透析過(guò)程中血壓管理

透析過(guò)程中血壓管理

定義病因治療措施透析相關(guān)性高血壓血液透析中高血壓

透析中高血壓定義：透析中血壓增高＞10/5mmHg透析過(guò)程中10~20%的病人血壓升高透析前血壓正常，透析中逐漸升高透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高

血液透析中患者血壓增高的可能原因腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高1.RAAS激活，腎素、血管緊張素Ⅱ分泌過(guò)多引起血管阻力增加和血壓升高。

2.慢性腎臟病(CKD)患者體內(nèi)交感神經(jīng)常過(guò)度活躍，血漿兒茶酚胺濃度升高(可能為腎臟對(duì)兒茶酚胺清除率減少所致)。超濾脫水引起血液濃縮透析液離子濃度：鈉高、鈣高，鉀低易出現(xiàn)血壓升高病因

病因容量負(fù)荷過(guò)重失衡綜合征透析過(guò)程中抗高血壓藥物被透析清除β-受體阻滯劑，ACEI可經(jīng)血透大量清除內(nèi)皮細(xì)胞功能不全

內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，其中最重要的是血管平滑肌舒張因子NO，非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA)和血管收縮因子內(nèi)皮素1(ET-1)抑制劑。

病因藥物的作用藥物清除透析不能清除鈣通道阻滯劑，但多數(shù)ACEI(除福辛普利外)可被清除(表1)，因此透析中高血壓患者應(yīng)及時(shí)調(diào)整降壓。促紅細(xì)胞生成素(EPO)

自20年前EPO應(yīng)用于臨床，透析患者高血壓發(fā)病率開(kāi)始增加，可能與紅細(xì)胞比容和血液黏滯度升高，血清ET-l水平升高以及外周血管阻力增加等因素相關(guān)。然而，EPO相關(guān)透析中高血壓的確切機(jī)制目前仍未完全闡明。

藥物清除率(％)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑貝那普利(Benazepril)依那普利(Enalapril)福辛普利(Fosinopril)賴諾普利(Lisinopril)雷米普利(Ramipril)<3035250<30β受體拮抗劑阿替洛爾(Atenol01)卡維地洛(CarvediM)拉貝洛爾(Labetal01)美托洛爾(Metoprol01)75None<lhigh表1血液透析對(duì)常用的降壓藥的清除率

藥物清除率(％)血管緊張素受體阻滯劑氯沙坦(Losartan)坎地沙坦(Candesaxtan)依普羅沙坦(Eprosartan)替米沙坦(Telmisartan)纈沙坦(Valsartan)厄貝沙坦(hbesartan)NoneNoneNoneNoneNoneNone鈣通道阻滯劑氨氯地平(Amlodipine)地爾硫卓(Diltiazem)硝苯地平(Nffedipine)尼卡地平(Nicardipine)非洛地平(Felodipine)維拉帕米(Verapamil)None<30Low々NoneLow

藥物清除率其他可樂(lè)定(Clonidine)肼苯噠嗪(Hydralazine)米諾地爾(Minoxidil)5NoneYes來(lái)源于KDOQi2005年指南

透析中高血壓治療及干預(yù)措施治療目的治療方法控制容量負(fù)荷增加超濾量減少心輸出量調(diào)整電解質(zhì)嚴(yán)格控制飲食中鈉的攝入確保透析中鈉離子平衡降低透析液中鈣離子濃度降低交感神經(jīng)活性ACEIARB腎素抑制劑腎上腺素能受體阻滯劑(Ot受體阻滯劑、13受體阻滯劑)每日透析增加透析時(shí)間抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)ACEIARB腎素抑制劑

調(diào)整透析處方鈉清除不充分會(huì)引起容量負(fù)荷和高血壓。因此，必須制定合適的個(gè)體化透析處方以達(dá)到鈉平衡，如使用個(gè)體化治療、延長(zhǎng)透析時(shí)間、增加透析頻次及夜間透析等，這些方法可有效地控制血壓、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。個(gè)體化治療，即在透析期間針對(duì)每個(gè)患者或特殊患者的具體情況，使用不同的鈉和超濾模式，即根據(jù)患者的病情調(diào)整鈉離子濃度和超濾量以改善透析中心血管穩(wěn)定性，使患者享受最佳血液透析治療，并達(dá)到血壓控制良好。因高鈣透析液可能增加心臟收縮力和心輸出量，加重透析中高血壓，因而在透析中高血壓患者中避免使用。

參考文獻(xiàn)1.LocatelliF，，CavalliA，TucciB．Thegrowingproblemofintradialytichypertension．NatRevNephml，2010，6(1)：41-48．2.3ChouKJ，LeePT，ChenCL，eta1．Physiologicalchangesduringhemodialysisinpatientswithintradialysishypertension．KidneyIm，2006，69(10)：1833—1838．3.InrigJK，OddoneEZ，llasselbladV，et81．AseociationofintradialyticbloodpressureclumseswithhospitalizationandmortalityratesinprevalentESRDpatients．KidneyInt，2007，71(5)：454—461．4.GabuttiL，BianchiG，SoldiniD。eta1．Haemodynamicconsequencesofchangingbicarbonateandcalciumconcentrationsinhaemodialysisfluids．NephrolDialTransplant，2009，24(3)：973-981．5.KyriazisJ，StamatiadisD。MamounaA．Intradialytieandinterdialytlceffectsoftreatmentwith1．25and1．75MmoL／LofcalciumdialysateOllarterialcomplianceinpatientsonhemodialysis．AmJKidneyDis，2000，35(6)：1096—1103．6.RajDS，VincentB，SimpsonK。eta1．Hemodynamicchangesduringhemodialysis：roleofnitricoxideandendothelin．KidneyInt，2002，61(2)：697—704．7.El—ShafeyEM，El—NagarGF，SelimMF．eta1．IstIIerearoleforendothelin—linthehemodynamiechangesduringhemodialysis?ClinExpNephr01．ClinExpNephrel，2008，12(5)：370—375．透析相關(guān)性低血壓

臨床表現(xiàn)原因防治治療及護(hù)理措施透析相關(guān)性低血壓血液透析中低血壓

平均動(dòng)脈壓比透析前3.99KPa(30mmHg)以上，或收縮壓降至11.97KPa(90mmHg)以下，是血液透析患者并發(fā)癥之一，發(fā)生率為25%---50%。低血壓可造成透析血流量不足，超濾困難，透析不充分等。也是透析患者提前結(jié)束透析的主要原因，應(yīng)盡量避免。一、臨床表現(xiàn)：

早期可出現(xiàn)：（1）張嘴、打哈欠、

（2）惡心、嘔吐、（3）腹痛、便意感、（4）腰酸背痛

一、臨床表現(xiàn)：（5）血壓正?；蛏杂邢陆担?）脈搏加快（7）頭暈眼花（8）出冷汗（9）肌肉痙攣一、臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重出現(xiàn)：面色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)速甚至出現(xiàn)暈厥、意識(shí)障礙，昏迷。低血壓發(fā)生于透析開(kāi)始后3—4h，大多因?yàn)榛颊咄肝鲩g期體重增長(zhǎng)過(guò)多、透析超濾量過(guò)多、超濾速度過(guò)快、透析進(jìn)食過(guò)多。引起的血容量下降。低血壓發(fā)生于透析初始時(shí)，大多是因?yàn)榛颊叱醮瓮肝鰧?duì)體外循環(huán)不適應(yīng)，或年齡大、心功能不全、病情危重、發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。二、原因二、原因

〈一〉透析相關(guān)性的低血壓

〈二〉患者自身因素相關(guān)的低血壓〈一〉透析相關(guān)性低血壓

1、有效血容量減少：最常見(jiàn)，其中發(fā)生于透析開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)的血壓下降稱早期低血壓，主要體外循環(huán)血流量增加，血管收縮反應(yīng)低下，引起有效血容量不足所致，多見(jiàn)年老體弱、心血管不穩(wěn)定的誘導(dǎo)期患者。透析期、晚期低血壓，多見(jiàn)超濾過(guò)多，水分向組織間和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，也可導(dǎo)致有效血容量減少發(fā)生的低血壓?！匆弧低肝鱿嚓P(guān)的低血壓2、醋酸鹽透析液不耐受：患者可因血管擴(kuò)張，外周阻力降低而導(dǎo)致心輸出量下降，引起低血壓。3、透析膜生物相容性較差：可產(chǎn)生一系列擴(kuò)血管炎性因子，誘發(fā)低血壓。4、致熱原反應(yīng)〈二〉患者自身因素相關(guān)低血壓1）自主神經(jīng)功能紊亂：多為壓力感受器反射弧缺陷，導(dǎo)致心血管的代償機(jī)制障礙，血壓不穩(wěn)定。2）內(nèi)分泌性因素：如心鈉素、前列腺素代謝失衡及激素功能障礙。3）使用降壓藥物：如血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），特別是透析前服用降壓藥物，降低了機(jī)體對(duì)容量減少引發(fā)的收縮血管反應(yīng)，容易發(fā)生透析中低血壓和透析后體位性低〈二〉患者自身因素相關(guān)低血4）尿毒癥所致的心肌疾病、心包炎、心功能不全、心律不齊等。5）嚴(yán)重感染、重度貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、劇痛等。二、原因

透析液中鈉濃度過(guò)低，透析液溫度過(guò)高。在透析前服用大劑量長(zhǎng)效降壓藥，透析過(guò)程中服用大劑量或快速降壓藥。心臟因素，（如心包炎、心肌梗死、心臟瓣膜病、心律紊亂、心力衰竭。）二、原因

透析器膜的生物相容性差，發(fā)生過(guò)敏；低氧血癥對(duì)心血管功能的影響。在透析中進(jìn)食過(guò)多、過(guò)快，使胃腸道血管擴(kuò)張，血液分流。其他，如敗血癥、失血？（透析管道出血、內(nèi)臟出血）、溶血及心包出血等。三、防治

(1)對(duì)肝功能不全、腹水、低蛋白血癥的患者，在透析過(guò)程中可以靜脈輸入血漿、白蛋白。

(2)用碳酸鹽透析，提高透析液鈉濃度，適當(dāng)降低透析液溫度(34～36℃)，低溫透析可以通過(guò)刺激血管收縮，增加外周阻力。

(3)高血壓患者在透析前及透析中避免服用大劑量及長(zhǎng)效或快速降壓藥，如患者有嚴(yán)重的高血壓，可以服用小劑量、作用溫和的降壓藥。三、防治

(4)積極治療貧血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原發(fā)病，對(duì)于心源性低血壓、感染性休克、過(guò)敏性休克的患者可使用強(qiáng)心劑和升壓藥。

(5)使用生物相容性好的透析器，或改用其他血液凈化方式，如血液透析濾過(guò)、序貫透析和血液濾過(guò)。

(6)對(duì)體外循環(huán)不適應(yīng)的患者可以在透析前不丟棄預(yù)沖液，對(duì)危重患者可以使用預(yù)沖血。四、治療及護(hù)理措施

低血壓是血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察，特別對(duì)年齡大、反應(yīng)遲鈍及病情危重的患者要加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)低血壓應(yīng)及時(shí)搶救。四、治療及護(hù)理措施

(1)血壓明顯下降、癥狀明顯(如脈搏細(xì)速、臉色蒼白、出冷汗、抽搐、神志不清等)，首先通知醫(yī)生,立即減慢血流量，暫停超濾，輸入生理鹽水，測(cè)量血壓，并給予平臥位，或適當(dāng)抬高患者下肢。輸液時(shí)可阻斷動(dòng)脈血流，以加快輸液速度，一般輸入200～300ml鹽水后患者癥狀可以緩解，血壓恢復(fù)正常后，再續(xù)透析。同時(shí)密切觀察血壓，根據(jù)血壓情況增減超濾量。如輸入500ml或更多鹽水，人不緩解，根據(jù)醫(yī)囑可終止透析。四、治療及護(hù)理措施

(2)出現(xiàn)神志不清、嘔吐，應(yīng)立即讓平臥，頭側(cè)向一邊，防止窒息。

(3)嚴(yán)密觀察不可放過(guò)一點(diǎn)細(xì)節(jié)。觀察有無(wú)打哈欠、便意、腹痛、腰酸背痛等低血壓先兆癥狀及測(cè)血壓時(shí)脈壓差有無(wú)縮小，因脈壓差是反映有效血容量變化的有效指標(biāo)。如有低血壓先兆，先測(cè)血壓，血壓下降可補(bǔ)鹽水，100～200ml可緩解。未出現(xiàn)血壓下降，僅有肌肉痙攣，可減慢血流量、提高透析液鈉濃度、減少超濾量或使用高滲藥物(50℅GS、10℅NS)。四、治療及護(hù)理措施(4)指導(dǎo)病人嚴(yán)格限制水分的攝入患者每次透析體重增加量小于干體重的5%，避免迅速和過(guò)度超濾，每次超濾量小于4%—5%的體重，而且不要低于干體重，隨時(shí)調(diào)整干體重。防止過(guò)快、過(guò)量脫水，正確估計(jì)患者的干體重，經(jīng)濟(jì)困難，不能充分透析者，應(yīng)囑患者減少進(jìn)食含水食物，限制鹽的攝入，避免脫水量大。體重增加過(guò)多患者延長(zhǎng)透析時(shí)間，指導(dǎo)患者增加透析次數(shù)。四、治療及護(hù)理措施

(5)合理使用降壓藥。容量依賴性高血壓的患者由于超濾脫水，透析過(guò)程中血壓會(huì)下降因此，有低血壓傾向的患者，透析當(dāng)天，透前盡量避免使用或少用降壓藥物，透析中血壓過(guò)高可根據(jù)醫(yī)囑給藥，給藥后密切觀察患者血壓變化，一般患者透析后再用。

(6)對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，叮囑其盡量避免在透析中進(jìn)食，可以讓患者在透析前后進(jìn)食，特別是透析的前一餐可以充足進(jìn)食。

(7)告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過(guò)快，避免發(fā)生直立性低血壓。四、治療及護(hù)理措施四、治療及護(hù)理措施

(8)選擇適合的透析器及管路。根據(jù)患者出現(xiàn)的具體情況選擇適合患者的透析器及管路，對(duì)年老體弱的患者或者體重較小的女性患者適當(dāng)采用小面積透析器。四、治療及護(hù)理措施

(9)積極處理腎性貧血、嚴(yán)重低蛋白血癥，糾正心衰。鼓勵(lì)病人堅(jiān)持使用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑糾正貧血。如經(jīng)常發(fā)生癥狀性低血壓，也可在透析過(guò)程中輸入血、血漿制品、白蛋白等，以便血容量增加，避免過(guò)低血壓發(fā)生。對(duì)于存在心功能不全的病人，透析間期適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心藥和擴(kuò)血管藥物糾正心衰。四、治療及護(hù)理措施

(10)透析過(guò)程中要積極巡視。嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，每30—60min測(cè)血壓、脈搏一次，主動(dòng)詢問(wèn)患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，觀察內(nèi)瘺穿刺處有無(wú)滲血，透析器有無(wú)破膜、管路有無(wú)破裂，各接口是否松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。四、治療及護(hù)理措施

(11)堅(jiān)持心理護(hù)理。以愛(ài)心疏導(dǎo)患者，取得患者的信任，緩解患者緊張焦慮、恐懼或失望的心理，熟悉每位患者的特點(diǎn)，制訂不同的護(hù)理計(jì)劃、患者的飲食、透析方案及用藥。

做好健康教育。制定