護(hù)理文件書寫基礎(chǔ)課件

護(hù)理文件書寫基礎(chǔ)

護(hù)理文件書寫基礎(chǔ)

護(hù)理文件記錄的概念護(hù)理文件記錄單：護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，也是醫(yī)療文件的重要組成部分，具有法律效應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，認(rèn)真書寫和保管。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、北大護(hù)理學(xué)院調(diào)查70家三甲醫(yī)院的使用頻率排序前10位的護(hù)理質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)，56家醫(yī)院排序第一：護(hù)理文件書寫合格率。護(hù)理文件記錄的概念護(hù)理文件記錄單：護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和護(hù)理文件書寫規(guī)范依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》第二版各類數(shù)值、護(hù)理措施以最新版本的醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)權(quán)威出版社出版的教科書（人民衛(wèi)生出版社等）醫(yī)院護(hù)理常規(guī)、診療規(guī)范各科室護(hù)理病歷書寫指南護(hù)理文件書寫規(guī)范依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》第二版護(hù)理文書內(nèi)容我院體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單：產(chǎn)前、產(chǎn)后護(hù)理記錄單、婦科護(hù)理記錄單、新生兒科護(hù)理記錄單；新生兒科血糖記錄單手術(shù)清點(diǎn)單產(chǎn)時(shí)記錄產(chǎn)程圖新生兒觀察記錄：異常的留檔部分留進(jìn)病歷新生兒記錄：分娩情況及母兒手腳印。部分記錄手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表交叉配血單：A、B兩面手術(shù)交接單不進(jìn)病歷各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單護(hù)理文書內(nèi)容我院體溫單護(hù)理文件書寫體溫單楣欄齊全、內(nèi)容正確。各項(xiàng)生命體征可以在體溫單上體現(xiàn)的均要記錄，數(shù)據(jù)正確，體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。住院天數(shù)：入院當(dāng)天為第一天開始填寫至出院。手術(shù)（分娩）后日期，當(dāng)天為“0”，次日為第一天至14天止；如14天內(nèi)第二次手術(shù)，第一次手術(shù)天數(shù)為分母，第二次手術(shù)天數(shù)為分子填寫。40-42°C之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡；24小時(shí)制，中文，精確到分鐘；轉(zhuǎn)入由接受科室填寫。體溫脈搏曲線繪制：批量輸入或者單次輸入，脈搏：紅點(diǎn)、心率：紅圈，心臟起搏器的心率“H”。呼吸曲線繪制：能在體溫單上描記的盡量體現(xiàn)。特殊欄目：血壓、入量、出量、大便、體重、身高、皮試、其他如血氧飽和度、腹圍、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。人工肛門--☆，大便失禁--※，灌腸--E（2/E）；下肢血壓應(yīng)當(dāng)注明；導(dǎo)尿尿量，用（ml/c）護(hù)理文件書寫體溫單楣欄齊全、內(nèi)容正確。護(hù)理文件書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)生開立。備用醫(yī)囑：PRN：有效時(shí)間24小時(shí)以上；SOS：有效時(shí)間12小時(shí)之內(nèi)，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，出院醫(yī)囑開具后自動(dòng)停止執(zhí)行，處理審核護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行時(shí)間的，指定時(shí)間內(nèi)有效并及時(shí)執(zhí)行；每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽注執(zhí)行時(shí)間并簽名，執(zhí)行時(shí)間及簽名需與護(hù)理記錄保持一致性。處理醫(yī)囑者-審核者簽名；執(zhí)行醫(yī)囑者-執(zhí)行者簽名。先急后緩，先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)3張可重整醫(yī)囑，醫(yī)生開立，護(hù)士核對(duì)簽名。護(hù)理文件書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)生開立。常見(jiàn)問(wèn)題體溫單：一致性：醫(yī)護(hù)入院時(shí)間、前后床號(hào)、母嬰回室時(shí)間。皮試名稱：不完整，缺“鈉”。體溫、脈搏多測(cè)/少側(cè)。嬰兒體溫單：字跡潦草、月末日期混亂、事件書寫出格。醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單：出院醫(yī)囑全部停止。臨時(shí)醫(yī)囑單：取消醫(yī)囑有執(zhí)行護(hù)士簽名；用法錯(cuò)誤有執(zhí)行護(hù)士簽名；執(zhí)行者與記錄著非同一人。常見(jiàn)問(wèn)題體溫單：注冊(cè)護(hù)士記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容客觀內(nèi)容：視、觸、扣、聽(tīng)、嗅診等護(hù)理評(píng)估的結(jié)果——非主觀想象，非抄襲醫(yī)生體檢結(jié)果，體現(xiàn)專業(yè)獨(dú)立性；心理、社會(huì)評(píng)估內(nèi)容可用量表的記錄選擇量表的名稱、分值及程度，客觀描述。記錄頻次：病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間要具體到分鐘；病情危、重患者每班至少記錄一次。護(hù)理記錄單注冊(cè)護(hù)士記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑首次記錄由責(zé)任護(hù)士及時(shí)完成，主要記錄：入科時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、?？圃u(píng)估結(jié)果（胎心、宮縮、破膜、宮高等）心理狀態(tài)、各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單結(jié)果，給與的主要護(hù)理措施、?？谱o(hù)理指導(dǎo)、健康教育等。病程中記錄應(yīng)客觀反映護(hù)理工作的連續(xù)性，記錄患者住院期間的治療護(hù)理、病情變化、護(hù)理措施及效果；包括一般護(hù)理、?？谱o(hù)理、用藥護(hù)理、?？浦委熥o(hù)理、病情觀察、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等病情觀察、護(hù)理措施及效果均應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、護(hù)理措施體現(xiàn)時(shí)效性和個(gè)體性、身心一致性。夜班除上述內(nèi)容外，還需記錄睡眠情況。出院記錄：出院時(shí)的身心評(píng)估結(jié)果、出院指導(dǎo)，尤其是帶管出院或需要特殊隨訪的患者。死亡護(hù)理記錄：死亡時(shí)間精確到分鐘，與醫(yī)療記錄一致。護(hù)理記錄單首次記錄由責(zé)任護(hù)士及時(shí)完成，主要記錄：入科時(shí)間、主訴、主要癥護(hù)士要學(xué)熟知各種評(píng)估表使用，首次評(píng)估有問(wèn)題，護(hù)理記錄中需體現(xiàn)；如跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)（躁動(dòng)）使用約束帶要有知情同意書及記錄。記錄要重點(diǎn)突出，反應(yīng)?？铺攸c(diǎn)。前后記錄要連貫醫(yī)護(hù)一致；前后一致；與醫(yī)囑相符；宮縮、宮口等記錄符合邏輯。護(hù)理記錄單原則護(hù)士要學(xué)熟知各種評(píng)估表使用，首次評(píng)估有問(wèn)題，護(hù)理記錄中需體現(xiàn)病情觀察：有醫(yī)囑必須有記錄，包括生命體征、陰道流血、宮底、宮腹腔引流管（有引流管醫(yī)囑）。有記錄才是觀察到位的依據(jù)。病情變化時(shí)：生命體征達(dá)到異常值上下限；有異常時(shí)，按照PIO原則記錄：P：患者不適主訴/觀察到得異常情況+護(hù)理評(píng)估；I：獨(dú)立的/合作的/依賴的；O：針對(duì)P的措施實(shí)施后的評(píng)價(jià)，長(zhǎng)短根據(jù)情況而定，不能沒(méi)下文，沒(méi)做的不要寫。呼吸觀察記錄必須在體溫單上描記曲線，體溫單記錄點(diǎn)時(shí)間未涉及的記錄在護(hù)理記錄單上。表格式病歷中有選項(xiàng)的不用文字表述，文字描述主要是病情觀察和護(hù)理措施。常規(guī)的健康教育可不寫，特殊的、重要的要有記錄（安全、危急重癥等）。特殊診療：手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡等其他檢查與治療（輸血等）。住院過(guò)程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、突發(fā)事件時(shí)需詳細(xì)記錄：外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱；突發(fā)神智、生命體征、肌力等變化；頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等；窒息、嘔血、便血、出血；血鉀、血?dú)狻⒀?、血氧等變化，各種危急值；心理突變。護(hù)理記錄單

原則病情觀察：有醫(yī)囑必須有記錄，包括生命體征、陰道流血、宮底、宮護(hù)理記錄單疼痛評(píng)估、自理能力、防跌、壓瘡評(píng)估不全/不確切/遺漏/量表使用不當(dāng)。合并呼吸困難：評(píng)估欠缺針對(duì)性、措施缺如、氧流量與病情不符。合并婦科疾?。海殉材[瘤）評(píng)估缺如，產(chǎn)前、產(chǎn)后護(hù)理措施缺如；各種陰道炎：缺評(píng)估及護(hù)理措施。出入量計(jì)算錯(cuò)誤。黏貼復(fù)制錯(cuò)誤低級(jí)。與醫(yī)囑不符：有記錄無(wú)醫(yī)囑，有醫(yī)囑無(wú)記錄、醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)理記錄執(zhí)行時(shí)間不符、執(zhí)行者與記錄者不符。前后矛盾:如意識(shí)等醫(yī)護(hù)不一致婦科常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理記錄單婦科常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理記錄單入室生命體征異常無(wú)復(fù)測(cè)記錄病理產(chǎn)科入院缺?？企w檢及護(hù)理措施記錄胎動(dòng)記錄不全，胎動(dòng)未數(shù)護(hù)理措施不全外出記錄不全、不及時(shí)宮底位置、硬度、宮縮強(qiáng)度記錄過(guò)簡(jiǎn)；膀胱體檢缺如。尿量：產(chǎn)前置管記錄不全、Q4H夾放無(wú)膀胱容量情況記錄、產(chǎn)后出血病人缺單位時(shí)間尿量觀察記錄。危重病人：產(chǎn)前護(hù)理記錄過(guò)簡(jiǎn)；產(chǎn)后疾病危重甚至轉(zhuǎn)院患者記錄過(guò)簡(jiǎn)；觀察不及時(shí)：如尿少、規(guī)律宮縮開始時(shí)間、潛伏期延長(zhǎng)等。產(chǎn)科常見(jiàn)問(wèn)題

護(hù)理記錄單產(chǎn)科常見(jiàn)問(wèn)題

手術(shù)清點(diǎn)記錄單輸血情況器械、敷料填數(shù)字，不得用符號(hào)手術(shù)結(jié)束即時(shí)完成，器械、巡回護(hù)士簽名；無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士及主道醫(yī)生共同清點(diǎn)并簽字。各種手術(shù)包包內(nèi)卡、包外指示膠帶黏貼在背面。植入物：貼條形碼。手術(shù)清點(diǎn)記錄單輸血情況產(chǎn)程圖：與護(hù)理記錄的規(guī)律宮縮記錄一致。產(chǎn)時(shí)記錄：新生兒性別、死產(chǎn)/活產(chǎn)一定不能記錄錯(cuò)誤。?？票韱沃a(chǎn)士產(chǎn)程圖：與護(hù)理記錄的規(guī)律宮縮記錄一致。?？票韱沃a(chǎn)士手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表新生兒記錄交叉配血單：正面、背面按欄目如實(shí)填寫、不要漏缺項(xiàng)。手印、腳印清晰。護(hù)士書寫部分內(nèi)容的醫(yī)療文件手術(shù)安全核查表護(hù)士書寫部分內(nèi)容的醫(yī)療文件新生兒觀察記錄：異常記錄進(jìn)病歷。異常情況按照護(hù)理記錄單格式書寫。部分進(jìn)病歷的護(hù)理文書新生兒觀察記錄：異常記錄進(jìn)病歷。部分進(jìn)病歷的護(hù)理文書手術(shù)交接單：病房-手術(shù)室-恢復(fù)室恢復(fù)室-病房各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：評(píng)估結(jié)果寫入護(hù)理記錄單壓瘡自理能力血栓導(dǎo)管滑脫跌倒不進(jìn)病歷的護(hù)理文書手術(shù)交接單：病房-手術(shù)室-恢復(fù)室恢復(fù)室-病房不進(jìn)病歷的護(hù)產(chǎn)時(shí)記錄單：滅菌包標(biāo)簽漏黏貼、缺胎盤核對(duì)者簽名、缺返室血壓，或返室血壓與護(hù)理記錄單上不一致。新生兒觀察記錄單：轉(zhuǎn)兒科的異常情況觀察、護(hù)理措施過(guò)簡(jiǎn)。常見(jiàn)問(wèn)題產(chǎn)時(shí)記錄單：滅菌包標(biāo)簽漏黏貼、缺胎盤核對(duì)者簽名、缺返室血壓，體溫單必須與入院錄時(shí)間點(diǎn)相近，護(hù)理記錄單必須在體溫單時(shí)間點(diǎn)后5-10分鐘左右。入院體檢必須和入院錄一致，尤其是在數(shù)據(jù)和陽(yáng)性癥狀和體征上，生命體征+胎心如有異常，半小時(shí)后須有復(fù)測(cè)記錄，如異常有護(hù)理評(píng)估及措施。宮底、膀胱：如實(shí)記錄入室宮底高度、硬度；有出血多或尿潴留時(shí)，詳細(xì)記錄宮底高度、位置（正中/偏左/偏右）及硬度，尿潴留時(shí)記錄捫及膀胱位置（恥上/臍下N指）；根據(jù)宮底下降規(guī)律（足月產(chǎn)每日下降一橫指，10日降至盆腔內(nèi)）及臨床觀察結(jié)果記錄每班時(shí)間情況與醫(yī)生一致或相差不大。新生兒去向：如母嬰分離，需要分離時(shí)間點(diǎn)有記錄，新生兒觀察記錄：新生兒病理情況及措施，不宜簡(jiǎn)單寫轉(zhuǎn)兒科；產(chǎn)婦護(hù)理記錄關(guān)注產(chǎn)婦身心及母嬰分離泌乳指導(dǎo)；死嬰：產(chǎn)婦身心及回乳指導(dǎo)。書寫注意點(diǎn)：體溫單必須與入院錄時(shí)間點(diǎn)相近，護(hù)理記錄單必須在體溫單時(shí)間點(diǎn)后母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)前入室評(píng)估母乳喂養(yǎng)掌握程度、乳頭條件評(píng)估及宣教；早接觸、早吸吮的起始記錄；產(chǎn)后奶脹體檢描述及不同程度的奶脹的不同措施。建議:具體在產(chǎn)科書寫指引中明確。沙袋壓迫問(wèn)題：雙胎、合并心臟病等一些產(chǎn)后需壓沙袋的產(chǎn)婦，沒(méi)有醫(yī)囑的情況下，需在記錄中體現(xiàn)按照疾病護(hù)理常規(guī)所給予的特殊措施。傷口情況：潮紅、腫脹、疼痛、壓痛、潰瘍、膿液等動(dòng)態(tài)描述及針對(duì)性的措施。書寫注意點(diǎn)：母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)前入室評(píng)估母乳喂養(yǎng)掌握程度、乳頭條件評(píng)估及宣教；定義：入液量+出液量。入液量：由消化道攝入的液體量+食物含水量+治療量（補(bǔ)液+灌洗液）。出液量：尿量+大便中的水分+隱形失水（呼吸、皮膚）+引流+滲出+出血+嘔吐+腹瀉+奶量；隱形失水不記錄，出汗量以描述方式記錄如浸濕衣服、被褥的程度，在分析時(shí)綜合考慮在內(nèi)，不將主觀估計(jì)量計(jì)算在內(nèi)，如使用稱重法的客觀數(shù)據(jù)可記錄在出量欄中。大便含水量：便秘：5-15%，硬度類似老玉米；正常排便：20-30%，硬度類似面團(tuán)/香蕉；糊狀便：50-80%；水樣便或大便失禁：80%以上；出入量定義：入液量+出液量。出入量出入量記錄原則：隨時(shí)記；單位時(shí)間（每班/病危病人根據(jù)病情需要1-4h）小結(jié)+分類小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)+分類總結(jié)；24小時(shí)總結(jié)入液量和出液量在體溫單一欄內(nèi)填入，總出量填在出量的第三欄其他內(nèi)，同時(shí)有出入量和引流量的，引流量總結(jié)填入體溫單最后一欄（其他）注明引流液，總結(jié)未滿24小時(shí)的，注明***小時(shí)。出入量記錄與藥物、病重與否無(wú)關(guān)，僅出于病情觀察需求醫(yī)生醫(yī)囑有關(guān)。醫(yī)囑有上述任何單項(xiàng)的觀察記錄，按照出入量記錄規(guī)范記錄，如記尿量、腹腔引流管/宮腔引流管。引流管記錄：在位（高度、固定）、通暢、引流液色、質(zhì)、量；顏色以肉眼所見(jiàn)客觀表述，不宜寫血性、淡血性等主觀判斷性詞匯；尿管、宮腔引流管、腹腔引流管、胃腸減壓管引流液性狀、量每班記錄及每日總結(jié)。任何置管及管道護(hù)理均需按照該管道護(hù)理常規(guī)護(hù)理并記錄。出入量出入量記錄原則：隨時(shí)記；單位時(shí)間（每班/病危病人根據(jù)病情需要病理產(chǎn)科：產(chǎn)前入院：陽(yáng)性癥狀體征及重要的陰性癥狀體征+基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、安全護(hù)理措施實(shí)施情況及效果，后續(xù)措施的跟進(jìn)。胎膜早破：胎頭固定情況評(píng)估（臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)），措施，自理能力評(píng)估。前置胎盤：有無(wú)陰道流血、宮縮、患者心理，陰道流血時(shí)記錄出血時(shí)間、出血量、性質(zhì)、胎心及護(hù)理措施；大量出血：血壓、脈搏、尿量、胎心及急救措施，自理能力評(píng)估。疑胎盤早剝：產(chǎn)前：子宮收縮強(qiáng)度、宮底高度、宮體壓痛、胎心及清晰度、胎動(dòng)、血壓、尿量、面色、出血傾向、心理等評(píng)估，自理能力、疼痛評(píng)估；重度子癇前期：患者意識(shí)、頭痛、頭暈、眼花、腹痛、惡心、皮膚粘膜、胎心、宮縮、破膜、陰道流血、患者心理等；記錄臥位、減少刺激的措施，血壓、脈搏、呼吸、尿量及體重的變化，水腫分布及程度，跌倒評(píng)估、自理評(píng)分、水腫嚴(yán)重壓瘡評(píng)分、頭痛疼痛評(píng)分；藥物治療后，藥效觀察記錄，跌倒風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整及后續(xù)措施。GDM：患者血糖控制水平、外陰有無(wú)瘙癢、陰道分泌物、皮膚癤腫、毛囊炎情況，患者有無(wú)口渴、軟弱無(wú)力、爛蘋果等酮癥酸中毒評(píng)估；運(yùn)用降糖者有無(wú)心慌、出冷汗等低血糖癥狀及措施。病理產(chǎn)科護(hù)理記錄病理產(chǎn)科：產(chǎn)前入院：陽(yáng)性癥狀體征及重要的陰性癥狀體征+基礎(chǔ)護(hù)產(chǎn)后出血臥位、保暖、生命體征、單位時(shí)間尿量、尿色及性狀宮縮、宮底、陰道流血量、色、性狀及膀胱充盈情況測(cè)量出血量的方法，輸液、輸血的速度、給氧方式及氧流量、靜脈通路的分布及用藥選擇。跌倒、自理、壓瘡評(píng)估宮縮乏力者：按摩子宮等護(hù)理措施，用宮縮劑后的藥效觀察記錄；產(chǎn)道裂傷：縫合止血措施記錄；胎盤胎膜因素：清宮配合及取出情況，后續(xù)觀察；凝血障礙：出血傾向觀察記錄，用藥后改善情況記錄。心理護(hù)理病理產(chǎn)科護(hù)理記錄產(chǎn)后出血病理產(chǎn)科護(hù)理記錄動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，緊急情況下選擇最適宜病情的輸血速度，如快速輸血、加壓輸血等，在記錄中注明單位時(shí)間要求及輸注后患者的反應(yīng)及生命體征的動(dòng)態(tài)變化。大量輸血：一次時(shí)，注意體現(xiàn)觀察大量輸血反應(yīng)的記錄：體溫不升、低鈣抽搐、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及枸櫞酸中毒。注重輸血反應(yīng)的觀察、處置記錄，尤其是體溫、呼吸困難。輸血相關(guān)的急性肺損傷：毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和肺水腫，典型的臨床表現(xiàn)為輸血過(guò)程中或輸血6h內(nèi)(通常1～2

h內(nèi))出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的、與體位無(wú)關(guān)的、突發(fā)的、進(jìn)行性呼吸困難。輸血后肺功能不全綜合征”（又稱肺微血管栓塞）：血液中的微聚物廣泛阻塞毛細(xì)血管，輸血過(guò)程中或輸血后突然煩躁不安、呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。輸血記錄動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，緊急情況下選擇最適宜病情的輸血速度，如快速輸血危重護(hù)理記錄反映患者的危重程度、病情變化、護(hù)理措施、動(dòng)態(tài)評(píng)估及措施的修正情況危重記錄必須與一般護(hù)理記錄有區(qū)別：主要問(wèn)題在病情觀察方面不足。病情觀察?？?合并癥監(jiān)護(hù)記錄（生命體征+血流動(dòng)力學(xué)檢查等）一般情況（意識(shí)、體位、溫濕度、皮膚顏色及受壓情況、臥位、營(yíng)養(yǎng)等）各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及評(píng)分，注明使用表單的名稱（如防跌倒、壓瘡評(píng)分、自理能力評(píng)估、疼痛評(píng)估等，根據(jù)患者年齡及危重程度選擇，產(chǎn)科：Braden），疼痛評(píng)估需加上部位、性質(zhì)、加劇或緩解因素。出入液量及名稱。導(dǎo)管通暢情況、量及性狀、負(fù)壓有效性，各種深淺靜脈置管情況，每路補(bǔ)液的用藥情況，傷口情況宮縮、陰道流血、宮底高度、膀胱位置等根據(jù)觀察結(jié)果相對(duì)應(yīng)選擇護(hù)理措施危重記錄危重護(hù)理記錄反映患者的危重程度、病情變化、護(hù)理措施、動(dòng)態(tài)評(píng)估自理能力的評(píng)估需根據(jù)病情