當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀課件

當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)況黎介壽全軍普通外科研究所南京軍區(qū)南京總醫(yī)院南大醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院

營(yíng)養(yǎng)支持是病人治療中不可缺少的部分

20世紀(jì)70年代前難以

達(dá)到

20世紀(jì)70年代以前

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的難點(diǎn)胃腸功能有障礙時(shí)，缺乏供給營(yíng)養(yǎng)的途徑缺乏適合的營(yíng)養(yǎng)制劑全營(yíng)養(yǎng)素混合的重要性

(All-In-One)1959Moore提出NPC:N的比值150:1組織、細(xì)胞的合成需同時(shí)具備各種營(yíng)養(yǎng)素機(jī)體不是貯備庫(kù)機(jī)體的代謝合成持續(xù)運(yùn)行不仃腸外營(yíng)養(yǎng)液與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑都應(yīng)是全營(yíng)養(yǎng)素混合劑

臨床營(yíng)養(yǎng)支持與代謝研究在近50年來(lái)有很大的發(fā)展，被譽(yù)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展

為什么？

改變了以往腸道功能障礙時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)有困難的狀態(tài)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的作用與病人疾病狀態(tài)的代謝有更深入的了解有效的營(yíng)養(yǎng)支持改變了危重病人的預(yù)后營(yíng)養(yǎng)支持的目的1990前1990后營(yíng)養(yǎng)支持維持氮平衡保存瘦肉體維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的基礎(chǔ)1940A.Shohl結(jié)晶氨基酸注射液1961A.Wretline大豆油脂肪乳劑1945B.Zimmermen腔靜脈輸液1959F.Moore熱（NPC）氮比

(150:1)1968DudrickIntravenous&WilmoreHyperalimentation

“營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸入”的概念

靜脈全營(yíng)養(yǎng)混合液腸內(nèi)配方膳營(yíng)養(yǎng)支持途徑”金標(biāo)準(zhǔn)”的改變

Goldenstandard20世紀(jì)70年代

〝當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)〞20世紀(jì)80年代

〝當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)〞20世紀(jì)90年代

〝當(dāng)腸道有功能且能安全使用使用它〞

當(dāng)前

〝全營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用〞營(yíng)養(yǎng)支持途徑”金標(biāo)準(zhǔn)”的改變

Goldenstandard20世紀(jì)70年代

〝當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)〞20世紀(jì)80年代

〝當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)〞20世紀(jì)90年代

〝當(dāng)腸道有功能且能安全使用使用它〞

當(dāng)前

〝全營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用〞20世紀(jì)80年代末對(duì)腸功能有一再認(rèn)識(shí)

消化吸收營(yíng)養(yǎng)分泌某些激素+屏障功能+免疫器官20世紀(jì)80年末1980s 發(fā)現(xiàn)燒傷病人有腸源性感染腸粘膜具有屏障功能細(xì)菌易位BacterialTranslocation損害腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的基礎(chǔ)

1965s航天員應(yīng)用

☆太空膳食(spacediet)1970s臨床應(yīng)用☆要素膳食(elementaldiet)

☆化學(xué)確定膳食

(chemicallydefineddiet)☆配方膳食（formulateddiet）

1980s 腸功能的再認(rèn)識(shí)

1990s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期腸屏障功能(intestinalbarrierfunction)

粘膜屏障(mucosalbarrier)

免疫屏障(immunebarrier)

生物屏障(biologicalbarrier)免疫屏障（immunebarrier）腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A（SIgA）腸黏膜層，黏膜下層淋巴細(xì)胞（Intramucosalandsubmucosallymphocytes）腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)（Peyer’spatch，mesentericlymphonodes）肝、脾（liver,spleen）

腸系統(tǒng)含有全身60%的

淋巴細(xì)胞

生物屏障（biologicalbarrier）胃液、胃酸膽液、胰液胃腸道黏液胃腸道益生菌胃腸運(yùn)動(dòng)C200nmB200nmA200nmF200nmE200nmD200nmG200nm腸致病性大腸桿菌EPEC經(jīng)過(guò)緊密連接侵入細(xì)胞過(guò)程對(duì)照(A)：緊密連接（短箭）和橋粒（箭頭）結(jié)構(gòu)完整EPEC侵入過(guò)程(C-G)：微絨毛消失，細(xì)菌緊密粘附于細(xì)胞上，經(jīng)過(guò)緊密連接,侵入細(xì)胞內(nèi)。對(duì)照：綠色的生物素?zé)晒庑盘?hào)主要位于腸腔側(cè)的腸上皮邊緣處缺血再灌注后3、5小時(shí)：生物素突破腸上皮屏障進(jìn)入到粘膜固有層說(shuō)明缺血再灌注造成腸黏膜屏障損傷FEBSJ:FederationofEuropeanBiochemicalSocieties對(duì)照

缺血再灌注后5小時(shí)

缺血再灌注后3小時(shí)腸黏膜受損時(shí)出現(xiàn)細(xì)菌易位1988MacFie擇期剖腹手術(shù)2001Starzl腸移植后2002Koratzanis胃腸手術(shù)2003Dervanis重癥急性胰腺炎2003Polet腹腔鏡腹內(nèi)高壓2005Wiest肝硬化2005Krack心衰2006Yang出血性休克2006Oztuna長(zhǎng)骨骨折2006Qiao嚴(yán)重多處傷2007Purdue嚴(yán)重?zé)齻?007Salman放射性損傷

………………..

.腸粘膜屏障障礙淋巴、門靜脈系統(tǒng)腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位(Enternicendotoxin&bacteriatranslocation)CATABOLISM,SIRS,SEPSISMODS

★應(yīng)激后腸是一中心器官

GUT:acentralorganafterstress

D.Wilmore1996

★胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)

GIT:the“motor”oftheMODS

J.MacFie2007

保護(hù)腸黏膜屏障功能是危重病人治療措施之一防治腸細(xì)菌易位所致的繼發(fā)性感染、MODS危重病人應(yīng)用EN是否

較PN有較好的后果？

（CanadianClinicalPracticeGuildlineJPEN2003:356）EN有較低的感染并發(fā)癥（P＝0.003）

極力推薦應(yīng)用EN在危重病人，早期EN是否較延遲營(yíng)養(yǎng)支持有較好的效果？(CCPG2003)早期EN可有較低的感染并發(fā)癥

推薦早期EN（24━48h）

★早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的著重點(diǎn)

“維護(hù)腸屏障功能”

“加強(qiáng)免疫調(diào)控功能”

“

腹部外科危重病人能應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)，他就有救了”（我們的話1998)(腸外瘺的治療1978重癥胰腺炎1996)

中華外科雜志全國(guó)胰腺外科會(huì)議“如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了!“

--------MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-8771971-2009.9共39456例南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所☆腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：

*有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)*有利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能

*有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌

*有利于維護(hù)腸屏障功能

*

有利于腸襻組織的康復(fù)

*有利于蛋白質(zhì)合成

*有利于改善肝膽功能

*有利于免疫功能的調(diào)控

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足早期腸功能恢復(fù)不全輸入的營(yíng)養(yǎng)量常感不足早期病人不容易耐受初期的管理較繁2005營(yíng)養(yǎng)支持途徑”金標(biāo)準(zhǔn)”的改變

Goldenstandard20世紀(jì)70年代

〝當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)〞20世紀(jì)80年代

〝當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)〞20世紀(jì)90年代〝當(dāng)腸道有功能且能安全使用使用它〞

當(dāng)前〝全營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用〞Claudia-PaulaHeideggeretal;IntensiveCareMed200733:9631978胃腸道為主、靜脈為輔的原則

需要營(yíng)養(yǎng)支持

胃腸功能?

無(wú)有

PN

EN

胃腸功能?熱量合適?

有無(wú)可否試EN

繼續(xù)PN補(bǔ)充耐受?

可否

EN

PN口服丶腸內(nèi)與腸外進(jìn)食對(duì)人類腸系膜上動(dòng)脈血流的改變GattM.MacfieJAndersonetal:

Crit.CareMed.200937(1):171-6應(yīng)用雙向超聲測(cè)定血流禁食一夜空腹測(cè)定作基點(diǎn)餐后3小時(shí)再測(cè)志愿者14穩(wěn)定病人20結(jié)果

病人20志愿者14

不進(jìn)食3≌

囗服530kcal6↑EN120kcal10↑5↑

PN175kcal10↓14.5(4.8-24.8)ml/sec→6.1(2.4-9.2)ml/secInfectionMortalityNutrition2004

自1968年DudricK與Wilmore提出IntravenousHyperalimentation后臨床營(yíng)養(yǎng)支持有很大的發(fā)展基礎(chǔ)理論﹑輸注方法與制劑在不斷的進(jìn)步在具體應(yīng)用上各國(guó)﹑各系統(tǒng)﹑

各類疾病都有指南﹑共識(shí)且隨發(fā)展在不斷的修訂﹑更改然在各個(gè)病人尤其是重病人因各有其特點(diǎn)處理上必需個(gè)體化始能獲得合理的效果應(yīng)用循證指南并未改善病人的預(yù)后JAMADec.1720082731-2741認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)指南在危重病救治是有作用的上文的結(jié)論是參與單位中應(yīng)用有差距的結(jié)果JAMADec1720082798-2799病人健康狀況的判斷始終是先于指南的推薦CritCareMed2009;1757-1761ICU或重病人不是均一的群體應(yīng)適用具體病人個(gè)體化(personalization)治療

☆營(yíng)養(yǎng)治療的普遍原則(指南共識(shí))與具體病人的特殊性有機(jī)地相結(jié)合☆循證醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)基本原則☆慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究依據(jù),結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn).同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制定出病人最優(yōu)的治療措施

------循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義個(gè)體化的需要性疾病不同體質(zhì)不同病程不同器官功能不同代謝期不同目的性不同輸注的途徑不同怎樣做到個(gè)體化?認(rèn)真分折病人的情況監(jiān)測(cè)各項(xiàng)器官功能監(jiān)測(cè)各項(xiàng)代謝指標(biāo)、免疫功能以指南、共識(shí)為依據(jù)制訂方案熟悉各種制劑的成分進(jìn)行調(diào)配每