護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料

2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(1)急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)①腹痛：最主要的臨床表現(xiàn)。腹痛的程度與病因、炎癥的輕重、年齡、身體素質(zhì)等有關(guān)。一般疼痛都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性，先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散波及全腹。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇，病人多不愿改變體位。②惡心、嘔吐：腹膜受到刺激，早期即可引起反射性嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物;發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出棕褐色液體或糞樣腸內(nèi)容物。③感染中毒癥狀：有高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口渴、貧血等，常伴等滲性脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺、四肢冰涼、呼吸急促、脈搏微弱、體溫驟升或下降、血壓降低、神志不清等休克征象。④腹部體征：視診有明顯腹部膨隆，腹式呼吸減弱或消失。觸診有腹肌緊張、壓痛和反跳痛，三者合稱腹膜刺激征，是腹膜炎最重要的體征，腹膜刺激征的范圍和程度常反映腹膜炎的嚴(yán)重程度。腹部壓痛和反跳痛以原發(fā)病變部位最為明顯。腹肌緊張程度受病因及全身情況的影響，如胃十二指腸或膽囊穿孔，腹壁可呈“板樣”強(qiáng)直;而年老體弱或幼兒則腹肌緊張多不明顯。叩診胃腸脹氣時(shí)呈鼓音;胃腸穿孔時(shí)可出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失;腹腔積液較多時(shí)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。聽診腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。急性化膿性腹膜炎的病因急性化膿性腹膜炎，簡稱急性腹膜炎，是由細(xì)菌感染、腹部損傷、化學(xué)刺激等引起的腹膜急性炎癥性疾病。臨床上根據(jù)發(fā)病原因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎，臨床上以急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最為多見。(一)病因①繼發(fā)性腹膜炎：是指在腹腔內(nèi)某些疾病或損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生的腹膜炎。病原菌多為大腸埃希菌、厭氧類桿菌、糞鏈球菌和變形桿菌等。常繼發(fā)于腹腔臟器的破裂、穿孔、炎癥及腹腔手術(shù)污染或并發(fā)癥。②原發(fā)性腹膜炎：是指腹膜腔內(nèi)無原發(fā)病灶，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)、淋巴途徑或女性生殖道侵入腹腔，引起的急性化膿性炎癥。臨床上較少見，病原菌多為化膿性鏈球菌或肺炎鏈球菌。(二)病理生理腹膜受細(xì)菌、胃腸內(nèi)容物、血液或尿液刺激后，立即產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為腹膜充血、水腫，并產(chǎn)生大量漿液性滲液。因滲液中含有較多巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，同時(shí)因炎癥壞死組織、細(xì)菌和滲出的纖維蛋白的不斷增多，滲出液逐漸變成混濁的膿液。腹膜的炎癥變化極易引起全身性反應(yīng)，如大量液體滲出、高熱、嘔吐、腸麻痹時(shí)腸腔內(nèi)大量積液，引起體液平衡紊亂，血容量減少;細(xì)菌及其內(nèi)毒素刺激細(xì)胞防御機(jī)制，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至導(dǎo)致感染性休克和MODS。另外，腸管因麻痹而擴(kuò)張，膈肌抬高，影響心肺功能，使血液循環(huán)和呼吸功能受影響，常常加重病情，甚至危及病人的生命。急性腹膜炎時(shí)，如機(jī)體抵抗力強(qiáng)，細(xì)菌致病力弱或病變損害輕，病變與周圍組織及大網(wǎng)膜粘連，腹膜刺激征只局限于腹部的某一部位或不超過腹部的兩個(gè)象限，稱為局限性腹膜炎;如機(jī)體抵抗力差，細(xì)菌致病力強(qiáng)或病變嚴(yán)重，感染可迅速擴(kuò)散，腹膜刺激征遍及腹腔大部分或整個(gè)腹腔，稱彌漫性腹膜炎。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(2)急性化膿性腹的護(hù)理1非手術(shù)治療的護(hù)理①加強(qiáng)心理護(hù)理。②一般情況良好或病情允許，宜取半臥位。半臥位有助改善呼吸和循環(huán)功能,有利于腹腔炎癥向盆腔局限。③病人入院后暫禁飲食，對診斷不明或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。④根據(jù)病情的需要或醫(yī)囑施行胃腸減壓。胃腸道穿孔或破裂者以及急性腸梗阻，必須行胃腸減壓，以減少消化液自穿孔部位漏出，或減輕胃腸道積氣、積液，改善胃腸道血供，緩解腹脹。⑤根據(jù)醫(yī)囑使用有效抗生素，腹膜炎嚴(yán)重者，需聯(lián)合應(yīng)用抗生素，并注意給藥的濃度、時(shí)間、途徑及配位禁忌等。⑥迅速建立通暢的靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持體液平衡，必要時(shí)輸全血及血漿，維持有效循環(huán)血量。⑦在病情觀察期間慎用止痛劑。對診斷明確的單純性膽絞痛、腎絞痛等可給解痙劑和鎮(zhèn)痛藥;對已決定手術(shù)的病人，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，以減輕病人的痛苦。對診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的病人，禁用嗎啡、哌替啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情。⑧定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化;詳細(xì)記錄液體的出入液量，若病情嚴(yán)重，應(yīng)監(jiān)測每小時(shí)尿量，注意觀察有無體液平衡失調(diào)及休克等的征象。注意了解腹痛部位和范圍，腹痛的時(shí)間和性質(zhì)，腹痛的強(qiáng)度及其伴隨癥狀及腹膜刺激征的變化。動(dòng)態(tài)觀察三大常規(guī)、血電解質(zhì)、CO2CP、淀粉酶、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。注意腹部X線、B超檢查、腹部穿刺或腹腔灌洗的變化情況。同時(shí)注意觀察有無腹腔膿腫形成。觀察期間嚴(yán)禁灌腸或服用瀉劑，以免造成感染擴(kuò)散或某種病情的加重。⑨做好口腔護(hù)理、生活護(hù)理等。體溫過高時(shí)行物理降溫，體溫不升者注意保暖。2手術(shù)前護(hù)理按非手術(shù)治療的護(hù)理進(jìn)行，同時(shí)做好急診手術(shù)前各種常規(guī)準(zhǔn)備工作。3手術(shù)后護(hù)理①病人血壓平穩(wěn)后取半臥位。鼓勵(lì)病人及早做翻身、肢體屈伸等床上活動(dòng)，病情許可時(shí)下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓形成。②術(shù)后繼續(xù)禁飲食、胃腸減壓。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管后，可進(jìn)流質(zhì)飲食。如無腹脹、腹痛、嘔吐等不適，逐漸改半流質(zhì)飲食或普食。③禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈輸液、輸全血或血漿，必要時(shí)營養(yǎng)支持，有效地補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素、能量及蛋白質(zhì)等，維持機(jī)體高代謝與修復(fù)的需要。④手術(shù)后密切觀察生命征變化，記錄尿量，注意腹部癥狀和體征;觀察手術(shù)傷口的情況。注意手術(shù)后有無腹腔內(nèi)出血、腹腔膿腫、切口感染和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。⑤了解每條引流管的引流部位和作用，保證引流通暢有效。準(zhǔn)確記錄引流量和質(zhì)的變化。當(dāng)引流量明顯減少、色清，病人體溫正常、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，B超檢查腹腔無積液或積膿，可考慮拔管。⑥手術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用有效抗生素和甲硝唑等，控制感染。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛。對腹脹明顯的病人可加用腹帶，防止切口裂開。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(3)腹腔膿腫膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫，一般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)。常見有膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫等。(一)膈下膿腫指膿液積聚于膈肌之下，橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙內(nèi)的膿腫。①臨床表現(xiàn)：高熱等全身中毒癥狀重;患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，深呼吸時(shí)加重;胸部下方叩痛，呼吸音降低。X線檢查患側(cè)膈肌抬高、活動(dòng)受限、肋膈角模糊或有少量積液。B超可確定診斷。②治療要點(diǎn)：以往膈下膿腫主要采用手術(shù)治療，但近年來采用創(chuàng)傷小的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，取得了較好的效果。同時(shí)還要進(jìn)行輸液、輸血、營養(yǎng)支持及抗生素應(yīng)用等處理。(二)盆腔膿腫盆腔處于腹腔最低位，腹腔內(nèi)的炎性滲出物或膿液易積聚在此而形成膿腫，最常見。因盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低，全身中毒癥狀亦較輕。①臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為直腸刺激癥狀(如排便次數(shù)增多，粘液便，里急后重等)和膀胱刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛)。直腸指檢直腸前壁飽滿、有觸痛和波動(dòng)感;B超檢查可明確膿腫的大小及位置。②治療要點(diǎn)：膿腫較小或尚未形成時(shí)，可采取應(yīng)用抗生素、熱水坐浴、溫?zé)崴嗄c及物理透熱等非手術(shù)治療。膿腫較大者應(yīng)手術(shù)治療。低鉀血癥的護(hù)理低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L時(shí)即稱為低鉀血癥。1病因病理(★★★)①攝入不足。②鉀丟失過多。③體內(nèi)分布異常，如大量注射葡萄糖溶液或氨基酸時(shí)，可促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。④堿中毒。2臨床表現(xiàn)(★★★★)①神經(jīng)肌肉興奮性降低表現(xiàn)：肌無力是最早的表現(xiàn);嚴(yán)重者軟癱、抬頭及翻身困難或呼吸困難，腱反射減弱或消失等。②消化道癥狀：可有惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。③中樞神經(jīng)抑制癥狀。④循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：有心悸及心動(dòng)過速、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心室顫動(dòng)或收縮期心臟停搏。⑤反常酸性尿。3輔助檢查(★★★)①血清鉀<3.5mmol/L。②心電圖檢查可顯示T波低平或倒置，ST段降低，QT間期延長，有時(shí)可出現(xiàn)U波。4治療(★★★)積極控制原發(fā)病，盡早使病人恢復(fù)正常飲食;補(bǔ)充鉀鹽，糾正低鉀血癥。5護(hù)理措施(★★★★)補(bǔ)鉀以口服鉀鹽最安全，常選用10%氯化鉀溶液、枸櫞酸鉀或醋酸鉀等;不能口服者可經(jīng)靜脈滴注。為防止高鉀血癥，靜脈補(bǔ)鉀務(wù)必遵循以下原則：①尿少不補(bǔ)鉀：每小時(shí)尿量在30ml以上時(shí)，方可補(bǔ)鉀。②濃度不過高：靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度不可超過0.3%，嚴(yán)禁直接靜脈注射。③滴速不過快：成人靜脈滴注速度不超過60滴/分。④總量不過多：一般禁飲食病人而無其他額外失鉀者，每日可補(bǔ)生理需要量氯化鉀2～3g;對一般性缺鉀病人，每日補(bǔ)氯化鉀總量4～5g;嚴(yán)重缺鉀者，每日補(bǔ)氯化鉀總量不宜超過6～8g。但嚴(yán)重腹瀉、急性腎衰多尿期等特殊情況例外。低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L時(shí)即稱為低鉀血癥。1病因病理(★★★)①攝入不足。②鉀丟失過多。③體內(nèi)分布異常，如大量注射葡萄糖溶液或氨基酸時(shí)，可促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。④堿中毒。2臨床表現(xiàn)(★★★★)①神經(jīng)肌肉興奮性降低表現(xiàn)：肌無力是最早的表現(xiàn);嚴(yán)重者軟癱、抬頭及翻身困難或呼吸困難，腱反射減弱或消失等。②消化道癥狀：可有惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。③中樞神經(jīng)抑制癥狀。④循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：有心悸及心動(dòng)過速、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心室顫動(dòng)或收縮期心臟停搏。⑤反常酸性尿。3輔助檢查(★★★)①血清鉀<3.5mmol/L。②心電圖檢查可顯示T波低平或倒置，ST段降低，QT間期延長，有時(shí)可出現(xiàn)U波。4治療(★★★)積極控制原發(fā)病，盡早使病人恢復(fù)正常飲食;補(bǔ)充鉀鹽，糾正低鉀血癥。5護(hù)理措施(★★★★)補(bǔ)鉀以口服鉀鹽最安全，常選用10%氯化鉀溶液、枸櫞酸鉀或醋酸鉀等;不能口服者可經(jīng)靜脈滴注。為防止高鉀血癥，靜脈補(bǔ)鉀務(wù)必遵循以下原則：①尿少不補(bǔ)鉀：每小時(shí)尿量在30ml以上時(shí)，方可補(bǔ)鉀。②濃度不過高：靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度不可超過0.3%，嚴(yán)禁直接靜脈注射。③滴速不過快：成人靜脈滴注速度不超過60滴/分。④總量不過多：一般禁飲食病人而無其他額外失鉀者，每日可補(bǔ)生理需要量氯化鉀2～3g;對一般性缺鉀病人，每日補(bǔ)氯化鉀總量4～5g;嚴(yán)重缺鉀者，每日補(bǔ)氯化鉀總量不宜超過6～8g。但嚴(yán)重腹瀉、急性腎衰多尿期等特殊情況例外。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(4)正常體液平衡(一)水的平衡1體液的容量與分布成人體液約占男性體重的60%、女性體重的55%，其中40%為細(xì)胞內(nèi)液(女性為35%)、20%為細(xì)胞外液;細(xì)胞外液，血漿占體重的5%，其余15%為組織間液。體液分布的比例相對恒定，又不斷進(jìn)行交流，保持著動(dòng)態(tài)平衡。2水分的攝入與排出正常人體每日水分的攝入與排出保持著動(dòng)態(tài)平衡，為2000～2500ml。水分的來源主要是飲水(1000～1500ml)和食物水(700ml)，體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)在氧化代謝過程也可產(chǎn)生少量水，即內(nèi)生水(約300ml);水分排出主要有尿(1000～1500ml)、糞(150ml)、呼吸道蒸發(fā)(350ml)及皮膚蒸發(fā)(500ml)，后兩者為不顯性失水，稱無形失水，即使在機(jī)體缺水、不進(jìn)水、不活動(dòng)情況下，無形失水也照常進(jìn)行。成人24小時(shí)尿量最少應(yīng)在500～600ml以上。3水分的生理作用①水的環(huán)境穩(wěn)定保證了機(jī)體物質(zhì)代謝正常進(jìn)行。②水具有調(diào)節(jié)體溫的功能。③水對呼吸道、消化道、關(guān)節(jié)腔、胸腔、腹腔、眼結(jié)膜角膜等起著濕潤與潤滑作用。④水與蛋白質(zhì)、粘多糖、磷脂等物質(zhì)結(jié)合的結(jié)合水，發(fā)揮著復(fù)雜的生理功能。(二)電解質(zhì)的平衡體液中的電解質(zhì)包括無機(jī)電解質(zhì)(無機(jī)鹽)和有機(jī)電解質(zhì)(蛋白質(zhì))。無機(jī)電解質(zhì)的離子主要有Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Cl-、HCO-3、HPO2-4等，在機(jī)體代謝活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。毛細(xì)血管壁的半透性不允許蛋白質(zhì)自由出入，而無機(jī)鹽離子可自由通過，所以組織間液中蛋白質(zhì)含量甚少，無機(jī)鹽離子在血管內(nèi)外的分布基本一致。細(xì)胞膜上Na+—K+—ATP酶(鈉鉀泵)的作用，使細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)分布差異很大。細(xì)胞外液陽離子主要是Na+，陰離子主要是Cl-和HCO-3。細(xì)胞內(nèi)液中陽離子主要是K+和Mg2+，主要陰離子是HPO2-4和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)外離子分布的差異正是細(xì)胞興奮性的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。由于電中和基本規(guī)律，不論細(xì)胞內(nèi)還是細(xì)胞外，其陽離子總量和陰離子總量始終維持著電性平衡,如果一種陽離子增多,必然伴隨另一種陽離子減少。鈉(NaCl)隨飲食攝入體內(nèi)，NaCl生理需要量為5～9g/d。主要經(jīng)腎排出，其特點(diǎn)是攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入就幾乎不排出。血清鈉正常值136～145(平均142)mmol/L。鈉是細(xì)胞外顆粒數(shù)量最多的離子，它決定細(xì)胞外液的滲透壓;鈉參與細(xì)胞代謝活動(dòng)和生物電活動(dòng)，能維持神經(jīng)、肌肉的興奮性。體內(nèi)鉀來自飲食，KCl生理需要量2～3g/d。主要經(jīng)腎排泄，其特點(diǎn)是攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入時(shí)也有一定量的鉀排出。鉀維持著細(xì)胞內(nèi)液滲透壓。細(xì)胞外液中鉀含量較少，血清鉀僅3.5～5.5mmol/L，但生理作用重要，鉀維持著細(xì)胞膜靜息電位，能穩(wěn)定神經(jīng)肌肉興奮性;血[K+]較高時(shí)對心肌有抑制作用。鉀參與細(xì)胞的許多代謝活動(dòng),如細(xì)胞合成糖原或蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi);而糖原或蛋白質(zhì)分解時(shí)，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出細(xì)胞外。(三)酸堿平衡人體血pH經(jīng)常保持在7.35～7.45之間，這種相對穩(wěn)定狀態(tài)有賴于機(jī)體一系列調(diào)節(jié)機(jī)制。1緩沖系統(tǒng)最重要的是血液中的緩沖對NaHCO3/H2CO3，兩者之比為20∶1，只要兩者比值保持20∶1，血漿的pH就能維持在7.4。緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用的特點(diǎn)是迅速，但又是短暫而有限的。2肺的調(diào)節(jié)主要通過排出CO2來調(diào)節(jié)血中H2CO3的濃度。當(dāng)血[H2CO3]增高時(shí)，PCO2升高，刺激呼吸中樞使呼吸加深加快，CO2排出增多，使血[H2CO3]下降;相反，當(dāng)血PCO2降低時(shí)，呼吸抑制，CO2排出減少，使血[H2CO3]升高。呼吸的調(diào)節(jié)只對揮發(fā)性酸起作用。3腎的調(diào)節(jié)腎的作用是排酸(H+)并回收NaHCO3。非揮發(fā)性酸和過多的堿都可經(jīng)腎排泄，但腎的調(diào)節(jié)速度是緩慢的。上述3種主要機(jī)制相互配合,為酸堿平衡發(fā)揮著調(diào)節(jié)與代償作用。酸堿平衡的調(diào)節(jié)與變化，常與細(xì)胞外液某些電解質(zhì)濃度的變化互為因果關(guān)系。①細(xì)胞外液酸中毒時(shí)，細(xì)胞外[H+]增高，大量H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，為維持細(xì)胞內(nèi)離子電性平衡，細(xì)胞內(nèi)K+與之交換而外逸;同時(shí)因酸中毒，腎臟中H+—Na+交換加強(qiáng)而K+—Na+交換減弱，腎排K+減少，故酸中毒可能伴高鉀血癥;同理，堿中毒可能伴低鉀血癥，缺鉀也可能引起堿中毒等。②Cl-與HCO-3是細(xì)胞外液中的主要陰離子。當(dāng)[Cl-]下降時(shí)，[HCO-3]會(huì)代償性升高，形成低氯性堿中毒;同理，當(dāng)[Cl-]升高時(shí)，可使[HCO-3]降低，形成高氯性酸中毒。③在酸性環(huán)境下,血漿中蛋白質(zhì)結(jié)合鈣易轉(zhuǎn)變成Ca2+;在堿性環(huán)境下,血漿中Ca2+易與蛋白質(zhì)結(jié)合而轉(zhuǎn)化成蛋白質(zhì)結(jié)合鈣。故酸中毒易掩蓋低鈣血癥的表現(xiàn)，堿中毒常發(fā)生低鈣血癥的表現(xiàn)。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(5)全身性感染綜述全身感染是指致病菌經(jīng)局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染癥狀，通常指膿毒癥和菌血癥。膿毒癥指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變的外科感染的總稱。菌血癥是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。(一)病因?qū)е氯硇酝饪聘腥镜脑蚴侵虏【鷶?shù)量多、毒力強(qiáng)和(或)機(jī)體抗感染能力低下。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷創(chuàng)面感染、開放性骨折合并感染、急性彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等。一些潛在的感染途徑也值得注意，如靜脈導(dǎo)管感染。(二)病理生理病原菌、內(nèi)毒素、外毒素以及感染過程中產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子作用于機(jī)體，導(dǎo)致全身性組織損害及臟器功能障礙，嚴(yán)重者可致感染性休克、MODS。(三)臨床表現(xiàn)1膿毒癥的主要臨床特點(diǎn)①起病急，驟起寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達(dá)40～41℃，病情重，進(jìn)展迅速;出現(xiàn)頭痛、頭暈、出冷汗、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅;神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷。②心率加快、脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。③肝、脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下淤斑。④有腎損害現(xiàn)象。⑤可出現(xiàn)感染性休克及MODS。2膿毒癥分類①革蘭染色陽性細(xì)菌膿毒癥：有或無寒戰(zhàn)，多呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，休克發(fā)生時(shí)間晚，多有譫妄和昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。②革蘭染色陰性桿菌膿毒癥：全身寒戰(zhàn)，呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升高或低于正常。病人四肢厥冷、發(fā)紺、少尿或無尿，休克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長。③真菌性膿毒癥：病人突起寒戰(zhàn)、高熱，病情迅速惡化，周圍血象可呈白血病樣反應(yīng)。(四)輔助檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般可達(dá)(20～30)×109/L以上;或可降低，核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。血培養(yǎng)可檢出病原菌。(五)治療要點(diǎn)采取綜合性治療措施：及時(shí)處理原發(fā)病灶，應(yīng)用大劑量抗生素控制感染，加強(qiáng)支持療法，給予對癥處理。(六)護(hù)理措施除一般護(hù)理外，應(yīng)密切觀察病情變化，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生;協(xié)助醫(yī)師處理原發(fā)病灶，加強(qiáng)非手術(shù)及手術(shù)療法的護(hù)理;有感染性休克時(shí)應(yīng)首先糾正休克;保持呼吸道通暢;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;對病情嚴(yán)重的病人應(yīng)少量多次輸新鮮血漿，必要時(shí)給予血漿清蛋白。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(6)破傷風(fēng)病人的護(hù)理措施1一般護(hù)理安置病人住單人隔離病房;保持室內(nèi)安靜;室內(nèi)光線應(yīng)暗淡，避免強(qiáng)光刺激，門窗應(yīng)安裝較深色的簾布。治療及護(hù)理操作應(yīng)盡量安排在使用鎮(zhèn)靜劑30分鐘內(nèi)集中進(jìn)行。操作動(dòng)作要敏捷，盡可能減少對病人的刺激，盡量不要搬動(dòng)病人，減少抽搐發(fā)作。2專人護(hù)理密切觀察病情，注意生命征變化，詳細(xì)記錄抽搐發(fā)作持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間及用藥效果。3嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度按接觸隔離要求護(hù)理：接觸病人時(shí)須穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套，身體有傷口時(shí)，不能進(jìn)入病室;謝絕探視;治療或換藥用器械及敷料均須專用，使用后器械以2%戊二醛溶液浸泡1小時(shí)以上，洗凈后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌;傷口敷料應(yīng)焚毀。室內(nèi)用品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，嚴(yán)防交互感染。4傷口護(hù)理傷口未愈者，應(yīng)徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和異物，敞開傷口，同時(shí)給予傷口護(hù)理，用3%過氧化氫或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷，消除無氧環(huán)境，控制破傷風(fēng)梭菌生長繁殖。傷口已愈合者，不必特殊處理。5維持體液和營養(yǎng)平衡遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。少食多餐，喂食時(shí)避免誤咽。不能進(jìn)食者，在控制痙攣后鼻飼，必要時(shí)經(jīng)胃腸道外補(bǔ)充營養(yǎng)。6中和游離毒素遵醫(yī)囑使用破傷風(fēng)抗毒素(TAT)中和血液中的游離毒素。首次劑量2萬～5萬U加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)靜脈緩慢滴注，以后每日1萬～2萬U做肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共3～6日?；蛴萌梭w破傷風(fēng)免疫球蛋白，深部肌內(nèi)注射1次，劑量為3000～6000U。7控制痙攣?zhàn)襻t(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。對病情較輕者，可使用一般鎮(zhèn)靜劑，用以減小對刺激的敏感性，如地西泮、苯巴比妥鈉、10%水合氯醛;對病情較重者，可使用冬眠合劑Ⅰ號(氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶)，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、脈搏和神志的變化。對抽搐頻繁且用上述藥物不能控制者，在氣管切開及控制呼吸的條件下，遵醫(yī)囑使用硫噴妥鈉和肌松弛劑。8應(yīng)用抗生素遵醫(yī)囑使用青霉素80萬～100萬U，肌內(nèi)注射，每4～6小時(shí)1次，或大劑量靜脈滴注，既可抑制破傷風(fēng)梭菌的繁殖體，又能控制其他需氧菌感染;給予甲硝唑，每日2.5g分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7～10日。9加強(qiáng)心理護(hù)理10避免發(fā)生并發(fā)癥加強(qiáng)安全措施，防止意外，必要時(shí)加用床欄防止病人墜地;使用牙墊，避免舌咬傷。床旁常規(guī)備氣管切開包，病情重者應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管切開，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通暢，同時(shí)做好氣管切開護(hù)理工作。注意口腔護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，防止肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。加強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)，注意防治心力衰竭。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(7)破傷風(fēng)病因及臨床表現(xiàn)破傷風(fēng)是指破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口后，生長繁殖、產(chǎn)生大量毒素所引起的急性特異性感染。(一)病因破傷風(fēng)梭菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭染色陽性厭氧芽胞梭菌，此菌對環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸，但其侵襲能力及致病能力均弱，病人多有開放性損傷史如火器傷、開放性骨折、深部軟組織開放傷、燒傷、銹釘刺傷及不潔條件下的分娩史等。(二)病理生理破傷風(fēng)梭菌經(jīng)皮膚和粘膜傷口侵入人體，在傷口深窄、缺血、壞死組織多、引流不暢、合并其他需氧化膿菌感染等缺氧的環(huán)境中生長繁殖并產(chǎn)生大量外毒素，主要有痙攣毒素和溶血毒素。痙攣毒素致使隨意肌緊張與痙攣;破傷風(fēng)毒素還可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。溶血毒素可引起局部組織壞死和心肌損害。(三)臨床表現(xiàn)和診斷潛伏期一般為6～10日，最短可少于24小時(shí)，最長可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，潛伏期愈短預(yù)后愈差。前驅(qū)癥狀有乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張和酸脹、煩躁不安等。一般持續(xù)12～24小時(shí)。破傷風(fēng)發(fā)作期表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直性收縮。最初是咀嚼肌，以后擴(kuò)展到面部表情肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌、肋間肌。病人初始感到咀嚼不便，張口困難。隨后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，“苦笑面容”，頸項(xiàng)強(qiáng)直，“角弓反張”。四肢肌肉痙攣時(shí)多呈半握拳、屈肘、伸膝姿態(tài)。呼吸肌痙攣時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。在肌肉強(qiáng)直性收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微的刺激，如聲、光、觸摸、震動(dòng)、飲水等均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。痙攣發(fā)作時(shí)，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇發(fā)紺、流涎、牙關(guān)緊閉、磨牙、頭頻頻后仰，手足抽搐不止。發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，間歇期長短不一。發(fā)作頻繁者，常提示病情嚴(yán)重。發(fā)作時(shí)病人神志始終清楚，一般無高熱。病人死亡的主要原因是窒息、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。病程一般為3～4周，從第2周開始，癥狀逐漸減輕。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(8)手部急性化膿性感染(一)概述手部急性化膿性感染主要由外傷引起。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。手部感染中較多見的是甲溝炎、膿性指頭炎和急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎及手掌深部間隙感染。一些易被忽視的微小損傷如擦傷、刺傷、逆剝和切傷等，有時(shí)也可引起手部的嚴(yán)重感染，甚至致殘。手動(dòng)作靈活、感覺敏銳，手部的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性：①手掌面皮膚比手背皮膚的表皮層厚且角化明顯，掌面皮下感染化膿后可穿透真皮在表皮角化層下形成“啞鈴狀膿腫”，治療時(shí)僅切開表皮難以達(dá)到充分引流。②手的掌面真皮與深層組織如骨膜、腱鞘及掌深筋膜之間有垂直的纖維束連接，并將皮下組織分隔成多個(gè)相對封閉的腔隙，發(fā)生感染時(shí)不易向周圍擴(kuò)散，而向深部蔓延，引起骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎及掌深間隙感染等。③手掌面的腱鞘、滑囊、掌深間隙等解剖結(jié)構(gòu)相互之間以及與前臂肌間隙之間有關(guān)聯(lián)。掌面感染后可蔓延到全手，甚至前臂。④手背皮膚薄軟松弛，掌面皮膚致密厚實(shí)，手部淋巴回流均經(jīng)手背淋巴管輸送，故手掌部感染時(shí)手背腫脹可能更明顯。(二)甲溝炎和膿性指頭炎多因微小刺傷、挫傷、倒刺逆剝或剪指甲過短等損傷引起，致病菌主要為金黃色葡萄球菌。甲溝炎表現(xiàn)為一側(cè)甲溝局部紅、腫、熱、痛。病變可蔓延至甲根處及另一側(cè)甲溝。嚴(yán)重者形成甲下膿腫，指甲下可見灰白色積膿，有劇痛和局部壓痛。膿性脂頭炎局部劇烈疼痛、發(fā)紅、稍腫。因局部張力較高，當(dāng)指動(dòng)脈受壓時(shí)，疼痛轉(zhuǎn)為搏動(dòng)性跳痛，多伴有發(fā)熱等全身癥狀，如不及時(shí)治療，?？梢蜓苁軌?，發(fā)生末節(jié)指骨缺血壞死和骨髓炎。甲溝炎初期給予抗感染，局部熱敷、理療。已有膿液時(shí)，在甲溝處做切開引流;形成甲下膿腫者，可行拔甲術(shù)。膿性指頭炎除一般處理外，當(dāng)疼痛劇烈、腫脹處張力較大時(shí)，應(yīng)及時(shí)在末節(jié)患指側(cè)面做縱向切開引流，以免形成末節(jié)指骨骨髓炎。(三)護(hù)理對感染嚴(yán)重者，要嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并注意神志變化、局部體征的發(fā)展、血常規(guī)檢查結(jié)果等。遵醫(yī)囑合理、正確地使用抗生素?；疾刻Ц吲c制動(dòng);藥物外敷;協(xié)助醫(yī)師做好熱敷、紅外線、超短波等物理療法;做好膿腫切開引流的護(hù)理。病情較重時(shí)需臥床休息;高熱者應(yīng)給予物理降溫，必要時(shí)可遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫;疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。對嚴(yán)重感染的病人，遵醫(yī)囑給予少量多次輸新鮮全血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，也可應(yīng)用丙種球蛋白，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(9)淺表軟組織的化膿性感染(一)癤癤是單個(gè)毛囊及其附屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展至皮下組織。常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頭面部、頸部、背部、腋部及會(huì)陰部等。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。當(dāng)皮膚不潔或經(jīng)常受到摩擦、刺激以及全身或局部抵抗力下降時(shí)，毛囊內(nèi)的細(xì)菌即可以生長繁殖，造成感染。初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)逐漸增大為錐形隆起，數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化，并出現(xiàn)淺黃色的小膿栓。膿栓破潰后，膿液流出，炎癥逐漸消退而痊愈，一般無全身癥狀。面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤癥狀常較重，如被擠壓或處理不當(dāng)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎(海綿竇栓塞癥)，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，死亡率很高。發(fā)生癤時(shí)早期應(yīng)涂以碘附或外敷魚石脂軟膏，也可用熱敷或物理療法，促使炎癥結(jié)節(jié)消退。已有膿頭時(shí)，避免擠壓，可在其頂部點(diǎn)涂碘附。如已形成膿腫，須及時(shí)切開引流。注意觀察并發(fā)癥。嚴(yán)禁擠壓面部危險(xiǎn)三角區(qū)的癤，以免引起顱內(nèi)海綿狀靜脈竇炎。(二)癰癰是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，相當(dāng)于多個(gè)癤融合而成。常見致病菌為金黃色葡萄球菌。多見于成人，常發(fā)生于皮膚較厚的頸部、背部。感染常從一個(gè)毛囊基底部開始，沿皮下深筋膜向四周擴(kuò)散，再向上侵及相鄰的毛囊群，形成多個(gè)壞死、潰爛的膿頭。初起局部可見一片隆起的暗紅色的浸潤區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界不清，以后中央有多個(gè)膿栓，破潰后病灶呈蜂窩狀。除局部紅腫熱和劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀，易發(fā)展為全身性感染。除一般處理外，應(yīng)使用抗生素，加強(qiáng)支持療法?；摵螅銮虚_引流，加強(qiáng)換藥。注意病人有無糖尿病。(三)急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、深部疏松結(jié)締組織的一種急性彌漫性化膿性感染。主要致病菌是化膿性鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌和無芽胞厭氧菌。多為皮膚或軟組織損傷后感染引起，也可由局部原發(fā)感染病灶直接蔓延或經(jīng)由血液、淋巴循環(huán)傳播而發(fā)生。表淺的急性蜂窩織炎，局部有紅、腫、熱和劇痛，中央?yún)^(qū)呈暗紅色，邊緣稍淡，與周圍正常皮膚無明顯分界，壓痛明顯。深部急性蜂窩織炎局部皮膚紅腫雖不明顯，但有水腫和深壓痛，全身癥狀明顯?？诘?、頜下與頸部的急性蜂窩織炎，易致喉頭水腫、氣管受壓，甚至?xí)鹬舷ⅰ７e極給予局部和全身的治療，注意觀察并發(fā)癥。若形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。頜下、口底部蜂窩織炎，當(dāng)非手術(shù)療法無效時(shí)，更應(yīng)及早切開減壓，以防喉頭水腫，氣管受壓而窒息。(四)急淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎致病菌經(jīng)皮膚破損處或其他感染病灶侵入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥，稱急淋巴管炎;感染擴(kuò)散到淋巴結(jié)，可引起急性淋巴結(jié)炎。致病菌主要是化膿性鏈球菌。淺層淋巴管炎，常在原發(fā)病灶的近側(cè)出現(xiàn)1條或多條“紅線”，韌而有壓痛;深層淋巴管炎，無紅線，但局部腫脹，有條形壓痛區(qū);2種淋巴管炎都可有全身癥狀。輕度急性淋巴結(jié)炎，局部淋巴結(jié)腫大，略有壓痛;重者局部有紅、腫、熱、痛，甚至形成膿腫并伴有全身癥狀。首先控制原發(fā)感染病變，臨床表現(xiàn)明顯者應(yīng)積極采取局部或全身性治療措施，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理，適當(dāng)休息，抬開患肢，局部理療。一旦形成膿腫則要及早切開引流。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(10)破傷風(fēng)病人的健康教育及治療要點(diǎn)健康教育(1)做好對破傷風(fēng)知識的宣傳，使病人、病人親屬或社區(qū)民眾了解破傷風(fēng)的發(fā)病原因和預(yù)防知識，指導(dǎo)破傷風(fēng)預(yù)防免疫。①健康時(shí)預(yù)防方法(自動(dòng)免疫)：通過注射破傷風(fēng)類毒素使機(jī)體產(chǎn)生抗體。其方法如下：作“基礎(chǔ)注射”時(shí)，共需皮下注射類毒素3次，第1次0.5ml，以后每次1ml，注射間隔4～6周。第2年再注射1ml，作為“強(qiáng)化注射”。以后每5～10年重復(fù)注射1ml。凡10年內(nèi)作過自動(dòng)免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即能發(fā)揮免疫作用。②受傷時(shí)預(yù)防方法(被動(dòng)免疫)：開放性損傷時(shí)預(yù)防破傷風(fēng)的有效措施是徹底清理傷口，并及早進(jìn)行被動(dòng)免疫。被動(dòng)免疫適用于以前未注射過類毒素者。一般被動(dòng)免疫法是注射從動(dòng)物(牛或馬)血清中精制所得的破傷風(fēng)抗毒素(TAT)。傷后12小時(shí)內(nèi)皮下或肌內(nèi)注射TAT1500U，兒童與成人劑量相同。但對發(fā)病高危情況(如污染明顯的傷口;小而深的刺傷;嚴(yán)重的或復(fù)雜的開放性損傷;未能及時(shí)清創(chuàng)或處理不當(dāng)?shù)膫?某些陳舊性創(chuàng)傷施行有關(guān)手術(shù)前如異物摘除等)，須劑量加倍，必要時(shí)可在1周后再注射1次。破傷風(fēng)抗毒素是一種異種蛋白，可導(dǎo)致過敏反應(yīng)。每次注射前應(yīng)詢問有無過敏史，常規(guī)做過敏試驗(yàn)。皮內(nèi)試驗(yàn)陽性者，必須采用脫敏法注射。(2)告知病人家屬保持病室安靜，避免聲、光、風(fēng)等刺激引起病人抽搐;教會(huì)病人家屬消毒隔離方法，嚴(yán)防交互感染。治療要點(diǎn)在控制痙攣的情況下，對傷口徹底清創(chuàng)、充分引流，消除毒素的來源;使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素，愈早使用，效果愈好;控制和解除痙攣是綜合措施的中心環(huán)節(jié)，如能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)病人能獲得治愈;保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥;青霉素、甲硝唑能有效抑制破傷風(fēng)梭菌，對其他感染的預(yù)防亦有重要作用;支持療法的質(zhì)量與病情轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。損傷的病因及分類致傷因素作用于機(jī)體，引起組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙統(tǒng)稱為損傷。(一)病因與發(fā)病機(jī)制(★★★)①機(jī)械性損傷：即創(chuàng)傷，由銳器切割或刺戳、鈍器撞擊、重物擠壓、摔跤、火器等因素造成，是最常見的致傷因素。②物理性損傷：由高溫、冷凍、電流、激光、放射線等因素造成。③化學(xué)性損傷：由強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等因素造成。④生物性損傷：由動(dòng)物如毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬、抓、蜇造成的損傷。(二)創(chuàng)傷分類(★)1閉合性創(chuàng)傷受傷部位皮膚、粘膜保持完整無開放性傷口者，可伴有深部器官損傷。①挫傷：即鈍力碰撞、挫壓、擠捏等可引起皮下軟組織損傷，最常見表現(xiàn)為局部腫脹、觸痛、皮膚紅或青紫。②扭傷：外力作用使關(guān)節(jié)超過正常的活動(dòng)范圍,造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。③擠壓傷：肢體或軀干肌肉豐富部位較長時(shí)間受鈍力擠壓，嚴(yán)重時(shí)肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，隨之壞死組織的分解產(chǎn)物吸收，可發(fā)生擠壓綜合征，出現(xiàn)高鉀血癥和急性腎衰竭。④爆震傷(沖擊傷)：爆炸產(chǎn)生的強(qiáng)烈沖擊波可對胸腹部等臟器造成損傷，傷者體表無明顯損傷，但胸、腹腔內(nèi)臟器或鼓膜可發(fā)生出血、破裂或水腫等。2開放性創(chuàng)傷受傷部位皮膚、粘膜完整性遭受破壞，深部組織與外界相通者。①擦傷：粗糙物擦過皮膚，引起皮膚表層組織的破損。②刺傷：尖銳器物刺入組織引起的損傷，傷口深而細(xì)小，可導(dǎo)致深部組織和器官損傷，易發(fā)生感染。③切割傷：由銳利器械切割組織而造成的損傷。④裂傷：鈍器打擊所致皮膚和皮下組織斷裂，創(chuàng)緣多不整齊，周圍組織破壞較重。⑤撕脫傷：暴力的卷拉或撕扯造成皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等組織的剝脫。⑥火器傷：是彈片或槍彈造成的創(chuàng)傷，可能發(fā)生貫通傷(有入口和出口者)，也可能導(dǎo)致盲管傷(只有入口而無出口者)，傷后壞死組織多，易感染。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(11)外科感染病人的護(hù)理外科感染指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在損傷、手術(shù)、侵入性器械檢查或插管后并發(fā)的感染。在臨床上很常見，占所有外科疾病的1/3～1/2，其特點(diǎn)是：①常由幾種細(xì)菌引起，尤其是需氧菌與厭氧菌的混合感染。②多有明顯的局部癥狀和體征，病變常局限在某個(gè)部位，引起組織化膿、壞死等。③常與損傷、手術(shù)等創(chuàng)傷或有創(chuàng)性檢查有關(guān)。④常需手術(shù)治療或換藥處理。(一)分類1外科感染按致病菌特性①非特異性感染：又稱化膿性感染，由常見的化膿性致病菌引起。特點(diǎn)為：在病理變化、臨床表現(xiàn)及防治方法上都有共同之處;同一種致病菌可引起多種化膿性感染疾病;而不同的致病菌又可引起同一種化膿性感染。②特異性感染：由特種病原菌引起。特點(diǎn)為：同一疾病由同種特殊致病菌引起，其病理變化、臨床表現(xiàn)和防治方法也各有特點(diǎn)。2按感染發(fā)生情況原發(fā)性感染、繼發(fā)性感染、二重感染(菌群失調(diào)癥)、條件性感染(機(jī)會(huì)性感染)和醫(yī)院內(nèi)感染等。3按病程①急性感染，病程在3周內(nèi)。②慢性感染，病程超過2個(gè)月。③亞急性感染，病程在3周至2個(gè)月之間。(二)病因①非特異性感染：致病菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)等。②特異性感染：致病菌有結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌等。(三)病理生理影響外科感染病程演變與結(jié)局的因素是致病菌的數(shù)量和毒力、人體局部和全身的抵抗力及治療情況。外科感染發(fā)生后有3種結(jié)局：①人體抵抗力和治療措施能控制致病菌的生長繁殖，感染將局限化，經(jīng)吸收而消散或形成膿腫。②人體抵抗力與致病菌的毒力處于平衡狀態(tài)，感染病灶被局限，轉(zhuǎn)為持續(xù)存在的慢性炎癥;在人體抵抗力降低時(shí)，致病菌可再度繁殖，感染可重新急性發(fā)作。③當(dāng)致病菌毒力大，數(shù)量多，而人體抵抗力不足時(shí)，感染將擴(kuò)散，引起膿毒癥或菌血癥等嚴(yán)重的全身性感染。(四)臨床表現(xiàn)①感染所在部位有不同程度的紅、腫、熱、痛及功能障礙。身體淺部膿腫可觸及波動(dòng)感。如果屬于感染傷口或創(chuàng)面，可見炎性滲出液、壞死組織及肉芽組織增生等。根據(jù)膿液及其局部炎性反應(yīng)特點(diǎn)，有助于判斷感染的主要致病菌。②全身表現(xiàn)輕重不一，輕者可無全身癥狀，較重者則常因全身中毒反應(yīng)引起畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退、全身不適、脈搏增快等癥狀;病程較長時(shí)，因代謝紊亂而出現(xiàn)消瘦、貧血、水腫;嚴(yán)重的全身性感染，可發(fā)生膿毒癥、感染性休克、MODS。(五)輔助檢查①血常規(guī)：大多數(shù)病人出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、嗜中性粒細(xì)胞比例增多，少數(shù)病人有明顯的核左移和中毒顆粒。嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，表示人體功能衰弱，病情危重。病程較長的重度感染病人可出現(xiàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白的減少。②超聲波、X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查：能提供深部感染病變的部位、范圍及程度等參考資料;傷口膿性滲出液或穿刺抽取膿液涂片染色鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)：有助于辨別致病菌的種類，并為臨床選擇抗生素提供依據(jù)。(六)治療要點(diǎn)化膿性感染的治療原則是消除病因，清除膿液、壞死組織等毒性物質(zhì)，增強(qiáng)人體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)。輕度感染早期的治療目的是促使炎癥消散，可采用外敷藥物，物理療法等措施。感染較重、范圍較大時(shí)應(yīng)使用有效抗生素;若局部化膿或膿腫形成，則應(yīng)手術(shù)切開引流。嚴(yán)重感染或發(fā)生全身化膿性感染時(shí)，應(yīng)積極處理感染病灶，加強(qiáng)抗感染，并給予全身支持療法和對癥處理。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(12)股疝術(shù)后護(hù)理①體位與活動(dòng)：術(shù)后宜取平臥位，膝下墊軟枕，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，使腹肌松弛，減小腹壓和手術(shù)切口處張力，以利于緩解傷口疼痛、防止疝修補(bǔ)處組織裂開，術(shù)后次日適當(dāng)進(jìn)行床上四肢的活動(dòng)。臥床時(shí)間長短，依據(jù)疝的部位、大小、腹壁缺損程度及手術(shù)方法而定，一般在術(shù)后3～6日可下床活動(dòng)。但對于年老體弱、復(fù)發(fā)疝、絞窄性疝、巨大疝的病人臥床時(shí)間延長至術(shù)后10日方可下床活動(dòng)，以防止術(shù)后初期疝復(fù)發(fā)。②飲食管理：臥床期間要加強(qiáng)對病人的日常生活和進(jìn)食、排便的照顧，術(shù)后6～12小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，次日進(jìn)軟食或普食。③預(yù)防復(fù)發(fā)：術(shù)后注意保暖，防止受涼咳嗽，影響切口愈合;如有咳嗽時(shí)先用手掌按壓傷口處，然后再咳嗽，以減少對傷口牽拉等不利影響;保持大、小便通暢，及時(shí)處理便秘，告知病人排便時(shí)勿用力增加腹壓;術(shù)后的尿潴留也要及時(shí)處理。④預(yù)防陰囊血腫：術(shù)后切口部位常規(guī)壓沙袋(重0.5kg)24小時(shí)，以減輕滲血;使用丁字帶或陰囊托托起陰囊，可減少滲血、滲液的積聚，促進(jìn)滲血、滲液的回流和吸收。要經(jīng)常觀察傷口敷料有無紅染、陰囊是否腫大，如有異常應(yīng)及時(shí)和醫(yī)師聯(lián)系。⑤傷口的護(hù)理：無絞窄的疝手術(shù)為無菌手術(shù)，不應(yīng)發(fā)生傷口感染，而絞窄性疝行腸切除、腸吻合術(shù)，易造成切口污染。要注意保持敷料干燥、清潔，避免大、小便污染。對嬰幼兒尤其要加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)敷料脫落或污染應(yīng)及時(shí)更換;必要時(shí)在敷料上覆蓋塑料薄膜，做好傷口的隔離保護(hù)。對施行腸切除、腸吻合術(shù)的病人，要保持胃腸減壓和其他引流的通暢;遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。術(shù)后48小時(shí)后，病人如仍有發(fā)熱、訴切口處疼痛，可能為切口感染，應(yīng)檢查傷口給予處理。⑥密切觀察病情：術(shù)后出現(xiàn)急性腹膜炎或有排尿困難、血尿、尿外滲等表現(xiàn)時(shí)，可能為術(shù)中腸管損傷或膀胱損傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。⑦健康指導(dǎo)：宣教腹外疝的成因，避免生活和工作中能引起腹壓增高的因素;解釋嵌頓疝的發(fā)生原因和表現(xiàn)，有情況及時(shí)就診。非手術(shù)治療的病人，囑其定期到醫(yī)院復(fù)診。小兒半年后疝環(huán)仍未閉合者應(yīng)手術(shù)治療，成人疝帶壓迫治療者，若手術(shù)的禁忌證消除，也應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)治療的病人，出院后仍需注意休息，可先恢復(fù)一般性工作，3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng);避免過度緊張和勞累;保持大便通暢，多飲水，多進(jìn)食高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時(shí)排便習(xí)慣;積極治療和預(yù)防各種能導(dǎo)致腹壓增高的疾病，防止腹外疝的復(fù)發(fā)和再發(fā)。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(13)損傷的臨床表現(xiàn)1疼痛其程度與創(chuàng)傷部位、性質(zhì)、范圍、炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱有關(guān)?；顒?dòng)時(shí)疼痛加劇，制動(dòng)則減輕。疼痛一般在傷后2～3日緩解，如持續(xù)存在，甚至加重，表示可能并發(fā)感染。2體征創(chuàng)傷導(dǎo)致組織出血、滲出，局部出現(xiàn)淤斑、腫脹或血腫。組織結(jié)構(gòu)破壞直接導(dǎo)致功能障礙。局部疼痛時(shí)，因機(jī)體保護(hù)性制動(dòng)致使運(yùn)動(dòng)受限;局部炎癥也可引起功能障礙。開放性創(chuàng)傷可見不同程度的傷口，其大小、形狀、深淺不一，傷口有外出血或血凝塊，有的可能有異物存留。3全身反應(yīng)傷后受傷區(qū)域血液、滲出液及壞死組織毒性產(chǎn)物吸收后作用于體溫中樞可引起發(fā)熱，一般在38℃左右。如發(fā)生腦損傷或繼發(fā)感染，病人將出現(xiàn)高熱。創(chuàng)傷后，由于疼痛、失血、失液、精神緊張等原因，下丘腦垂體軸和交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，病人可表現(xiàn)出神志淡漠，焦慮不安，脈搏細(xì)速，呼吸加快，口渴，尿少，食欲不振以及機(jī)體代謝活動(dòng)的紊亂，如糖、脂肪、蛋白質(zhì)分解加速，體重減輕，貧血。4并發(fā)癥①感染：是常見并發(fā)癥。開放性創(chuàng)口沾染細(xì)菌，閉合性創(chuàng)傷如致消化道、呼吸道受累或破裂，都可引起感染。同時(shí)，由于創(chuàng)傷后機(jī)體免疫力減弱，或者腸道粘膜缺血使屏障功能減退所致腸道細(xì)菌移位，也是創(chuàng)傷并發(fā)感染的重要原因。傷后還可能發(fā)生破傷風(fēng)、氣性壞疽等特異性感染。②休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、并發(fā)嚴(yán)重感染等，引起有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)障礙而發(fā)生休克。休克后可發(fā)生急性腎衰竭、ARDS等MODS。損傷的病理及修復(fù)病理生理①局部變化：多種細(xì)胞因子參與下所發(fā)生的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增生和組織修復(fù)過程。局部充血、滲出;纖維蛋白充填組織損傷裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架;嗜中性粒細(xì)胞清除組織內(nèi)的細(xì)菌;巨噬細(xì)胞吞噬組織中的壞死組織碎片、異物顆粒。②全身性反應(yīng)：嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體引起的應(yīng)激反應(yīng)及代謝反應(yīng)。一般情況下的創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)，但過度反應(yīng)則不利于創(chuàng)傷的修復(fù)。創(chuàng)傷的修復(fù)1創(chuàng)傷的修復(fù)過程創(chuàng)傷修復(fù)是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或代替缺損組織。修復(fù)過程為彼此相重的3個(gè)階段：①局部炎性反應(yīng)階段：傷后即發(fā)生，常持續(xù)3～5日。主要是血管和細(xì)胞反應(yīng)、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白的溶解，清除損傷或壞死的組織，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。②細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：局部炎癥開始不久，即可有新生細(xì)胞出現(xiàn)。成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分化、遷移，形成肉芽組織。③組織塑形階段：經(jīng)過細(xì)胞增殖和基質(zhì)沉積，使傷處組織達(dá)到初步修復(fù)，但新生組織并不一定能達(dá)到結(jié)構(gòu)和功能的要求，需進(jìn)一步改造和重建。主要包括膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增加，多余的膠原纖維被降解，過度增生的毛細(xì)血管網(wǎng)消退，傷口粘蛋白及水分減少等。2創(chuàng)傷愈合類型①一期愈合：組織修復(fù)以同類細(xì)胞為主，如上皮細(xì)胞修復(fù)皮膚和粘膜，創(chuàng)腔修復(fù)處僅含少量纖維組織，創(chuàng)緣對合良好，傷口愈合快，功能良好。②二期愈合：組織修復(fù)以纖維組織為主，見于創(chuàng)面較大，組織缺損多，創(chuàng)緣分離遠(yuǎn)的傷口，需由較多的肉芽組織填充創(chuàng)腔，愈合時(shí)間長，瘢痕明顯，功能欠佳。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(14)代謝性酸中毒1病因病理(★★★)引起代謝性酸中毒的主要因素有：①酸性物質(zhì)過多。②堿性物質(zhì)丟失過多。③腎功能不全等。2臨床表現(xiàn)(★★★★)①最明顯的表現(xiàn)為呼吸加深加快(Kussmal呼吸)。有時(shí)呼氣有爛蘋果氣味，乃體內(nèi)酮體生成過多所致。②代謝性酸中毒可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，且常伴[K+]增高，可出現(xiàn)心律失常、心音低弱、休克。[H+]增高，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，病人可有面部潮紅，口唇呈櫻紅色，但休克病人因缺氧而發(fā)紺。③[H+]增高可抑制腦細(xì)胞代謝活動(dòng)，嚴(yán)重者可神志不清或昏迷。病人常有對稱性肌力減弱，腱反射減弱或消失。3輔助檢查(★★★)血pH<7.35、SB↓、CO2CP↓、BE負(fù)值增大、BB↓;血K+可升高;尿呈強(qiáng)酸性。4治療要點(diǎn)(★★★)控制病因、糾正脫水、應(yīng)用堿性藥物。輕度代謝性酸中毒病人，只要能夠消除病因，糾正缺水，酸中毒?？勺孕屑m正，不必使用堿性溶液。病情較重者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給堿性溶液，堿性藥物首選5%碳酸氫鈉，也可應(yīng)用11.2%乳酸鈉，但在使用時(shí)應(yīng)先稀釋6倍為等滲溶液后方能輸入，而且缺氧或肝功能不全的病人不宜使用，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。酸中毒時(shí)血Ca2+、K+均可增多，故常掩蓋低鈣血癥或低鉀血癥，補(bǔ)充堿性溶液后應(yīng)注意缺鈣或缺鉀癥狀的發(fā)生，并及時(shí)予以糾正。高鉀血癥的護(hù)理高鉀血癥血清鉀>5.5mmol/L時(shí)即為高鉀血癥。1病因病理(★★★)①鉀進(jìn)入機(jī)體過多。②鉀排出障礙。③體內(nèi)分布異常，大量組織細(xì)胞破壞、胰島素缺乏等，均可使鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出到細(xì)胞外。④酸中毒。2臨床表現(xiàn)(★★★)①高血鉀時(shí)細(xì)胞膜去極化抑制，表現(xiàn)出神經(jīng)肌肉應(yīng)激性抑制癥狀，如手足麻木，四肢極度疲乏、軟弱無力，腱反射消失，嚴(yán)重者軟癱及呼吸困難或窒息。②多有神志淡漠或恍惚。③血鉀過高的刺激作用使微循環(huán)血管收縮，引起類似缺血的癥狀，血壓早期可升高、晚期下降等。④心搏徐緩和心律不齊，甚至發(fā)生舒張期心臟停搏。3輔助檢查(★)①血清鉀>5.5mmol/L。②心電圖可見T波高而尖，QRS波群增寬，QT間期、PR間期延長。4治療要點(diǎn)(★)在有效控制病因及禁鉀、降鉀、排鉀、抗鉀的同時(shí)，積極糾正酸中毒。5護(hù)理措施(★★★★)①積極配合醫(yī)師處理原發(fā)病因。②抗鉀：發(fā)生心律失常時(shí)，立即用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml加等量5%葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈注射。Ca2+可以對抗K+抑制心肌的作用。③降鉀：停用一切含鉀藥物，如青霉素鉀鹽等;禁輸庫血;禁食含鉀量多的食物，如牛奶、水果、果汁等;靜脈滴注葡萄糖溶液加胰島素和復(fù)方氨基酸加肌內(nèi)注射苯丙酸諾龍，通過糖原和蛋白質(zhì)的合成，將K+部分轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi);還可靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液，以糾正酸中毒，促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)和增加腎小管排K+;應(yīng)用鈉型陽離子交換樹脂。透析療法是最有效的方法，常用的方法有腹膜透析和血液透析。④恢復(fù)腎功能。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(15)酸堿平衡失調(diào)的種類(一)代謝性酸中毒1病因病理(★★★)引起代謝性酸中毒的主要因素有：①酸性物質(zhì)過多。②堿性物質(zhì)丟失過多。③腎功能不全等。2臨床表現(xiàn)(★★★★)①最明顯的表現(xiàn)為呼吸加深加快(Kussmal呼吸)。有時(shí)呼氣有爛蘋果氣味，乃體內(nèi)酮體生成過多所致。②代謝性酸中毒可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，且常伴[K+]增高，可出現(xiàn)心律失常、心音低弱、休克。[H+]增高，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，病人可有面部潮紅，口唇呈櫻紅色，但休克病人因缺氧而發(fā)紺。③[H+]增高可抑制腦細(xì)胞代謝活動(dòng)，嚴(yán)重者可神志不清或昏迷。病人常有對稱性肌力減弱，腱反射減弱或消失。3輔助檢查(★★★)血pH<7.35、SB↓、CO2CP↓、BE負(fù)值增大、BB↓;血K+可升高;尿呈強(qiáng)酸性。4治療要點(diǎn)(★★★)控制病因、糾正脫水、應(yīng)用堿性藥物。輕度代謝性酸中毒病人，只要能夠消除病因，糾正缺水，酸中毒?？勺孕屑m正，不必使用堿性溶液。病情較重者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給堿性溶液，堿性藥物首選5%碳酸氫鈉，也可應(yīng)用11.2%乳酸鈉，但在使用時(shí)應(yīng)先稀釋6倍為等滲溶液后方能輸入，而且缺氧或肝功能不全的病人不宜使用，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。酸中毒時(shí)血Ca2+、K+均可增多，故常掩蓋低鈣血癥或低鉀血癥，補(bǔ)充堿性溶液后應(yīng)注意缺鈣或缺鉀癥狀的發(fā)生，并及時(shí)予以糾正。(二)代謝性堿中毒1病因病理(★★★)①酸喪失過多。②堿性物質(zhì)攝入過多。③缺鉀。④利尿劑(呋塞米、依地尼酸等)能使Cl-排出增多，Na+和HCO-3回入血液增多造成堿中毒。2臨床表現(xiàn)(★★★)輕者一般無明顯癥狀。較重者抑制呼吸中樞，病人呼吸淺而慢。腦細(xì)胞代謝活動(dòng)障礙，嗜睡、譫妄或昏迷?？捎械外浹Y和缺水的臨床表現(xiàn)。由于血離子化鈣(Ca2+)減少，可表現(xiàn)手足抽搐、腱反射亢進(jìn)等。3輔助檢查(★)血pH>7.45、SB↑、CO2CP↑、BE正值增大、BB↑;血K+、Cl-可下降;尿呈堿性，但低鉀性堿中毒時(shí)，尿液可呈酸性。4治療要點(diǎn)(★)代謝性堿中毒的處理較酸中毒困難，應(yīng)積極治療原發(fā)病，恢復(fù)血容量，糾正Ca2+、K+不足。對病情較輕的病人，補(bǔ)0.9%氯化鈉溶液和適量氯化鉀后，病情多可改善;嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充稀鹽酸溶液。(三)呼吸性酸中毒1病因病理(★★★)呼吸性酸中毒多因呼吸功能障礙，使體內(nèi)CO2積蓄，血[H2CO3]升高。2臨床表現(xiàn)(★★★★)臨床表現(xiàn)常為原發(fā)疾病掩蓋，病人多有呼吸困難、胸悶、發(fā)紺、乏力、頭痛，甚至血壓下降、譫妄或昏迷。3輔助檢查(★)血pH↓、PaCO2↑，CO2CP代償性略↑等。4治療要點(diǎn)(★)應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善通氣功能。必要時(shí)氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)。酸中毒較重者，可適當(dāng)使用氨基丁三醇(THAM)，糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒和呼吸性酸中毒。(四)呼吸性堿中毒1病因病理(★)呼吸性堿中毒多因肺通氣過度使血PCO2明顯降低，引起低碳酸血癥。2臨床表現(xiàn)(★★★★)一般無癥狀。較重者以神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)為其特征，表現(xiàn)為肌肉震顫或手足麻木、抽搐。呼吸初期深快，隨后淺慢或呼吸不規(guī)則。3輔助檢查(★)血pH↑、PaCO2↓，CO2CP代償性略↓等。4治療要點(diǎn)(★)應(yīng)積極治療原發(fā)病，必要時(shí)用紙筒罩住口鼻以增加CO2的吸入量，也可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，或讓病人吸入含5%CO2的氧氣。增加血液PCO2;用10%葡萄糖酸鈣糾正Ca2+不足引起的手足抽搐。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(16)呼吸性堿中毒1病因病理(★)呼吸性堿中毒多因肺通氣過度使血PCO2明顯降低，引起低碳酸血癥。2臨床表現(xiàn)(★★★★)一般無癥狀。較重者以神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)為其特征，表現(xiàn)為肌肉震顫或手足麻木、抽搐。呼吸初期深快，隨后淺慢或呼吸不規(guī)則。3輔助檢查(★)血pH↑、PaCO2↓，CO2CP代償性略↓等。4治療要點(diǎn)(★)應(yīng)積極治療原發(fā)病，必要時(shí)用紙筒罩住口鼻以增加CO2的吸入量，也可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，或讓病人吸入含5%CO2的氧氣。增加血液PCO2;用10%葡萄糖酸鈣糾正Ca2+不足引起的手足抽搐。代謝性堿中毒1病因病理(★★★)①酸喪失過多。②堿性物質(zhì)攝入過多。③缺鉀。④利尿劑(呋塞米、依地尼酸等)能使Cl-排出增多，Na+和HCO-3回入血液增多造成堿中毒。2臨床表現(xiàn)(★★★)輕者一般無明顯癥狀。較重者抑制呼吸中樞，病人呼吸淺而慢。腦細(xì)胞代謝活動(dòng)障礙，嗜睡、譫妄或昏迷?？捎械外浹Y和缺水的臨床表現(xiàn)。由于血離子化鈣(Ca2+)減少，可表現(xiàn)手足抽搐、腱反射亢進(jìn)等。3輔助檢查(★)血pH>7.45、SB↑、CO2CP↑、BE正值增大、BB↑;血K+、Cl-可下降;尿呈堿性，但低鉀性堿中毒時(shí)，尿液可呈酸性。4治療要點(diǎn)(★)代謝性堿中毒的處理較酸中毒困難，應(yīng)積極治療原發(fā)病，恢復(fù)血容量，糾正Ca2+、K+不足。對病情較輕的病人，補(bǔ)0.9%氯化鈉溶液和適量氯化鉀后，病情多可改善;嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充稀鹽酸溶液。(三)呼吸性酸中毒1病因病理(★★★)呼吸性酸中毒多因呼吸功能障礙，使體內(nèi)CO2積蓄，血[H2CO3]升高。2臨床表現(xiàn)(★★★★)臨床表現(xiàn)常為原發(fā)疾病掩蓋，病人多有呼吸困難、胸悶、發(fā)紺、乏力、頭痛，甚至血壓下降、譫妄或昏迷。3輔助檢查(★)血pH↓、PaCO2↑，CO2CP代償性略↑等。4治療要點(diǎn)(★)應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善通氣功能。必要時(shí)氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)。酸中毒較重者，可適當(dāng)使用氨基丁三醇(THAM)，糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒和呼吸性酸中毒。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(17)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理措施1控制病因按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病，這是防治體液失衡的根本措施。2維持正常體液(1)體液不足的糾正：對已發(fā)生缺水和缺鈉的病人，必須給予及時(shí)、正確的液體補(bǔ)充，并據(jù)病情變化邊治療、邊觀察、邊調(diào)整。1)補(bǔ)液總量：原則是“缺多少，補(bǔ)多少”，一般包括下列三部分液體量：①已經(jīng)喪失量(已失量)：或稱累積失衡量，即從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累積損失的體液量。臨床上對高滲性、等滲性缺水病人，可按表11缺水程度估計(jì);對低滲性缺水病人，可按表12缺鈉程度估計(jì)。已失量的估算只是臨床上粗略的估計(jì)，所以第1日一般只補(bǔ)給估算量的1/2，其余量在第2日再酌情補(bǔ)給。②繼續(xù)損失量：或稱額外損失量，是治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量。這部分損失量的補(bǔ)充原則是“丟多少，補(bǔ)多少”，故對嘔吐、腹瀉、體液引流、消化道瘺等病人要嚴(yán)格記錄其具體排出量。氣溫達(dá)32℃后每升高1℃或體溫每升高1℃，每日每千克體重皮膚蒸發(fā)水分增加3～5ml;如明顯出汗，失水更多，大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時(shí)約丟失低滲液體1000ml;氣管切開病人呼吸中失水是正常人的2～3倍。③生理需要量：正常成年人每日需要水分2000～2500ml，氯化鈉4.5～9g，氯化鉀2～3g，葡萄糖溶液至少100～150g以上。2)液體種類：原則上是“缺什么，補(bǔ)什么”,“寧少勿多”，充分發(fā)揮機(jī)體的調(diào)節(jié)代償作用而達(dá)到正常平衡，避免矯枉過正所導(dǎo)致的更復(fù)雜的體液平衡紊亂。①已失量的液體根據(jù)缺水性質(zhì)補(bǔ)充：有脫水、酸中毒、缺鉀、缺鈣者可參考有關(guān)內(nèi)容分別補(bǔ)給適量的液體。晶體溶液中的葡萄糖溶液臨床上一般不計(jì)其滲透壓，只作為水分補(bǔ)充。等滲鹽水的滲透壓雖然等同于血漿，但Cl-含量遠(yuǎn)高于血漿，大量輸入靜脈后可能致細(xì)胞外液高氯而引起高氯性酸中毒。平衡鹽溶液的成分接近血漿，更符合生理需要，可供大量使用，其中所含堿性物質(zhì)又有利于糾正輕度酸中毒。對休克或肝功能不良者不宜使用乳酸鈉林格液。膠體溶液包括全血、血漿、人體清蛋白、右旋糖酐以及羥乙基淀粉等。②繼續(xù)損失量的液體據(jù)實(shí)際丟失成分補(bǔ)充：消化液丟失一般可補(bǔ)林格液或平衡鹽液，同時(shí)加入適量的10%氯化鉀溶液。③生理需要量的液體按機(jī)體對鹽、糖的每日基礎(chǔ)需要量補(bǔ)充，一般成人可補(bǔ)給5%葡萄糖等滲鹽水500～1000ml，5%～10%葡萄糖溶液1500ml，酌情補(bǔ)給10%氯化鉀溶液20～30ml。3)輸液方法：液體補(bǔ)充以口服最安全。若無法口服或口服不能滿足病人需要，必須靜脈輸液時(shí)，可參考以下原則：①先鹽后糖。②先晶后膠。③先快后慢。④交替輸入。⑤尿暢補(bǔ)鉀。(2)體液過多的糾正：①限制水?dāng)z入量。②脫水利尿。3治療效果與不良反應(yīng)觀察補(bǔ)液過程中，必須嚴(yán)密觀察治療效果，注意不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，積極處理異常情況。(1)記錄液體出入量：應(yīng)準(zhǔn)確記錄每次飲食、飲水量及靜脈輸入量，記錄大、小便量及嘔吐、引流物量，及時(shí)計(jì)算出24小時(shí)液體出入量數(shù)據(jù)，供調(diào)整輸液方案時(shí)參考。(2)保持輸液通暢：注意輸液管內(nèi)液體滴注是否順利，按要求控制滴注速度。觀察穿刺部位有無液體漏出與腫脹。(3)觀察治療反應(yīng)：主要觀察指標(biāo)有：①精神狀態(tài)，如乏力、委靡、煩躁、嗜睡等癥狀的好轉(zhuǎn)情況。②缺水征象，如口渴、皮膚彈性差、眼窩內(nèi)陷等表現(xiàn)的恢復(fù)程度。③生命征，如血壓、脈搏、呼吸的改善情況。④尿量有無增加。⑤體重變化，水中毒的病人體重有無下降。⑥中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測是否接近或恢復(fù)正常。⑦輔助檢查，如血清電解質(zhì)測定，肝腎功能檢查，心電圖監(jiān)測是否恢復(fù)正常。⑧快速或大量輸液時(shí)，要特別注意心肺功能監(jiān)測，如病人心率增快、頸靜脈怒張、呼吸短促、咳血性泡沫痰、兩肺有濕啰音等，提示有心力衰竭與肺水腫的可能，應(yīng)立即減慢或停止輸液。輸液開始或中途突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心等，可能系輸液反應(yīng)，應(yīng)減慢輸液速度或停止輸液，并遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g或異丙嗪25mg或靜脈注射(壺入)地塞米松5mg。必要時(shí)可送檢現(xiàn)用液體及輸液器具。2016年護(hù)士資格考試《外科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)資料(18)吞咽障礙病人的護(hù)理吞咽障礙在老年病人中常見于嘔吐反射減弱或消失。其康復(fù)訓(xùn)練過程較長，具體做法有：(1)進(jìn)食前，給病人提供適當(dāng)休息，觀察口腔有無炎癥。先從吞水開始進(jìn)行。(2)食物以軟飯或半流食為主，避免粗糙、干硬的食物，鼓勵(lì)病人自己進(jìn)食。(3)進(jìn)食過程中讓病人充分咀嚼，確信吞咽后再繼續(xù)進(jìn)食，床前要備有吸引裝置。(4)如所進(jìn)食物滯留，鼓勵(lì)病人把頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，并控制舌頭向麻痹的一側(cè)清除殘留食物。(5)對腦血管意外的病人應(yīng)將食物放在口腔健側(cè)的后部以促進(jìn)吞咽。常見頸部腫塊(一)甲狀舌管囊腫胚胎發(fā)育過程中，甲狀腺是由口底向頸部伸展的甲狀舌管的下端發(fā)生的，以后該管自行退化閉鎖。若退化不全或未退化，可形成甲狀舌管囊腫。多見于15歲以下兒童，表現(xiàn)為頸前中線、舌骨下方出現(xiàn)圓形囊性腫塊，邊界清楚，表面光滑，隨伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)。如繼發(fā)感染而破潰，可形成甲狀舌管瘺。治療應(yīng)采用手術(shù)切除。(二)頸淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童或青年人，結(jié)核桿菌經(jīng)鼻咽部侵入，或繼發(fā)于肺結(jié)核。表現(xiàn)為頸部一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，多數(shù)位于頜下區(qū)及胸鎖乳突肌的前后緣。早期淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌無痛，散在而活動(dòng)，以后逐漸互相粘連融合成團(tuán)，形成不易移動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊。晚期形成寒性膿腫，破潰后流出豆渣或米湯樣膿液，日久潛行蔓延，形成竇道。部分病人有低熱、消瘦、食欲不振等結(jié)核病全身癥狀。病人應(yīng)注意休息，增加營養(yǎng)，給全身性抗結(jié)核藥物治療，局部治療視具體情況而定。(三)慢性淋巴結(jié)炎常繼發(fā)于頭、面、頸、口腔的炎癥病灶。一般有多個(gè)淋巴結(jié)腫大，常位于頸側(cè)區(qū)、頜下和下區(qū)，體積不大，扁平、質(zhì)中等，表面光滑，能推動(dòng)，可有或無壓痛。經(jīng)治療原發(fā)病灶后，頸淋巴結(jié)炎自能好轉(zhuǎn)。在鑒別診斷困難時(shí)，可取組織檢查。(四)惡性淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，包括霍奇金病和非霍奇金病。多見于男性青壯年，腫大的淋巴結(jié)常先出現(xiàn)在一側(cè)胸鎖乳突肌周圍或鎖骨上窩。早期腫大的淋巴結(jié)散在、活動(dòng)、稍硬、無壓痛。不久可迅速增大，相互粘連成團(tuán)且固定不活動(dòng)。同時(shí)，全身淋巴結(jié)及肝脾均腫大，并有不規(guī)則的高熱。淋巴結(jié)病理檢查可明確診斷。治療采用放療和化療為主的綜合治療。(五)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌一般先有原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)，再出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶，大多在頭頸部，如鼻咽癌、甲狀腺癌。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)病灶，大多在胸腹部，如肺、乳腺、胃腸道等。腫大淋巴結(jié)初起時(shí)單發(fā)，堅(jiān)硬如石，表面不平，以后多個(gè)淋巴結(jié)互相融合，且固定。有時(shí)原發(fā)癌灶很小，多無自覺癥狀，而以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。此時(shí)，需要全面細(xì)致地檢查才能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，必要時(shí)可切除腫大淋巴結(jié)作活檢確