護(hù)理病歷書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)平江縣第二人民醫(yī)院護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評價(jià)（分）標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重三測單（20分）1、楣欄、日期、病期、頁碼未用藍(lán)筆、阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，填錯(cuò)誤或遺漏。遇新月份或新年份未填寫“月日”或“年月日”2、入、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時(shí)和分鐘3、術(shù)后病期未填寫七天或病期錯(cuò)填漏填4、擅自外出和拒測三測者未在三測單相應(yīng)時(shí)間（15：00）欄內(nèi)填寫“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄原因5、患者外出回病房后補(bǔ)測的體溫未及時(shí)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)6、三測測量不同步、描繪不清晰，點(diǎn)不圓線不直，顏色、大小不一，卷面不整潔√√√√√√1、三測標(biāo)記未連線，不整潔一處2、三測測量頻次不正確3、39．５℃以上物理降溫后無降溫標(biāo)志或標(biāo)記錯(cuò)誤4、體溫上升，記錄不符要求5、脈搏短絀無記錄6、安心臟起博器的未記錄脈搏7、體溫和脈搏重疊時(shí)標(biāo)記錯(cuò)誤8、呼吸次數(shù)未用數(shù)字記錄，相鄰兩次未上下錯(cuò)開9、輔助呼吸時(shí)，未用“”表示√√√√√√√√√1、有藥物過敏未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱2、缺體重、血壓、24小時(shí)出入水量、尿量或記錄錯(cuò)誤3、大小便記錄錯(cuò)誤或漏記√√√醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單（5分）1、醫(yī)囑書寫不規(guī)范2、病人出院或死亡后長期醫(yī)囑未停3、醫(yī)囑取消未用紅色筆寫“取消”并在右下角簽名4、死亡病歷，患者臨床死亡的時(shí)間不正確，并與病志、護(hù)理記錄單上不一致√√√√項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重醫(yī)囑單執(zhí)行單（10分）1、字跡馬虎2、執(zhí)行代簽字3、醫(yī)囑執(zhí)行無簽字4、因故未執(zhí)行醫(yī)囑，在備注欄中未說明原因，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)未寫“未執(zhí)行”5、楣欄填寫不完整，填寫不整齊、不規(guī)范，頁面不整潔，醫(yī)囑內(nèi)容涂改6、抗生素的皮試結(jié)果未標(biāo)記7、醫(yī)囑處理不正確8、手工抄寫的長期醫(yī)囑治療單無抄寫人和核對人簽名9、醫(yī)囑停止后仍在執(zhí)行欄內(nèi)簽執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者?！獭獭獭獭獭獭獭膛R時(shí)醫(yī)囑單（15分）1、長期醫(yī)囑處理在臨時(shí)醫(yī)囑上2、未每項(xiàng)轉(zhuǎn)抄3、全部未轉(zhuǎn)抄4、缺執(zhí)行時(shí)間和簽名，執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑不符，字跡馬虎5、臨時(shí)醫(yī)囑全部未簽字6、臨時(shí)醫(yī)囑代簽字7、取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確8、醫(yī)囑取消或取消后仍有執(zhí)行9、交叉合血、輸血及輸血液制品無兩人簽全名10、合血單位無兩人簽名11、輸了血無合血單12、“ST”醫(yī)囑未在15分鐘內(nèi)執(zhí)行13、皮試結(jié)果陽性未用紅筆標(biāo)記14、未寫明是何種藥物皮試15、因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅色筆寫“未執(zhí)行”并用藍(lán)色筆簽全名。16、“SOS”醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)未使用，沒有用紅筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”并簽名17、靜滴和皮試是同一執(zhí)行時(shí)間或間隔時(shí)間少于20分鐘√√√√√√√√√√√√√√√√√項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重護(hù)理記錄單（40分）1、楣欄漏填，頁碼不正確2、日期書寫不規(guī)范，時(shí)間未使用24小時(shí)制3、病情欄內(nèi)無記錄4、有病情變化的醫(yī)囑未在“病情觀察”欄內(nèi)記錄5、缺護(hù)理記錄單6、病情動態(tài)欄未按日期順序記錄7、入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉(zhuǎn)入、由本科轉(zhuǎn)出無詳細(xì)記錄8、漏記、缺記生命體征9、病危病人未每班記錄一次，病重病人未1-2天記錄一次，一般病人未每周記錄1-2次10、記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊未簽全名11、用緩?fù)磩┖鬅o效果評價(jià)12、臨時(shí)備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護(hù)理記錄單上未寫明原因13、藥物過敏，在護(hù)理記錄單上未記錄發(fā)生時(shí)間和癥狀]14、皮膚有破損或壓瘡時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄原因15、病人外出或拒測三測時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄原因16、發(fā)燒病人未觀察處理記錄17、病人使用降壓藥、升壓藥無記錄及無效果評價(jià)18、使用呼吸機(jī)患者未記錄主要參數(shù)19、使用心電監(jiān)護(hù)儀未記錄心律、血氧飽和度等√√√√√√√√√√√√√√√√√√√1、神志描述使用主觀推測術(shù)語不正確2、瞳孔標(biāo)記不符合規(guī)范3、瞳孔光反射標(biāo)專未記錄在瞳孔標(biāo)志“O”的正上方，瞳孔大小未記錄在瞳孔標(biāo)志“O”的正下方4、總出入水量記數(shù)錯(cuò)誤5、皮膚情況缺記錄6、臥位方式缺記錄7、臥位方式缺記錄或長時(shí)間處于同一臥位8、“24小時(shí)總結(jié)”時(shí)間段錯(cuò)誤9、總出量未記錄在出量欄中最后一空格內(nèi)10、總出量數(shù)字下未用紅筆畫“=”11、未動態(tài)的記錄與病情相關(guān)的重點(diǎn)觀察內(nèi)容12、因故停止或更換液體時(shí)未在記錄入量的欄內(nèi)注明丟棄量，并未在病情觀察欄內(nèi)說明原因13、危重患者搶救記錄欠客觀，不真實(shí)14、危重患者搶救記錄與醫(yī)生記錄沒有協(xié)調(diào)一致15、記錄不詳細(xì)，搶救用藥未寫明具體藥名及劑量16、搶救病人后無搶救記錄√√√√√√√√√√√√√√√√√、項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重產(chǎn)科（特別）理記錄單產(chǎn)前護(hù)理記錄1、每4小時(shí)聽胎心1次后未記錄或有醫(yī)囑時(shí)未遵醫(yī)囑聽胎心音并記錄2、每日觀察胎動計(jì)數(shù)3次后并記錄3、一般情況每日觀察Bp、P一次后未記錄4、輕度孕高征者每日觀察血壓、脈搏2次后未記錄5、中度、重度孕高征者每4小時(shí)觀察血壓、脈搏、胎心音1次后未記錄√√√√√產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄1、每4-6小時(shí)（或未遵醫(yī)囑）觀察血壓、脈搏后未記錄2、每小時(shí)觀察宮縮情況（持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性與間歇時(shí)間）后未記錄3、每小時(shí)觀察胎心后未記錄4、潛伏期每1-2小時(shí)，活躍期每1小時(shí)行肛查或陰指檢查后未記錄5、臨產(chǎn)婦上產(chǎn)床、胎兒娩出、胎盤娩出及產(chǎn)婦下產(chǎn)床時(shí)觀察血壓、脈搏后未記錄；6、產(chǎn)婦出產(chǎn)房時(shí)未記錄血壓、脈搏、陰道流血情況、宮底高度、宮縮狀況、會陰傷口情況、膀胱是否充盈等√√√√√√新生兒記錄單1、出生24小時(shí)內(nèi)每班觀察新生兒面色、呼吸、皮膚、臍部有無滲血或異常，喂養(yǎng)及大小便等情況后未記錄2、出生4-6小時(shí)內(nèi)觀察嬰兒體溫情況后未記錄3、出生24小時(shí)后每班未記錄嬰兒喂養(yǎng)情況與大小便情況4、進(jìn)行預(yù)防注射后無記錄5、進(jìn)行撫觸洗澡后無記錄√√√√√正常陰道產(chǎn)后護(hù)理記錄常規(guī)觀察的記錄內(nèi)容：血壓、脈搏、字宮收縮狀況、宮底高度、陰道流血、會陰或有無滲血或血腫，膀胱是否充盈等1、產(chǎn)后2小時(shí)每半小時(shí)觀察1次未記錄2、產(chǎn)后3-6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)記錄1次未記錄3、產(chǎn)后7-12小時(shí)內(nèi)每2-3小時(shí)記錄一次未記錄4、產(chǎn)后12小時(shí)后無異常，每班記錄一次至醫(yī)囑改為二級護(hù)理5、回病房2小時(shí)內(nèi)無到床頭協(xié)助與指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的記錄6、24小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶的記錄7、出院前無產(chǎn)婦掌握母喂養(yǎng)相關(guān)知識與技巧進(jìn)行再評估記錄8、產(chǎn)后三日內(nèi)無助產(chǎn)士觀察會陰傷口記錄√√√√√√√√剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理記錄常規(guī)觀察記錄內(nèi)容：血壓、脈搏、子宮收縮狀況、宮底的高度、陰道流血、腹部傷口有無滲血或血腫、導(dǎo)尿管（包括其它管道）是否通暢、小便情況1、術(shù)后6小時(shí)，每1小時(shí)觀察后未記錄2、術(shù)后7-12小時(shí)內(nèi)，每2-3小時(shí)觀察后未記錄3、術(shù)后12-24小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)觀察后未記錄（至醫(yī)囑改為二級護(hù)理）4、回病房后產(chǎn)婦有應(yīng)答反應(yīng)的30分鐘內(nèi)早吸吮后無記錄5、肛門排氣后未記錄6、拔導(dǎo)尿管及拔管后第一次自行排尿情況無記錄7、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶記錄8、出院前無對產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識與技巧進(jìn)行評估記錄√√√√√√√√項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重新生兒護(hù)理記錄單（產(chǎn)科）無新生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚是否完好或黃染、臍部有無滲血等觀察記錄出生2小時(shí)內(nèi)未做到每30分鐘-1小時(shí)記錄1次出生3-24小時(shí)內(nèi)未做到每4小時(shí)觀察記錄1次出生4-6小時(shí)內(nèi)無復(fù)溫觀察記錄出生后3日內(nèi)未每日測量記錄3次體溫出生3日體溫正常未做到每日測量記錄2次未每班記錄喂養(yǎng)與大小便情況病情變化未及時(shí)記錄√√√√√√√手術(shù)清點(diǎn)記錄單表格內(nèi)數(shù)目不清，或采用刮、粘、涂等涂改的術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點(diǎn)，未寫明具體數(shù)字術(shù)中體內(nèi)植入物條形碼，手術(shù)所用無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識未粘貼于粘貼欄內(nèi)術(shù)畢未及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)單歸入病歷內(nèi)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，只有護(hù)士單簽名的√√√√√手術(shù)安全核查表楣欄填寫不全麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前