病理生理學(xué)冠心病

病理生理學(xué)課件冠心病第一頁，共33頁。第二頁，共33頁。一、冠狀動脈粥樣硬化癥

1.病變分布特點：

左側(cè)>右側(cè)，大支>小支，近端>遠端左冠狀A(yù)前降支>右冠狀A(yù)主干>左主干>左旋支2.病變特點：切面呈新月形，斑塊位于心肌側(cè)，偏心性狹窄

四級：Ⅰ25%以下Ⅱ26-50%Ⅲ51-75%Ⅳ76%以上

3.冠狀A(yù)疾病引起的心肌供血不足——缺血性心臟病4.發(fā)病：男多于女，北多于南。第三頁，共33頁。第四頁，共33頁。二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈性心臟?。?/p>

指因狹窄性冠狀動脈疾病引起的心肌供血不足所造成的缺血性心臟病。

病因：

冠狀動脈供血不足。主要是冠狀動脈粥樣硬化：左前降支；其次是冠狀動脈痙攣：血管痙攣介質(zhì)；再次：冠狀動脈炎。

心肌耗氧量劇增而冠狀動脈供血不能相應(yīng)增加第五頁，共33頁。病理類型四、冠狀動脈性猝死三、心肌纖維化二、心肌梗死一、心絞痛第六頁，共33頁。一、心絞痛1定義

心絞痛是指由于冠狀動脈供血不足和（或）心肌耗氧量驟增致使心肌急性、暫時性缺血缺氧所引起的臨床綜合征。2分型

臨床上將心絞痛分為：①穩(wěn)定型勞累性心絞痛：指心絞痛的部位、性質(zhì)、強度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)和誘因等在3個月內(nèi)保持穩(wěn)定，多有穩(wěn)定的冠狀動脈狹窄。②惡化性勞累性心絞痛：原為穩(wěn)定性心絞痛，但在3個月內(nèi)心絞痛的部位、性質(zhì)、強度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)和誘因經(jīng)常變動，進行性惡化，多在原有斑塊基礎(chǔ)上合并血栓形成或動脈痙攣。③變異性心絞痛：多在靜息時發(fā)作，常因動脈痙攣引起。第七頁，共33頁。二、心肌梗死1.定義

心肌梗死指冠狀動脈供血中斷引起局部心肌壞死。臨床上常有劇烈而持久的胸骨后疼痛，且不能完全緩解。2.原因

由冠狀動脈粥樣硬化引起，通常在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上并發(fā)血栓形成或動脈持續(xù)性痙攣使血流進一步減少甚至中斷。過度勞累也可使心臟負荷加重，導(dǎo)致心肌缺血。第八頁，共33頁。

心肌梗死的好發(fā)部位與冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位有關(guān)。約50％的心肌梗死發(fā)生在左室前壁、心尖部、室間隔前2/3，這些部位是左前降支供血區(qū)

約25％發(fā)生在左室后壁、室間隔后1/3、右室，相當(dāng)于右冠狀動脈主干供血區(qū)域

少數(shù)發(fā)生在左室側(cè)壁，為左旋支供血區(qū)域。心肌梗死極少累及心房3.好發(fā)部位第九頁，共33頁。第十頁，共33頁。第十一頁，共33頁。

4.病理分型

常根據(jù)梗死灶占心室壁的厚度將心肌梗死分為兩型：①心內(nèi)膜下梗死：梗死僅累及心室壁內(nèi)1/3的心肌，可累及肉柱和乳頭肌。常表現(xiàn)為多發(fā)性、小灶狀的壞死。嚴(yán)重者融合或累及整個左心室內(nèi)膜下心肌導(dǎo)致環(huán)狀梗死。冠狀動脈三大支嚴(yán)重的動脈粥樣硬化性狹窄是心內(nèi)膜下梗死發(fā)生的基礎(chǔ)，但這時多無血栓形成或動脈痙攣并發(fā)。②透壁性梗塞：又稱為區(qū)域性梗塞，梗死累及心室壁全層，梗死部位與閉塞的冠狀動脈的供血區(qū)一致

第十二頁，共33頁。第十三頁，共33頁。第十四頁，共33頁。5.病理變化

心梗的病理變化是一個動態(tài)的演化過程。梗死后6小時內(nèi)，無肉眼可見的變化，鏡下心肌細胞呈波浪狀改變。

6小時后壞死心肌呈灰白色。

8－9小時后，壞死心肌呈土黃色。鏡下心肌細胞出現(xiàn)早期凝固性壞死表現(xiàn)，細胞核碎裂、消失，胞漿紅染。

第4天后，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶，該區(qū)域血管擴張、出血并有較多的中性粒細胞浸潤。

第7天后，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織。梗死灶的機化和瘢痕形成需2－8周。第十五頁，共33頁。第十六頁，共33頁。第十七頁，共33頁。第十八頁，共33頁。第十九頁，共33頁。第二十頁，共33頁。第二十一頁，共33頁。第二十二頁，共33頁。第二十三頁，共33頁。6.合并癥

①心臟破裂：

◆急性心梗嚴(yán)重合并癥，多1-3天或1周內(nèi)（2周內(nèi)均可發(fā)生）

◆好發(fā)部位：左心室下1/3處，室間隔乳頭肌

◆后果：左室前壁→急性心包填塞；間隔→左室血→右室→右心功能不全；左室乳頭肌→急性二尖瓣關(guān)閉不全→左心衰②室壁瘤（ventricularaneurysm）：

常見愈合期，亦可急性期。受壓而膨脹

部位：左室前壁近心尖處

后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂第二十四頁，共33頁。第二十五頁，共33頁。第二十六頁，共33頁。第二十七頁，共33頁。③附壁血栓形成（muralthrombosis）：心內(nèi)膜受累→粗糙→血栓形成→脫落

↓↓

機化

栓塞

④急性心包炎：2-4天，急性漿液纖維素性心包炎

⑤其它

◆心力衰竭：心肌收縮力↓→左心衰竭

◆心源性休克：梗死面積>40%→輸出量↓↓→休克

◆心律失常：傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致第二十八頁，共33頁。第二十九頁，共33頁。三、心肌纖維化1.概念：中、重度冠狀A(yù)S性狹窄→心肌持續(xù)或反復(fù)缺血缺氧所致2.肉眼：心臟增大，心腔擴張，多灶性白色纖維條塊3.鏡下：廣泛，多灶性心肌纖維化伴鄰近心肌萎縮或肥大。部分心肌纖維→空泡化4.臨床表現(xiàn)：心律失?；蛐乃サ谌?，共33頁。第三十一頁，共33頁。1.誘因：飲酒、過