多發(fā)傷的搶救及護(hù)課件

多發(fā)傷的搶救及護(hù)理1定義：同一致傷因子引起2處以上解剖部位或臟器創(chuàng)傷至少有一處危及生命的或合并休克臨床特點(diǎn)應(yīng)激重，傷情重，變化快，難處理，范圍廣，低氧血癥，休克多，易誤漏診，致死率高臨床特點(diǎn)1傷情變化快,死亡率高，有3個(gè)死亡高峰1）傷后數(shù)分鐘（即時(shí)）主要原因：心臟，腦干部位，脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷，造成心臟破裂或大血管撕裂2）傷后6—8小時(shí)搶救的黃金時(shí)間主要原因：腦內(nèi)，硬膜外血腫，血?dú)庑兀闻K破裂，骨盆及股骨骨折，多發(fā)性大出血3）傷后數(shù)日至數(shù)周主要原因：嚴(yán)重感染合并各種并發(fā)癥及多器官衰竭

各部損傷互相影響，受傷部位越多，病死率越高。有報(bào)道，受傷2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)、5個(gè)部位的病死率分別為49%、60%、68%和71%，ISS評(píng)分越高，病死率越高。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)2傷情嚴(yán)重,休克率高多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能而威脅生命。特別是休克發(fā)生率甚高據(jù)報(bào)道休克發(fā)生率為50%，胸、腹聯(lián)合傷為67%，多發(fā)傷休克的另一特點(diǎn)是低血容量休克可能與心源性休克同時(shí)存在

臨床特點(diǎn)1、休克代償期Ⅰ期（微循環(huán)缺血缺氧期

）休克剛開(kāi)始時(shí)，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對(duì)整體有一定代償作用，可減輕血壓下降（但嚴(yán)重大出血可引起血壓明顯下降），心、腦血流量能維持正常。患者開(kāi)始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。2、休克進(jìn)展期Ⅱ期（微循環(huán)瘀血缺氧期

）休克沒(méi)有得到及時(shí)治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會(huì)進(jìn)入可逆性失代償期。這時(shí)病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無(wú)尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無(wú)力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；2、腎血流量長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花瓣。

3、休克難治期Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期

）休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；2、毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流；3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。臨床特點(diǎn)危害1．肺：休克時(shí)的缺血、缺氧，可使得肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷。而且在治療休克時(shí)還可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不張、水腫，部分血管閉塞、不通暢，結(jié)果就是流入肺部的血液不能很好的從肺得到氧氣，各器官也就供氧不足。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。2．腎：病人處于休克狀態(tài)時(shí)，腎臟就不能得到足夠的血液供應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎臟缺血壞死，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。3．腦：腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高，從出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。這時(shí)的病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷。4．心：休克時(shí)冠狀動(dòng)脈血流減少，從而心肌缺血，最后引起心臟肌細(xì)胞損傷。5．胃腸道：休克可引起胃腸道應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染。6．肝：休克可引起肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙。護(hù)理和觀察要點(diǎn)5糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉6感染性休克使用抗生素，做藥物敏感試驗(yàn)皮質(zhì)類(lèi)固酮的應(yīng)用一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產(chǎn)生副作用7治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，繼發(fā)纖維蛋白溶解選用氨甲苯酸。臨床特點(diǎn)3嚴(yán)重的低氧血癥發(fā)生率高90%患者可發(fā)生。低氧血癥是指血液中含氧不足,動(dòng)脈血氧分壓（pao2)低于同齡人的正常下限,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：83—108mmHg,血氧飽和度主要受PO2的影響，兩者之間呈氧合Hb解離曲線的關(guān)系。正常動(dòng)脈血氧飽和度為93%-98%靜脈血氧飽和度為70%-75%。

臨床特點(diǎn)氧分壓：為物理溶解于血液的氧所產(chǎn)生的張力。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）約為13.3kPa（100mmHg），靜脈血氧分壓(PvO2)約為5.32kPa（40mmHg），PaO2高低主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能，同時(shí)，也是氧向組織彌散的動(dòng)力因素；而PvO2則反映內(nèi)呼吸功能的狀態(tài)?？梢猿檠獧z驗(yàn)臨床特點(diǎn)氧飽和度高低主要取決于氧分壓的高低，氧分壓與氧飽和度之間的關(guān)系，可用氧離曲線來(lái)表示因此，氧飽和度的高低，間接反映氧分壓的高低。臨床特點(diǎn)引起低氧血癥的常見(jiàn)原因有：1,吸入氧分壓過(guò)低.2,肺泡通氣不足.3,彌散功能障礙.4,肺泡通氣/血流比例失調(diào).5,右向左分流(1)吸入氣體氧分壓過(guò)低：因吸入過(guò)低氧分壓氣體所引起的缺氧，又稱(chēng)為大氣性缺氧(2)外呼吸功能障礙：由肺通氣或換氣功能障礙所致，稱(chēng)為呼吸性缺氧常見(jiàn)于各種呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹等。(3)靜脈血分流入動(dòng)脈：多見(jiàn)于先天性心臟病。臨床特點(diǎn)通常表現(xiàn)為呼吸困難，也有部分傷員呼吸困難表現(xiàn)不明顯，而以躁動(dòng)不安為主，但認(rèn)真觀察均可發(fā)現(xiàn)低氧血癥臨床特點(diǎn)低氧血癥的治療：1氧療，簡(jiǎn)易面罩，有創(chuàng)機(jī)械通氣，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣2高壓氧艙治療3解除支氣管痙攣

臨床特點(diǎn)4.傷情復(fù)雜、容易漏診多發(fā)傷的共同特點(diǎn)是受傷部位多、傷情復(fù)雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時(shí)存在、開(kāi)放傷和閉合傷同時(shí)存在、而且大多數(shù)傷員不能述說(shuō)傷情，加上各專(zhuān)科醫(yī)生比較注重本專(zhuān)科的損傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。臨床特點(diǎn)

有報(bào)道387例多發(fā)傷早期誤診率為12%。誤漏診多發(fā)生在骨關(guān)節(jié)、胸、腹及腹膜后等部位。臨床特點(diǎn)5并發(fā)癥創(chuàng)傷性休克，脂肪栓塞綜合征（FES），消化道應(yīng)激性潰瘍，下肢深靜脈栓塞，骨筋膜綜合征，急性心腎衰竭，創(chuàng)傷性精神病，呼吸窘迫綜合征，彌漫性凝血6創(chuàng)傷嚴(yán)重，感染機(jī)率增多急救原則確保院前與院內(nèi)急診病人的呼吸道暢通和維持有效循環(huán)血容量，積極抗休克治療和進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)護(hù)，是整個(gè)急救過(guò)程中的中心環(huán)節(jié)。恰如其分的傷情評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分創(chuàng)傷病人的傷情復(fù)雜，為了快速做出傷情判斷，同時(shí)避免大量創(chuàng)傷資料的遺漏和丟失，需要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的有簡(jiǎn)明損傷評(píng)分（AIS）和ISS。一般以ISS25分為嚴(yán)重傷。急救及護(hù)理措施通過(guò)“一看、二問(wèn)、三檢查”判斷嚴(yán)重程度。護(hù)理核心為ABCU：A呼吸道護(hù)理，保證呼吸道通暢，準(zhǔn)備吸引裝置、氣管插管盤(pán)、氣管切開(kāi)包于床旁，便于急用。B注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，觀察皮膚顏色，防止二氧化碳蓄積，低氧血癥，有效給氧，確保PaO2＞92%。C循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀測(cè)心功能狀態(tài)的同時(shí)，立即建立兩條以上的靜脈通道。目的是及時(shí)有效地補(bǔ)充血容量和及時(shí)給予藥物。U尿量監(jiān)測(cè)，常規(guī)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)腎功能，了解抗休克的效果。急救及護(hù)理措施合并顱腦常見(jiàn)的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開(kāi)放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動(dòng)脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動(dòng)性外出血，維持循環(huán)功能極為重要。現(xiàn)場(chǎng)急救處理包括：（1）對(duì)可見(jiàn)的較粗動(dòng)脈的搏動(dòng)性噴血可用止血鉗將血管夾閉。（2）對(duì)頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時(shí)減少出血。在條件不允許時(shí)，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時(shí)再拆開(kāi)。（3）靜脈竇出血現(xiàn)場(chǎng)處理比較困難，在情況許可時(shí)最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。急救及護(hù)理措施顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)出血，血液積聚在顱腔的一定部位，形成占位性病變，顱腔的容積固定，四周又為堅(jiān)硬的顱骨。顱內(nèi)壓靠腦自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)維持。但此調(diào)節(jié)機(jī)制由于外傷所致血腫不斷增大而失代償，這樣就會(huì)出現(xiàn)腦疝。故顱內(nèi)血腫在顱腦損傷中占重要位置急救及護(hù)理措施防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴（15~30分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時(shí)用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化。急救及護(hù)理措施體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高15～30度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。吸痰，因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此在護(hù)理上應(yīng)尤為注意，除應(yīng)及時(shí)吸收痰液外，還應(yīng)在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。感染的預(yù)防對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人，要經(jīng)常沖洗膀胱和清洗會(huì)陰部，防止逆行感染。減少人員探視。留置導(dǎo)尿定時(shí)夾閉急救及護(hù)理措施褥瘡的護(hù)理要定時(shí)為病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊，經(jīng)常按摩受壓部位。對(duì)于尿失禁或出汗多的患者，要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整、干燥。消化道的護(hù)理由于應(yīng)激性潰瘍，造成消化道的出血。應(yīng)給予護(hù)胃止血藥，病情得到控制昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。由于病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食、消化和吸收功能大大增加。所以應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物應(yīng)每4小時(shí)由胃管注入，注入食物的溫度不可過(guò)高或過(guò)低，過(guò)高可引起食道和胃粘膜燙傷，過(guò)低則引起消化不良性腹瀉。病人煩躁，使用護(hù)欄，鎮(zhèn)靜劑，防止墜床，利于病情恢復(fù)急救及護(hù)理措施口腔及眼的護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3%硼酸口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，使病員舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。眼瞼不能閉合的病員，角膜可因干燥而易發(fā)潰瘍，同時(shí)伴有結(jié)膜炎，應(yīng)除紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜。高熱護(hù)理由于腦外傷累及到體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞性高熱，加重腦水腫，還可加速腦脊液的分泌，使顱內(nèi)壓增加，體溫如果高于40℃，會(huì)使體內(nèi)各種酶類(lèi)的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止，降溫可使腦細(xì)胞耗氧量減少，降低機(jī)體代謝，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)，主要靠冬眠藥物加物理降溫，同時(shí)給予皮質(zhì)激素治療，而感染所致的發(fā)熱，一般來(lái)的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。

急救及護(hù)理措施輸液護(hù)理在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需要輸液治療，通過(guò)輸液，進(jìn)行抗炎、止血、脫水的治療。輸液速度不易過(guò)快，否則易引起肺水腫、腦水腫。高滲脫水劑要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小時(shí)內(nèi)輸入，否則就失去脫水意義，治療中記錄24小時(shí)液體出入量。神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理昏迷或長(zhǎng)期臥床病員，由于活動(dòng)少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退休和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)日久不動(dòng)也會(huì)強(qiáng)真而失去正常功能，所以護(hù)理病員時(shí)應(yīng)注意保持肢體的功能位置，給病人按摩、幫助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮，幫助恢復(fù)功能，也可預(yù)防下肢深部靜脈血栓的形成。急救及護(hù)理措施高壓氧治療顱腦損傷

高壓氧治療是指在超過(guò)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓環(huán)境下吸入高濃度氧，以通過(guò)血液循環(huán)攜帶更多的氧到病損組織及器官，促進(jìn)組織修復(fù)和功能恢復(fù)。高壓氧治療作為一種有效的治療手段，已廣泛應(yīng)用于減壓病、急性一氧化碳中毒及遲發(fā)腦病、冠心病、突發(fā)性耳聾等。尤其是對(duì)顱腦損傷具有確切的療效，對(duì)提高顱腦損傷病人的生存率、降低傷殘率、改善生活質(zhì)量等方面都具有顯著的功效。急救及護(hù)理措施顱內(nèi)活動(dòng)性出血是高壓氧（HBO）的絕對(duì)禁忌證高壓氧治療顱腦損傷有較好的療效，它不僅對(duì)顱腦損傷昏迷有促醒作用，而且對(duì)恢復(fù)期的失語(yǔ)，偏癱等后遺癥有促進(jìn)康復(fù)的作用急救及護(hù)理措施高壓氧艙治療后飲食護(hù)理不宜過(guò)飽，宜進(jìn)食易消化食物。不要給易產(chǎn)氣的食物，禁食牛奶、豆類(lèi)、韭菜、芹菜，夏天不要喝汽水、啤酒。因?yàn)楫a(chǎn)氣的食物在腸道內(nèi)產(chǎn)氣，治療減壓時(shí)，氣體膨脹而易引起腹痛。營(yíng)養(yǎng)充足膳食合理多樣化。要