2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號(hào)8

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.急性梗阻性化膿性膽管炎實(shí)驗(yàn)室檢查

正確答案:(1)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，多高于20×10/l，中性粒細(xì)胞升高，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計(jì)數(shù)降低，最低可達(dá)(10～20)×10/l，表示預(yù)后嚴(yán)重。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，肝功能有不同程度的受損。腎功能損害、低氧血癥、失水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂也較常見，特別是老年人和合并休克者。

(2)影像學(xué)檢查以b超最為實(shí)用，能及時(shí)了解膽道梗阻的部位、病變性質(zhì)、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張等情況，對(duì)診斷很有幫助。若病人情況允許，必要時(shí)可行ct檢查。2.腰痛診斷

正確答案:1．急性腰痛，病程較短，輕微活動(dòng)即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。

2．慢性腰痛，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過度，天氣變化等因素而加重。

3．本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆閃挫或勞損等相關(guān)病史。3.胸痹病機(jī)

正確答案:病機(jī)分虛實(shí)：實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈；虛為心脾肝腎虧虛，功能失調(diào)。在本病的形成和發(fā)展過程中，大多先實(shí)而后致虛，亦有先虛而后致實(shí)者。但臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜。4.問腹部

正確答案:(1)大腹隱痛、喜暖喜按、便溏者為脾胃虛寒，是運(yùn)化失職所致。

(2)小腹脹痛，小便不利者為癃閉，是膀胱氣化不利所致；小腹刺痛、小便自利者為蓄血，是瘀血內(nèi)停于下焦所致。

(3)少腹冷痛，牽引陰部，是寒凝肝脈，肝脈拘急收縮所致。

(4)繞臍痛，起包塊，按之可移，為蟲積。

(5)凡腹痛暴急劇烈、脹痛、拒按、得食痛甚者，多屬實(shí)證。

(6)凡腹痛徐緩、隱痛、喜按、得食痛減者，多屬虛證。

(7)凡腹痛得熱痛減者，多屬寒證。

(8)凡腹痛而喜冷者，多屬熱證。5.細(xì)菌性痢疾鑒別診斷

正確答案:急性細(xì)菌性痢疾：應(yīng)同其他病因所致的急性腹瀉相鑒別。

（一）阿米巴痢疾（又稱腸阿米巴?。浩滂b別見下表（表4-2）。

（二）沙門菌腸炎：鼠傷寒桿菌、腸炎桿菌等常為其病原，其胃腸型主要臨床癥狀同急性非典型型菌痢相似，但糞便多樣化，一般抗菌藥物療效差，糞便培養(yǎng)可分離出沙門菌，或從該病的敗血癥型患者血中培養(yǎng)出致病菌。

(三)副溶血性弧菌腸炎此種腸炎由副溶血性弧菌(嗜鹽桿菌)引起。為細(xì)菌性食物中毒中常見的一種類型。其臨床特征：有進(jìn)食海產(chǎn)品或腌漬食品史；同餐者同時(shí)或先后迅速發(fā)病；主要癥狀為陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐，多無里急后重；糞便呈黏液血性、血水或洗肉水樣，有特殊臭味；取患者吐瀉物或可疑食物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)有確診價(jià)值。

（四）霍亂與副霍亂：病前一周來自疫區(qū)，或者與本病患者及其污染物有接觸史。突然起病，先瀉后吐，常無惡心腹痛等癥狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重癥病例可致外周循環(huán)衰竭。糞便或嘔吐物中檢出霍亂弧菌或愛爾托弧菌。

（五）空腸彎曲菌腸炎：該病于發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高，甚至超過菌痢，主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、背痛等癥狀。糞便在微需氧或厭氧環(huán)境中培養(yǎng)可檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上，有診斷價(jià)值。

（六）病毒性腸炎：多由輪狀病毒、norwalk病毒所致急性腸道感染，有其自限性，消化道癥狀輕，糞便鏡檢無特殊，電鏡或免疫學(xué)方法查及病毒或病毒顆粒可確診，雙份血清特異性抗體效價(jià)4倍以上增長(zhǎng)有診斷意義。

此外急性菌痢應(yīng)同腸套疊、耶爾森菌病、產(chǎn)腸毒性大腸桿菌腸炎、類志賀毗鄰單胞菌腹瀉、親水單胞菌腹瀉等疾患相鑒別。6.乳癖概念

正確答案:乳癖是以乳房有形狀大小不一的腫塊，疼痛，與月經(jīng)周期相關(guān)為主要表現(xiàn)的乳腺組織的良性增生性疾病。好發(fā)于30～50歲婦女，約占全部乳腺疾病的75%，是臨床上最常見的乳房疾病。本病有一定的癌變危險(xiǎn)。相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺囊性增生癥。7.【病例摘要】杜某，女，59歲，已婚，退休，于2013年3月21日就診。

患者于2年前與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)間斷性頭痛，伴頭暈，無肢體活動(dòng)障礙及語(yǔ)言不利，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓高于正常值，患者經(jīng)休息癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀間斷出現(xiàn)，最高血壓195/110mmHg，多次測(cè)量血壓均高于正常值，遂口服心痛定降壓治療，癥狀緩解，但頭痛、頭暈仍時(shí)有發(fā)作。3天前患者因生氣而出現(xiàn)頭痛、頭暈加重。現(xiàn)癥見：頭痛而眩，心煩易怒，口苦面紅，夜寐差，多夢(mèng)易驚，精神可，無發(fā)熱，無肢體活動(dòng)障礙及語(yǔ)言不利，飲食尚可，大便干，小便調(diào)。既往無結(jié)核、肝炎、腎病史，無藥物過敏史。父親有高血壓病，死于腦出血。查體：T36.4℃，P74/min，R19/min，BP185/110mmHg。一般情況可，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦有力，頭顱五官無異常，兩肺呼吸音清，心界不大，心率74/min，心律齊，心音無增強(qiáng)或減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。血、尿、糞常規(guī)正常，BUN6.2mmol/L，Scr90.2μmol/L，空腹血糖4.8mmol/L，心電圖V～V，T波低平。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：杜某，女，59歲，已婚，退休，于2013年3月21日就診。

主訴：間斷性頭痛2年，加重3天。

現(xiàn)病史：患者于2年前與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)間斷性頭痛，伴頭暈，無肢體活動(dòng)障礙及語(yǔ)言不利，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓高于正常值，患者經(jīng)休息癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀間斷出現(xiàn)，最高血壓195/110mmhg，多次測(cè)量血壓均高于正常值，遂口服心痛定降壓治療，癥狀緩解，但頭痛、頭暈仍時(shí)有發(fā)作。3天前患者因生氣而出現(xiàn)頭痛、頭暈加重?，F(xiàn)癥見：頭痛而眩，心煩易怒，口苦面紅，夜寐差，多夢(mèng)易驚，精神可，無發(fā)熱，無肢體活動(dòng)障礙及語(yǔ)言不利，飲食尚可，大便干，小便調(diào)。

既往史：既往無結(jié)核、肝炎、腎病病史。

過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。

其他情況：其父親有高血壓病，死于腦出血。

體格檢查：t36.4℃，p74/min，r19/min，bp185/110mmhg。

一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，查體合作。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦有力。皮膚黏膜淋巴結(jié)：全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。

頭頸部：無異常。

胸腹部：無異常。

脊柱四肢：脊柱四肢無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，bun6.2mmol/l，scr90.2μmol/l，空腹血糖4.8mmol/l，心電圖v～v，t波低平。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者頭痛而眩，心煩易怒，口苦面紅，夜寐不寧，可診斷為頭痛。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦有力，辨為頭痛，肝陽(yáng)上亢證。

病因病機(jī)分析：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。肝主疏泄，性喜條達(dá)，肝失條達(dá)，肝陽(yáng)偏亢，循經(jīng)上擾清空，故頭痛而眩；肝火偏亢，擾亂心神，則心煩易怒，夜寐不寧；口苦面紅，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦有力，均為肝陽(yáng)亢盛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．間斷性頭痛3年，加重10天。

2．查體：心率74/min，律齊，bp185/110mmhg。

3．血、尿、糞常規(guī)正常，bun6.2mmol/l，scr90.2μmol/l，空腹血糖4.8mmol/l，心電圖v～v，t波低平。

西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與腎臟疾病和嗜鉻細(xì)胞瘤引起的繼發(fā)性高血壓鑒別。此患者無泌尿系統(tǒng)病癥或腎功能損害，可排除腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓，可見陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、面色蒼白，超聲、ct、磁共振可以確診，亦不難鑒別。

診斷：

中醫(yī)診斷：頭痛（肝陽(yáng)上亢）

西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)（極高危）

治法：平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。

方藥：天麻鉤藤飲加減。

天麻10g，鉤藤12g，生石決明18g，牛膝12g，桑寄生12g，杜仲10g，梔子10g，黃芩10g，珍珠母20g。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，飲食宜清淡，忌油膩，戒煙酒，注意休息。

西醫(yī)治療原則：

1．非藥物治療減輕體重，減少鈉鹽攝入，補(bǔ)充鈣和鉀，減少脂肪攝入，限制飲酒，增加運(yùn)動(dòng)。

2．降壓藥物治療硝苯地平5mg，每日3次，口服；卡托普利25mg，每日3次，口服。8.糖尿病鑒別診斷

正確答案:根據(jù)病史，各種慢性合并癥及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難，應(yīng)下下列疾病相鑒別。

1．腎性糖尿：系腎糖閾過低所致，特點(diǎn)為尿內(nèi)葡萄糖陽(yáng)性但不伴有高血糖，而且沒有明顯能量代謝障礙或紊亂。約占尿糖陽(yáng)性者的1%。多為遺傳性基因異常疾病，可能并有氨基酸尿。肝豆?fàn)詈俗冃?、某些重金屬（如錫、鎘、鈾等）中毒，及來蘇、硝苯所致腎小管損害時(shí)也可以出現(xiàn)糖尿。

2．滋養(yǎng)性糖尿：在少數(shù)"健康人"、甲狀腺功能亢進(jìn)者、肝病、胃腸短路術(shù)后的患者，在進(jìn)食大量碳水化合物，尤其單糖和雙糖后，由于吸收過快，可能出現(xiàn)短暫的糖尿。與糖尿病的鑒別診斷在于糖耐量試驗(yàn)空腹血糖正常，半小時(shí)和1小時(shí)血糖濃度超過正常，但2小時(shí)以后血糖正常。

3．其他糖尿：多為先天性異?；蜻M(jìn)食果糖或半乳糖過多，可致果糖尿或半乳糖糖尿，還原法尿糖試驗(yàn)呈陽(yáng)性，而葡萄氧化酶法測(cè)定則呈陰性。9.孔最，百會(huì)，天宗定位；脊柱損傷搬運(yùn)；克氏征；肺下界扣診。

正確答案:

孔最：定位在尺澤穴與太淵穴連線上，腕橫紋上7寸處。

百會(huì)：定位在后發(fā)際正中直上7寸，或當(dāng)頭部正中線與兩耳尖連線的交點(diǎn)處。

天宗：定位在肩胛骨岡下窩中央凹陷處，約當(dāng)肩胛岡下緣與肩胛下角之間的1/3折點(diǎn)處。

脊柱損傷搬運(yùn)：凡是疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線，切忌使脊柱做過伸、過屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人力不夠時(shí)可用滾動(dòng)法。

克尼格氏征：簡(jiǎn)稱克氏征。被檢者仰臥，一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角后，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性。

肺下界叩診：肺下界通常在兩側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛線上叩診肺下界。囑病人平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)（一般前胸從第2或第3肋間隙，后胸從肩胛線第8肋間隙）開始叩診，向下叩至濁音。正常人平靜呼吸時(shí)在鎖骨中線、腋中線和肩胛線上，肺下界分別是第6、第8和第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降l肋間隙。病理情況下肺下界降低見于肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升見于肺不張和胸腔積液，也可見于腹內(nèi)壓升高使橫膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。10.甲狀腺功能亢進(jìn)癥處理原則

正確答案:治療甲亢患者首先應(yīng)減少精神緊張以及避免各種刺激，保證充分休息，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥如地西泮（安定）、巴比妥類等；給予高熱量、高蛋白和高維生素飲食；心動(dòng)過速者可用普萘洛爾（心得安）等藥物。

同時(shí)還應(yīng)給予下列治療：

1．抗甲狀腺藥物：常用他巴唑口服，每日3次，每次10mg，當(dāng)減至每次2.5～5mg時(shí)，以此量維持不少于1年，總療程需1.5～2年。

2．放射性i治療適用于年齡大于35歲、不宜使用抗甲狀腺藥物治療、不宜手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)者。

3．甲狀腺大部分切除：適用于各種非手術(shù)治療無效的患者。

4．介入治療：適用于各年齡段，各種情況下的甲亢患者，并具有安全可靠、療程短、不復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。

5．甲狀腺危象的治療：①迅速控制甲亢，選用復(fù)方碘液首劑口服50～60滴，以后每4～6小時(shí)服30～45滴；或碘化鈉（鉀）0.5～1.0g溶于500ml液體中靜脈滴注，每8小時(shí)1次，癥狀緩解后逐漸減量停藥；②大劑量他巴唑，首劑60mg，每日3次口服，癥狀緩解后改為一般用量，也可選用其他抗甲狀腺藥物；③普萘洛爾（心得安）40mg，每4～6小時(shí)1次；④迅速以物理和藥物降溫，可選用冬眠療法；⑤氫化可的松每日300～500mg靜脈滴注；⑥使用抗感染藥物；⑦糾正水、電解質(zhì)紊亂，吸氧、補(bǔ)充大劑量b族維生素，糾正心、腎功能不全等。11.【病例摘要】李某，男，6歲，學(xué)生，于2011年12月4日就診。

患者2天出現(xiàn)壯熱，惡寒、時(shí)測(cè)體溫39.6℃，在家中口服"小兒速效感冒沖劑""清熱解毒口服液"后，體溫降至38.0℃，數(shù)小時(shí)后體溫復(fù)升。1天后出現(xiàn)雙側(cè)腮部腫大，漫腫脹痛，咽痛，口渴欲冷飲，咀嚼困難，遂來診?，F(xiàn)癥見：壯熱，惡寒、腮部漫腫脹痛，堅(jiān)硬拒按，以耳垂為中心，咽痛，頭痛，口渴欲冷飲，咀嚼困難。既往體健，無傳染病史及藥物過敏史。否認(rèn)傳染性疾病接觸史。查體：T39.8℃．P120/min，R25/min，BP110/60mmHg。神志清，急性面容，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙側(cè)腮部漫腫，以耳垂為中心，皮色如常，無破潰，觸之有彈性，壓痛，邊界不清。心界不大，心率120/min，律齊。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.0×10/L，N70%，L30%。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：李某，男，6歲，學(xué)生，于2011年12月4日就診。

主訴：壯熱，惡寒2天，腮部漫腫脹痛1天。

現(xiàn)病史：患者2天出現(xiàn)壯熱、惡寒，時(shí)測(cè)體溫39.6℃，在家中口服"小兒速效感冒沖劑"、"清熱解毒口服液"后，體溫降至38.0℃，數(shù)小時(shí)后體溫復(fù)升。1天后出現(xiàn)雙側(cè)腮部腫大，漫腫脹痛，咽痛，口渴欲冷飲，咀嚼困難，遂來診?，F(xiàn)癥見：壯熱，惡寒，腮部漫腫脹痛，堅(jiān)硬拒按，以耳垂為中心，咽痛，頭痛，口渴欲冷飲，咀嚼困難。

既往史：既往體健，否認(rèn)傳染性疾病接觸史。

過敏史：否認(rèn)藥物過敏史。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：t39.8℃，p120/min，r25/min，bp110/60mmhg。

神清語(yǔ)利，急性面容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，查體合作。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

皮膚黏膜淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大。雙側(cè)腮部漫腫，以耳垂為中心，皮色如常，無破潰，觸之有彈性，壓痛，邊界不清。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。

胸腹部無異常。

脊柱四肢無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：wbc8．0×10/l，n70%，l30%。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者腮部漫腫脹痛，堅(jiān)硬拒按，以耳垂為中心，伴壯熱，惡寒、腮部漫腫脹痛，堅(jiān)硬拒按，咽痛，頭痛，口渴欲冷飲，咀嚼困難等臨床表現(xiàn)，可診斷為痄腮。根據(jù)患者壯熱，惡寒、腮部漫腫脹痛，堅(jiān)硬拒按，以耳垂為中心，咽痛，頭痛，口渴欲冷飲，咀嚼困難，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，辨為熱毒壅結(jié)證。

病因病機(jī)分析：患者外感溫毒，內(nèi)襲少陽(yáng)，經(jīng)絡(luò)壅滯，氣血受阻，循膽經(jīng)外發(fā)為痄腮。患者年幼，易致熱毒熾盛，出現(xiàn)高熱，腮部脹痛，堅(jiān)硬拒按，口渴欲冷飲，咽痛，頭痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)均為熱毒壅結(jié)之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．壯熱，惡寒2天，腮部漫腫脹痛1天。

2．查體t:39.8℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙側(cè)腮部漫腫，以耳垂為中心，皮色如常，無破潰，觸之有彈性，壓痛，邊界不清。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查wbc8.0×10/l，n70%，l30%。

西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與化膿性腮腺炎相鑒別。化膿性腮腺炎常為一側(cè)腮腺腫大，紅、腫、熱、痛明顯，嚴(yán)重時(shí)可有波動(dòng)感，擠壓腮腺時(shí)腮腺導(dǎo)管口可見到膿液流出，外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞均明顯增高，有核左移現(xiàn)象?？膳c流行性腮腺炎相鑒別。

診斷：

中醫(yī)診斷：痄腮（熱毒壅結(jié)型）

西醫(yī)診斷：流行性腮腺炎

治法：清熱解毒，軟堅(jiān)消腫。

方藥：普濟(jì)消毒飲加減。

黃芩10g，連翹10g，板藍(lán)根10g，玄參10g，馬勃10g，牛蒡子10g，白僵蠶6g，夏枯草10g，升麻10g，柴胡10g，陳皮10g。

服法：水煎服，每日1劑，每次100ml，每日3次。

外用：如意金黃散加水調(diào)勻外敷患處。

調(diào)護(hù)：勤觀察，防變證，呼吸道隔離至腮腫消失后一周，臥床休息，加強(qiáng)口腔護(hù)理，宜流質(zhì)飲食，多飲水，禁食肥膩之品，忌酸性食物。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療呼吸道隔離，臥床休息，加強(qiáng)口腔護(hù)理，宜流質(zhì)飲食，忌酸性食物。高熱不退者可物理降溫或使用退熱藥物。

2．抗病毒治療可試用利巴韋林、干擾素等。12.淋證辨證論治

正確答案:1．熱淋：治以清熱利濕通淋，方用八正散加減。

2．石淋：治以清熱利濕，通淋排石，方用石韋散加減。

3．氣淋：①實(shí)證治以利氣疏導(dǎo)，方用沉香散；②虛證宜補(bǔ)中益氣，方用補(bǔ)中益氣湯加減。

4．血淋：①實(shí)證治以清熱通淋，涼血止血，方用小薊飲子合導(dǎo)赤散加減；②虛證治以滋陰清熱，補(bǔ)虛止血，方用知柏地黃丸加減。

5．膏淋：①實(shí)證治以清熱利濕，分清泄?jié)?，方用程氏萆薢分清飲加減；②虛證治以補(bǔ)虛固澀，方用膏淋湯加減。

6．勞淋：治以健脾益腎，方用無比山藥丸加減。13.癇證病因病機(jī)

正確答案:1.胎兒在母腹期間，母親受驚嚇，驚則氣亂，胎氣便隨之而逆亂，致小兒臟氣不能平衡協(xié)調(diào)，脾腎虛而生痰，肝氣旺而生風(fēng)。

2．飲食失調(diào)，脾氣素虛則痰濁內(nèi)聚，適逢七情失調(diào)，尤以驟然大驚、大恐、大怒為甚。驚則氣亂，肝失條達(dá)而橫逆，或痰隨氣升，上沖于元神之府或蒙蔽心竅均可使神明喪失?？謩t氣下，精血不能隨氣上承，心神及元神之府失養(yǎng)而導(dǎo)致神明不用，神機(jī)失靈，水不涵木則導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。大怒傷肝，怒則氣上，肝氣不舒，五志過極化火，若兼脾虛生痰，則痰火互結(jié)，火擾心，痰閉竅，痰火隨氣上沖于腦而抽搐神昏。

3．外感六淫之邪干擾臟腑之氣的平衡，輕者邪退而臟氣漸平，重者素來臟腑之氣偏頗者，則邪雖退而氣機(jī)不能和順。肝失條達(dá)，脾失健運(yùn)，痰濁遂生，肝郁則化火、生風(fēng)，風(fēng)火痰相結(jié)侵犯心腦而成本病。

4．跌仆，產(chǎn)傷傷及腦部，最易形成瘀血，氣血不暢則神明遂失；血瘀不行，筋脈失養(yǎng)，則致血虛生風(fēng)而抽搐。14.缺鐵性貧血鑒別診斷

正確答案:根據(jù)病史、癥狀、小細(xì)胞低色素性貧血、骨髓紅系統(tǒng)增生、細(xì)胞外鐵消失、細(xì)胞內(nèi)鐵減少或消失、血清鐵蛋白減少、血清鐵降低、總鐵結(jié)合力增高、鐵飽和度下降等，缺鐵性貧血診斷不難。但確診后必須查明缺鐵原因，并需與下列疾病鑒別：

1.慢性感染所致的貧血：一般為正細(xì)胞正色素性貧血，但亦可為輕度低色素性。血清鐵也是低的，但血清總鐵結(jié)合力不增高反而降低，由于鐵的利用不良，鐵粒幼細(xì)胞亦可明顯減少（但不完全消失），但由于貯存鐵增多，骨髓含鐵血黃素顆粒明顯增多，一般可查出明確的感染灶，如呼吸道、泌尿道感染、骨髓炎、盆腔炎、結(jié)核病，真菌感染等。

2.球蛋白生成障礙性貧血：是由于構(gòu)成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈合成減少所致，有家族史，為不同程度的小細(xì)胞低色素性貧血，血片中見較多靶形細(xì)胞，血清鐵、骨髓含鐵血黃素和鐵粒幼細(xì)胞都明顯增多，血紅蛋白電泳異常。

3．鐵粒幼細(xì)胞性貧血：是由于幼紅細(xì)胞線粒體內(nèi)酶的缺乏，鐵利用不良，不能合成血紅素，因而有血紅蛋白合成障礙，所以也有低色素性貧血，但血清鐵增加，總鐵結(jié)合力降低，骨髓內(nèi)含鐵血黃素和鐵粒幼細(xì)胞都明顯增多，并出現(xiàn)特殊的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，有診斷意義。15.腸癰鑒別診斷

正確答案:1．胃、十二指腸潰瘍穿孔：穿孔后溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。病人既往多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹肌板狀強(qiáng)直，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克。多有肝濁音界消失，X線透視或攝片多有腹腔游離氣體。如診斷有困難，可行診斷性腹腔穿刺。

2．右側(cè)輸尿管結(jié)石腹痛多在右下腹，為突發(fā)性絞痛，并向外生殖器部放射，腹痛劇烈但體征不明顯。腎區(qū)叩痛，尿液檢查有較多紅細(xì)胞。B型超聲檢查表現(xiàn)為特殊結(jié)石聲影和腎積水等。X線攝片約90%在輸尿管走行部位可顯示結(jié)石影。

3．婦產(chǎn)科疾?。孩賹m外孕：常有急性失血癥狀和下腹疼痛癥狀，有停經(jīng)史，婦科檢查陰道內(nèi)有血液，陰道后穹隆穿刺有血等；②卵巢濾泡或黃體破裂：臨床表現(xiàn)與宮外孕相似；③卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：腹痛突然而劇烈，盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)右側(cè)囊性腫物；④急性輸卵管炎：腹部檢查時(shí)壓痛部位較闌尾炎部位低，且左右兩側(cè)均有壓痛，白帶增多或有膿性分泌物，分泌物涂片檢查可見革蘭陰性雙球菌。

此外，有時(shí)還需與急性胃腸炎、右側(cè)肺炎和胸膜炎、急性膽囊炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病進(jìn)行鑒別。16.胃癌診斷

正確答案:（一）臨床癥狀：胃癌早期癥狀常不明顯，如捉摸不定的上腹部不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等部分類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎癥狀。隨著病情的進(jìn)展，胃部癥狀漸轉(zhuǎn)明顯出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲缺乏、消瘦、體重減輕和貧血等。后期常有癌腫轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黑便、腹腔積液及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。

（二）相關(guān)檢查：胃癌須與胃潰瘍、胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內(nèi)慢性炎癥相鑒別。有時(shí)尚需與胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、胃黏膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴(yán)重胃底靜脈曲張等相鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。

1．實(shí)驗(yàn)室檢查：早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、紅細(xì)胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數(shù)低，白／球倒置等。水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等化驗(yàn)異常。

2．X線表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動(dòng)情況、黏膜形態(tài)、排空時(shí)間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準(zhǔn)確率近80%。

3．纖維內(nèi)鏡檢查：是診斷胃癌最直接準(zhǔn)確有效的診斷方法。

4．脫落細(xì)胞學(xué)檢查：有的學(xué)者主張臨床和X線檢查可疑胃癌時(shí)行此檢查。

5．B超：可了解周圍實(shí)質(zhì)性臟器有無轉(zhuǎn)移。

6．CT檢查：了解胃腫瘤侵犯情況與周圍臟器關(guān)系，有無切除可能。17.【病例摘要】王某，女，21歲，學(xué)生。于2010年11月15日就診。

患者于3年前出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，時(shí)輕時(shí)重，2周前感冒發(fā)熱后不久，出現(xiàn)眼面部水腫，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診示大量蛋白尿，低蛋白血癥，血脂升高，診斷為"腎病綜合征"，當(dāng)?shù)亟o予"強(qiáng)的松60mg"口服每日晨起頓服，2個(gè)月后開始規(guī)律減量，減量到每天10mg即每日2片時(shí)因情緒波動(dòng)勞累而復(fù)發(fā)，即：再次出現(xiàn)大量蛋白尿，于是又把強(qiáng)的松加量到60mg，一段時(shí)間后病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)全身水腫，水腫加重，而來就診。現(xiàn)癥見：全身呈重度指凹性水腫，皮膚發(fā)亮，乏力，納差，面色蒼白，腰酸畏寒，四肢冷涼，大便溏，尿少色清。查體：T36.4℃，P94/min，R20/min，BP125/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，查體合作。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。顏面重度水腫，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界在右側(cè)第5肋間隙，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率94/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢重度指凹性水腫水腫。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往體健，無肝炎結(jié)核病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。查總蛋白34g，白蛋白8.88g；血尿酸554μmol/L；血脂：總膽固醇10.22g，甘油三酯4.53g，均明顯升高；纖維蛋白原定量：800mg/dl，升高2倍；24小時(shí)尿蛋白定量4.06g/d。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：王某，女，21歲，學(xué)生。于2010年11月15日就診。

主訴：顏面四肢水腫3年，加重2周。

現(xiàn)病史：患者于3年前出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，時(shí)輕時(shí)重，2周前感冒發(fā)熱后不久，出現(xiàn)眼面部水腫，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診示大量蛋白尿，低蛋白血癥，血脂升高，診斷為"腎病綜合征"，當(dāng)?shù)亟o予"強(qiáng)的松60mG"口服，每日晨起頓服，2個(gè)月后開始規(guī)律減量，減量到每天10mG即每日2片時(shí)因情緒波動(dòng)勞累而復(fù)發(fā)，即：再次出現(xiàn)大量蛋白尿，于是又把強(qiáng)的松加量到60mG，一段時(shí)間后病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)全身水腫，水腫加重，而來就診?，F(xiàn)癥見：全身呈重度指凹性水腫，皮膚發(fā)亮，乏力，納差，面色蒼白，腰酸畏寒，四肢冷涼，大便溏，尿少色清。

既往史：既往體健，無肝炎結(jié)核病史。

過敏史：否認(rèn)。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：T36.4℃，P94/min，R20/min，BP125/70mmHG。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，查體合作。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。顏面重度水腫，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界在右側(cè)第5肋間隙，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率94/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢重度指凹性水腫水腫。肌力正常。生理反射存在．病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白34G，白蛋白8.88G，血尿酸：554μmol/L，血脂：總膽固醇10.22G，甘油三酯4.53G均明顯升高，纖維蛋白原定量：800mG/Dl，升高2倍；24小時(shí)尿蛋白定量4.06G/D。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者全身呈重度指凹性水腫，皮膚發(fā)亮，納呆便溏，中醫(yī)診斷為水腫。根據(jù)患者全身呈重度指凹性水腫，皮膚發(fā)亮，乏力，納差，面色蒼白，腰酸畏寒，四肢冷涼，大便溏，尿少色清。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。辨證為脾腎陽(yáng)虛型。

病因病機(jī)分析：脾陽(yáng)不振不能運(yùn)化水濕，腎陽(yáng)虛損，氣化無力，固攝無權(quán)，水被遏阻而見水腫；脾腎陽(yáng)虛肢體失于溫煦，腰失所養(yǎng)，而見腰酸肢冷。尿少色清，面色蒼白，大便溏薄乃陽(yáng)虛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．顏面四肢水腫3年，加重2周。全身呈重度指凹性水腫，皮膚發(fā)亮，乏力，納差，面色蒼白，腰酸畏寒，四肢冷涼，大便溏，尿少色清。

2．查體顏面重度水腫，咽部輕度充血，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢重度指凹性水腫。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查+總蛋白34G，白蛋白8.88G，血尿酸：554μmol/L，血脂：總膽固醇：10.22G，甘油三酯4.53G均明顯升高，纖維蛋白原定量：800mG/Dl，升高2倍；24小時(shí)尿蛋白定量4.06G/D。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與以下疾病鑒別：①紫癜性腎炎。兒童多見皮疹紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛及便血。②狼瘡性腎炎。多見于20～40歲女性，其中20%～50%呈現(xiàn)腎病綜合征臨床表現(xiàn)，患者多有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛。③多發(fā)性肌炎和皮肌炎。是一種原因不明的結(jié)締組織病，可單獨(dú)存在肌炎。④進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥。是一種結(jié)締組織病，偶可并發(fā)腎病綜合征，患者先有雷諾現(xiàn)象，繼之面部及手指腫脹、僵硬、皮膚增厚、活動(dòng)受限、吞咽困難。

診斷：

中醫(yī)診斷：水腫（脾腎陽(yáng)虛）

西醫(yī)診斷：腎病綜合征

治法：溫陽(yáng)利水。

方藥：真武湯加減。

熟附子10G，茯苓30G，白芍10G，生姜20G，白術(shù)15G，補(bǔ)骨脂10G，澤瀉30G，炙甘草20G，丹參10G，當(dāng)歸10G，澤蘭30G。

服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，慎起居，忌食辛辣。

西醫(yī)治療原則：

1．一般措施臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；低鹽、低蛋白、高熱量飲食。

2．給予潑尼松常規(guī)治療，起始量為60mG/D。若應(yīng)用激素治療無效則加用環(huán)磷酰胺。

3．給予靜脈白蛋白，同時(shí)應(yīng)用呋塞米20mG，每日2次。18.細(xì)菌性痢疾與阿米巴痢疾做鑒別。

正確答案:

急性痢疾與阿米巴痢疾鑒別：阿米巴痢疾起病較緩，毒血癥狀常不明顯，常無里急后重，腹瀉次數(shù)少，糞質(zhì)量多，典型者呈暗紅色果醬樣，有腥臭。糞檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，常有夏科-雷登晶體，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡可見散在深潰瘍，周圍有紅暈。以此可加以鑒別。19.望頭面

正確答案:1)頭形：頭形的大小異常和畸形多見于正值顱骨發(fā)育期的嬰幼兒。小兒頭顱均勻增大，顱縫開裂，面部較小，智力低下者，多屬先天不足，腎精虧損，水液停聚于腦所致。小兒頭顱狹小，頭頂尖圓，顱縫早合，智力低下者，多因腎精不足，顱骨發(fā)育不良所致。小兒前額左右突出，頭頂平坦，顱呈方形者，亦為腎精不足或脾胃虛弱，顱骨發(fā)育不良的表現(xiàn)，可見于維生素D缺乏病、先天性梅毒等患兒。

2)囟門：囟門是嬰幼兒顱骨接合不緊形成的骨間隙，有前、后囟之分，是臨床觀察的主要部位。

囟門突起：稱為囟填，多屬實(shí)證。為溫病火邪上攻，或腦髓有病，或顱內(nèi)水停所致。

囟門凹陷：稱為囟陷，多屬虛證?？梢娪谕聻a傷津、氣血不足和先天精氣虧虛、腦髓失充的患兒。

囟門遲閉：稱為解顱。是腎氣不足、發(fā)育不良的表現(xiàn)。多見于維生素D缺乏病患兒，常兼有"五軟"（頭軟、項(xiàng)軟、手足軟、肌肉軟、口軟）、"五遲"（立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語(yǔ)遲）等癥狀表現(xiàn)。

3)動(dòng)態(tài)：病人頭搖不能自主，不論成人或小兒，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)征兆，或?yàn)槔夏暄撍?，腦神失養(yǎng)所致。

4)頭發(fā)：頭發(fā)的生長(zhǎng)與腎氣和精血的盛衰關(guān)系密切，因此，觀察頭發(fā)可以診察腎氣的強(qiáng)弱和精血的盛衰。正常人發(fā)黑稠密潤(rùn)澤，是腎氣充盛、精血充足的表現(xiàn)。發(fā)黃干枯，稀疏易落，多屬精血不足，可見于大病后和慢性虛損病人。突然片狀脫發(fā)，顯露圓形或橢圓形光亮頭皮，稱為斑禿，多為血虛受風(fēng)所致。青壯年頭發(fā)稀疏易落，有眩暈、健忘等癥狀。

5)面腫：包括水腫和紅腫兩類。

水腫：水腫病起迅速，眼瞼頭面先腫者為陽(yáng)水，多由風(fēng)邪襲于肌表，肺氣失于宣肅而起；水腫起勢(shì)較慢，先從下肢、腹部腫起，最后波及頭面者稱為陰水，多由脾腎氣虛或感受濕邪，津失輸布，水濕內(nèi)停所致。

紅腫：頭面皮膚焮紅腫脹，色如涂丹，壓之褪色，伴有疼痛，提示風(fēng)熱火毒上攻所致（抱頭火丹）。頭腫大，面目腫盛，目不能開，又稱"大頭瘟"，提示天行時(shí)疫，火毒上攻所致。

6)口眼歪斜：肌膚不仁，面部肌肉患側(cè)偏緩，健側(cè)緊急，患側(cè)目不能合，口不能閉，不能皺眉，飲食言語(yǔ)皆不利。提示風(fēng)邪中絡(luò)，或絡(luò)脈空虛，風(fēng)痰痹阻，多病在陽(yáng)明之經(jīng)。20.室性期前收縮治療

正確答案:1．治療室性早搏依賴于是否有心律失常相關(guān)的癥狀及是否有器質(zhì)性心臟病。對(duì)確有癥狀而無器質(zhì)性心臟病者首先應(yīng)予心理治療，心理治療無效者予以藥物治療，β受體阻滯藥和鈣拮抗藥由于副作用較小而作為最常用的一線藥物，其治療主要目的在于減輕癥狀，而不是期前收縮的完全控制。如上述藥物治療無效可放棄藥物治療。對(duì)于少數(shù)起源于特殊部位的早搏（如右室流出道），在一線藥物治療無效時(shí)可考慮射頻消融治療。無癥狀且無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏及短陣性室性心動(dòng)過速無需治療。擴(kuò)張性心肌病患者的室性早搏及短陣性室性心動(dòng)過速，因藥物治療并不降低總體死亡率及猝死發(fā)生率，在無癥狀時(shí)也無需藥物治療。但如確有癥狀，應(yīng)采用上述緩解癥狀的治療原則。

2．心肌肥厚時(shí)，短陣性室性心動(dòng)過速對(duì)預(yù)測(cè)猝死的發(fā)生有一定的意義，但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)率較低，且藥物治療并不能降低猝死發(fā)生率。因此在心室肥厚伴頻繁室性早搏及短陣性室性心動(dòng)過速時(shí)，治療仍以改善癥狀為主。

3．冠心病伴明顯心功能不全者出現(xiàn)頻繁或復(fù)雜的室性早搏以及短陣性室性心動(dòng)過速，其猝死的危險(xiǎn)性是較大的。此時(shí)應(yīng)首先處理心肌缺血，包括藥物和非藥物措施。如糾正心肌缺血后心律失常仍然存在，則必須評(píng)價(jià)心功能。若射血分?jǐn)?shù)≥40%，則無需進(jìn)一步治療；若射血分?jǐn)?shù)<40%，則需作電生理檢查指導(dǎo)治療。電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過速，予以安置植入型心內(nèi)復(fù)律除顫器(ICD)治療。未誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過速者予以藥物治療。β受體阻滯藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)能降低總體死亡率，在無禁忌證時(shí)都應(yīng)使用。對(duì)于這類患者，胺碘酮也是一安全有效的藥物。

4．輕度心功能不全伴室性期前收縮及短陣性室性心動(dòng)過速，其治療重點(diǎn)在于改善心功能，抗心律失常治療同無器質(zhì)性心臟病患者。嚴(yán)重心功能不全伴上述心律失常且未排除缺血性心臟病，胺碘酮治療可改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。21.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處理原則

正確答案:本病治療的目的是：①緩解關(guān)節(jié)癥狀、減輕患者痛苦；②控制疾病進(jìn)展，阻止關(guān)節(jié)損害進(jìn)一步加重；③改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

1．一般治療包括營(yíng)養(yǎng)支持，適度的休息與鍛煉，調(diào)節(jié)不良情緒，配合適當(dāng)理療等。

2．藥物治療

(1)非甾體抗炎藥(NSAIDs)：NSAIDs類藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用，一種藥物服用兩周以上，療效仍不明顯者，可改用另一同類藥物。此類藥物臨床使用時(shí)宜合用保護(hù)胃黏膜藥物。

(2)慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARD)：本類藥物不如NSAIDs類藥物起效快，一般需較長(zhǎng)時(shí)間才能見效，故患者一旦確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)盡早使用。但本類藥物毒副反應(yīng)大，主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，骨髓造血抑制，心、肝、腎等內(nèi)臟損害。應(yīng)密切觀察，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)應(yīng)立即停藥或減量，并進(jìn)行相應(yīng)的治療處理。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)一般RA患者，不宜作為常規(guī)治療。對(duì)于初發(fā)關(guān)節(jié)炎癥狀明顯，經(jīng)NSAIDs類抗炎治療效果不好，而慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效者，可加用潑尼松10mG/D，癥狀緩解后逐步減量、撤藥。當(dāng)急性發(fā)作期伴發(fā)熱及心、肺、腦等關(guān)節(jié)外組織器官損害癥狀時(shí)，可加用潑尼松50mG/D，如連續(xù)治療2日，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，可再加大劑量，癥狀緩解后逐步減量，至最小量維持。

(4)雷公藤多苷：為中藥制劑，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕功效。本藥長(zhǎng)期使用對(duì)性腺有一定毒性，未婚未育患者慎用。

(5)其他藥物：包括多種生物制劑，如Ⅱ型膠原、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、抗細(xì)胞因子抗體等。22.消渴病機(jī)

正確答案:主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

1．陰虛為本，燥熱為標(biāo)：兩者往往互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。病變的臟腑著重在于肺、胃、腎，而以腎為關(guān)鍵。三者互相影響。肺主治節(jié)，為水之上源，如肺燥陰虛，津液失于滋潤(rùn)，則胃失濡潤(rùn)，腎失滋源；胃熱偏盛則可灼傷肺津，耗損腎陰；而腎陰不足，陰虛火旺，亦可上炎肺、胃。終致肺燥、胃熱、腎虛常可同時(shí)存在。多飲、多食、多尿亦常相互并見。

2．氣陰兩傷，陰陽(yáng)俱虛：本證遷延日久，陰損及陽(yáng)，可見氣陰兩傷或陰陽(yáng)俱虛，甚則表現(xiàn)腎陽(yáng)勢(shì)微之候。亦有初起即兼有氣虛或陽(yáng)虛者，多與患者素體陽(yáng)虛氣餒有關(guān)。

3．陰虛燥熱，常見變證百出：如肺失滋潤(rùn)，日久可并發(fā)肺癆。腎陰虧損，肝失涵養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀肓、耳聾。燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，發(fā)為瘡癤、癰疽。陰虛燥熱，爍液成痰，痹阻經(jīng)脈，蒙蔽心竅而為中風(fēng)偏癱。陰損及陽(yáng)，脾腎衰敗，水濕潴留，泛溢肌膚則成水腫。如陰津極度耗損，虛陽(yáng)浮躍，最后可因陰竭陽(yáng)亡而見昏迷、四肢厥冷、脈微細(xì)欲絕等危象。

此外，消渴發(fā)病常與血瘀有關(guān)。陰虛內(nèi)熱，耗津灼液，而成瘀血，或病損及陽(yáng)，以致陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛則寒凝，亦可導(dǎo)致血瘀。23.喘證病因病機(jī)

正確答案:喘證的致病因素有內(nèi)外因之分。

1．外邪侵襲：因重感風(fēng)寒，邪襲于肺，內(nèi)則壅遏肺氣，外則郁閉皮毛，肺衛(wèi)為邪所傷，肺氣不得宣暢，或因風(fēng)熱犯肺，肺氣壅實(shí)，甚則熱蒸液聚成痰，清肅失司，以致肺氣上逆作喘。若表寒未解，內(nèi)已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，氣逆而喘。

2．飲食不當(dāng)：貪食生冷，甘肥，或嗜酒傷中，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為喘促。若濕痰久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻，清肅之令不行，肺氣為之上逆。若內(nèi)有痰濁，復(fù)加外感誘發(fā)，可見內(nèi)外合邪的錯(cuò)雜情況。

3．情志不調(diào)：情懷不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣阻塞，氣機(jī)不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。

4．勞欲、久?。壕貌》稳?，咳傷肺氣，肺之氣陰不足，以致氣失所主而短氣喘促，若久病遷延不愈，由肺及腎，或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，肺之氣虧耗，不能下蔭于腎，腎之真元傷損，根本不固，則氣失攝納，上出于肺，出多人少，逆氣上奔而為喘。若腎陽(yáng)衰弱，水無所主，凌心射肺，肺氣上逆，心陽(yáng)不振而致喘者，則屬虛中夾實(shí)之候。此外，中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，亦可導(dǎo)致氣虛而為喘。總之，喘證的發(fā)病機(jī)制主要在肺和腎，因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而導(dǎo)致喘促，如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸元，陰陽(yáng)不相接續(xù)，亦可氣逆于肺而為喘。如脾經(jīng)痰濁（飲）上干以及中氣虛弱，或肝氣逆乘亦無不與肺有關(guān)。

本證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽(yáng)欲脫之時(shí)，每多影響到心。因心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟(jì)，心陽(yáng)根于命門之火，心臟陽(yáng)氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故肺腎俱虛，亦可導(dǎo)致心氣、心陽(yáng)衰憊，鼓動(dòng)血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則血現(xiàn)喘汗致脫、亡陽(yáng)、亡陰的危象。24.【病例摘要】張某，女，38歲，教師，已婚。于2010年12月15日就診。

患者于1月前減肥控制飲食后出現(xiàn)頭暈、乏力癥狀，未予重視，近1周頭暈、乏力癥狀加重來診?，F(xiàn)癥見：面色萎黃，口唇色淡，頭暈，疲乏無力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。查體：T36.7℃，P85/min，R20/min，BP110/80mmHg。神志清，精神不振，眼結(jié)膜色淡，咽部無充血，扁桃體無腫大，無黃疸及皮疹。既往體健。血常規(guī)：Hb96g/L，MCV70fl，CH20pg，MCHC23%；血清鐵濃度：6.9μmol/L，總鐵結(jié)合力：74.7μmol/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：10%；血清鐵蛋白：9μg/L；骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞：11%；紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)：1.2μmol/L。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：張某，女，38歲，教師，已婚。于2010年12月15日就診。

主訴：頭暈、乏力1月，加重1周。

現(xiàn)病史：減肥控制飲食后出現(xiàn)頭暈、乏力癥狀，未予重視，近1周頭暈、乏力癥狀加重來診?，F(xiàn)癥見：面色萎黃，口唇色淡，頭暈，疲乏無力，食少便溏。

既往史：既往體健，無肝炎結(jié)核病史。

過敏史：未發(fā)現(xiàn)。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：T36.7℃，P85/min，R20/min，BP110/80mmHG。

一般情況：神志清，精神不振，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

皮膚黏膜淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：眼結(jié)膜色淡，口唇色淡，其他無異常。

胸腹部：無異常。

脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：HB96G/L，MCV70Fl，CH20pG，MCHC23%；血清鐵濃度：6.9μmol/L，總鐵結(jié)合力：74.7μmol/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：10%；血清鐵蛋白：9μG/L；骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞11%；紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)：1.2μmol/L。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者頭暈、乏力，顏面萎黃，口唇及黏膜色淡，中醫(yī)診斷為血虛。根據(jù)患者食少便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，辨為脾胃虛弱證。

病因病機(jī)分析：飲食過節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，生化乏源。

因過度節(jié)制飲食，水谷不足，日久損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，不能運(yùn)化水谷精微，故見食少便溏；上不能濡養(yǎng)清竅，故見頭暈；脾主四肢，故見乏力；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱均為脾胃虛弱之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．有頭暈、乏力，眼瞼及口唇色淡等癥狀、體征。

2．血常規(guī)HB96G/L，MCV70Fl，CH20pG，MCHC23%；血清鐵濃度：6.9μmol/L，總鐵結(jié)合力：74.7μmol/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：10%；血清鐵蛋白：9μG/L；骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞：11%；紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)：1.2μmol/L。

3．有過度節(jié)制飲食史。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與海洋性貧血、慢性炎癥性貧血及鐵粒幼細(xì)胞性貧血鑒別。海洋性貧血常常有家族史，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高達(dá)5%以上，血清鐵蛋白及骨髓可染鐵均增多。慢性炎癥性貧血多為正色素性小細(xì)胞性貧血，偶見低色素小細(xì)胞性貧血，血清鐵和總鐵結(jié)合力均可減低，但血清鐵蛋白可正?；蛟龆啵撬栌琢＜?xì)胞常有中毒性改變。鐵粒幼細(xì)胞性貧血較罕見，多見于中年和老年人，血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，鐵飽和度增高，骨髓鐵染色可見典型的環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。

診斷：

中醫(yī)診斷：血虛（脾胃虛弱）

西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血

治法：健脾和胃，益氣養(yǎng)血。

方藥：香砂六君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。

黃芪20G，當(dāng)歸10G，半夏10G，茯苓15G，陳皮10G，木香10G，砂仁10G，白術(shù)10G，甘草6G。

服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護(hù)：顧脾胃，調(diào)飲食，忌食肥甘厚味。

西醫(yī)治療原則：

1．病因治療

(1)改變不良飲食習(xí)慣。

(2)給予含鐵較多的食物。

2．鐵劑治療

(1)口服鐵劑：硫酸亞鐵片，力蜚能膠囊，富馬酸亞鐵片。

(2)注射鐵劑。

3．輔助治療

(1)輸血或輸入紅細(xì)胞。

(2)加用維生素E。

(3)適當(dāng)補(bǔ)充高蛋白及含鐵豐富的飲食，促進(jìn)健康。25.咳嗽病因病機(jī)

正確答案:1．外感六淫外邪，侵襲肺系多因肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常、氣候突變的情況下，六淫外邪或從口鼻而入，多從皮毛而受。由于四時(shí)主氣的不同，因而人體所感受的致病外邪亦有所不同。風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，夾有寒、熱、燥等邪，并以風(fēng)邪夾寒者居多。

2．內(nèi)傷總由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺所致可分為其他臟腑病變涉及于肺，或肺臟自身病變。他臟及肺的咳嗽，可因情志刺激、肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，氣火循經(jīng)上逆犯肺所致；或因飲食不當(dāng)，嗜煙好酒，熏灼肺胃，過食肥厚辛辣；或脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上千于肺致咳。因肺臟自身病者常由于肺系多種疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，肅降無權(quán)，而致氣逆為咳。從上可知，無論外感或內(nèi)傷咳嗽，均系肺臟受病，肺氣上逆所致。因肺主氣，司呼吸。上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通他臟，不耐寒熱，成為"嬌臟"，易受內(nèi)、外之邪侵襲而為病，病則宣肅失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽?？人允莾?nèi)、外病邪犯肺，肺臟為了祛邪外達(dá)而產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。26.嘔吐物

正確答案:嘔吐是胃氣上逆所致。觀察嘔吐物的形、色、質(zhì)、量可以了解胃氣上逆的原因。嘔吐物清稀無臭，多為寒嘔。多由脾胃陽(yáng)衰，或寒邪犯胃所致。嘔吐物穢濁酸臭，多為熱嘔。因邪熱犯胃，或肝臟郁火，致胃熱上逆。嘔吐物酸腐夾雜不化食物，多屬食積。因暴飲暴食，損傷脾胃，宿食不化，久則腐敗，致胃氣不降，故吐酸腐食物。若嘔吐不化食物而無酸腐味，多屬氣滯，常頻發(fā)頻止，是肝郁犯胃所致。嘔吐清水痰涎，伴口干不飲，苔膩胸悶，多屬痰飲，脾失健運(yùn)則胃內(nèi)停飲，痰飲隨胃氣上逆而吐出。嘔吐黃綠苦水，多為肝膽濕熱，或郁熱，肝氣橫逆犯胃，熱迫膽汁上溢，胃失和降而嘔吐黃苦水。嘔吐鮮血或紫暗血塊，夾雜食物殘?jiān)?，多屬胃有積熱或肝火犯胃，或素有瘀血，血不歸經(jīng)。若膿血混雜，為胃癰。27.子宮內(nèi)膜異位癥診斷

正確答案:育齡婦女有不孕、痛經(jīng)、性交痛或慢性盆腔痛者，盆腔檢查有與子宮相連的包塊，盆底子宮后有痛性結(jié)節(jié)者均應(yīng)初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。確診需腹腔鏡下診斷或病理診斷。

1．病史：可有痛經(jīng)、性交痛、肛門墜脹感等。疼痛可繼發(fā)于婦產(chǎn)科手術(shù)后。不孕史患者可能有多次輸卵管通液、碘油造影等宮腔操作史。重點(diǎn)詢問內(nèi)容為家族史、月經(jīng)史及孕產(chǎn)史。

2．婦科檢查：雙合診檢查子宮后位，活動(dòng)不佳或固定，宮骶韌帶和后穹隆可及觸痛結(jié)節(jié)。異位于卵巢者可在附件處觸及與子宮相連或與周圍組織粘連的腫塊，多固定，經(jīng)期后腫塊張力大而下界有觸痛。異位癥患者一般應(yīng)三合診。

3．腹腔鏡檢查：腹腔鏡直視下見到大體典型形態(tài)表現(xiàn)即可診斷。如懷疑異位癥的不孕癥患者、有癥狀的患者，尤其是血CA125升高者，病史及婦科檢查有陽(yáng)性體征而B超無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者首選腹腔鏡檢查。

4．輔助檢查：B超可檢查卵巢囊腫；CA125的測(cè)定--一般升高，不作為單獨(dú)診斷或鑒別診斷用；抗子宮內(nèi)膜抗體--異位癥的標(biāo)志抗體，測(cè)定方法繁瑣，敏感性不高。

5．臨床分期：采用修正的AFS分期法可評(píng)估患者的嚴(yán)重程度，正確選擇治療方案，準(zhǔn)備比較各種治療方法的優(yōu)劣，判斷患者的生育預(yù)后。一般在手術(shù)（剖腹或腹腔鏡下）進(jìn)行。28.原發(fā)性支氣管肺癌診斷

正確答案:（一）臨床表現(xiàn)

1．原發(fā)癌引起的癥狀

(1)咳嗽：多為刺激性干咳或少量黏痰，少數(shù)為可持續(xù)性，高音調(diào)金屬樣咳嗽。

(2)咯血：中央型肺癌多見。早期表現(xiàn)為痰中帶血或少量咯血，當(dāng)癌腫侵襲大血管時(shí)可出現(xiàn)大量咯血。

(3)胸悶、憋喘：為腫瘤阻塞或壓迫支氣管引起。多見于中央型肺癌；或周圍型肺癌轉(zhuǎn)移引起肺門淋巴結(jié)腫大，壓迫主支氣管；或大量心包積液或胸腔積液。

(4)體重下降：為肺癌常見癥狀，因腫瘤生長(zhǎng)而迅速而消耗能量，以及進(jìn)食減少、營(yíng)養(yǎng)不良引起。尤其在癌癥晚期，體重下降更為明顯，表現(xiàn)為短時(shí)間體重明顯下降，或出現(xiàn)惡病質(zhì)。

(5)發(fā)熱：因腫瘤繼發(fā)感染或腫瘤壞死吸收所致，多為中度發(fā)熱，一般退熱藥療效欠佳。

2．腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀①胸痛；②呼吸困難；③吞咽困難；④聲音嘶?。虎萆锨混o脈綜合征；⑥霍納綜合征。

3．癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)時(shí)，引起疼痛、嘔吐、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體麻痹、半身不遂等。轉(zhuǎn)移至骨髓時(shí)引起這些部位的疼痛。轉(zhuǎn)移至肝時(shí)，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐，肝區(qū)痛、肝大、黃疸等。遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移至右鎖骨上淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。

4．肺癌的肺外表現(xiàn)少數(shù)肺癌患者可伴有杵狀指，肥大性骨關(guān)節(jié)病和庫(kù)欣綜合征的表現(xiàn)。有時(shí)肺外表現(xiàn)可出現(xiàn)在呼吸道癥狀之前。

（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1．痰液脫落細(xì)胞檢查：為發(fā)現(xiàn)肺癌的簡(jiǎn)便方法。

2．胸部X線：為較早發(fā)現(xiàn)肺癌的主要方法之一，是解剖學(xué)分型的主要依據(jù)?？梢姺蝺?nèi)密度較高的腫塊陰影，呈分葉狀，邊緣帶有毛刺，或見到肺不張、局限性肺氣腫、阻塞性肺炎等由于腫塊壓迫造成的間接征象。

3．CT較胸部X線檢查更清楚。

4．MRI：在確定腫瘤和大血管方面優(yōu)于CT。

5．纖維支氣管鏡檢查及活檢：對(duì)中央型肺癌有價(jià)值。

6．其他：如癌胚抗原檢查、開胸探查、淺表淋巴結(jié)活檢可有助于診斷。29.【病例摘要】張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率120/min左右?，F(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，頗熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作，既往體健。常規(guī)檢查：血常規(guī)：Hb131g/L，WBC7.68×10/1,，N70%。尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺?gòu)浡阅[大，行Ⅰ吸碘功能試驗(yàn)示：吸碘功能為76%。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物5月。

現(xiàn)病史：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率每分鐘120次左右。現(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史。

過敏史：未發(fā)現(xiàn)。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。

一般情況：神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常。

胸腹部：無異常。

脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺?gòu)浡阅[大，行ⅰ吸碘功能試驗(yàn)示：吸碘功能為76%。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，中醫(yī)診斷為癭瘤。根據(jù)患者皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，辨為肝火旺盛證。

病因病機(jī)分析：肝氣壅結(jié)，氣郁化火。

因肝經(jīng)循行于喉，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，氣郁日久化火，故見頸前正中部位突起；面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為肝火旺盛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

2．甲狀腺彩超示甲狀腺?gòu)浡阅[大，行ⅰ吸碘功能試驗(yàn)示：吸碘功能為76%。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與以下疾病相鑒別：

1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢甲狀腺增生呈結(jié)節(jié)性，甲狀腺彩超有助于鑒別。

2.單純性甲狀腺腫無代謝亢進(jìn)表現(xiàn)，血清t、t、rrsh正常。

3．神經(jīng)宮能癥一般無食欲亢進(jìn)，靜息狀態(tài)下心率正常，甲狀腺不大，甲狀腺功能正常。

4．甲狀腺炎血清t、t水平與甲狀腺攝碘率呈分離曲線。

診斷：

中醫(yī)診斷：癭瘤（肝火旺盛證）

西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

治法：清肝瀉火。

方藥：梔子清肝湯合消瘰丸加減。

柴胡15g，梔子10g，當(dāng)歸10g，丹皮15g，白芍15g，牛蒡子15g，生牡蠣30g，浙貝母20g，玄參15g。

服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護(hù)：調(diào)情志，調(diào)飲食，忌辛辣刺激食物。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療注意休息，解除精神壓力，避免精神刺激和勞累過度。

2．ⅰ治療。

3.β受體阻斷藥。

4．控制甲狀腺素的合成與釋放常首選丙硫氧嘧啶。30.慢性胃炎、胃陰不足

正確答案:

慢性胃炎-胃陰不足證。

治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

方劑：益胃湯加減。

常用藥物：沙參、麥冬、生地、玉竹、石斛、冰糖。31.問大便

正確答案:(1)便次異常

便秘：大便燥結(jié)排血困難，便次減少，甚則多日不排便。

泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚至便稀如水樣。

(2)便質(zhì)異常

完谷不化：多見于脾虛泄瀉或腎虛泄瀉。

溏結(jié)不調(diào)：見于肝郁乘脾。若大便先干后溏，多屬脾虛。下利膿血是痢疾；便黑如柏油為遠(yuǎn)血；便血鮮紅是近血。

(3)排便感覺異常

肛門灼熱：屬大腸濕熱（暑瀉）。

排便不爽：多屬肝郁乘脾，腸道氣滯；便溏如黃糜、瀉下不爽是濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸、腸道氣機(jī)不暢所致。

里急后重：是濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致。

滑瀉失禁：屬脾腎陽(yáng)虛，肛門失約。

肌門氣墜：屬脾虛中氣下陷。

大便氣味：大便臭穢為內(nèi)熱，大便有腥氣為里寒；矢氣酸臭，多是宿食停滯。32.慢性胃炎診斷

正確答案:1.臨床表現(xiàn)：慢性胃炎病程遷延，大多無明顯癥狀。部分有消化不良的表現(xiàn)，包括上腹飽脹不適，特別在餐后，無規(guī)律性上腹隱痛、噯氣、反酸、嘔吐等。A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。在有典型惡性貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌萎縮和周圍神經(jīng)病變，如四肢感覺異常，特別是在兩足。

2．輔助檢查

(1)胃液分析：A型胃炎均有胃酸缺乏。B型胃炎不影響胃酸分泌，有時(shí)反而增多。

(2)血清學(xué)檢查：A型胃炎時(shí)血清胃泌素水平常明顯升高。B型胃炎時(shí)血清胃泌素水平下降。

(3)胃鏡及活組織檢查：所有活檢標(biāo)本，均應(yīng)檢測(cè)幽門螺桿菌(Hp)。33.腹痛類證鑒別

正確答案:痢疾：伴里急后重、下痢紅白黏液；霍亂：腹痛與上吐下瀉交作；積聚：與腹中包塊并見；腸癰：腹痛集中于右少腹部，拒按明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不便，右足喜屈而畏伸；疝氣：少腹痛引睪丸；蛔蟲：多伴嘈雜吐涎，發(fā)作有時(shí)，或鼻癢，睡中齒；婦科腹痛：多見胎、產(chǎn)、經(jīng)、帶的異常；胃痛：在上腹部胃脘近心窩處疼痛，伴有脘腹脹悶、納差，或得食痛減，或食后痛增，或吐后泛酸，或嘔逆噯氣等癥。34.流行性腮腺炎診斷

正確答案:本病前驅(qū)期很短、癥狀較輕。腮腺腫大常是疾病的首發(fā)體征。常先見一側(cè)，然后另一側(cè)也相繼腫大，腫大以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，邊緣不清，表面發(fā)熱不紅，觸之有彈性感，有疼痛及觸痛，咀嚼食物時(shí)加重。腮腺管口可見紅腫，腮腺大3～5日達(dá)高峰，一般1周左右消退。

（一）臨床表現(xiàn)：流行性腮腺炎是全身性疾病，其病毒有嗜腺體和嗜神經(jīng)性，故可引超下列癥狀：

1．神經(jīng)系統(tǒng)

(1)腦膜炎：約有28%的患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)征可陽(yáng)性。約半數(shù)病例腦脊液可有細(xì)胞數(shù)升高，細(xì)胞數(shù)大多<500×10/l，以淋巴細(xì)胞為主。

(2)多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎：偶有發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，但預(yù)后多良好。

(3)耳聾：為聽神經(jīng)受累所致，發(fā)病率不高。

2．生殖系統(tǒng)：可有睪丸炎或卵巢炎，睪丸炎是男孩最常見并發(fā)癥，多為單側(cè)，腫大且有疼痛，約半數(shù)病例可發(fā)生萎縮，雙側(cè)萎縮可致不育。7%青春期后女性可并發(fā)卵巢炎。

3．胰腺炎：急性胰腺炎少見，輕型或亞臨床型感染多見，表現(xiàn)為上中腹疼痛，壓痛明顯，伴嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹瀉或便秘等。

4．尚可有心肌炎、甲狀腺炎、乳腺炎、腎炎、角膜炎、肝炎等。

（二）輔助檢查

1．血清和尿淀粉酶測(cè)定：90%患者發(fā)病早期有血清和尿淀粉酶增高。

2．血清學(xué)檢查：elisa法檢測(cè)血清中腮腺炎病毒核蛋白的igm可以作為近期感染的診斷。

3．病毒分離：患者唾液、腦脊液、尿或血中可分離出病毒。

依據(jù)流行史、接觸史、腮腺炎腫痛特點(diǎn)且排除其他原因引起的腮腺腫大情況下，可做出臨床診斷，對(duì)疑似病例確診需依靠血清學(xué)檢查和病毒分離。35.【病例摘要】朱某，女，57歲，工人。于2010年10月9日就診。

患者于4年前出現(xiàn)全身乏力，伴有反復(fù)雙下肢抽筋，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿蛋白+++，血肌酐約200μmol/L，尿素氮約12mmol/L，開始多方治療，無明顯效果，后通過服中藥湯劑，尿檢轉(zhuǎn)陰，且一直未復(fù)發(fā)，但身體狀況卻每況愈下，1年前始出現(xiàn)雙下肢間斷水腫，且感覺明顯較別人怕冷，入院前3個(gè)月因不小心跌倒一次后，上述癥狀明顯加重。而來就診?，F(xiàn)癥見：腰酸痛、尿頻、尿急，乏力，雙下肢