心血管病人非心臟手術(shù)的心血管風(fēng)險及圍術(shù)期心律失常

術(shù)前評估在術(shù)前評估時麻醉醫(yī)師應(yīng)對下列4個問題作出回答：1.此病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管意外的發(fā)病率和死亡率是否會增加？2.是否需要進(jìn)一步的診斷？3.應(yīng)采取何種措施限制其心血管風(fēng)險？4.是否需要改變手術(shù)方式？推遲手術(shù)或是取消手術(shù)？第一頁，共五十七頁。Goldman心臟危險指數(shù)（cardiacrishindices:CRI）的分析

第二頁，共五十七頁。Goldman計分是對九個因素給予一定的計分。總計分后將病人分為四級，每級與心臟病發(fā)病率的危險性相關(guān)。心臟危險指數(shù)已被大量非心臟手術(shù)所驗證，發(fā)現(xiàn)其對擇期血管手術(shù)具有一定的說服力。值得注意的是，麻醉醫(yī)師需要了解病人潛在的發(fā)展為心肌缺血及心室儲備功能的信息。因此，指數(shù)對說明基礎(chǔ)危險可能是有用的，但對于優(yōu)化圍術(shù)期的處理并無用處。（見表1）第三頁，共五十七頁。第四頁，共五十七頁。臨床危險因素評估第五頁，共五十七頁。(1）病人存在急性充血性心力衰竭（CHF）常是圍術(shù)期最危險的因素。對麻醉醫(yī)師而言，判斷充血性心力衰竭的原因是最重要的。非缺血性原因所致的充血性心力衰竭固然危險，但罕見導(dǎo)致心肌壞死；缺血性心肌病在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗塞和心室功能障礙的危險性更高。

(2）心肌梗塞至手術(shù)的時間對提示圍術(shù)期危險性具有一定的意義。既往認(rèn)為近期心肌梗塞尤其是3～6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞其圍術(shù)期的危險性很大，但近期的資料認(rèn)為應(yīng)將急性心肌梗塞30天作為急性期，在6～8周之內(nèi)行手術(shù)其危險性增加。既往有心肌梗塞歸為中等度危險，其進(jìn)一步的評價有賴于其它臨床癥狀。

(3）不穩(wěn)定性心絞痛作為臨床危險因素得到重視。心絞痛在許多研究中并沒有將其作為一個危險因素考慮，然而，不穩(wěn)定性心絞痛其圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率為28%。對這些病人而言，延期手術(shù)和進(jìn)一步的內(nèi)科治療是有益的。對慢性穩(wěn)定性心絞痛，運動負(fù)荷試驗是評價危險性的良好方法。病人如在輕度活動后就發(fā)生胸痛和氣急則提示其圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險性較高。

(4）糖尿病患者圍術(shù)期心血管意外的發(fā)生率相對增高。糖尿病病人無癥狀性心肌缺血和無癥狀性心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其是自主神經(jīng)功能障礙者其無癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更高，對此類病人術(shù)前應(yīng)作進(jìn)一步心血管檢查。

(5）臨床危險因素分級（見表3.）第六頁，共五十七頁。第七頁，共五十七頁。外科術(shù)式的危險性分析外科手術(shù)的范圍和方式是決定術(shù)中麻醉管理和術(shù)后管理的又一決定性因素。例如，對腹部或大血管手術(shù)的病人可能需要考慮肺動脈導(dǎo)管或經(jīng)食道超聲的監(jiān)測，而對于門診淺表小手術(shù)則不予考慮。冠狀動脈再建術(shù)對高發(fā)病率和死亡率的手術(shù)是有益的，而對于低危手術(shù)病人則是不必要的。非心臟手術(shù)操作的心臟危險分級見表4。第八頁，共五十七頁。第九頁，共五十七頁。運動試驗是預(yù)測圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生危險性和決定創(chuàng)傷性監(jiān)測的重要指標(biāo)之一(1)運動耐量優(yōu)秀者（即便有穩(wěn)定性心絞痛），也提示心肌可耐受應(yīng)激而無心功能不全，提示其冠狀動脈疾病輕微，相對風(fēng)險較小。(2)如果病人在輕微活動后即有呼吸困難和胸痛，則提示冠狀動脈疾病較為嚴(yán)重手術(shù)風(fēng)險較大。心血管疾病的嚴(yán)重程度與圍術(shù)期的危險性相關(guān)，對于病情嚴(yán)重者，由于其術(shù)前已處于較大代償，因此對手術(shù)麻醉的進(jìn)一步代償能力差，這些病人圍術(shù)期容易發(fā)生高血壓或低血壓而增加心肌缺血的危險。對這些病人應(yīng)加強監(jiān)測，必要時在非心臟手術(shù)前施行冠狀動脈重建術(shù)可能是有益的。第十頁，共五十七頁。運動代償能力及代謝等量計分（FunctionalCapacityandmetabolicequivalent:MET）（見表5.）第十一頁，共五十七頁。第十二頁，共五十七頁。診斷性檢查的選擇運動試驗是診斷冠心病常用的方法，但需要病人有較好的體力，因此很少適用于術(shù)前檢查。門診心電圖檢查已提示圍術(shù)期的心臟情況，但多數(shù)高危病人僅靠心電圖的診斷不能反映其潛在心肌缺血的危險。對此類病人可采用Holter檢查以明確是否存在心肌缺血和心律失常及其嚴(yán)重程度。心臟超聲檢查不僅可明確各心腔的大小、室壁運動情況，還可測定心臟的射血分?jǐn)?shù)（EF），是術(shù)前心臟功能評估時的重要指標(biāo)之一。第十三頁，共五十七頁。CAG選擇？對已懷疑或確診有冠心病的病人，有下列情況者需行冠狀動脈造影：1.對無創(chuàng)性運動試驗屬于高度危險的病人，2.不穩(wěn)定性心絞痛的病人，3.尚無明確的冠心病診斷，但Holter檢查示心肌缺血、心臟超聲檢查示心室壁運動異常、有冠心病易患危險因素（如高血壓、糖尿病、長期吸煙、高脂血癥）、特別是臨床有癥狀的需接受高危非心臟手術(shù)的病人。第十四頁，共五十七頁。不宜行冠狀動脈造影術(shù)：1.已知冠心病病人接受低危非心臟手術(shù)；2.作為冠心病的篩選；3.在CABG術(shù)后無癥狀，運動代償能力良好（MET>7），4.左心功能良好的輕度穩(wěn)定性心絞痛；5.由于其它內(nèi)科疾病，病人非冠狀動脈血管重建術(shù)的候選者；6.既往冠狀動脈造影在5年以內(nèi)；7.嚴(yán)重的左心功能不全（如EF<20%）或病人不愿接受CABG術(shù)。第十五頁，共五十七頁。良好的監(jiān)測是保證病人圍術(shù)期安全的重要條件第十六頁，共五十七頁。雖然缺乏監(jiān)測可降低圍術(shù)期心臟并發(fā)癥依據(jù)，但在術(shù)中和術(shù)后早期的病人管理中，對心肌缺血、左心功能、心律失常的監(jiān)測不僅是判斷圍術(shù)期病人是否存在心臟并發(fā)癥危險性增高的主要依據(jù)，而且可早期發(fā)現(xiàn)病情改變，早期處理并抑制病情的發(fā)展。如無有效的監(jiān)測來發(fā)現(xiàn)心肌缺血改變，則待出現(xiàn)血壓、心率改變即出現(xiàn)心源性休克癥狀時，心肌缺血可能已發(fā)展成急性心肌梗塞，此時來治療顯然為時已晚。對心血管病人行非心臟手術(shù)時圍術(shù)期最基本的監(jiān)測應(yīng)包括：心電監(jiān)測（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）（對血壓波動明顯者或大手術(shù)應(yīng)考慮有創(chuàng)血壓(IBP)監(jiān)測）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫（T），對機械通氣下的病人應(yīng)增加呼氣末CO2監(jiān)測及間斷血氣分析。對中等以上手術(shù)應(yīng)增加中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，對危重及大手術(shù)可考慮肺動脈壓（PAP）及心排出量（CO）監(jiān)測，以指導(dǎo)圍術(shù)期的治療。

第十七頁，共五十七頁。圍術(shù)期心律失常

第十八頁，共五十七頁。圍術(shù)期心律失常的病因一、術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥：二、麻醉用藥：三、電解質(zhì)異常：四、缺氧及二氧化碳潴留：五、體溫降低：六、麻醉操作和手術(shù)刺激：七、再灌注心律失常：第十九頁，共五十七頁。一、術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥

各系統(tǒng)、重要器官、內(nèi)分泌、代謝、酸堿平衡、藥物及毒物等。①

心血管疾病：器質(zhì)性心臟病

·先天性：

缺損PDA、ASD、VSD等

發(fā)作特點：心功能↓

Ebsteins’sanomaly

Mafan’ssyndrome等

發(fā)作特點：可較早出現(xiàn)

·后天性：

冠心病、風(fēng)心病、肺心病、心肌炎、心肌病、微血管改變等等發(fā)作特點：急性發(fā)作期及病情加重期可出現(xiàn)。心血管藥物運用洋地黃、血管活性藥物、利尿劑、抗心律失常藥物等。第二十頁，共五十七頁。

②內(nèi)分泌、代謝病

甲亢、甲減嗜鉻細(xì)胞瘤

糖尿?。?型）等

③缺氧、酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂

COPD、OSAS等

低鉀（低鎂）

酸堿中毒

缺氧等

④各種疾病的后期：

⑤藥物及毒物干預(yù)：⑥功能性問題：

房早

室早

折返性心動過速高迷走神經(jīng)反射等第二十一頁，共五十七頁。二、麻醉用藥（一）吸入全麻藥：氟烷：

·興奮β腎上腺素能受體→室顫閾值降低→惡性心律失常；

·可產(chǎn)生心動過緩；

·對心肌有抑制作用；▲注意：禁止合用腎上腺素心力衰竭時不宜選用安氟醚、異氟醚：

·作用仍為興奮β腎上腺能受體

·誘發(fā)心律失常作用較小▲注意：可用于心臟病患者手術(shù)七氟醚、地氟醚：

新近生產(chǎn)，較前均更安全，尤其不易誘發(fā)心律失常第二十二頁，共五十七頁。（二）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉：

可使血壓下降—引起反射性心動過速；氯胺酮：

可興奮交感神經(jīng)、抑制迷走神經(jīng)—引起心動過速；羥丁酸鈉：

可激活副交感神經(jīng)—使心率減慢；

注意：依妥咪酯、異丙酚、安泰酮對心率影響小。第二十三頁，共五十七頁。（三）局麻藥：

對心肌的自律性和傳導(dǎo)性均有抑制：

抑制自律性—抗心律失常作用；抑制傳導(dǎo)性—致心動過緩、傳導(dǎo)阻滯；

注意：布比卡因不能用于靜脈，否則可致嚴(yán)重心動過緩、停搏、傳導(dǎo)阻滯、逸搏心律等而致死。第二十四頁，共五十七頁。（四）肌松藥：

肌松藥一般對心律影響小。例外：

·琥珀膽堿：

刺激膽堿能受體、抑制竇房結(jié)功能，心率↓

·潘庫溴銨：

抑制竇房結(jié)之交感神經(jīng)，心率↑

·阿曲庫銨、三碘季銨酚等：均使心率增快第二十五頁，共五十七頁。三、電解質(zhì)異常

·低鉀、低鎂、低鈣：可使心肌膜電位不穩(wěn)定——出現(xiàn)房性、室性心律失常，甚至發(fā)生室速、室顫等致死性心律失常；

可使洋地黃類、抗心律失常藥物等易出現(xiàn)毒副作用等?！じ哜?、高鎂、高鈣可造成心臟起搏源、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制與阻滯，心肌收縮力的抑制與下降等——心臟停搏、不同程度的AVB，誘發(fā)或加重心力衰竭等；

高鉀可導(dǎo)致或加重腎功能不全等。第二十六頁，共五十七頁。四、缺氧及二氧化碳潴留第二十七頁，共五十七頁。五、體溫降低·體溫低于340C：

室性心律失常增加·體溫低于300C：

心室顫動增加·低溫下ECG的表現(xiàn)是：

隨體溫下降--心率↓、各波及其間期延長第二十八頁，共五十七頁。六、麻醉操作和手術(shù)刺激壓迫及牽拉反射等比如：膽心反射、眼心反射等——高迷走神經(jīng)反射

顱后窩、腦干等手術(shù)——逸搏心律、心跳驟停等

氣管插管、中心靜脈穿刺等——高迷走神經(jīng)反射

心臟手術(shù)——直接壓迫心跳驟停傳導(dǎo)阻滯等第二十九頁，共五十七頁。七、再灌注心律失?！ぶ饕娪诠诿}再通及心臟手術(shù)中心肌保護(hù)不佳等原因時，可在即刻致12小時內(nèi)出現(xiàn)；·以舒張晚期室早為多，亦可出現(xiàn)室速、室顫等第三十頁，共五十七頁。圍術(shù)期心律失常的判斷

一、心律失常的嚴(yán)重程度

二、心律失常影響血流動力學(xué)的因素三、圍術(shù)期常見心律失常第三十一頁，共五十七頁。一、心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于：

·心律失常的惡性程度（類型）

·發(fā)作時對血流動力學(xué)的影響

·原有心臟病及其心功能狀況

·圍術(shù)期誘發(fā)心律失常的原因是否明確及祛除第三十二頁，共五十七頁。二、心律失常影響血流動力學(xué)的因素

1、心率：心排出量=心率×每搏量

心率的過慢及過快2、房室舒縮順序失調(diào)：

P-R間期的明顯縮短或延長

房室分離（干擾脫節(jié)與三度房室傳導(dǎo)阻滯）

心房收縮力的喪失—心房顫動3、節(jié)律：嚴(yán)重心律失常4、心室收縮順序異常：

頻發(fā)室性早搏、室速5、心室收縮功能的喪失：

室撲、室顫第三十三頁，共五十七頁。三、圍術(shù)期常見心律失常

第三十四頁，共五十七頁。三、圍術(shù)期常見的心律失常（一）竇性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）預(yù)激綜合征（六）房室傳導(dǎo)阻滯（七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常第三十五頁，共五十七頁。一、竇性心律失常1.竇性心動過速竇性心律>100次/分，《130次/分不必處理。尋找原因、受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。2.竇性心動過緩竇性心律<60次/分，阿托品或異丙腎上腺素治療，必要時應(yīng)用心臟起搏器。3.竇性停搏出現(xiàn)長間歇的P-P間歇與基礎(chǔ)竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。處理同竇緩。4.竇房阻滯發(fā)病原因及處置同竇緩。5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療原則同上。第三十六頁，共五十七頁。竇性心動過速第三十七頁，共五十七頁。（二）房性心律失常1.房性早搏1）提前出現(xiàn)P波，與竇性P波形態(tài)不同；2）P-R間期〉0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、無或?qū)挻蠡巍?）代償間歇不完全。一般不需治療，也可使用鎮(zhèn)靜劑或抗心律失常的藥物。頻發(fā)者用普羅帕酮和維拉帕米。2.房性心動過速1）陣發(fā)性房性心動過速。2）自律性房性心動過速。3）多源性房性心動過速3.心房撲動250-300次/分，規(guī)則，QRS波形正常，有效的方法是直流電復(fù)律。4.心房顫動350-600次/分，不規(guī)則。第三十八頁，共五十七頁。（三）房室交界性心律失常1.房室交界性早搏一般無須治療。2.房室交界性逸搏及逸搏心律較竇性周期更長的心室間歇后出現(xiàn)一、二個起源與房室交界區(qū)的逸搏，后者為多個逸搏。應(yīng)用異丙腎上腺素或起搏器。3.陣發(fā)性房室交界性心動過速70-140次/分，QRS正常。病因治療。（四）室性心律失常1.室性早搏1）提前出現(xiàn)的QRS波形，無P波。2）QRS畸形，>0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應(yīng)積極控制室早。第三十九頁，共五十七頁。室性早搏第四十頁，共五十七頁。2.室性逸搏心律室律<40次/分。應(yīng)及時應(yīng)用阿托品異丙腎或心臟起搏器。3.室性心動過速1）連續(xù)3個或以上室早，QRS寬大畸形，>=0.12秒，P波。2）頻率>=100次/分。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無固定關(guān)系。5）有時有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時直流電復(fù)律。4.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。5.心室撲動和顫動撲動規(guī)則，頻率150-250次/分。顫動不規(guī)則，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復(fù)蘇。第四十一頁，共五十七頁。室性心動過速第四十二頁，共五十七頁。心室顫動第四十三頁，共五十七頁。（五）預(yù)激綜合征1）P-R間期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出現(xiàn)預(yù)激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預(yù)激波方向相反。（六）房室傳導(dǎo)阻滯1，I度房室傳導(dǎo)阻滯1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期>0.20秒。2.II度1型房室傳導(dǎo)阻滯1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R間期進(jìn)行性延長至脫落，周而復(fù)始。4）脫落前后的P-R間期<2前周期。3.II度2型房室傳導(dǎo)阻滯1）多個連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4.III度房室傳導(dǎo)阻滯第四十四頁，共五十七頁。I度房室傳導(dǎo)阻滯

第四十五頁，共五十七頁。2度2型房室傳導(dǎo)阻滯第四十六頁，共五十七頁。圍術(shù)期心律失常的治療(1)迅速正確作出診斷；(2)了解引起心律失常的病因和誘因；(3)正確選擇抗心律失常藥物，掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證、劑量和具體用法，以及藥物的相互作用；(4)心律失常對血液動力學(xué)有何影響，是否需要治療；(5)特殊心律失常應(yīng)特殊處理第四十七頁，共五十七頁。原則：·應(yīng)重視預(yù)防圍術(shù)期心律失?！ぜ眲t治標(biāo)、緩則治本·緩慢性心律失常的治療：

起搏、竇房結(jié)興奮性、提高房室結(jié)傳導(dǎo)功能·快速性心律失常的治療：

除顫、復(fù)律、抑制異位起搏點興奮性、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜第四十八頁，共五十七頁。緩慢性心律失常的治療：

臨時起搏：治療對藥物反應(yīng)較差的緩慢型心律失常。①冠心病人心肌梗死后引起的心動過緩，心率＜50bpm，阿托品治療無效；②不完全和完全性房室傳導(dǎo)阻滯；③高血鉀引起的心臟阻滯；④心臟手術(shù)后心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。臨時起搏方法有靜脈內(nèi)起搏、心臟表面電極起搏及胸壁外臨時起搏。胸壁外臨時起搏必須有特殊的起搏電極。起搏器按需同步輸出起搏脈沖，低電壓和低閾值的起搏脈沖清醒病人容易耐受，連續(xù)起搏不能超過8小時。胸壁外起搏有些病人效果不好，而且是非生理性的。文獻(xiàn)報告食管內(nèi)心臟起搏效果較好。第四十九頁，共五十七頁。緩慢性心律失常的治療：緩慢性心律失常的治療：藥物阿托品異丙腎上腺素第五十頁，共五十七頁?？焖傩孕穆墒С５闹委熗诫姀?fù)律適用于心房纖顫和心房撲動，室上速、預(yù)激綜合征伴心動過速以及病情危急、心電圖無法識別的快速心律失常。第五十一頁，共五十七頁。除顫主要用于治療心室顫動和撲動。使用時應(yīng)注意：①胸外除顫時電極應(yīng)安放在正確位置；②主張從小能量開始，成人胸外100～300J，＜400J，小兒2J／kg，胸內(nèi)成人15～30J或20～40J，小兒5～20J。能量太大，可引起心律失常及心肌損傷。若心臟肥大，應(yīng)適當(dāng)加大能量，有時可高至50～60J；③可與藥物一起配合應(yīng)用。第五十二頁，共五十七頁。第三節(jié)圍術(shù)期心律失常的藥物治療常用抗心律失常藥物的治療1.利多卡因.2.胺碘酮3.普魯帕酮4.維拉帕米5.艾司洛爾6.阿托品7.溴芐胺8.硫酸鎂第五十三頁，共五十七頁。利多卡因：屬Ib類抗心律失常藥,是緊急抑制室性心律失常的首選藥物，但不適用于室上性心律失常，很少出現(xiàn)致心律失常的副作用。利多卡因靜脈注射的半衰期是1.5-1.8h,主要在肝內(nèi)代謝。首次劑量為1.5mg/kg,推注后以1-4mg/min速度靜注維持。第五十四頁，共五十七頁。胺碘酮（amiodaron）有擴張冠脈血管和阻斷β受體作用，屬于Ⅲ類抗心律失常藥。其電生理作用為：①抑制竇房結(jié)自發(fā)激動，使竇率減慢，產(chǎn)生竇性心動過緩；②延長心房有效不應(yīng)期，減慢房性早搏；③減慢P-R和A-H傳導(dǎo)，治療房室交界處由折返激動所致的心律失常；④對希氏束和浦肯野纖維作用不明顯，偶爾可見H-V延長；⑤延長心