如何書(shū)寫(xiě)教學(xué)藥歷

如書(shū)寫(xiě)教學(xué)藥歷寫(xiě)在課前的話教學(xué)藥歷對(duì)臨床藥師復(fù)習(xí)藥學(xué)知識(shí)及培養(yǎng)與患者的溝通、觀察患者病情、與醫(yī)生交流、臨床思維、用藥分析等臨床實(shí)踐技能有很大作用。一、教學(xué)藥歷的意義（一）教學(xué)藥歷的的種類(lèi)藥歷分為工作藥歷和教學(xué)藥歷兩種，工作藥歷是臨床藥師的日常醫(yī)療記錄文書(shū)，為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。教學(xué)藥歷是在見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)以及畢業(yè)后規(guī)化培養(yǎng)階段所寫(xiě)的大藥歷，是比較具體全面的。（二）藥歷的意義1、工作藥歷的意義藥歷是以藥物治療為主的一個(gè)醫(yī)療文書(shū)，記錄的是具體的案例，體現(xiàn)了個(gè)體化的藥物治療，也是臨床藥師作用和價(jià)值的體現(xiàn)工作質(zhì)量和工作態(tài)度的考核可以通過(guò)工作藥歷來(lái)實(shí)現(xiàn)；在書(shū)寫(xiě)很多工作藥歷以后，積累到一定的程度可以作為教學(xué)科研資料的來(lái)源。2、教學(xué)藥歷的意義教學(xué)藥歷是臨床藥師在學(xué)習(xí)培養(yǎng)過(guò)程中需要書(shū)寫(xiě)的一份大藥歷，是在臨床上針對(duì)具體的病人建立。教學(xué)藥歷的容非常全面的系統(tǒng)，書(shū)寫(xiě)一份完整的教學(xué)藥歷，需要對(duì)患者的病情以及治療進(jìn)行全面的了解，而且對(duì)他的治療案進(jìn)行非常詳細(xì)的分析，還要建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及用藥指導(dǎo)。因此，教學(xué)藥歷可以培養(yǎng)系統(tǒng)的臨床思維；可以督促理論學(xué)習(xí)，養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的習(xí)慣；積累很多的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床藥師在培訓(xùn)階段學(xué)習(xí)如用藥，積累用藥的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的；書(shū)寫(xiě)教學(xué)藥歷的過(guò)程可以鍛煉書(shū)面表達(dá)能力；帶教老師需要進(jìn)行指導(dǎo)和修改，可以作為帶教Word文檔老師工作的依據(jù)，同時(shí)也反映了學(xué)員學(xué)習(xí)的態(tài)度以及工作能力。教學(xué)藥歷的主要容有哪些面？如做好其編寫(xiě)工作呢？教學(xué)藥歷的主要容有哪些面？如做好其編寫(xiě)工作呢？思考二、教學(xué)藥歷的重點(diǎn)容教學(xué)藥歷的主要容包括藥歷首頁(yè)、入院錄、病程錄以及出院錄。（一）藥歷首頁(yè)在病人出院的時(shí)候?qū)懀从沉瞬∪说幕厩闆r，主要功能就是便于索引。主要容包括一般項(xiàng)目、入院診斷、出院診斷、主要治療藥物（包括藥物分類(lèi)以及藥物通用名）、藥物不良反應(yīng)、治療轉(zhuǎn)歸。一學(xué)一歷百頁(yè)過(guò)韋小x 注吊支iti-tan1鐘?年1月1工口 1叫整五瞬時(shí)科.訓(xùn)崢年TJ；;日 心附口上唧=7I；15H上篇球?工用11獲狙性科獨(dú)川睨詁世-社同韭拒性M也主暨冠仃唬物；工的烤打墟界藥并FM書(shū)）3.流扁a構(gòu)二生密加秋,已看而黃2.曲輯珠朗除未辛?xí)?、用曲片工kJ用席成為f訓(xùn)汛室.更前It察訃?yán)?，?京甲料庫(kù)受脂售一太比國(guó)物不宜反型I比泊XU典=稔匏□爵家■正般O死亡口自劫的曉□這是一份教學(xué)藥歷首頁(yè)。（二）入院錄入院錄主要包括七面的容，一般項(xiàng)目可以照抄住院病史;主訴是對(duì)患者入院的概括性述，現(xiàn)病史是對(duì)主訴的進(jìn)一步擴(kuò)展，包括了起病的過(guò)程、治療過(guò)程以及患者的不良反應(yīng)、藥物治療史，藥物治療史包括本次起病之后的藥物治療史，需要詳細(xì)的寫(xiě)，包括藥物用法用量、療程、不良反應(yīng)、療效等；伴發(fā)癥和伴隨用藥，伴發(fā)癥是指除主述病以外的疾病如高血壓、糖Word文檔

尿病，伴隨用藥是治療伴發(fā)癥的用藥，可能會(huì)影響主訴病的治療；既往病史是以前發(fā)生過(guò)的一些疾病，現(xiàn)在已經(jīng)治愈，藥物治療史是以前用過(guò)什么藥，但是現(xiàn)在不用的；過(guò)敏史、個(gè)人史、家族史等；體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查主要結(jié)果；診斷、診斷依據(jù)。據(jù)名，王*性贈(zèng)，攵A可新，IE等院錄靶出學(xué)生身X*暇和岫6福憚宴會(huì)值filttffijSiri小潭嬲—WE脩電話?】四印陽(yáng)5瑞，L3班白T沿00 #用正大院?肌啪2WW-7-7魚(yú)日國(guó)闔03年T司？日主通理”天.干孽m夭.書(shū)普干隊(duì)席前q天天地誘因下出租增溫.鵑當(dāng)廣，制或自希徜用新咫汽聃片（舉串；1

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D.用藥指導(dǎo)A.首次治療計(jì)劃討論B.療效監(jiān)護(hù)C.不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)D.用藥指導(dǎo)正確答案：A解析：病程錄最重要的部分就是首次治療計(jì)劃討論，類(lèi)似于臨床病例的首次病程錄，但是主要的容是藥物治療面。首次治療計(jì)劃討論主要分為五個(gè)面的容，缺一不可。分別是治療原則、藥物治療案、治療原則和藥物治療案分析、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、用藥教育。礴程錄L電*回工物啟二■簾圈.立始卡，倡始4年1堤寸肉痔rlh*L舊樽r上交辟曲什『tWUFIki按惻斯抒山黑：l亂工二飆?14強(qiáng)上士殷l±.的i^iiiitS.唱嵯E：?和<IDhc.-'U% ^Ha It釐梏皿I-我和出由古《 也打；“訃a工酒mi-立前艾船|于我手〕a kd旃程添財(cái)即藥物熱打方戛的分所?史鼐梁琳kR,上we.艮%,寸卜的電.也必弱”撲禺.顯拈也悴『依.評(píng)?天d*信4FN火

?HWU4.■*胡白ftHUHNdttMM.修辦北區(qū)通國(guó)壯餐也.這是一份藥歷的病程錄2、病程錄其它容對(duì)治療案分析需要注意幾個(gè)面的容。首先分析需要有針對(duì)性，比如肺炎的患者，分析他可能針對(duì)的病原體，同時(shí)針對(duì)可能的病原體及他的情況進(jìn)行藥物治療合理性的分析。根據(jù)治療案以及病人建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃主要分為療效監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)以及執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)。Word文檔

對(duì)于療效監(jiān)護(hù)，肺炎的病人主要看體溫的變化，咳嗽、咳痰的情況，血常規(guī)，CRP血沉等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)是否好轉(zhuǎn)的情況。不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)根據(jù)使用的藥物，是否有可能引起的一些不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。頭抱曲松在首次使用要觀察是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢。如果出現(xiàn)這些情況，有可能是過(guò)敏反應(yīng)，要及時(shí)停用以防止更進(jìn)一步的反應(yīng)發(fā)生。對(duì)于每一個(gè)治療案都要進(jìn)行用藥指導(dǎo)。對(duì)于患者用的是吲噪美辛栓劑，要告訴吲噪美辛栓劑的注意事項(xiàng)，體溫高于38.5℃可以使用1/3粒的吲噪美辛栓劑來(lái)進(jìn)行肛塞。如果是體溫低于38.5℃或者體溫正?？梢圆挥盟幬?。同時(shí)對(duì)病人要進(jìn)行用藥教育，特別是對(duì)于一些比較特殊的藥物，或者是不良反應(yīng)比較大的，要告訴患者配置的注意事項(xiàng)。30明WTB入院翟:送福耦仰更=I3i.SC.F陋既，險(xiǎn).?3次，斑-BP”寄T3U-2者低皿糟下下*. HR厚厚，KK再口國(guó)UCL實(shí)歸堂修清玷果；肛*優(yōu)ntc：i>4MicrAi?：n,n.-qchicxioTa.miucAjpmiwxi^A的mMM臬■分岬A(chǔ)IBEF『Fhngh.FriWftl￡lti.TBT.fll：.時(shí)神l見(jiàn)再上呼耳.我第flKKilBCil外.但科力弱一門(mén).由坨早白月吊年計(jì)日.Ufa.口乖口眄"包FjfH.曲干中有怦總盡*ty，F(xiàn)。厚士月嚀擊中，5m甫aw1P七?=有物而?辰莊里常論泰內(nèi)彌■&?L乩注也鼻曲機(jī)&珈嘴,4比 I-此Ji*irIM?1題■?WMI內(nèi)利力盯方弟升師I前十十用悵口仍看干比6.國(guó)?千用叫忡看亶平1L朋加周外研船肅ifl的 -■■西學(xué)耳F廿H，工修阜用榜??隹.（1網(wǎng)1*總網(wǎng)中內(nèi)，風(fēng)占？||?1itJFtPfta在出，吸作花?城*求吠*忑打輪，?亶/&而U普呢.5t;H.球fll,+et內(nèi)?看/到網(wǎng)口中異*聲三，RL4LA）RLllEfSAt￡.彳辱?畦子：￥.，口，叮得密語(yǔ)事曲庠上圖是患者入院第二天的病程錄，分析監(jiān)護(hù)結(jié)果考慮患者存在感染，而且發(fā)熱。消耗比較大，同時(shí)進(jìn)食量比較少導(dǎo)致蛋白低于正常?；颊叩闹委煱赣辛诵薷?，增加了物理降溫，并且給予用藥指導(dǎo)。（四）出院錄出院錄主要包括三個(gè)面。Word文檔

1、藥物治療總結(jié)總結(jié)患者在住院過(guò)程當(dāng)中，藥物治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，主要是通過(guò)這3個(gè)面來(lái)進(jìn)行總結(jié)的。（1）治療原則和治療案治療原則和治療案的總結(jié)主要是分析治療案是否符合病的特點(diǎn)以及藥物的特點(diǎn),分析合理性。同時(shí)討論能不能夠進(jìn)一步提供藥物的療效，能否使用更合理的，更好的案來(lái)縮短治療的時(shí)間?？梢苑治鲋委煱钢惺欠翊嬖跐撛诘幕蛘邔?shí)際存在的藥物的相互作用。治療過(guò)程中如果出現(xiàn)了不良反應(yīng)要進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)要分析是否能夠避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)。在處理不良反應(yīng)的過(guò)程中，處理措施是否恰當(dāng)，能否有更好的處理措施來(lái)處理不良反應(yīng)。（2）對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)的總結(jié)建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的時(shí)候遺漏的重要的監(jiān)護(hù)指標(biāo)，導(dǎo)致一些比較重的不良后果，甚至沒(méi)有導(dǎo)致重不良后果但是遺漏了都要進(jìn)行總結(jié)。如結(jié)核病人在服用抗結(jié)核藥物，在建立監(jiān)護(hù)計(jì)劃的時(shí)候，就要有肝功能的監(jiān)測(cè)。如果遺漏的肝功能監(jiān)測(cè)，藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃就是不全面的。要在此進(jìn)行總結(jié)。還有用藥指導(dǎo)，如果患者使用的口服藥物，沒(méi)有對(duì)她進(jìn)行用藥指導(dǎo)，導(dǎo)致用藥不恰當(dāng)或者是飯前用的用到了飯后?；蛘咝枰埡笥盟幵陲埱坝昧?，或者使用氣霧劑錯(cuò)誤引起個(gè)療效的下降也是需要總結(jié)。（3）臨床藥師在本次治療中的作用臨床藥師有沒(méi)有對(duì)治療案提出積極的意見(jiàn)或者建議,醫(yī)生有沒(méi)有接納是需要在治療總結(jié)里記錄，同時(shí)還要記錄團(tuán)隊(duì)的關(guān)系。2、出院帶藥和用藥指導(dǎo)對(duì)于出院帶藥的用藥指導(dǎo)也是非常重要的，因?yàn)榛颊叱鲈阂院螅话銇?lái)說(shuō)治療案會(huì)進(jìn)行修改。要對(duì)他沒(méi)有用過(guò)的藥進(jìn)行一個(gè)全面的用藥指導(dǎo)，如果是患者住院期間用過(guò)藥，出院以后還是用藥，也要對(duì)他進(jìn)行用藥指導(dǎo)。因?yàn)樵谧≡浩陂g，醫(yī)生需要監(jiān)測(cè)一些指標(biāo)。像抗結(jié)核藥物要監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能?；熕幬锉O(jiān)測(cè)血常規(guī)。出院以后需要長(zhǎng)期用藥，患者如果不知道需要監(jiān)測(cè)某些指標(biāo)，有可能會(huì)導(dǎo)致不良的后果。Word文檔

3、注意事項(xiàng)以及隨訪要求不僅對(duì)患者出院要用藥指導(dǎo)，還要告訴患者進(jìn)行門(mén)診的隨訪，在家里面需要注意哪些面的問(wèn)題。出炭N療Am 內(nèi)才?同里能時(shí)才ettttf-ARinitaitt*凱悅-wwfrtrisirfirB-n,e*博外掙忖寸卑?白*甲h蟲(chóng)口戲-Hlt|中胃n配用.舄生￥右七下”?——ft+Sir,固四NT隊(duì)HTdBaHiT4SPrtAn. a?■，“-，“明后柏電iKQtikaCf%stFE--.草麻賄岬訃*出相方中的企即：. XH——■白|，一，一1-心光2整合國(guó)用石由■聒比R4，：apv才思以：，Pdp.ft；印日電，*?.lie.p_j(.[*.JIAl3”?I。?力優(yōu)Ml 押斗用導(dǎo)：1.44出,匕*+丘戕眄*8|0婚由：凸的仙，司品二工整出罩?工品萬(wàn)，**明電E-舌*期小收*%.且包*用本?」中HQ泣Jl*m尊尊西-拄*?孽M?誦襄奈憶如尚??，(I?壯原.■電貴南itilth. SWh^HHrW^l.ii-t.NsiiwwcT-p^it'ai?."■口n這是一份藥歷的出院錄教學(xué)藥歷常見(jiàn)的問(wèn)題和不足有哪些？如有效的改進(jìn)其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量？思考三、教學(xué)藥歷常見(jiàn)的問(wèn)題和不足因?yàn)樵谛薷慕虒W(xué)藥歷的過(guò)程當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)不少的問(wèn)題，主要問(wèn)題包括藥歷結(jié)構(gòu)欠缺完整，缺少藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃或用藥教育等；容重點(diǎn)不夠突出，如首次治療計(jì)劃討論不夠具體全面；臨床信息不夠具體，如癥狀、體征或治療史過(guò)于簡(jiǎn)單；語(yǔ)言表達(dá)不夠謹(jǐn)，如出現(xiàn)錯(cuò)別字、縮寫(xiě)錯(cuò)誤、口語(yǔ)化等；理論聯(lián)系實(shí)際不夠，沒(méi)有考慮臨床實(shí)際，過(guò)于教條化；分析缺乏針對(duì)性，沒(méi)有針對(duì)具體病人分析；分析缺乏科學(xué)性，缺乏理論依據(jù)，較多主觀判斷;藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃不Word文檔

夠全面；用藥教育書(shū)面化；藥物治療總結(jié)沒(méi)有體現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。藥歷結(jié)構(gòu)欠缺完整，如哮喘患者使用氣霧劑的，學(xué)員的記錄當(dāng)中沒(méi)有氣霧劑的用法說(shuō)明。這就缺少了用藥教育。因?yàn)檫@種局部氣道疾病的患者，氣霧劑的用法直接影響到療效，所以一定要重視用藥教育。肺CT示:雙下肺感染性病變r(jià)血常規(guī);幗C8,3*IO7LN54.我?先后先頭抱去辛％左氧左沙星，頭一替安、拜復(fù)樂(lè)片治療，渡熱退.黃膿痰逐漸減少電至入院前1日,再次發(fā)熱米診。還有臨床信息不夠具體，如患者的藥歷中的先后用了抗生素來(lái)治療，一度熱退，黃膿痰逐漸減少。但是這些藥物的劑量，給藥途徑，療程以及黃膿痰減少到什么程度，有沒(méi)有咳嗽的情況都沒(méi)有詳細(xì)的說(shuō)明。5-FU+NS5O0inlqdivgtt亞葉酸鈣氏2+NS2somIqdi邛口奧沙利粕20Qmg+N$5l琲琥qdivgtt這是化療的醫(yī)囑，對(duì)于抗腫瘤藥物來(lái)說(shuō)，是細(xì)胞毒藥物，需要每天臨時(shí)醫(yī)囑，不能使用qd的長(zhǎng)期醫(yī)囑。否則，沒(méi)有及時(shí)停藥有可能就出現(xiàn)一直連用很多天的情況。因此，在醫(yī)囑中用qd必須注明日期。來(lái)立信抑制茶堿代謝作用遠(yuǎn)較環(huán)丙沙星、依諾沙星低，但與茶堿（阿斯美）合川.仍需監(jiān)測(cè)芾堿血藥濃度,這是學(xué)員記錄的藥物治療總結(jié)，阿斯美含氨茶堿只有25mg。如果是每次2片，每天3次的使用，使用的氨茶堿的用量只是150mg，但是氨茶堿的推薦劑量是300~600mg，所以在這種情況下只要監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)就可以，并不需要監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度，這是有點(diǎn)教條化。Word文檔

這是一個(gè)COPD的急性發(fā)作患者。使用異丙托漠胺來(lái)霧化吸入。學(xué)員分析了抗膽堿藥物和B受體激動(dòng)劑的聯(lián)合使用，但是患者只用了抗膽堿藥物一個(gè)藥并沒(méi)有聯(lián)合用藥，因此分析只是抄了指南的話，并沒(méi)有針對(duì)病人進(jìn)行分析。需要對(duì)患者來(lái)進(jìn)行針對(duì)性的分析，可以建議患者使用兩種藥物來(lái)聯(lián)合霧化吸入。服用來(lái)立信片，偶?患者出現(xiàn)納立.惡心、嘔吐及俅慮、失眠、頭條、皮疹等癥狀，程度大多輕微，少數(shù)不能耐受者應(yīng)予停藥,仝型患者可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶及總膽卸素升高，應(yīng)特別注意“這是服用來(lái)立信片劑，藥物的治療總結(jié)沒(méi)有針對(duì)性，不能將說(shuō)明書(shū)中的東西搬到藥歷里面來(lái)。腫撤病人,NP方案（K春瑞演+順伯〉化療后白細(xì)胞下降1需要更換治療方案口學(xué)員記錄:泰索帝降低劑量使用對(duì)于腫瘤病人用NP案化療以后，白細(xì)胞下降，需要更換治療案。學(xué)員分析是用泰索帝降低劑量使用。泰索帝降低劑量使用是沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的，