顱腦外傷及護(hù)理常規(guī)課件

腦外傷術(shù)后護(hù)理診斷及措施46床，路茸，女，76歲，診斷：1.腦疝形成2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)，額葉，頂葉腦出血，破入腦室。因摔傷后神志不清半小時(shí)余，于2015年12月28號(hào)14：53平車推入內(nèi)一課，入科時(shí)神志不清，T：36.5℃，P：102，R：21，BP：150/80，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.5mm，對(duì)光反射遲鈍，ct提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)，額葉，頂葉腦出血破入腦室，患者既往有心臟病，腦梗賽病史，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，急抽血化驗(yàn)等，擬行急診手術(shù)，直接從內(nèi)一科到手術(shù)室，在全麻下行左側(cè)腦出血腫清除術(shù)+腦膜修補(bǔ)術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，于1月2日10：10患者出現(xiàn)呼吸急促，吸氣困難，鎖骨上窩，胸骨上窩，肋間隙凹陷，俗稱，三凹癥，呼吸頻率24次/分，擬行氣管切開術(shù)，先患者仍神志不清，淺昏迷狀態(tài)，術(shù)后ct提示：1，左側(cè)聶葉出血破入腦室(與術(shù)前比較，血腫量減少).2.左側(cè)額聶葉部硬膜下血腫。3，左額聶頂骨術(shù)后缺失。4，多處頭皮血腫。患者術(shù)后痰培養(yǎng)正常，血紅蛋白正常，白細(xì)胞正常。1月10日納132mmol/L,給予靜脈輸液補(bǔ)納處理。納133mmol/L.1月13號(hào)復(fù)查電解質(zhì)，納為135mmol/L.LOREMIPSUMDOLOR腦疝形成：是顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥，顱內(nèi)壓不斷增高，其自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，部分腦組織，從壓力較高向壓力低的地方移位，通過正常生理孔道而疝出，壓迫腦干和相鄰的重要血管擬神經(jīng)，出現(xiàn)特有的臨床表現(xiàn)并危及生命氣管切開術(shù)：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難，呼吸機(jī)能失常或下呼吸道通分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。在此編輯標(biāo)題病因：腦內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到一定程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔因壓力不均誘發(fā)腦疝。引起腦疝的常見病變有：①損傷引起的各種顱內(nèi)血腫，如急性硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等；②各種顱內(nèi)腫瘤特別是位于一側(cè)大腦半球的腫瘤和顱后窩腫瘤；③顱內(nèi)膿腫；④顱內(nèi)寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫。⑤先天因素，如小腦扁桃體下疝畸形。此外，如對(duì)顱內(nèi)壓增高的患者，腰椎穿刺釋放過多的腦脊液，導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔之間的壓力差增大，可促使腦疝的形成。發(fā)病機(jī)制：正常情況下，顱腔被大腦鐮和小腦幕分割成壓力均勻、彼此相通的各分腔。小腦幕以上稱幕上腔，又分為左右兩分腔，容納左右大腦半球；小腦幕以下稱為幕下腔，容納小腦、橋腦和延腦。當(dāng)某種原因引起某一分腔的壓力增高時(shí)，腦組織即可從高壓力區(qū)通過解剖間隙或孔道向低壓力區(qū)移位，從而產(chǎn)生腦疝。疝出的腦組織壓迫臨近的神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)，引起相應(yīng)組織缺血、缺氧，造成組織損傷功能受損。神經(jīng)受壓或牽拉腦疝壓迫或牽拉臨近腦神經(jīng)產(chǎn)生損傷，最常見動(dòng)眼神經(jīng)損傷。動(dòng)眼神經(jīng)緊鄰顳葉鉤回，且支配縮瞳的神經(jīng)纖維位于動(dòng)眼神經(jīng)的表層，對(duì)外力非常敏感。腦干病變移位的腦組織壓迫或牽拉腦干導(dǎo)致腦干變形、扭曲，影響上、下行神經(jīng)傳導(dǎo)束和神經(jīng)核團(tuán)功能，出現(xiàn)神經(jīng)功能受損，血管變化供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈直接受壓或者牽拉引起血管痙攣，造成缺血、出血、繼發(fā)水腫和壞事軟化，靜脈淤滯，可東芝靜脈破裂出血或神經(jīng)組織水腫。腦脊液循環(huán)障礙中腦周圍腦池是腦脊液循環(huán)必經(jīng)之路，小腦幕切跡疝可使中腦周圍腦池受壓，導(dǎo)致腦脊液向幕上回流障礙。疝出腦組織的變化疝出腦組織可因血液循環(huán)障礙發(fā)生充血、出血或水腫，對(duì)臨近組織壓迫加重。請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題臨床表現(xiàn)：小腦幕切跡疝1．顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。2．意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。3．瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對(duì)側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可有眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓起。4．運(yùn)動(dòng)障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對(duì)側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直，是腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。5．生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴(yán)重時(shí)血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時(shí)面色潮紅、大汗淋漓，有時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達(dá)41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。枕骨大孔疝病人常只有劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。大腦鐮下疝引起病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題診斷：病史及臨床體征注意詢問是否有顱壓增高癥的病史或由慢性腦疝轉(zhuǎn)為急性腦疝的誘因。顱壓增高征患者神志突然昏迷或出現(xiàn)瞳孔不等大，應(yīng)考慮為腦疝。顱壓增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出現(xiàn)危象，應(yīng)考慮可能為枕骨大孔疝。診斷小腦幕切跡疝的瞳孔改變應(yīng)注意下列各種情況：（1）病人是否應(yīng)用過散瞳或縮瞳劑，是否有白內(nèi)障等疾病。（2）腦疝病人如兩側(cè)瞳孔均已散大，不僅檢查瞳孔，尚可檢查兩眼提瞼肌肌張力是否有差異，肌張力降低的一側(cè)，往往提示為動(dòng)眼神經(jīng)首先受累的一側(cè)，常為病變側(cè)。（3）腦疝病人兩側(cè)瞳孔散大，如經(jīng)脫水劑治療和改善腦缺氧后，瞳孔改變?yōu)橐粋?cè)縮小，一側(cè)仍散大，則散大側(cè)常為動(dòng)眼神經(jīng)受損側(cè)，可提示為病變側(cè)。（4）腦疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔較大側(cè)光反應(yīng)靈敏，眼外肌無(wú)麻痹現(xiàn)象，而瞳孔較小側(cè)提瞼肌張力低，這種情況往往提示瞳孔較小側(cè)為病側(cè)。這是由于病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維受刺激而引起的改變。（5）腰椎穿刺腦疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有時(shí)腰椎穿刺所測(cè)椎管內(nèi)壓力不高，也并不能代表顱內(nèi)壓力，由于小腦扁桃體疝可以梗阻顱內(nèi)及椎管內(nèi)的腦脊液循環(huán)。（6）CT小腦幕切跡疝時(shí)可見基底池（鞍上池）、環(huán)池、四疊體池變形或消失。下疝時(shí)可見中線明顯不對(duì)稱和移位。（7）MRI：可觀察腦疝時(shí)腦池的變形、消失情況，直接觀察到腦內(nèi)結(jié)構(gòu)如鉤回、海馬旁回、間腦、腦干及小腦扁桃體。請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題在此編輯標(biāo)題護(hù)理診斷2：清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無(wú)菌操作，做好氣管插管護(hù)理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。

在此編輯標(biāo)題護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿、消化系及顱內(nèi)感染）護(hù)理措施：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作；加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲(chǔ)尿功能，注意觀察大小便的顏色、性狀和量；體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；給予敏感抗生素抗感染治療。在此編輯標(biāo)題護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌肉按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。讓患者能活動(dòng)的肢體做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在此編輯標(biāo)題護(hù)理診斷6：自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理措施：①做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。②大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。④隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。⑥嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。LOREMIPSUMDOLORA潛在并發(fā)癥：1低血糖B2深靜脈血栓形成C3誤吸D4消化道出血E5腦水腫2肢體活動(dòng)情況肌力的分級(jí)：0~5級(jí)共六級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肌體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級(jí)：能抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：肌力正常3格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）及評(píng)分表（1）格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）：臨床較常用，GCS時(shí)傷者的睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面所得總分表示意識(shí)障礙程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，12—14分為輕度；9—11分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GCS）睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定痛動(dòng)作5刺激睜眼2