陜西省人民醫(yī)院心力衰竭質(zhì)量管理評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表

陜西省人民醫(yī)院心力衰竭質(zhì)量管理評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表病案號(hào)：入院日期：出院日期：編檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5質(zhì)量管理措施項(xiàng)目急診住院24住院出院前碼出院日記錄小時(shí)內(nèi)1-2周1周實(shí)施左心室評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)胸片肺水腫：有□無(wú)□功能評(píng)價(jià)1CDFILVEF值≥40%□≤40%□NYHA新功能分級(jí)（CHF□）I級(jí)□II級(jí)□III級(jí)□IV級(jí)□未查□6分鐘步行試驗(yàn)（CHF□）重度□中度□輕度□未查□2利尿藥+鉀劑禁忌□3血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥有禁忌□或血管緊張素II受體拮抗藥（ARB）4β受體阻滯藥（有適應(yīng)癥，若無(wú)禁禁忌□忌癥者）CHF□AHF□5醛固酮拮抗藥（重度心力衰竭□）禁忌□利尿藥ACEIβ受體醛固酮6住院期間維持使用（有適應(yīng)癥，若鉀劑/ARBs阻滯藥拮抗藥無(wú)禁忌癥者）有明示是□是□是□是□否□否□否□否□7出院時(shí)繼續(xù)使用（有適應(yīng)癥，若無(wú)是□是□是□是□禁忌癥者）有明示否□否□否□否□非藥物療CRT臨床應(yīng)用適應(yīng)癥要有嚴(yán)格適應(yīng)癥ICD臨床使用適應(yīng)癥9.1建議治療基礎(chǔ)心臟病有明健 示康教 9.2控制危險(xiǎn)因素9育9.3限鹽、適量飲食、控制液體服入量務(wù)9.4戒煙、戒酒、適量運(yùn)動(dòng)，防止呼吸道感染住院總費(fèi)用￥ （元） 其中藥費(fèi)￥ （元） CRT或ICD費(fèi)用￥10 出院去向 轉(zhuǎn)入外院□ 回家休養(yǎng)□ 自動(dòng)出院□死亡□，原因：心臟□ 呼吸□ 神經(jīng)□ 感染□ 出血□ 其他□

（元）其他說(shuō)明：填表者/日期

復(fù)審者

/日期自評(píng)結(jié)果：采用在認(rèn)同的“□”內(nèi)打鉤“√”陜西省人民醫(yī)院肺炎（成人住院）質(zhì)量管理評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表病案號(hào)：入院日期：出院日期：編檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6急診住院24住院72治療72出院前質(zhì)量管理措施項(xiàng)目出院日碼記錄小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)周小時(shí)之后1-2周CURB-65：□1分，□2分，□3分，□4分，□5分1嚴(yán)重程度評(píng)估年齡＞65歲=1,；呼吸頻率≥30次/分鐘=1；動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg=1；意識(shí)障礙=1；血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L=12氧合評(píng)估3.1住院24h以內(nèi)采集是□否□在門診已用抗菌藥：是□否□病原血、痰培養(yǎng)學(xué)檢3.2在首次抗菌藥物測(cè)治療前采集血、痰培是□否□在院外已用抗菌藥：是□否□養(yǎng)抗菌入院后4h、6h、8h內(nèi)入院4是□入院6小是□入院8是□4藥物接受抗菌藥物治療小時(shí)內(nèi)否□時(shí)內(nèi)否□小時(shí)內(nèi)否□時(shí)機(jī)□5.1重癥/ICU患者□1.第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；起始起始抗菌藥物選擇□2.呼吸喹諾酮類；5抗菌□5.2非重癥患者起□3.β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制藥（如阿莫西林/克拉維酸、氨藥物始抗菌藥物選擇芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；選擇□5.3目標(biāo)抗菌藥物□4.頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；的治療選擇□5.其他6初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，是□否□有效□重復(fù)病原學(xué)檢查7抗菌藥物療程（天數(shù)）注射抗菌藥____(天數(shù))口服抗菌藥____(天數(shù))8符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院治愈□、好轉(zhuǎn)□、自動(dòng)出院□、無(wú)效□、死亡□健康戒煙咨詢不吸煙□教育服務(wù)健康輔導(dǎo)有記錄出院 ≤14天□，≥15天□，轉(zhuǎn)入外院□ 回家休養(yǎng)□ 自動(dòng)出院□ 死亡□去向死亡原因：心臟□呼吸□神經(jīng)□感染□出血□其他□住院總費(fèi)用￥ （元） 其中費(fèi)用￥ （元）其他說(shuō)明：填表者/日期自評(píng)結(jié)果：采用在認(rèn)同的“□”內(nèi)打鉤“√”

復(fù)審者/日期陜西省人民醫(yī)院急性腦梗死（首次住院）質(zhì)量管理評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表病案號(hào)：入院日期：出院日期：編檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6項(xiàng)目名稱急診入住6024小時(shí)48小時(shí)住院期號(hào)出院日記錄分鐘內(nèi)內(nèi)間神經(jīng)功能NIHSS評(píng)估值卒中缺損評(píng)價(jià)Glasgow分值1接診接受頭顱CT檢查流程血常規(guī)、急診生化、凝血檢2345678

查組織纖溶酶激活劑t-PA）/或尿激酶應(yīng)用評(píng)估房顫患者的抗凝治療住院期間使用阿司匹林或氯吡格雷血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥吞咽困難評(píng)價(jià)(正常進(jìn)食：是口否口)預(yù)防深靜脈血栓(正常行走：是口否口)康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施

發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)患者□ 無(wú)禁忌癥□評(píng)估應(yīng)用無(wú)房顫□ 禁忌□禁忌評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)他汀類藥LDL值 ＜2.6口，≥2.6口評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)方法 床旁吞水試驗(yàn)口，其他方法口評(píng)價(jià)結(jié)果 吞咽困難：是口 否口預(yù)防措施用藥醫(yī)囑評(píng)價(jià)實(shí)施9

卒中健康教育 實(shí)施記錄戒煙（吸煙史是口否口） 指導(dǎo)教育出院時(shí)使用阿司匹林 /氯吡格雷血管功能評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)方法 TCD口 CTA口 MRA口11

住院總費(fèi)用￥出院去向

（元） 其中藥費(fèi)￥ （元）≤14天□，≥15天□，轉(zhuǎn)入外院□ 回家休養(yǎng)□ 自動(dòng)出院□ 死亡□死亡原因：心臟□ 呼吸□ 神經(jīng)□ 感染□ 出血□ 其他□其他說(shuō)明：填表者/日期 復(fù)審者/日期自評(píng)結(jié)果：采用在認(rèn)同的“□”內(nèi)打鉤“√”陜西省人民醫(yī)院髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表病案號(hào)：入院日期：出院日期：手術(shù)日期：編檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7質(zhì)量管理措施項(xiàng)目術(shù)后72120小21天之21天之碼術(shù)前術(shù)中出院日小時(shí)時(shí)之內(nèi)內(nèi)后手術(shù)選擇□首次手術(shù)□或翻修手術(shù)□或雙側(cè)手術(shù)□或二次手術(shù)□或高難復(fù)雜手術(shù)1□髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評(píng)分左_____分右_____分□膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Hss評(píng)分左_____分右_____分預(yù)防抗菌一、二代頭孢藥選擇其他藥物手術(shù)前1小時(shí)開(kāi)始使用2手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)追加1次□□手術(shù)時(shí)間≤3小時(shí)術(shù)中出血量≥1500ml追加1次□□出血量≤1500ml術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后72小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后48小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后96小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后5天后繼續(xù)使用□預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成4 單側(cè)手術(shù)輸血量≥ 400ml 輸血量__________ml術(shù)后專業(yè)康復(fù)治療內(nèi)科基礎(chǔ)6疾病治療手術(shù)后并7發(fā)癥治療健康教育切口愈合

心腦血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病其他深靜脈和肺栓塞感染其他并發(fā)癥手術(shù)前手術(shù)后I甲□I乙□II甲□II乙□住院21天內(nèi)出院住院21天之后出院□□10出院去向回家休養(yǎng)□自動(dòng)出院□死亡□轉(zhuǎn)入外院□死亡原因：心臟□呼吸□神經(jīng)□感染□出血□其他□11住院總費(fèi)用￥（元）其中藥費(fèi)￥（元）其中植入假體費(fèi)用￥（元）其他說(shuō)明：填表者/日期 復(fù)審者/日期自評(píng)結(jié)果：采用在認(rèn)同的“口”內(nèi)打“√”陜西省人民醫(yī)院冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表病案號(hào)：入院日期：年月日出院日期：年月日手術(shù)切皮日期：年月日時(shí)分，術(shù)終日期：年月日時(shí)分體外循環(huán)起始：年月日時(shí)分，終止日期：年月日時(shí)分質(zhì)量管理措施項(xiàng)目檢查檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7術(shù)前術(shù)中術(shù)后72h120h之內(nèi)21d之內(nèi)21d之后出院日實(shí)施手術(shù)前的危險(xiǎn)評(píng)估口O，10r2分口3，40r5分口≥6分低分子肝素1阿司匹林、氯吡格雷術(shù)前準(zhǔn)備用藥β受體阻滯藥ACEI.ARB其他手術(shù)適應(yīng)證：口單純性CABG冠脈造影病變血管位置2口CABG+非CABG心口急癥口擇期臟手術(shù)LAD口、LCX口、RCA口、LM口3選擇搭橋的（首乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈根）旁路血管其他旁路血管抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)預(yù)防抗菌藥選擇第一、二代頭孢類其他類藥4手術(shù)前1小時(shí)開(kāi)始使用手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)追加1次口手術(shù)時(shí)間≤3小時(shí)術(shù)中出血量≥1500ml追加1次口出血量≤1500ml術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用口術(shù)后48小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用口術(shù)后72小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用口術(shù)后96小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用口術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用口術(shù)后5天之后繼續(xù)使用口術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫再手術(shù)手術(shù)后圍術(shù)期心肌缺血口深層、或胸腔或縱隔腔內(nèi)感染口6出現(xiàn)心律失?？谏窠?jīng)系統(tǒng)等生理和代謝紊亂口并發(fā)癥切口感染口其