圍手術(shù)期抗感染藥物應(yīng)用課件

圍手術(shù)期抗感染藥物應(yīng)用

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院姜亦虹SSI相關(guān)基本概念

手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfectionSSI）指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。SSI的概念比切口感染要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染。SSI比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┡c手術(shù)沒(méi)有直接關(guān)系的感染。一、

：

手術(shù)部位感染是醫(yī)院感染，其均在住院期間獲得。SSI分類表淺手術(shù)切口感染深部手術(shù)切口感染器官（或腔隙）感染SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2000年衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）表淺手術(shù)切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。臨床診斷具有下列情況之一者：1．表淺切口有紅，腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2．臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

深部手術(shù)切口感染無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)，有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管，機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)，并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。臨床診斷

符合上述界定，并具有下列情況之一者：1．從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。2．自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。3．再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染跡象。4．臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。器官（或腔隙）感染無(wú)植入物手術(shù)后30天，有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)，但涉及手術(shù)切口以外的任何器官（或腔隙）感染，如闌尾術(shù)后的膈下膿腫。SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥

除毒力較高的溶血性鏈球菌外，每克組織內(nèi)細(xì)菌達(dá)到10萬(wàn)個(gè)，是切口感染或感染擴(kuò)散所必須的菌量。同樣，在急性腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)膿液和急性化膿性膽管炎時(shí)膽汁中的細(xì)菌量均超過(guò)105/ml。

手術(shù)切口分類

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）

手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

Ⅲ類（污染）切口

新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；

切口

已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)傷口愈合分級(jí)：

甲級(jí)愈合----愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級(jí)愈合----愈合處有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。丙級(jí)愈合----切口化膿，需切開(kāi)引流。SSI的發(fā)生率SSI約占全部醫(yī)院感染的14%到16%約占外科病人醫(yī)院感染的38%我院SSI約占全部醫(yī)院感染的5.8%到14%約占我院外科病人醫(yī)院感染的12%★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)

清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗感染藥物預(yù)防的重要依據(jù)1997.102001.9,英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI，按手術(shù)類別和SSI類別進(jìn)行了分析小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開(kāi)放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000我國(guó)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》對(duì)Ⅰ類切口感染率作如下規(guī)定∠100張床位：∠1%100-500張床位：∠0.5%＞500張床位:∠0.5%容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防

手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底

SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2h)★“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類而異★一種手術(shù)的“特定時(shí)間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T，而25%的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于T★

T越長(zhǎng)，SSI機(jī)會(huì)越大SSI預(yù)防與控制縮短術(shù)前住院天數(shù)正確備皮控制血糖術(shù)中保溫預(yù)防用藥。。。。。。預(yù)防用藥

應(yīng)用原則

手術(shù)病人預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期用藥。這是所有的預(yù)防用藥最重要的領(lǐng)域。雖不甚嚴(yán)重但發(fā)生率高的感染。

雖然不常見(jiàn)但是后果嚴(yán)重的感染。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門(mén)脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防全球最權(quán)威的循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球最權(quán)威的循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）

作為外科預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物的要求

（l）安全有效，短程預(yù)防應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)選用殺菌劑；

（2）不良反應(yīng)少；

（3）給藥方便；

（4）能滲入可能發(fā)生感染的組織中；

（5）價(jià)格較為便宜。

（6）新型廣譜抗生素、耐藥后果嚴(yán)重的抗生素原則上不得作為預(yù)防用藥；

★頭孢菌素列為首選

★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢

★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢預(yù)防厭氧菌感染常用甲硝唑

★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意

★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌呋辛；頭孢曲松

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑預(yù)防用藥時(shí)機(jī)*用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過(guò)藥物選擇趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”*過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢*應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前2030min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度*在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥*結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天手術(shù)時(shí)降落至手術(shù)野的細(xì)菌數(shù)量每小時(shí)可達(dá)35000-60000個(gè)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)切口細(xì)菌越多，感染率越高。在3小時(shí)內(nèi)，身體的防御機(jī)能發(fā)揮最大效應(yīng)。早期應(yīng)用抗生素與身體的自然防御能力有協(xié)同作用，如果在3小時(shí)內(nèi)使用，可以最有效地預(yù)防感染的發(fā)生。如果超過(guò)6小時(shí)以上才用，則感染常不能預(yù)防。應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果Kager

比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]北京、上海5家醫(yī)院連續(xù)305例胃與結(jié)腸切除術(shù)，隨機(jī)分成頭孢曲松組（1g單次）和頭孢呋辛組（連用3d），結(jié)果頭孢曲松組：手術(shù)部位感染（切口、腹腔）發(fā)生率較低（1.31%比6.85%，p=0.00179)費(fèi)用較少（283.5元比811.1元，p=0.0000）發(fā)生感染的病人和預(yù)防成功者相比，抗感染費(fèi)用增加1175元，住院天數(shù)增加15d

[中華外科雜志，2003]結(jié)論：?jiǎn)蝿┝款^孢曲松預(yù)防手術(shù)部位感染有更好的費(fèi)用-效益比若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次。嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作用預(yù)防用藥。

用藥前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?lt;3h者）僅術(shù)前用藥1次，無(wú)1例感染。同時(shí)對(duì)235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24h用藥4872h用藥數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同

預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤時(shí)機(jī)不