心臟術(shù)后循環(huán)功能的維護(hù)

關(guān)于心臟術(shù)后循環(huán)功能的維護(hù)第1頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三概述影響循環(huán)系統(tǒng)功能的主要因素：心肌收縮力與心排血量、外周血管阻力、血容量、動脈壁的彈性心臟直視手術(shù)患者由于受全麻低溫體外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，術(shù)后早期可出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，心肌收縮不同程度的損害和外周血管張力變化等，均可使循環(huán)系統(tǒng)功能受到影響心臟術(shù)后需要持續(xù)監(jiān)測循環(huán)功能的各種指標(biāo)，及時掌握病情的動態(tài)變化，控制和預(yù)防并發(fā)癥，盡快順利渡過術(shù)后早期危險(xiǎn)狀態(tài)第2頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三監(jiān)測指標(biāo)血壓※心率※心律※中心靜脈壓※左房壓脈搏氧飽和度※肺動脈壓肺動脈楔壓心排血量外周血管阻力※肺循環(huán)阻力第3頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三重點(diǎn)1心率及心律的維護(hù)2血壓的維護(hù)3中心靜脈壓的維護(hù)4左房壓的維護(hù)5皮膚末梢的觀察與護(hù)理

第4頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心率的維護(hù)正常成人術(shù)后心率60～100次/分嬰幼兒100～160次/分兒童80～140次/分第5頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三術(shù)后心率增快的原因手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛兒茶酚胺類藥物的作用（正腎、付腎、異丙腎等）麻醉劑的作用血容量不足體溫增高腹脹躁動、焦慮缺氧肺不張膿毒血癥藥物作用交感神經(jīng)興奮胃腸脹氣和尿潴留低心排畸形手術(shù)糾正不滿意手術(shù)后代償反應(yīng)：心排血量=心率×每搏量術(shù)后每搏量減少，通過增加心率來維持心排血量第6頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三術(shù)后心率增快的處理補(bǔ)充血容量降低體溫改善缺氧鎮(zhèn)靜及時糾正低心排等并發(fā)癥減輕胃腸脹氣藥物治療（西地蘭、美托洛爾、可達(dá)龍等）第7頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三術(shù)后心率減慢的原因缺氧酸中毒術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯大量鎮(zhèn)靜劑等藥物因素洋地黃作用迷走神經(jīng)興奮輸液過多或速度過快，導(dǎo)致心臟脹滿應(yīng)用抑制心臟的藥物第8頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三術(shù)后心率減慢的處理改善缺氧糾正酸中毒減停洋地黃類藥物藥物治療（654-2、阿托品、異丙腎、多巴酚丁胺）使用臨時起搏器第9頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心臟術(shù)后常見的心律失常竇性心動過速竇性心動過緩房早陣發(fā)性房性心動過速房顫室早室性心動過速室撲室顫心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死第10頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三幾種心律失常的診斷房早

提前出現(xiàn)與竇性P波有差別的P波。P波后有室上性QRS波群

P-R間期＞0.12秒常有不完全代償間歇多源性房早異位P波形態(tài)不同第11頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三幾種心律失常的診斷房顫竇性P波消失，代之以大小不同、形態(tài)不一、間隔不均的f波，其頻率為350-700次/分R-R間歇完全不規(guī)則QRS波群一般為室上性當(dāng)房顫合并洋地黃中毒時心電圖可發(fā)生多種改變第12頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三幾種心律失常的診斷室早提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)寬大、粗鈍或有切跡，QRS間期》0.12秒，T波與QRS主波方向相反，QRS波前無P波室早后有完全性代償間歇，早搏前后兩個正常竇性P波間距等于正常P-P間期的2倍在1個或2個竇性激動后有規(guī)律地出現(xiàn)室早，稱為二聯(lián)律或三聯(lián)律同一個導(dǎo)聯(lián)上有2個或2個以上形態(tài)不同的室性早搏，為多源性室早第13頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三幾種心律失常的診斷室上性心動過速是房性心動過速和交界性心動過速的統(tǒng)稱QRS波窄頻率快：150-250次/分陣發(fā)性，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時第14頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三幾種心律失常的診斷房室傳導(dǎo)阻滯（A-VB）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯:每個心房激動都能下傳至心室，但P-R間期延長》0.12秒Ⅱ

度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）：P-R間期逐漸延長，最終脫落QRS波群，如此周而復(fù)始Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）：QRS波有規(guī)律或不定時地漏搏，下傳的P-R間期正常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

P波頻率明顯高于QRS波頻率

P-P間期和R-R間期各自勻齊或大致勻齊，其間無固定關(guān)系QRS波形不定，心室節(jié)律點(diǎn)越低QRS波越寬第15頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三幾種心律失常的診斷室顫QRS-T波群完全消失，代之以波形不同、大小各異、頻率極不勻齊的波群，頻率250-500次/分第16頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心臟術(shù)后心律失常的原因與處理房早

原因：低溫麻醉手術(shù)影響電解質(zhì)紊亂（如低鉀）敗血癥藥物反應(yīng)處理偶發(fā)且對血流動力學(xué)影響不大，一般可不處理頻發(fā)對血流動力學(xué)有影響，應(yīng)立即處理由異丙腎引起的應(yīng)減量非洋地黃中毒引起的可用洋地黃類藥可用普羅帕酮、維拉帕米、可達(dá)龍

第17頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心臟術(shù)后心律失常的原因與處理房顫原因風(fēng)濕性二尖瓣病變、冠心病、縮窄性心包炎、心肌病、甲亢等處理急性發(fā)作期:★心室率較快者用西地蘭靜推★預(yù)激綜合征合并房顫者禁用洋地黃，或可用普羅帕酮或可達(dá)龍★出現(xiàn)低血壓或藥物難以控制心室率時盡早用同步電復(fù)律慢性房顫：控制心室率，根據(jù)病情應(yīng)用抗凝藥，預(yù)防心房內(nèi)血栓形成第18頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心臟術(shù)后心律失常的原因與處理室早原因：電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心動過緩處理：利多卡因靜推低鉀引起的立即補(bǔ)鉀洋地黃中毒引起的用苯妥英鈉100～200mg靜推，同時注意補(bǔ)鉀心動過緩發(fā)生的可應(yīng)用氨茶堿、阿托品、異丙腎等藥物將心率提高后自行消失第19頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心臟術(shù)后心律失常的原因與處理室上速處理：刺激迷走神經(jīng)：壓迫眼球或按摩頸動脈竇；深呼吸或深吸氣后憋住再用力做呼氣動作；用壓舌板或棉簽刺激咽喉引起惡心藥物：維拉帕米、普羅帕酮、西地蘭、可達(dá)龍電復(fù)律

第20頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心臟術(shù)后心律失常的原因與處理房室傳導(dǎo)阻滯原因：洋地黃中毒、冠心病尤其是急性心肌梗死、急性心肌炎、迷走神經(jīng)張力增高、電解質(zhì)紊亂、低溫、缺血、缺氧、水腫、術(shù)中損失傳導(dǎo)束處理洋地黃中毒者減量或停藥迷走神經(jīng)張力高用阿托品手術(shù)引起可用腎上腺皮質(zhì)激素、抗炎治療急性心肌梗死者及時溶栓、擴(kuò)血管增快心率：異丙腎、阿托品使用起搏器第21頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三動脈血壓的維護(hù)意義

動脈血壓影響因素：心率、前負(fù)荷、心肌收縮力、心室舒緩功能、心臟收縮的協(xié)同性、心輸出量、血容量、周圍血管阻力、血液黏稠度、動脈壁彈性第22頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三動脈血壓的維護(hù)要求一般成人：106/75mmHg，平均壓68～75mmHg

術(shù)前高血壓者：比術(shù)前低20～30mmHg

兒童：收縮壓70～90mmHg舒張壓40～60mmHg

術(shù)后出血、滲血較多，心功能較差或術(shù)前血壓較低者：正常偏低水平，90/60mmHg平均壓66mmHg即可

第23頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三動脈血壓增高的原因與處理早期麻醉初醒，患者肌張力高；體溫低，末梢血管收縮

處理：保暖；鎮(zhèn)靜；擴(kuò)血管（硝甘、硝普鈉、尼卡地平）PDA、AVR、動脈瘤切除術(shù)：術(shù)后血壓高應(yīng)給擴(kuò)血管藥物術(shù)后早期低氧血癥、高碳酸血癥：提高供氧、增加通氣容量負(fù)荷過重：控制液體入量、利尿單位時間內(nèi)正性肌力藥物輸入過多：減量術(shù)后切口疼痛：鎮(zhèn)痛體、肺循環(huán)阻力增加

第24頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三動脈血壓下降的原因與處理血容量不足表現(xiàn)：HR↑、CVP↓、BP↓、尿量↓

及時補(bǔ)充血容量心肌收縮力下降，心功能不全表現(xiàn)：HR↑、CVP↑

、BP↓、LAP↑

選用正性肌力藥物、血管活性藥物心包填塞一旦確診立即開胸探查藥物影響：B-受體阻滯劑抑制心臟收縮力如氨酰心安或擴(kuò)血管藥物

注意藥物使用心律失常：心動過緩、心動過速、室性心律失常對癥處理呼酸或代酸：調(diào)呼吸機(jī)、糾酸第25頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三有創(chuàng)血壓的維護(hù)要點(diǎn)股動脈血壓比橈動脈血壓高20mmHg手術(shù)剛返回者需首先校零測動脈壓的換能器應(yīng)保持換能器無菌，用治療巾包裹，防止污染縮血管與擴(kuò)血管的藥物分開輸入，禁止與輸血、輸液、測CVP及其它給藥管道混用正確更換血管活性藥動脈測壓管定期用肝素稀釋液沖洗，遇有凝血應(yīng)抽出血凝塊疏通，不得用力推皮膚穿刺進(jìn)針處用透明敷貼覆蓋，有血漬及時更換留取血標(biāo)本、測壓及沖洗管道等操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則循環(huán)穩(wěn)定盡早拔除測壓管嚴(yán)密觀察動脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度有無異常第26頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三中心靜脈壓意義反映右心房充盈壓和血容量的客觀指標(biāo)，有助于調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和估計(jì)血容量正常值5～12cmH2O監(jiān)護(hù)儀mmHg第27頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三中心靜脈壓升高的原因右心泵功能低下心力衰竭、心源性休克肺循環(huán)阻力增高肺水腫、肺梗死、支氣管痙攣、肺動脈高壓、右室流出道或肺動脈狹窄補(bǔ)液補(bǔ)血過量，速度過快藥物影響強(qiáng)烈縮血管藥物胸內(nèi)壓升高張力性氣胸、血胸，呼吸機(jī)加PEEP，吸痰、劇烈咳嗽、躁動導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的各種因素心包填塞、縮窄性心包炎第28頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三中心靜脈壓降低的原因血容量不足用擴(kuò)血管藥或心功能不全患者用洋地黃等強(qiáng)心藥后，血管張力降低，血容量相對不足應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物第29頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三中心靜脈壓異常的處理原則

觀察動態(tài)變化，結(jié)合血壓、心率、頸靜脈充盈度、尿量、肝臟大小、是否脫水等情況綜合進(jìn)行分析，對不同情況做出相應(yīng)的處理。第30頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三中心靜脈壓異常的處理CVP低、血壓低、心率快→血容量不足補(bǔ)充血容量CVP高、血壓正?！萘控?fù)荷過重或心衰強(qiáng)心、利尿CVP進(jìn)行性增高、血壓降低→心包填塞或嚴(yán)重心功能不全強(qiáng)心、利尿、心包引流CVP正常、血壓低→血容量不足或心排血量降低強(qiáng)心、升壓藥、試行小量快速輸血或輸液CVP、血壓高→周圍血管阻力增大，循環(huán)血量多擴(kuò)血管、利尿、停止輸血輸液第31頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三CVP測壓管的管理每30分鐘測一次，必要時隨時監(jiān)測不同疾病維持不同CVPASD、VSD6～8mmHg法四10～12mmHg換瓣8～10mmHgGleen10～12mmHgFantan12～17mmHg呼吸機(jī)加用PEEP，CVP增高，PEEP越大CVP越高每次測壓前需校零，零點(diǎn)為腋中線與腋前線之間與第4肋間的交叉點(diǎn)（換能器）患者躁動、咳嗽、嘔吐、抽搐、用力、體位改變均影響CVP測壓通路禁止輸入血管活性藥嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作防止并發(fā)癥：穿刺局部皮膚感染和血行感染；靜脈內(nèi)導(dǎo)管穿通靜脈；穿刺導(dǎo)管折斷；血栓形成；穿刺導(dǎo)管脫出靜脈，液體輸入皮下第32頁，共37頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三左房壓的監(jiān)測與維護(hù)左房壓能較靈敏地反映左室前負(fù)荷，是最直接的血容量指標(biāo)正常值：5～12mm