉烯類(lèi)亞胺培南抗菌譜極廣，對(duì)G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強(qiáng)的活力，對(duì)酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時(shí)不引起內(nèi)毒素過(guò)多生成。美羅培南對(duì)葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對(duì)各種G-桿菌則強(qiáng)2～32倍，對(duì)鳥(niǎo)分支桿菌及軍團(tuán)菌亦有效。

（5）單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南對(duì)G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，類(lèi)似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對(duì)G+球菌和厭氧菌幾乎無(wú)活力?？ㄌJ莫南對(duì)催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。2.氨基糖苷類(lèi)抗生素抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性，某些品種對(duì)綠膿桿菌或結(jié)核分支桿菌有較強(qiáng)作用，對(duì)厭氧菌天然耐藥，具有抗生素后效應(yīng)（PAE）。阿米卡星、奈替米星、福提米星、小諾米星等有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，不易被細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶破壞，耳、腎毒性較低，對(duì)包括沙雷桿菌、綠膿桿菌在內(nèi)的G-菌活力強(qiáng)。大觀霉素對(duì)淋球菌有高度活性。3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等也有良好作用。阿奇霉素、克拉霉素及羅紅霉素等在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強(qiáng)，阿奇霉素對(duì)流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)少。5.多肽類(lèi)抗生素屬抗菌力很強(qiáng)但譜窄的殺菌劑，耳、腎毒性較突出，臨床用于敏感菌的嚴(yán)重感染，一般不作首選藥。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素對(duì)G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強(qiáng)大作用，對(duì)難辨梭菌也有極強(qiáng)的活力，用于治療偽膜性腸炎。替考拉寧，壁霉素抗菌譜同萬(wàn)古霉素，但不良反應(yīng)率比萬(wàn)古霉素低。多粘菌素B及多粘菌素E對(duì)G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，由于毒性較大僅作局部應(yīng)用。6.喹諾酮類(lèi)抗菌藥氟喹諾酮類(lèi)對(duì)G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)（對(duì)常用抗生素耐藥者仍可呈現(xiàn)敏感），對(duì)G+球菌也有一定活力，一些品種對(duì)結(jié)核分支桿菌、肺炎支原體、解脲支原體也有良效。組織穿透力強(qiáng)，體液和細(xì)胞內(nèi)濃度高。近4～5年來(lái)細(xì)菌耐藥率日漸增高，尤以大腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌為著。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星及司帕沙星生物利用度好；氟羅沙星、氧氟沙星血藥峰濃度最高；環(huán)丙沙星對(duì)G-桿菌的體外抗菌活性最強(qiáng)，左旋氧氟沙星則對(duì)G+球菌活性相對(duì)最強(qiáng)。7.抗真菌藥物兩性霉素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，盡管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選