2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試測驗?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）10

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試測驗?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.病例摘要：宋某，女，25歲，已婚，職員。2015年8月21日初診。患者停經(jīng)4個月，陰道少量出血伴小腹下墜一周。既往子宮肌瘤4年，末次月經(jīng)：2015年4月21日，停經(jīng)后無明顯不適，2月前B超提示宮內(nèi)早孕，子宮肌瘤(4.2cm×3.6cm)。近一周少量陰道流血，色暗紅，自覺腰酸下墜，口干不欲飲，舌暗紅，舌邊有瘀斑，脈沉弦。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與激經(jīng)相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胎動不安。

中醫(yī)證型診斷：血瘀證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以妊娠期間陰道少量出血，小腹下墜為主癥，辨病為胎動不安?，F(xiàn)癥見近一周少量陰道流血，色暗紅，自覺腰酸下墜，口干不欲飲，舌暗紅，舌邊有瘀斑，脈沉弦，辨證為血瘀證。血脈凝滯，經(jīng)行不暢。

中醫(yī)病證鑒別：兩者均為妊娠后少量陰道出血，但激經(jīng)出現(xiàn)時間較為有規(guī)律，且沒有小腹下墜的癥狀，而胎動不安則陰道可見不規(guī)律出血。

治法：活血消癥，補腎安胎。

方劑名稱：桂枝茯苓丸合壽胎丸。

藥物組成、劑量、煎服方法：桂枝6G，茯苓6G，芍藥6G，丹皮6G，桃仁6G，菟絲子6G，桑寄生6G，續(xù)斷6G，阿膠6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。2.【病例摘要】

患者，男，71歲。

患者有慢性支氣管炎25年，呼吸喘促10年，平時易感冒，每遇感冒則喘促加重，近1周喘促氣急，喉中有哮鳴音，氣短，不能平臥，咳痰黏稠，頭暈耳鳴，心悸心煩，腰酸腿軟，口干。

查體：T36.5℃，P102次／分，R26次／分，BP136／76mmHg。精神欠佳，形體消瘦，口唇發(fā)紺，桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，雙肺底可聞及散在小水泡音，舌嫩紅，少苔，脈細數(shù)。

輔助檢查：WBC11.5×10/L，N0.85，L0.15。胸部X線片示炎性浸潤性陰影；心電圖示竇性心動過速。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與支氣管哮喘相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)呼吸喘促10年，加重伴喉中有哮鳴音1周。

(2)精神欠佳，形體消瘦，口唇發(fā)紺，桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，雙肺底可聞及散在小水泡音。

(3)wbc11.5×10／l，no.85，lo.15。胸部x線片示炎性浸潤性陰影；心電圖示竇性心動過速。

二、西醫(yī)鑒別診斷

本病氣喘發(fā)作與緩解均較緩慢，不如支氣管哮喘發(fā)作的突然與緩解的迅速，本病常有呼吸道感染癥狀，發(fā)作時肺部除干啰音外，濕啰音也相當(dāng)明顯，本病痰往往呈膿性，鏡檢有大量中性粒細胞；支氣管解痙藥療效不及支氣管哮喘的良好。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者肺氣虛弱，日久及腎，故喘促氣急、氣短、不能平臥；肺腎氣陰，灼精為痰，則咳痰黏稠；痰阻氣道則喉中有哮鳴音；腎虛則頭暈耳鳴，神府失養(yǎng)則腰酸腿軟，陰虛內(nèi)熱擾心則心悸心煩；舌嫩紅、少苔、脈細數(shù)均為肺腎陰虛兩虛之象。

2．病因病機分析肺腎氣陰兩虛，肺失宣降，腎納失常。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷喘息性支氣管炎。

2．中醫(yī)疾病診斷哮病。

3．中醫(yī)辨證診斷肺腎兩虛。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法補肺益腎。

2．所選方劑名稱生脈地黃湯合金水六君煎加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法人參5g、麥冬15g、五味子15g、熟地12g、山茱萸6g、胡桃肉6g、茯苓12g、甘草6g、陳皮1og、半夏12g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療休息、保暖、多飲水，補充足夠的熱量。

2．抗菌藥物治療大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類等。

3．祛痰止咳必咳平等。

4．解痙平喘氨茶堿、喘定等。3.病例摘要：

王某，女，56歲，已婚，干部。

患者1月前因家屬去世，出現(xiàn)情緒低落，時欲流淚，經(jīng)家人開導(dǎo)后，癥狀有所緩解，但易反復(fù)。3日前患者情緒低落再次加重，遂前來就診。目前癥見：情緒低落，喜哭泣，胸部滿悶，雙脅肋部脹滿不適，咽中自覺不適，自覺有異物感，咽之不下，咯之不出，吞咽食物自如，夜眠不安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與噎嗝相鑒別。

正確答案:主訴：情緒低落1個月。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者情緒低落1個月，診斷為郁證。患者情志所傷，肝氣郁滯，故情緒低落，喜哭泣；氣機不暢，故胸悶；肝絡(luò)失和，故雙脅肋部脹滿不適；肝氣乘脾，脾失健運，郁而生痰，痰氣郁結(jié)咽中，而見咽中不適，如有異物；心神不寧，故睡眠欠安；舌淡、苔白膩，脈弦滑，主肝郁脾虛痰阻。綜上，辨證為痰氣郁結(jié)證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

郁證與噎嗝的鑒別：郁證病人可見咽中不適，如有異物，咽之不下，咯之不出，亦稱之為"梅核氣"，須與噎嗝鑒別。噎嗝多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后，吞咽困難的情況日漸加重，伴消瘦，做食道的檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：郁證中醫(yī)證候診斷：痰氣郁結(jié)證

中醫(yī)治法：行氣開郁，化痰散結(jié)

方劑：半夏厚樸湯

藥物組成、劑量及煎服法：4.病例摘要：

單某，男，44歲，干部。1994年7月24日初診，

本月13日在外用餐后，冒雨回家，夜間開始腹瀉，糞便稀薄如水樣。當(dāng)天晚上即瀉七、八次，次日腹瀉仍多。大便培養(yǎng)三次均陰性。曾作靜脈注射葡萄糖鹽水、服西藥氯霉素、中藥葛根芩連湯加減以及針灸治療，腹瀉減而未除。昨晚進食烤魚后次數(shù)又多，大便溏薄，納差，食后脘悶不舒，食后即瀉，面色萎黃，神疲倦怠。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。

正確答案:主訴：腹瀉11天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者以腹瀉11天，糞便稀薄如水樣為主要臨床表現(xiàn)，故診斷為泄瀉。時值長夏，濕邪侵襲，損傷脾胃，致運化失常，所謂"濕盛則濡泄"，故見腹瀉，糞便稀薄如水樣；濕邪困脾，蘊阻中焦，則納差，脘悶不舒；脾胃虛弱，納運失常，故食入即瀉；氣血生化不足，則面色萎黃，神疲倦怠。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱均為脾虛氣血虧虛之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

泄瀉與痢疾的鑒別：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，或伴見腹痛腸鳴。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：泄瀉中醫(yī)證候診斷：脾胃虛弱證

中醫(yī)治法：健脾益氣，化濕止瀉

方劑：參苓白術(shù)散5.病例摘要：王某，男，68歲，已婚，退休干部。2013年3月4日初診。患者患高血壓病十余年。兩小時前突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固?，F(xiàn)癥：大小便閉，肢體強痙。兼見面白唇紫，四肢不溫，靜而不煩，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與厥證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：中風(fēng)（閉證）。

中醫(yī)證型診斷：痰濁瘀閉證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固為主癥，辨病為中風(fēng)（閉證）。現(xiàn)癥見大小便閉，肢體強痙。兼見面白唇紫，四肢不溫，靜而不煩，痰涎壅盛苔白膩，脈沉滑緩辨證為痰濁瘀閉。痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機閉塞。

中醫(yī)鑒別診斷：厥證與中風(fēng)閉證頗為相似，都有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)。一般而言，厥證神昏時間短暫，發(fā)作時常伴有四肢逆冷，移時多可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口眼斜、言語不利等表現(xiàn)。

治法：化痰息風(fēng)，宣郁開竅。

方劑名稱：滌痰湯加減。

藥物組成、劑量、煎服法：半夏12G，茯苓10G，橘紅9G，竹茹9G，郁金6G，石菖蒲6G，膽星3G，天麻6G，鉤藤（后下）6G，僵蠶10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。6.病例摘要：

林某，男，56歲，已婚，工人。

患者2年前受驚后出現(xiàn)心中悸動不安，當(dāng)時服用養(yǎng)心安神藥物后好轉(zhuǎn)，此后患者時有心悸發(fā)作，情緒易于緊張，前來就診?？滔掳Y見：心悸時作，受驚后或情緒激動時易出現(xiàn)。平素時覺胸悶煩躁，咯痰量多質(zhì)黏，晨起口干口苦，夜眠欠安，夢多，大便偏干，小便可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與奔豚相鑒別。

正確答案:主訴：心悸反復(fù)發(fā)作2年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者自覺心中悸動不安反復(fù)發(fā)作2年余，診斷為心悸。患者痰火擾心，心神不寧，故見心悸時作，眠差夢多；氣郁痰火互結(jié)于心胸，耗傷津液，而見胸悶煩躁，痰多黏稠，口干口苦。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑均為痰火壅盛之象。辨證為痰火擾心證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

心悸與奔豚的鑒別：奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。《金匱要略·奔豚氣病脈證治》云："奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。"可見，心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃發(fā)自少腹，向上沖逆。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：心悸中醫(yī)證候診斷：痰火擾心證

中醫(yī)治法：清熱化痰，寧心安神

方劑：黃連溫膽湯

藥物組成、劑量及煎服法：7.【病例摘要】

患者，女，27歲。

患者于半月前出現(xiàn)發(fā)熱微惡寒、咽喉腫痛、肢體酸痛，經(jīng)抗菌、消炎止痛等處理后，咽喉腫痛消除，但肢體疼痛加重。

現(xiàn)癥：四肢肘膝關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風(fēng)，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃?；颊咂剿叵彩承晾薄?/p>

查體：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝關(guān)節(jié)紅腫，膚溫升高，活動受限，壓痛明顯，未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，余未見異常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

輔助檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血沉30mm/h;抗溶血性鏈球菌"O"陽性；類風(fēng)濕因子陰性；X線片示雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常；心電圖正常。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)半月前有上呼吸道感染病史。

(2)四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛。

(3)實驗室檢查：抗溶血性鏈球菌"O"陽性；血沉30mm／h;類風(fēng)濕因子陰性；X線片示雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常。

二、西醫(yī)鑒別診斷

本病需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷要點如下。

(1)晨僵至少一小時，病程大于六周。

(2)三個以上關(guān)節(jié)腫至少六周。

(3)對稱性關(guān)節(jié)腫，至少六周。

(4)腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少六周。

(5)皮下結(jié)節(jié)。

(6)手X片改變。

(7)類風(fēng)濕因子陽性。

以上有四項即可診斷。

而本病多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，少有關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)外癥狀包括有鏈球菌感染史，發(fā)熱，心肌炎，環(huán)形紅斑；血清抗溶血性鏈球菌"O"滴度升高。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)四肢肘膝關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風(fēng)，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)辨為風(fēng)濕熱痹。

2．病因病機分析患者平素喜食辛辣，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)濕與風(fēng)熱交感，襲于肌表則發(fā)熱惡寒，風(fēng)熱之邪上攻咽喉，則咽喉腫痛，濕熱之邪流注肌肉、關(guān)節(jié)經(jīng)脈，故關(guān)節(jié)紅腫熱痛；汗出，煩躁，便黏，溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱之象。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2．中醫(yī)疾病診斷痹癥。

3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)濕熱痹。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

2．所選方劑名稱白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黃柏1OG、連翹15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通；清淡飲食，忌辛辣、肥甘，避風(fēng)寒濕邪，注意休息。

2．藥物治療阿司匹林，腎上腺皮質(zhì)激素，青霉素。8.病例摘要：胡某，男，12歲，學(xué)生。2013年1月23日初診。患者1日前因飲食不潔出現(xiàn)嘔吐，胸脘滿悶?，F(xiàn)癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與噎膈相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：嘔吐。

中醫(yī)證型診斷：外邪犯胃證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以嘔吐，胸脘滿悶為主癥，辨病為嘔吐?，F(xiàn)癥見突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩，辨證為外邪犯胃證。外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。

中醫(yī)病證鑒別：嘔吐與噎膈，皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食哽噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病輕較輕，病程較短，預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后欠佳。

治法：疏邪解表，化濁和中。

方劑名稱：藿香正氣散加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：藿香10G，紫蘇9G，白芷9G，大腹皮9G，厚樸10G，半夏6G，陳皮10G，白術(shù)10G，茯苓10G，甘草3G，桔梗10G，生姜三片、大棗10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。9.望二陰

正確答案:(一)望前陰

陰腫而無癢痛，見于水腫病。陰腫因小腸墜入陰囊，多為疝氣。陰囊或陰戶紅腫熱痛，多屬肝經(jīng)濕熱下注。陰戶有物突出如梨狀即陰挺，由脾虛氣陷或產(chǎn)后勞傷所致。睪丸過小，或觸不到，多屬先天發(fā)育異常，或痄腮后遺癥。

(二)望后陰

肛門紅腫，刺痛流膿，多為肛癰，多因濕熱下注或外感邪毒而發(fā)。肛門裂傷，疼痛流血，多為肛裂，常因血熱腸燥，便時撐傷。肛門內(nèi)外腫塊如峙，多為痔瘡，多由腸中濕熱蘊結(jié)，血脈瘀滯所致。肛門瘺管，外流膿水多為肛瘺，因肛門部生癰腫或痔瘡潰后久不斂口所致。直腸組織自肛門脫出，即脫肛，多由脾虛中氣下陷所致。10.不孕癥

正確答案:凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者；或曾有過妊娠，而后未避孕，又連續(xù)2年未再受孕者，稱不孕癥。前者為原發(fā)性不孕，古稱"全不產(chǎn)"；后者為繼發(fā)性不孕，古稱"斷緒"。夫婦一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者，稱絕對性不孕；夫婦一方，因某些因素阻礙受孕，一旦糾正仍能受孕者，稱相對性不孕。本節(jié)主要討論相對性不孕癥。

【病因病機】

1．腎虛先天腎氣不足，或房事不節(jié)、久病大病、反復(fù)流產(chǎn)損傷腎氣，或高齡，腎氣漸虛，腎氣虛，則沖任虛衰，不能攝精成孕；或素體腎陽虛或寒濕傷腎，腎陽虧虛，命門火衰，陽虛氣弱，則生化失期，有礙子宮發(fā)育或不能觸發(fā)氤氳樂育之氣，致令不能攝精成孕；或素體腎陰虧虛，或房勞多產(chǎn)、久病失血，耗損真陰，天癸乏源，沖任血海空虛；或陰虛生內(nèi)熱，熱擾沖任血海，均不能攝精成孕，發(fā)為不孕癥。

2．肝氣郁結(jié)若素性憂郁，或七情內(nèi)傷，情懷不暢，或由久不受孕，繼發(fā)肝氣不舒，致令情緒低落，憂郁寡歡，氣機不暢。二者互為因果，肝氣郁結(jié)益甚，以致沖任不能相資，不能攝精成孕。又肝郁克脾，脾傷不能通任脈而達帶脈，任、帶失調(diào)，胎孕不受。

3．瘀滯胞宮瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。寒、熱、虛、實、外傷均可致瘀滯沖任，胞宮、胞脈阻滯不通導(dǎo)致不孕?；蚪?jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，房事不節(jié)亦可致瘀，瘀積日久成癥。

4．痰濕內(nèi)阻素體脾。腎陽虛，或勞倦思慮過度，飲食不節(jié)傷脾，或肝木犯脾，或腎陽虛不能溫脾，脾虛則健運失司，水濕內(nèi)停，腎陽虛則不能化氣行水，濕聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰濕內(nèi)生，軀脂滿溢，遮隔子宮，不能攝精成孕；或痰阻氣機，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)．不能啟動氤氳樂育之氣而致不孕。

西醫(yī)認為受孕是一個復(fù)雜而又協(xié)調(diào)的生理過程，必須具備下列條件：卵巢排出正常卵子；精液正常，有正常性生活；卵子和精子能在輸卵管內(nèi)相遇并結(jié)合成為受精卵，并能順利地輸入子宮腔內(nèi)；子宮內(nèi)膜已準備充分，適合于受精卵著床。此環(huán)節(jié)中任何一個異常，便可導(dǎo)致不孕癥。臨床常見女性不孕的原因有：

排卵功能障礙：主要表現(xiàn)為無排卵或黃體功能不全。先天卵巢發(fā)育不良，卵巢早衰，席漢綜合征，多囊卵巢綜合征，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，功能性卵巢腫瘤，下丘腦一垂體一卵巢軸的功能失調(diào)引起無排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等；全身性的疾病如重度營養(yǎng)不良、甲狀腺功能異常影響卵巢排卵功能。黃體功能不全則可引起分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良而致孕卵不易著床而不孕。

輸卵管因素：輸卵管有運送精子、撿拾卵子及將受精卵及時運送到宮腔的功能。任何導(dǎo)致輸卵管阻塞的因素，都可導(dǎo)致精卵不能結(jié)合而致不孕。

子宮因素：子宮先天畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連或子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良等影響受精卵著床。宮頸黏液量和性狀與精子能否進入宮腔關(guān)系密切。雌激素不足或?qū)m頸管感染、宮頸息肉、子宮肌瘤、宮頸口過小均可影響精子穿過而致不孕。

此外，陰道因素、免疫因素、身心因素、性生活因素及染色體異常等均可導(dǎo)致不孕。

【診斷要點】

通過男女雙方全面檢查找出原因，是不孕癥的診治關(guān)鍵。

1．詢問病史結(jié)婚年齡、丈夫健康狀況、性生活情況、月經(jīng)史、既往史(有無結(jié)核、闌尾炎手術(shù)、甲狀腺病等)、家族史、既往生育史。對繼發(fā)不孕者尤須問清有無感染病史。

2．體格檢查注意第二性征的發(fā)育，內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無畸形、炎癥、包塊及溢乳等。

3．不孕癥特殊檢查

(1)卵巢功能檢查：了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)。如bbt、b超監(jiān)測排卵、陰道脫落細胞涂片檢查、子宮頸黏液結(jié)晶檢查、宮內(nèi)膜活檢、女性激素測定等。

(2)輸卵管通暢試驗：常用輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油(或碘水)造影及b超下輸卵管過氧化氫溶液通液術(shù)。除檢查子宮輸卵管有無畸形、是否通暢、有無子宮內(nèi)膜結(jié)核和肌瘤外，還有一定的分離粘連的治療作用。

(3)免疫因素檢查：如抗精子抗體(asab)、抗內(nèi)膜抗體(emab)。

(4)子宮腔鏡檢查：懷疑有宮腔或?qū)m內(nèi)膜病變時，可做宮腔鏡檢查或做宮腔粘連分離。

(5)腹腔鏡檢查：上述檢查均未見異常，或輸卵管造影有粘連等，可做腹腔鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的病變，如子宮內(nèi)膜異位癥等。亦可做粘連分離術(shù)、內(nèi)異病灶電凝術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)。必要時剖腹探查。

(6)當(dāng)懷疑垂體病變時，應(yīng)做頭ct、mri檢查，排除垂體病變引起不孕。

【類證鑒別】

不孕癥應(yīng)與暗產(chǎn)相鑒別。暗產(chǎn)是指早早孕期，胚胎初結(jié)而自然流產(chǎn)者。此時孕婦尚未有明顯的妊娠反應(yīng)，一般不易覺察而誤認為不孕。通過bbt、早孕試驗及病理學(xué)檢查可明確。

【治療】

不孕癥的原因很復(fù)雜，治療不孕癥大多較困難，療程較長，但亦有經(jīng)短期一般治療即受孕者，臨證必須因人施治。

(一)一般治療

首先增強體質(zhì)，治愈影響受孕的疾病。教會患者掌握性生活的基本知識，學(xué)會在預(yù)測排卵期行性生活(排卵前2～3天，排卵日和排卵后24小時內(nèi))，建立良好的醫(yī)患合作關(guān)系。

(二)辨證論治

不孕癥的辨證要點在于臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的寒、熱、虛、實。治療重點是溫養(yǎng)腎氣，填精益血，調(diào)理沖任、氣血，使經(jīng)調(diào)病除，則胎孕可成。常見的證型是腎虛、肝郁、瘀滯胞宮和痰濕內(nèi)阻。

1．腎虛證

(1)腎氣虛證

主癥：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色暗，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，精神疲倦，小便清長，舌淡苔薄，脈沉細，兩尺尤甚。

病機概要：腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕，而致不孕；沖任失調(diào)，血海失司，故月經(jīng)不調(diào)，量或多或少；腰為腎之府，腎虛則腰酸膝軟；神疲，小便清長，舌淡，脈沉細，尺脈弱，均為腎氣虛之象。

治法：補腎益氣，溫養(yǎng)沖任。

代表方劑：毓麟珠加減。

常用藥物：人參、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、川芎、熟地、炙甘草、菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒等。

(2)腎陽虛證

主癥：婚久不孕，月經(jīng)遲發(fā)，或月經(jīng)后推，或停閉不行，經(jīng)色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水，或子宮發(fā)育不良，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿多，眼眶暗，面部暗斑，或環(huán)唇暗，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細尺弱。

病機概要：腎陽不足，命門火衰，陽虛氣弱，腎失溫煦，不能觸發(fā)氤氳樂育之氣以攝精成孕，故而不孕；腎陽虧虛，天癸不充，故月經(jīng)遲發(fā)或經(jīng)閉；先天不足，生化失期，故子宮發(fā)育不良；陽虛水泛，水濕下注任帶，故帶下量多，清稀如水；腰膝酸軟，面斑多，環(huán)唇暗，脈沉細尺弱，均為腎陽虧虛之征。

治法：溫腎暖宮，調(diào)補沖任。

代表方劑：溫胞飲或右歸丸加減。

常用藥物：巴戟天、補骨脂、菟絲子、肉桂、附子、杜仲、白術(shù)、山藥、芡實、人參等。

(3)腎陰虛證

主癥：婚久不孕，月經(jīng)常提前，經(jīng)量少或月經(jīng)停閉，經(jīng)色較鮮紅，或行經(jīng)時間延長，甚則崩中或漏下不止，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，失眠多夢，眼花心悸，肌膚失潤，陰中干澀，舌質(zhì)稍紅略干，苔少，脈細或細數(shù)。

病機概要：腎陰虧虛，精血不足，沖任血海匱乏，月經(jīng)量少或停閉不行，陰虛血少，不能攝精則婚久不孕；若陰虛生內(nèi)熱，沖任胞宮蘊熱，不能攝精凝孕，亦不孕，熱迫血行，則月經(jīng)常提前，行經(jīng)期延長甚或崩中漏下；腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅，脈細數(shù)，均為腎陰虛之征：

治法：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任。

代表方劑：養(yǎng)精種玉湯加減。

常用藥物：當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉等。

2．肝氣郁結(jié)證

主癥：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛，或經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息，舌暗紅，或舌邊有瘀斑，脈弦細。

病機概要：肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一；肝失條達，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故婚久不孕；肝郁氣滯，血行不暢，不通則痛，故經(jīng)來腹痛；經(jīng)前煩怒，胸乳脹痛，脈弦，均為肝氣郁結(jié)之征。

治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。

代表方劑：開郁種玉湯或百靈調(diào)肝湯加減。

常用藥物：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、天花粉、丹皮、香附、牛膝、川楝子、瓜蔞、青皮、甘草、王不留行等。

3．瘀滯胞宮證

主癥：婚久不孕，月經(jīng)多推后，或周期正常，經(jīng)來腹痛，甚或呈進行性加劇，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫暗，有血塊，塊下痛減，有時經(jīng)行不暢，淋瀝難凈，或經(jīng)間出血，或肛門墜脹不適，性交痛，舌質(zhì)紫暗或舌邊有瘀點，苔薄白，脈弦或弦細澀。

病機概要：瘀血內(nèi)停，阻滯沖任胞宮，故月經(jīng)多推后，不能攝精成孕，故婚久不孕；瘀血阻滯，沖任不暢，不通則痛，故經(jīng)來腹痛，經(jīng)色紫暗有塊；瘀阻胞宮，血不歸經(jīng)，故經(jīng)來難凈，或經(jīng)間少量出血；舌暗脈澀也是瘀滯之征。

治法：逐瘀蕩胞，調(diào)經(jīng)助孕。

代表方劑：少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯加減。

常用藥物：小茴香、干姜、肉桂、延胡索、當(dāng)歸、川芎、赤芍、沒藥、蒲黃、五靈脂、桃仁、丹皮、枳殼、烏藥、香附、甘草等。

4．痰濕內(nèi)阻證

主癥：婚久不孕，多自青春期始即形體肥胖，月經(jīng)常推后、稀發(fā)，甚則停閉不行，帶下量多，色白質(zhì)黏無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或白，舌淡胖，苔白膩，脈滑。

病機概要：脾腎素虛，水濕難化，聚濕成痰，痰阻沖任、胞宮，氣機不暢，經(jīng)行推后或停閉；痰阻沖任，脂膜壅塞，遮隔子宮，不能攝精成孕而致不孕；亦可因痰阻氣機，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)于沖任、胞宮，不能萌發(fā)啟動氤氳樂育之氣而致不孕。胸悶泛惡，舌淡胖，苔白膩，均為痰濕內(nèi)阻之征。

治法：燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。

代表方劑：蒼附導(dǎo)痰丸加減。

常用藥物：茯苓、法夏、陳皮、甘草、蒼術(shù)、香附、膽南星、枳殼、生姜、神曲等。

(三)辨病與辨證結(jié)合

近二十多年來，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者重視病證結(jié)合論治不孕，初步總結(jié)了一些成功經(jīng)驗和基本思路。

1．排卵障礙性不孕包括無排卵和黃體功能不全。伴發(fā)的病種如先天性卵巢發(fā)育不良、席漢綜合征、無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、未破裂卵泡黃素化綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰等。無排卵者，治以補益腎氣，平衡腎陰陽，調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸以促排卵，如促排卵湯。黃體功能不全者，治療多以補腎疏肝為主。常見的證型有脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛血瘀、腎虛痰濕和腎虛肝郁等。

2．免疫性不孕導(dǎo)致免疫性不孕的因素很多，在人體中不論精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精漿，都具有一定的抗原性，導(dǎo)致免疫反應(yīng)，造成不孕。造成不孕的免疫反應(yīng)可分為同種免疫、局部免疫及自身免疫三種。目前進行的大多是對抗精子免疫性不孕的研究。中醫(yī)學(xué)認為引起免疫性不孕的常見病因病機是腎虛血瘀、陰虛火旺、氣滯血瘀和濕熱互結(jié)，并按相應(yīng)的證型進行臨床和實驗室研究，取得一定的經(jīng)驗，值得進一步研究。

3．輸卵管阻塞性不孕多因盆腔慢性炎癥導(dǎo)致輸卵管粘連、積水、僵硬、扭曲或閉塞，使輸卵管喪失其輸送精子、卵子和受精卵的功能，或造成精卵結(jié)合障礙而發(fā)為不孕。輸卵管阻塞性不孕的中醫(yī)常見的證型為氣滯血瘀、濕熱瘀阻、腎虛血瘀、寒凝瘀滯。治療多以疏肝理氣，化瘀通絡(luò)為主，內(nèi)服外治(中藥保留灌腸或外敷下腹部)，配合導(dǎo)管擴通(介入治療)可提高療效。

對于上述治療無效者，可根據(jù)病情選擇或配合西藥，或配合生殖助孕技術(shù)治療。

【臨證參考】

不孕癥不但是一個相當(dāng)復(fù)雜的疾病，除多種病因外，還有心理和社會因素的作用。在臨證中必須把握一些關(guān)鍵問題，才不至于茫無定見。臨床可從下列思路考慮不孕癥的處理。

抓住主訴，檢查原因，分析病位，辨明虛實，擬定計劃。重視一般治療，尤要突出辨證論治。腎藏精，主生殖，故調(diào)經(jīng)種子重在補腎；婦女以血為本，故調(diào)經(jīng)種子貴在養(yǎng)血；婦女以肝為重，肝郁可致不孕，不孕可致肝郁，故調(diào)經(jīng)種子妙在疏肝。痰瘀凝結(jié)，精卵受阻，祛瘀化痰，重在疏通。11.【病例摘要】

患者，女，28歲。

昨日晨起受涼后發(fā)熱，微惡寒，汗出，頭痛，咽痛，噴嚏，流黃涕，輕咳無痰，口渴。

查體：T38.9℃，P102次／分，R20次／分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，急性病容，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

輔助檢查：白細胞5.2×10／L，中性粒細胞0.43，淋巴細胞0.55。胸部X線片示未見異常。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與過敏性鼻炎相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)發(fā)熱伴頭痛，咽痛1天。

(2)T38.9℃，急性病容，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。

(3)中性粒細胞0.43，淋巴細胞0.55。

二、西醫(yī)鑒別診斷

(1)過敏性鼻炎起病急驟，鼻腔發(fā)癢，頻繁噴嚏，流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘至1～2小時內(nèi)癥狀消失。檢查見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸性粒細胞增多。

(2)此外，本病還需與流行性感冒、急性傳染病前驅(qū)癥狀等鑒別。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)風(fēng)熱犯表，營衛(wèi)失和，故見發(fā)熱、微惡寒、汗出；風(fēng)熱上擾則見頭痛、咽痛、噴嚏、流黃涕、輕咳無痰、口渴；舌尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)均為風(fēng)熱襲肺之象。

2．病因病機分析風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，營衛(wèi)失和。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性上呼吸道感染。

2．中醫(yī)疾病診斷感冒。

3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)熱感冒。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法辛涼解表，清肺透邪。

2．所選方劑名稱銀翹散加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法金銀花20G、連翹20G、豆豉15G、荊芥15G、薄荷1OG、桔梗1OG、牛蒡子15G、甘草6G、竹葉1OG、蘆根1OG；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通。

2．對癥治療對乙酰氨基酚、銀翹解毒片等。

3．抗菌藥物治療青霉素、第一代頭孢菌素等。

4．抗病毒藥物治療利巴韋林、奧司他韋等。12.病例摘要：周某，女，35歲，已婚，教師。2015年9月2日初診?；颊呷榉磕[塊伴疼痛半年，腫塊和疼痛隨喜怒消長，伴有胸悶脅痛，善郁易怒，失眠多夢，心煩口苦，月經(jīng)史無異常。查體：雙側(cè)乳房外上象限觸及片塊樣腫塊，質(zhì)地中等，表面光滑，活動度好，有壓痛，舌苔薄黃，脈弦滑。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與乳巖證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：乳癖。

中醫(yī)證型診斷：肝郁痰凝證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以乳房腫塊伴疼痛為主癥，辨病為乳癖?，F(xiàn)癥見腫塊和疼痛隨喜怒消長，伴有胸悶脅痛，善郁易怒，失眠多夢，心煩口苦，月經(jīng)史無異常。查體：雙側(cè)乳房外上象限觸及片塊樣腫塊，質(zhì)地中等，表面光滑，活動度好，有壓痛，舌苔薄黃，脈弦滑，辨證為肝郁痰凝證。肝氣郁久化熱，熱灼津液為痰，氣滯痰凝血瘀。

中醫(yī)病證鑒別：常無意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多無疼痛，逐漸長大，腫塊質(zhì)地堅硬如石，表面高低不平，邊緣不整齊，常與皮膚粘連，活動度差，患側(cè)淋巴結(jié)可腫大，后期潰破呈菜花樣。

治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。

方劑名稱：逍遙蔞貝散加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：柴胡15G，郁金15G，當(dāng)歸10G，白芍10G，茯苓10G，白術(shù)15G，瓜蔞10G，半夏6G，制南星6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。13.脫疽

正確答案:脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴重時趾(指)節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病，又稱脫骨疽。西醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥和糖尿病足可參照本病治療。

【病因病機】

主要由于脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，氣陰兩傷，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛。四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾(指)紅腫潰膿。熱邪傷陰，陰虛火旺，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，壞疽脫落。

本病的發(fā)生與長期吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關(guān)。

總之，本病是以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機。

【診斷要點】

1．血栓閉塞性脈管炎以20～40歲男性多見，好發(fā)于四肢末端，常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢?；颊叨嘤惺芾?、潮濕、嗜煙、外傷等病史。

2．動脈硬化性閉塞癥多發(fā)于老年人，常伴有高脂血癥、高血壓和動脈硬化病史，病變常累及大、中動脈。

3．糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，病變可累及大動脈和微小動脈。

4．初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾(指)壞死變黑，甚至趾(指)節(jié)脫落。

5．肢體超聲多普勒、血流圖、甲皺微循環(huán)、動脈造影及血脂、血糖等檢查，可以明確診斷，并可以了解病情的嚴重程度。

6．根據(jù)疾病的發(fā)展過程，臨床一般可分為三期。

一期(局部缺血期)：患肢末端發(fā)涼、怕冷、麻木、酸痛，間歇性跛行，每行走500～1000m后覺患肢小腿或足底有墜脹疼痛感而出現(xiàn)跛行，休息片刻后癥狀緩解或消失，再行走同樣或較短距離時，患肢墜脹疼痛出現(xiàn)。隨著病情的加重，行走的距離越來越短。患足可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，皮色變灰，皮溫稍低于健側(cè)，足背動脈，脛后動脈搏動減弱，部分患者小腿可出現(xiàn)游走性紅硬條索(游走性血栓性淺靜脈炎)。

二期(營養(yǎng)障礙期)：患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、墜脹、疼痛，間歇性跛行加重，并出現(xiàn)靜息痛，夜間痛甚，難以入寐，患者常抱膝而坐?；甲慵∪饷黠@萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚且生長緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紅，患側(cè)足背動脈、脛后動脈搏動消失。

三期(壞死期或壞疽期)：二期表現(xiàn)進一步加重，足趾紫紅腫脹、潰爛壞死，或足趾發(fā)黑、干癟，呈干性壞疽。壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時，則紅腫明顯，患足劇烈疼痛，全身發(fā)熱。經(jīng)積極治療，患足紅腫可消退，壞疽局限，潰瘍可愈合。若壞疽發(fā)展至足背以上，則紅腫疼痛難以控制。病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。

7．根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為三級：一級壞疽局限于足趾或手指部位，二級壞疽局限于足跖部位，三級壞疽發(fā)展至足背、足跟、踝關(guān)節(jié)及其上方。

本病發(fā)展緩慢，病程較長，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復(fù)發(fā)。

【類證鑒別】

1．三種脫疽的臨床鑒別見下表。

2．雷諾綜合征(肢端動脈痙攣癥)多見于青年女性；上肢較下肢多見，好發(fā)于雙手；每因寒冷和精神刺激后雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫紺、潮紅，最后恢復(fù)正常的三色變化(雷諾現(xiàn)象)，患肢動脈搏動正常，一般不出現(xiàn)肢體壞疽。

【辨證論治】

(一)內(nèi)治法

本病輕證可單用中藥或西藥治療，重證應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)以辨證論治為主，但活血化瘀法貫穿始終，常配合靜脈滴注活血化瘀藥物，以建立側(cè)支循環(huán)，改善肢體血運。

1．寒濕阻絡(luò)證

主癥：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動減弱，舌淡，苔白膩，脈沉細。

病機概要：寒濕之邪阻于脈絡(luò)，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛。四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)。

治法：溫陽散寒，活血通絡(luò)。

代表方劑：陽和湯加減。

常用藥物：麻黃、炮姜、熟地、白芥子、肉桂、鹿角膠、甘草等。

2．血脈瘀阻證

主癥：患趾(指)酸脹疼痛加重，夜難入寐，步履艱難，患趾(指)皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失，舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

病機概要：邪阻脈中，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，氣血不達四末，失于濡養(yǎng)。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

代表方劑：桃紅四物湯加減。

常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍等。

3．濕熱毒盛證

主癥：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮，身熱口干，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

病機概要：寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾(指)紅腫潰膿。

治法：清熱利濕，活血化瘀。

代表方劑：四妙勇安湯加減。

常用藥物：銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、連翹、黃柏、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。

4．熱毒傷陰證

主癥：皮膚干燥，毫毛脫落，趾(指)甲增厚變形，肌肉萎縮，趾(指)呈干性壞疽，口干欲飲，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦細數(shù)。

病機概要：寒從熱化，毒熱蘊結(jié)，傷陰耗血，肌膚失養(yǎng)。

治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。

代表方劑：顧步湯加減。

常用藥物：黃芪、石斛、當(dāng)歸、牛膝、紫花地丁、人參、甘草、銀花、蒲公英、菊花等。

5．氣陰兩虛證

主癥：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮，倦怠乏力，口渴不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱，舌淡尖紅，少苔，脈細無力。

病機概要：病程日久，氣陰兩傷。

治法：益氣養(yǎng)陰。

代表方劑：黃芪鱉甲湯加減。

常用藥物：人參、肉桂、桔梗、生干地黃、半夏、紫菀、知母、赤芍、黃芪、炙甘草、桑白皮、天門冬、鱉甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等。

(二)外治法

1．未潰期可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；亦可用當(dāng)歸15g，獨活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次；或附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用；或用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。

2．已潰期潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗后外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油(冰片2g，氧化鋅油98g)軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后方可施行。

(三)其他療法

1．手術(shù)療法

(1)壞死組織清除術(shù)：待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制后，可行壞死組織清除術(shù)，骨斷面宜略短于軟組織斷面。

(2)壞死組織切除縫合術(shù)：壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制后，血運改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除縫合術(shù)或半足切除縫合術(shù)。

(3)截肢術(shù)：當(dāng)壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術(shù)，壞疽發(fā)展至踝以上者，可行股部截肢術(shù)。

2．劇烈疼痛的處理脫疽最主要的自覺癥狀就是疼痛，嚴重者徹夜難眠，因此有效的止痛治療是一項重要的治療措施，除使用杜冷丁等止痛藥物以外，可選用中藥麻醉及持續(xù)硬膜外麻醉。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．禁止吸煙，少食辛辣炙煿之品及醇酒。

2．冬季戶外工作時，注意保暖，鞋襪宜寬大舒適，每天用溫水泡洗雙足。

3．避免外傷。

4．患側(cè)肢體運動鍛煉可促進患肢側(cè)支循環(huán)形成。方法是：患者仰臥，抬高下肢45°～60°20～30分鐘，然后兩足下垂床沿4～5分鐘，同時兩足及足趾向下、上、內(nèi)、外等方向運動10次，再將下肢平放4～5分鐘，每日運動3次。壞疽感染時禁用。14.病例摘要：馮某，男，20歲，未婚，學(xué)生。2014年6月18日初診?；颊?天前出現(xiàn)腹部脹痛，伴胃脘痞滿?，F(xiàn)癥：腹部脹痛，煩渴引飲，大便秘結(jié)，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胃痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：腹痛。

中醫(yī)證型診斷：濕熱壅滯證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以腹部脹痛伴胃脘痞滿為主癥，辨病為腹痛?，F(xiàn)癥見腹部脹痛，煩渴引飲，大便秘結(jié)，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)，辨證為濕熱壅滯證。濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。

中醫(yī)病證鑒別：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。

治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。

方劑名稱：大承氣湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：大黃（后下）10G，芒硝（溶服）15G，厚樸10G，枳實9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。15.褚某，女，58歲，已婚，工人。2014年1月19日初診。患者一日前受寒后突然出現(xiàn)心痛如絞，心悸，面色蒼白?，F(xiàn)癥：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與真心痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胸痹。

中醫(yī)證型診斷：寒凝血脈證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以心痛如絞，心悸，面色蒼白為主癥，辨病為胸痹?，F(xiàn)癥見猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊，辨證為寒凝血脈證。素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。

中醫(yī)病證鑒別：真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚至持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等的危重急癥。

治法：辛溫散寒，宣通心陽。

方劑名稱：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：桂枝15G，細辛6G，薤白15G，瓜蔞20G，當(dāng)歸15G，白芍15G，甘草6G，枳實9G，厚樸10G，大棗15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。16.蘇某，女，6歲，2005年6月16日初診。發(fā)熱2天，體溫高達40℃，發(fā)熱時無汗，兩耳下腫大而疼痛，頭痛，不咳嗽，無流涕，口渴，大便日行1次，小便微黃，食欲欠佳，吞食則腮痛，昨日鼻衄一次，流血甚多，色鮮紅。經(jīng)院外青霉素、退燒藥等治療，熱勢如初，故來就診。查：T40．3℃，P85次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，面色紅赤，無汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。心肺未見異常；血常規(guī)：WBC8．1×10／L，N83％，Hb118g／L，S抗體75％。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：發(fā)熱2天，體溫高達40℃，以兩耳下腫大而疼痛，吞食則腮痛，面色紅赤，兩腮腫大為主要特征，可診斷為痄腮，屬邪犯少陽證。風(fēng)溫病毒從口鼻入，一壅阻少陽經(jīng)脈，郁而不散，結(jié)于腮部，致經(jīng)脈失和，氣血郁滯，運行不暢，凝聚腮部，故見腮部腫大，壓痛明顯；溫毒熱盛，熱極生風(fēng)則高熱、面色紅赤；舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)皆為邪犯少陽之征。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者發(fā)熱2天，體溫高達40℃；②兩耳下腫大而疼痛，頭痛，吞食則腮痛；③面色紅赤，無汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯；④血常規(guī)：wbc8．1×10／l，n83％，hb118g／l，s抗體75％。

入院診斷：中醫(yī)診斷：痄腮(邪犯少陽證)。

西醫(yī)診斷：流行性腮腺炎。

治法：疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫。

方藥：柴胡葛根湯加減。

柴胡10g黃芩10g牛蒡子10g葛根10g桔梗10g金銀花10g連翹10g板藍根10g夏枯草10g赤芍10g僵蠶10g

水煎服，每日1劑，分2次服。17.慢性肺源性心臟病

正確答案:慢性肺源性心臟病簡稱肺心病。它是指肺部、胸廓或肺動脈的慢性病變引起肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動脈高壓及右心負擔(dān)加重，造成右心室肥大，最后發(fā)生右心衰竭的一種心臟病。

本病是我國比較常見的一種心臟病，多發(fā)生于40歲以上者，絕大多數(shù)是從慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來的。本病常年存在，多在冬季由于呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。

【病因及發(fā)病機制】

1．病因

(1)支氣管、肺疾病以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最常見，占80％～90％。其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結(jié)核、塵肺等所并發(fā)的肺氣腫或肺纖維化。

(2)胸廓運動障礙性疾病較少見。

(3)肺血管疾病甚少見。

(4)呼吸中樞功能障礙造成通氣不足包括原發(fā)性肺泡通氣不足、慢性高原病、呼吸中樞損害等。

2．發(fā)病機制肺心病的病因雖有不同，但發(fā)展至肺心病的機制相同，即肺動脈高壓、右心負荷過重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常見的病因慢性支氣管炎為例，其發(fā)展過程為慢性支氣管炎-阻塞性肺氣腫-肺心病。

(1)肺動脈高壓其形成主要與以下因素有關(guān)：

1)肺細小動脈痙攣：是引起肺動脈高壓最主要的因素。

2)肺血管病變：長期反復(fù)發(fā)作的慢支及其周圍炎可累及鄰近肺細小動脈，引起管壁炎癥，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡壁毛細血管，使肺泡壁毛細血管床減少，當(dāng)其減少超過70％時，則肺循環(huán)阻力增大，促使肺動脈高壓發(fā)生。

3)血容量增多和血液黏稠度增加。

(2)右心室肥大和右心衰竭。

(3)左心受累。

(4)其他重要器官的損害缺氧和高碳酸血癥除對心臟影響外，尚可使其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變，引起多器官的功能損傷。

【臨床表現(xiàn)】

1．肺、心功能代償期(包括緩解期)

(1)肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)①患者常有長期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難，活動后心悸、氣短加重。②肺氣腫體征。③由于肺或支氣管病變，肺部聽診常有干、濕啰音。

(2)肺動脈高壓和右心室肥大體征①肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(提示肺動脈高壓)。②三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動，多提示有右心室肥厚、擴大。

2．肺、心功能失代償期(急性加重期)多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。除上述癥狀加重外，相繼出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭。

(1)呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見誘因。主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。

1)低氧血癥：除胸悶、心悸、心率增快和紫紺外，嚴重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。

2)二氧化碳潴留：頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡，出現(xiàn)睡眠規(guī)律倒錯。重癥出現(xiàn)幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。

(2)心力衰竭以右心衰竭為主。心悸、心率增快、呼吸困難及紫紺進一步加重，上腹部脹痛、食欲不振、少尿。右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性，下肢水腫明顯，并可出現(xiàn)腹水，此時靜脈壓明顯升高，循環(huán)時間延長。因右心室肥大使右房室瓣相對關(guān)閉不全，在胸骨左緣第四、五肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律。也可出現(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常。病情嚴重者可發(fā)生休克。少數(shù)患者亦可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。

3．并發(fā)癥

(1)肺性腦病

(2)酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

(3)心律失常多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動過速，也可有房性撲動及心房顫動。少數(shù)病例由于急性嚴重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動以至心臟驟停。洋地黃毒性作用及低鉀血癥也較易誘發(fā)心律失常。

(4)休克是肺心病較常見的嚴重并發(fā)癥及致死原因之一。

(5)消化道出血

(6)其他如功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。

【實驗室及其他檢查】

1．血液檢查紅細胞計數(shù)和血紅蛋白可增高，血細胞比容正?；蚱?；全血黏度和血漿黏度常增加，紅細胞電泳時間常延長；并發(fā)感染時，白細胞計數(shù)和中性粒細胞增加。部分患者可有肝、腎功能異常，如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高和尿素氮、肌酐增高等。隨著病情的不同，酸堿失衡的情況可出現(xiàn)高鉀、低鈉、低鉀或低氯、低鈣、低鎂等變化。

2．血氣分析呼吸衰竭時，pao50mmhg；ph值正常、降低或升高，視機體對酸堿代償情況而有不同。

3．x線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；肺動脈段明顯突出或其高度≥7mm；右心室肥大。

4．心電圖檢查主要表現(xiàn)為右室肥大的改變。

5．超聲心動圖檢查可顯示右室內(nèi)徑增大、右室流出道增寬及右肺動脈內(nèi)徑增大等。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷主要根據(jù)慢性肺、胸疾患的病史和體征，肺動脈高壓，右心室肥大，以及x線、心電圖、心電向量圖、超聲心動圖和肺阻抗血流圖等檢查而確立，若伴有右心衰竭則更易確診。

2．鑒別診斷

(1)風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄

(2)冠心病

(3)原發(fā)性擴張型心肌病，亦稱原發(fā)性充血型心肌病。

【治療】

1．肺、心功能代償期(包括緩解期)肺、心功能代償期的治療，可根據(jù)不同的基本肺、胸病變給予應(yīng)有的治療措施，以預(yù)防肺、心功能的繼續(xù)損害。應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染，適當(dāng)調(diào)整和安排工作，改善生活條件，包括戒煙，鼓勵開展適合患者體力的腹式呼吸鍛煉等。

2．肺、心功能失代償期(急性加重期)

(1)控制呼吸道感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭與心力衰竭的常見誘因，因此，控制感染是治療肺心病的關(guān)鍵。肺心病并發(fā)的感染多為混合性感染，故抗感染應(yīng)采取聯(lián)合用藥。一般可首選青霉素靜滴，加用鏈霉素，肌注。經(jīng)3～5日治療無效時，可加用或改用其他抗生素，如慶大霉素、紅霉素、卡那霉素、氨芐西林、羧芐西林、頭孢菌素類。根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌對藥物敏感度的測定結(jié)果選用更為合理。此外，尚可局部霧化吸入或氣管內(nèi)滴注藥物。長期應(yīng)用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌成為肺部感染的主要病原菌，應(yīng)調(diào)整或停用抗生素，給予抗真菌治療。

(2)改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、通暢呼吸道、持續(xù)低濃度(25％～35％)給氧、應(yīng)用呼吸中樞興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。

(3)控制心力衰竭在積極控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心功能常能改善，尿量增多，水腫消退，肝大可縮小或恢復(fù)正常，不需使用利尿劑和強心劑。但較重患者或經(jīng)治療無效者可適當(dāng)選用。

1)利尿劑：用以消腫，減少血容量以減輕心臟前負荷。但利尿過猛過多，易導(dǎo)致低鉀、低氯性堿中毒，增加神經(jīng)精神癥狀，增加氧耗，使病情加重；還可以使痰液黏稠不易排出，加重呼吸衰竭；又可使血液濃縮，增加循環(huán)阻力，且易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。因此，近年來對肺心病心衰時應(yīng)用利尿劑持謹慎態(tài)度。宜選用緩和的制劑，小劑量，短療程，用藥期間密切觀察血氣與電解質(zhì)變化。使用排鉀利尿劑時應(yīng)適當(dāng)補充鉀、氯離子。對中度水腫可用氫氯噻嗪每日1～3次，每次25mg，口服，需要時可加用保鉀利尿劑，如氨苯喋啶每日1～3次，每次50～100mg。對重度水腫可臨時用呋塞米20mg和依他尼酸25mg，稀釋后靜脈緩注。碳酸酐酶抑制劑可能誘發(fā)肺性腦病，不宜采用。

2)強心劑：肺心病患者由于慢性缺氧及感染對洋地黃類藥物耐受性很低，療效差，易發(fā)生心律失常，這與處理一般心衰有所不同。強心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1／2～2／3量，同時選用作用快、排泄快的強心劑。常以毒毛花苷k或毛花苷c，靜脈緩慢注射。

3)血管擴張劑的應(yīng)用：血管擴張劑如酚妥拉明可緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能，降低二氧化碳分壓，提高氧分壓，擴張肺小動脈，降低右心室舒張末期壓，使肺血流阻力降低，周圍靜脈容量增高，減輕心臟前、后負荷，降低氧耗量，增加心肌收縮力，對部分頑固心衰者可能起到降低肺動脈壓、改善心力衰竭的良好作用。使用時可以10％葡萄糖液500ml加酚妥拉明10～20mg靜滴。最近有用酚妥拉明10mg和肝素50mg加入10％葡萄糖液500ml中緩慢靜滴者，每日1次，對重癥血液高凝的肺心病有明顯療效。此外如硝普鈉、硝苯地平等均有一定療效。

(4)控制心律失常一般房性異位心律，隨著病情好轉(zhuǎn)，多可迅速消失。如經(jīng)治療仍不能消失時，未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小量毛花苷c或地高辛治療；對頻發(fā)室性早搏、室性心動過速者，可選用利多卡因、丙吡胺等藥物。洋地黃中毒所致的心律失常，則按洋地黃中毒處理。另外，還要注意避免應(yīng)用普萘洛爾等β腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。

(5)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可解除支氣管痙攣，改善通氣，降低肺泡內(nèi)壓力，減輕右心負擔(dān)，所以在有效控制感染的情況下，短期應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素，對搶救呼吸衰竭及心力衰竭均有利。一般可用氫化可的松或地塞米松靜滴，病情好轉(zhuǎn)后逐漸停用。

(6)降低血黏度藥物的應(yīng)用用肝素。

(7)并發(fā)癥的處理

1)肺性腦病的處理：除采用呼吸衰竭治療措施外，尚應(yīng)注意糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。發(fā)現(xiàn)腦水腫時可快速靜滴20％甘露醇250ml，必要時6～8小時重復(fù)1次，在肺性腦病興奮、躁動而確實需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時，可用奮乃靜2～4mg口服或地西泮口服或肌注。

2)其他：對酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等給予相應(yīng)治療。18.【病例摘要】

患者，男，32歲。

患者平素身體虛弱，2個月來周身乏力，上樓困難，近1周加重，行動需人扶持。

現(xiàn)癥：四肢無力，面色萎黃無華，少氣懶言，神疲，納呆，大便溏薄。

查體：T36.5℃，P66次／分，R16次／分，BP120／70mmHg。營養(yǎng)欠佳，神志清楚，動作緩慢，雙肺呼吸音低，四肢肌肉萎縮，肌腱反射減弱，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

輔助檢查：血、尿、便常規(guī)及頭部CT未見異常。心電圖、胸透、肝膽胰脾B超未見異常。血電解質(zhì)：K+3.6mmol／L,．Ca2+2.6mmol／L，CPK220IU/L，LDH160U/L。尿檢查：尿肌酸排除增多，肌酐減少。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與多發(fā)性肌炎相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)四肢無力2個月，加重1周。

(2)營養(yǎng)欠佳，神志清楚，動作緩慢，雙肺呼吸音低，四肢肌肉萎縮，肌腱反射減弱。

(3)血電解質(zhì)：k3.6mmol／l，ca2.6mmol／l，cpk220iu/l，ldh160u/l。尿檢查：尿肌酸排除增多，肌酐減少。

二、西醫(yī)鑒別診斷

多發(fā)性肌炎起病急，肌肉有疼痛和觸痛，肌無力的分布廣泛，頸項肌與吞咽肌也常受影響，無家族遺傳，對激素治療有良好反應(yīng)，二者不難鑒別。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者脾胃虛弱，化生無源，氣血虧虛，故見面色萎黃無華、少氣懶言、神疲；舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細弱均為脾胃虛弱、氣血虧虛之象。

2．病因病機分析脾胃虛弱，化生無源，氣血虧虛。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷進行性肌營養(yǎng)不良。

2．中醫(yī)疾病診斷痿證。

3．中醫(yī)辨證診斷脾胃虛弱。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法補中益氣，健脾升清。

2．所選方劑名稱參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法人參6g、白術(shù)15g、山藥15g、扁豆15g、蓮肉1og、黃芪15g、當(dāng)歸1og、茯苓15g、砂仁6g、陳皮12g、柴胡6g、升麻6g、神曲1og、炙甘草6g、大棗5g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，忌辛辣油膩黏滑，調(diào)情志，適勞役，避寒濕，禁煙酒，適當(dāng)鍛煉身體。

2．藥物治療胰島素糖療法，肌注atp，口服維生素e。19.如何從咳嗽辨別寒熱虛實?

正確答案:咳嗽的聲音、痰的性狀及兼見癥狀可鑒別證候的寒熱虛實?？嚷曋貪幔登迳?，鼻塞不通，多為外感風(fēng)寒；若咳聲不揚，痰稠色黃，不易咯出者，多為肺熱壅盛；若咳痰聲低，痰多易咯，是寒咳或濕咳；如無力作咳，咳則氣促，口吐白沫，是肺氣虧虛；若咳聲陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚至嘔惡咳血，是肺實病候；干咳無痰，是肺燥咳嗽或肺陰虧虛。20.病例摘要：李某，女，53歲，已婚，職員。2014年12月6日初診?；颊?天前受寒后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利?，F(xiàn)癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，病勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痿證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痹證。

中醫(yī)證型診斷：痛痹。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利為主癥，辨病為痹證?，F(xiàn)癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。辨證為痛痹證。寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。

中醫(yī)病證鑒別：鑒別要點首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀，其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因疼痛而影響活動，再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。

治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

方劑名稱：烏頭湯加減。

藥物組成、劑量、煎服法：制川烏（先煎）6G，麻黃9G，芍藥9G，甘草9G，蜂蜜400ml、黃芪9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。21.帶下病

正確答案:帶下病是指帶下量明顯增多或減少，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴有全身或局部癥狀者。帶下明顯增多者稱為帶下過多，帶下明顯減少者稱為帶下過少。在某些生理性情況下也可出現(xiàn)帶下量增多或減少，如婦女在月經(jīng)期前后、排卵期、妊娠期帶下量增多而無其他不適者，為生理性帶下；絕經(jīng)前后白帶減少而無明顯不適者，也為生理現(xiàn)象，均不作病論。

ⅰ帶下過多

帶下過多是指帶下量明顯增多，色、質(zhì)、氣味異常，或伴有局部及全身癥狀者。古代有"白沃"、"赤沃"、"赤白沃"、"白瀝"、"赤瀝"、"赤白瀝"、"下白物"等名稱。

西醫(yī)學(xué)的各類陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、內(nèi)分泌功能失調(diào)(尤其是雌激素水平偏高)等疾病引起的陰道分泌物異常與中醫(yī)學(xué)帶下過多的臨床表現(xiàn)相類似時，可參考本病論治。

【病因病機】

本病的主要病機是濕邪傷及任帶二脈，使任脈不固，帶脈失約。濕邪是導(dǎo)致本病的主要原因，但有內(nèi)外之別。脾、腎、肝三臟功能失調(diào)是產(chǎn)生內(nèi)濕之因：脾虛失運，水濕內(nèi)生；腎陽虛衰，氣化失常，水濕內(nèi)停；肝郁侮脾，肝火夾脾濕下注。外濕多因久居濕地，或涉水淋雨，或不潔性交等，以致感受濕邪。

1．脾虛素體脾虛，或飲食所傷，或勞倦過度，或憂思氣結(jié)，損傷脾氣，脾虛運化失司，水谷之精微不能上輸以化血，反聚而成濕，流注下焦，傷及任帶而為帶下過多。

2．腎陽虛稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或年老體虛，或久病傷腎，腎陽虛，命門火衰，任帶失約；或因腎氣不固，封藏失職，精液滑脫而致帶下過多。

3．陰虛夾濕素體陰虛，或年老真陰漸虧，或久病失養(yǎng)，暗耗陰津，相火偏旺，陰虛失守，復(fù)感濕邪，傷及任帶而致帶下過多。

4．濕熱下注經(jīng)行產(chǎn)后，胞脈空虛，攝生不潔，濕熱內(nèi)犯；或淋雨涉水，或久居濕地，感受濕邪，蘊而化熱，傷及任帶；或脾虛生濕，濕蘊化熱；或因肝郁化熱，肝氣乘脾，脾虛失運，肝火夾脾濕流注下焦，損傷任帶二脈，而致帶下過多。

5．熱毒蘊結(jié)攝生不慎，或陰部手術(shù)消毒不嚴，或經(jīng)期、產(chǎn)后胞脈空虛，忽視衛(wèi)生，熱毒乘虛直犯陰器、子宮。或因熱甚化火成毒，或濕熱遏久成毒，熱毒損傷任帶二脈而為帶下過多。

帶下日久，陰液耗損，可致虛實錯雜，或虛者更虛，或影響經(jīng)孕，故應(yīng)及早防治。

【診斷要點】

1．病史經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，攝生不潔，或不禁房事，或婦科手術(shù)后感染邪毒。

2．臨床表現(xiàn)帶下增多，伴有帶下的色、質(zhì)、氣味異常，或伴有陰部瘙癢、灼熱、疼痛，或兼有尿頻尿痛等局部及全身癥狀。

3．檢查

(1)婦科檢查：可見各類陰道炎、宮頸炎、盆腔炎的炎癥體征。

(2)輔助檢查：陰道炎患者陰道分泌物涂片檢查陰道清潔度ⅲ度以上，或可查到滴蟲、白色念珠菌及其他病原體。急性或亞急性盆腔炎者，血白細胞計數(shù)增高。必要時行宮頸拭子病原體培養(yǎng)、病變局部活組織檢查、卵巢功能檢測。b超檢查對盆腔炎癥及盆腔腫瘤有診斷意義。

【類證鑒別】

1．帶下呈赤色時應(yīng)與經(jīng)間期出血、經(jīng)漏鑒別

(1)經(jīng)間期出血：是指月經(jīng)周期正常，在兩次月經(jīng)之間出現(xiàn)周期性出血，一般持續(xù)3～7天，能自行停止。赤帶者，其出現(xiàn)無周期性，且月經(jīng)周期正常。

(2)經(jīng)漏：是經(jīng)血非時而下，淋瀝不盡，無正常月經(jīng)周期可言。而赤帶者，月經(jīng)周期正常。

2．帶下呈赤白帶或黃帶淋瀝時，需與陰瘡、子宮黏膜下肌瘤鑒別

(1)陰瘡潰破時雖可出現(xiàn)赤白樣分泌物，但伴有陰戶紅腫熱痛，或陰戶結(jié)塊，帶下病無此癥。分泌物的部位亦大不相同。

(2)子宮黏膜下肌瘤突入陰道時，可見膿性白帶或赤白帶，或伴臭味，與黃帶、赤帶相似，通過婦科檢查可見懸吊于陰道內(nèi)的黏膜下肌瘤，即可鑒別。

3．帶下呈白色時需與白濁鑒別白濁是指尿竅流出混濁如米泔樣物的一種疾患，多隨小便排出，可伴有小便淋瀝澀痛。而帶下過多，出自陰道。

由于帶下過多是一種癥狀，許多疾病均可出現(xiàn)。若出現(xiàn)大量漿液性黃水或膿性或米湯樣惡臭白帶時，需警惕宮頸癌、宮體癌或輸卵管癌?？赏ㄟ^婦科檢查和借助陰道細胞學(xué)、宮頸或?qū)m內(nèi)膜病理檢查、b超、宮腔鏡及腹腔鏡等檢查進行鑒別。

【辨證論治】

帶下過多的辨證要點主要是根據(jù)帶下的量、色、質(zhì)、氣味的異常。一般而論，帶下色淡、質(zhì)稀者為虛寒；色黃、質(zhì)稠、臭穢者為實熱。臨證時，結(jié)合全身癥狀、舌脈、病史等進行分析。本病治療以除濕為主。一般治脾宜運、宜升、宜燥；治腎宜補、宜固、宜澀；濕熱和熱毒宜清、宜利。實證治療還需配合外治法。

1．脾虛證

主癥：帶下量多，色白或淡黃，質(zhì)稀薄，或如涕如唾，綿綿不斷，無臭，面色白或萎黃，四肢倦怠，脘脅不舒，納少便溏，或四肢浮腫，舌淡胖，苔白或膩，脈細緩。

病機概要：脾氣虛弱，運化失司，濕邪下注，損傷任帶，使任脈不固，帶脈失約而為帶下過多，脾虛中陽不振，則面色白或萎黃，四肢倦??；脾虛失運，則納少便溏，四肢浮腫；舌淡胖，苔白或膩，脈細緩，均為脾虛濕困之征。

治法：健脾益氣，升陽除濕。

代表方劑：完帶湯加減。

常用藥物：人參、白術(shù)、白芍、淮山藥、蒼術(shù)、陳皮、柴胡、黑荊芥、車前子、甘草等。

2．腎陽虛證

主癥：帶下量多，綿綿不斷，質(zhì)清稀如水，腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，面色晦暗，小便清長，或夜尿多，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈沉遲。

病機概要：腎陽不足，命門火衰，封藏失職，精液滑脫而下，故帶下量多，綿綿不斷，質(zhì)清稀如水；腰為腎之府，故腎虛則腰酸如折；腎陽不足，不能溫煦胞宮，故小腹冷痛；陽氣不能外達，則畏寒肢冷，面色晦暗；腎陽虛不能上溫脾陽，則大便溏??；不能下暖膀胱，故小便清長；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲，亦為腎陽虛之征。

治法：溫腎培元，固澀止帶。

代表方劑：內(nèi)補丸加減。

常用藥物：鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子、潼蒺藜、肉桂、制附子、黃芪、桑螵蛸、白蒺藜、紫菀等。

3．陰虛夾濕證

主癥：帶下量多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠，有氣味，陰部灼熱感，或陰部瘙癢，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，咽干口燥，或烘熱汗出，失眠多夢，舌質(zhì)紅，苔少或黃膩，脈細數(shù)。

病機概要：腎陰不足，相火偏旺，損傷血絡(luò)，或復(fù)感濕邪，損傷任帶，致任脈不固，帶脈失約，故帶下量多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠，有氣味；腰為腎之府，腎陰虛則腰酸腿軟；陰虛生內(nèi)熱，則五心煩熱，咽干口燥，陰部灼熱感或瘙癢；虛陽上擾，則頭暈，烘熱汗出，失眠多夢；舌紅，苔少或黃膩，脈細數(shù)，均為陰虛夾濕之征。

治法：滋腎益陰，清熱利濕。

代表方劑：知柏地黃湯加減。

常用藥物：熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、知母、黃柏等。

4．濕熱下注證

主癥：帶下量多，色黃或呈膿性，質(zhì)黏稠，有臭氣，或帶下色白質(zhì)黏，呈豆渣樣，外陰瘙癢，小腹作痛，口苦口膩，胸悶納呆，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機概要：濕熱蘊結(jié)于下，損傷任帶二脈，故帶下量多，色黃或如膿，質(zhì)黏稠，或濁如豆渣樣，有穢臭，陰癢；濕熱蘊結(jié)，阻遏氣機，則小腹作痛；濕熱內(nèi)盛，阻于中焦，則口苦口膩，胸悶納呆；小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱之征。

治法：清利濕熱，佐以解毒殺蟲。

代表方劑：止帶方加減。

常用藥物：豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、茵陳、赤芍、丹皮、黃柏、梔子、牛膝等。

5．熱毒蘊結(jié)證

主癥：帶下量多，黃綠如膿，或赤白相兼，或五色雜下，質(zhì)黏膩，臭穢難聞，小腹疼．痛，腰骶酸痛，煩熱頭暈，口苦咽干，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

病機概要：熱毒損傷任帶，故帶下赤白，或五色帶下；熱毒蘊蒸，則帶下質(zhì)黏如膿樣，臭穢難聞；熱毒傷津，則煩熱頭暈，口苦咽干，尿黃便秘；舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)，均為熱毒之征。

治法：清熱解毒。

代表方劑：五味消毒飲加減。

常用藥物：蒲公英、金銀花、野菊花、紫花地丁、青天葵、土茯苓、敗醬草、魚腥草、薏苡仁等。

【外治法】

實證帶下病多結(jié)合白帶檢查結(jié)果配合外治法。

1．外洗法潔爾陰、膚陰潔等洗劑，適用于各類陰道炎。

2．陰道納藥法潔爾陰泡騰片、保婦康栓等，適用于各類陰道炎；雙料喉風(fēng)散、珍珠層粉等，適用于宮頸糜爛及老年性陰道炎。

3．熱熨法火熨、電灼、激光等，使病變組織凝固、壞死、脫落、修復(fù)、愈合而達到治療的目的，適用于因?qū)m頸炎而致帶下過多者。

【臨證參考】

帶下過多是以濕邪為主因的常見疾病，其病機為任脈不固，帶脈失約，涉及肝脾腎三臟功能的失常。帶下過多是許多疾病的一種癥狀，因此應(yīng)通過婦科檢查和輔助檢查，尤其對于五色帶下，穢臭難聞?wù)?，?yīng)明確診斷，排除惡性腫瘤。辨證要點則依據(jù)帶下量、色、質(zhì)、氣味的特點來辨清臟腑虛實、內(nèi)濕、外濕。臨床全虛者少，以實證或虛實夾雜者多見。除濕為治療本病的主要原則。由于帶下病涉及范圍廣，應(yīng)針對病因治療以提高療效。實證帶下過多者需內(nèi)服與外治相結(jié)合。

內(nèi)外并治是治療濕熱或熱毒帶下的有效方法，臨床多選用清熱利濕殺蟲之品，或熏洗坐浴，或研末陰中上藥外用。中藥錐切對慢性宮頸炎及早期子宮頸癌引起的帶下增多有治療作用。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．保持外陰清潔干爽，勤換內(nèi)褲。注意經(jīng)期、產(chǎn)后衛(wèi)生，禁止盆浴。

2．經(jīng)期勿冒雨涉水和久居陰濕之地，以免感受濕邪。不宜過食肥甘或辛辣之品，以免滋生濕熱。

3．對具有交叉感染的帶下病，在治療期間需禁止性生活，性伴侶應(yīng)同時接受治療，并禁止游泳和使用公共潔具。

4．做好計劃生育工作，避免早婚多產(chǎn)，避免多次人工流產(chǎn)。

5．定期進行婦科普查，發(fā)現(xiàn)病變及時治療。

6．進行婦科檢查或手術(shù)操作時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。

ⅱ帶下過少

帶下過少是指帶下量明顯減少，導(dǎo)致陰中干澀癢痛，甚至陰部萎縮者。

本病與西醫(yī)學(xué)的卵巢功能早衰、絕經(jīng)后卵巢功能下降、手術(shù)切除卵巢后、盆腔放療后、嚴重卵巢炎及席漢綜合征、長期服用某些藥物抑制卵巢功能等導(dǎo)致雌激素水平低落而引起的陰道分泌物減少相類似。

帶下過少在前人文獻中缺乏專論，僅散見于絕經(jīng)前后諸證、閉經(jīng)、不孕、陰癢、陰冷、陰痛等病證中。本病可影響婦女的生育和生活質(zhì)量，甚至影響夫妻性生活的和諧及家庭穩(wěn)定。

【病因病機】

本病的主要病機是陰液不足，不能潤澤陰戶。肝腎虧損、血枯瘀阻是導(dǎo)致帶下過少的主要原因。

1．肝腎虧損先天稟賦不足，肝腎陰虛，或房勞多產(chǎn)，大病久病，耗傷精血，或年老體弱，腎精虧損，或七情內(nèi)傷，肝腎陰血暗耗。肝腎虧損，血少精虧，陰液不充，任帶失養(yǎng)，不能滋潤陰竅，發(fā)為帶下過少。

2．血枯瘀阻素體脾胃虛弱，化源不足，或墮胎多產(chǎn)，大病久病，暗耗營血，或產(chǎn)后大出血，血不歸經(jīng)，或經(jīng)產(chǎn)感寒，余血內(nèi)留，新血不生，均可致精虧血枯，瘀血內(nèi)停，瘀阻血脈，精血不足且不循常道，陰津不得敷布子宮、陰竅，發(fā)為帶下過少。

【診斷要點】

1．病史有卵巢早衰、手術(shù)切除卵巢、盆腔放療、盆腔炎癥、反復(fù)流產(chǎn)史、產(chǎn)后大出血或長期服用某些藥物抑制卵巢功能等病史。

2．臨床表現(xiàn)帶下過少，甚至全無，陰道干澀、癢痛，甚至陰部萎縮?；虬樾杂拖?，性交疼痛，烘熱汗出，月經(jīng)錯后、稀發(fā)，經(jīng)量偏少，閉經(jīng)，不孕等。

3．檢查

(1)婦科檢查：陰道黏膜皺折明顯減少或消失，或陰道壁菲薄充血，分泌物極少，宮頸、宮體或有萎縮。

(2)輔助檢查：①陰道脫落細胞涂片：提示雌激素水平較低。②內(nèi)分泌激素測定：卵巢功能低落者，促卵泡生成素(fsh)、促黃體生成素(lh)升高，而雌二醇(e)下降；席漢綜合征者，激素水平均下降。

【類證鑒別】

許多婦產(chǎn)科疾病都可出現(xiàn)帶下過少的癥狀，故主要是鑒別引起帶下過少的各種疾病及原因。

1．卵巢功能早衰是指婦女在40歲之前絕經(jīng)，常伴有絕經(jīng)期癥狀，e下降，fsh、lh升高。

2．絕經(jīng)后正常婦女一般在45～54歲絕經(jīng)。婦女自然絕經(jīng)后，因卵巢功能下降而出現(xiàn)帶下過少，少數(shù)可出現(xiàn)陰道干澀不適等癥狀。

3．手術(shù)切除卵巢或盆腔放療后有手術(shù)切除大部分卵巢或全部卵巢，或有盆腔放療史。

4．席漢綜合征席漢綜合征是由于產(chǎn)后大出血、休克造成垂體前葉急性壞死，喪失正常分泌功能而引起。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，面色蒼白，無乳汁分泌