執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能基本操作技能考試問(wèn)答第二站考試內(nèi)容

第1節(jié)無(wú)菌操作1.腹會(huì)蔭聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的消毒順序是什么？先是腹部然后是會(huì)蔭部會(huì)蔭部的消毒是由邊沿到中心2.簡(jiǎn)述組織的修復(fù)過(guò)程。修復(fù)可分為兩種不同的過(guò)程和結(jié)局：（1）由損傷部位周邊的同種細(xì)胞來(lái)修復(fù)，稱再生。又可分為生理性再生及病理性再生。（2）由纖維結(jié)締組織來(lái)修復(fù)，稱為纖維性修復(fù)。組織（損傷）的修復(fù)過(guò)程一般分為：（1）炎癥期：受傷后傷口或組織裂隙內(nèi)為血凝塊所充填，其周邊組織發(fā)生急性炎癥。如果不并發(fā)感染，損傷性炎癥一般在傷后48～72小時(shí)達(dá)高峰，后來(lái)逐漸消退。（2）、增生期：傷后局部組織細(xì)胞增生，其機(jī)理也許與炎癥反映刺激、失去組織細(xì)胞間的接觸性克制或抑素和釋放傷口激素等有關(guān)。傷后6小時(shí)，傷口邊沿可浮現(xiàn)成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞；約24～48小時(shí)有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，可逐漸形成新生的毛細(xì)血管。成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管等共同構(gòu)成肉芽組織，填充組織裂隙，原有血凝塊，壞死組織等可被酶分解、白細(xì)胞吞噬、吸取或從傷口排出。成纖維細(xì)胞能合成前膠原和氨基多糖，肉芽組織內(nèi)的膠原纖維逐漸增多，硬度與張力強(qiáng)度隨之增長(zhǎng)。肉芽組織終于變成纖維組織（瘢痕組織），架接于斷裂的組織間，即瘢痕性修復(fù)。（3）塑形期：通過(guò)增生期，傷口可以初步愈合，隨著機(jī)體狀態(tài)好轉(zhuǎn)和活動(dòng)恢復(fù)，重要通過(guò)多種酶的作用和運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用，調(diào)節(jié)修復(fù)性組織以適應(yīng)生理功能。瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維可減少和調(diào)節(jié)排列，使其軟化而不影響張力強(qiáng)度。至此，創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程遂告完畢。3.描述傷口的分類及愈合的分期。（一）清潔傷口一般是指“無(wú)菌手術(shù)”（如甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等）的切口，縫合后一般都達(dá)到—期愈合。意外創(chuàng)傷的傷口難免有限度不等的沾染，但通過(guò)解決后也許使其沾染減少、甚至交成清潔傷口。（二）沾染傷口是指沾有細(xì)菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般覺(jué)得傷后8小時(shí)時(shí)以內(nèi)解決的傷口屬于此類。但傷口沾染變成感染，不僅僅與解決時(shí)間有關(guān)。如傷口沾染嚴(yán)重或細(xì)菌毒性強(qiáng)，在4—6小時(shí)即可變成感染，已不適宜按沾染傷口解決。而頭面部傷口，因其局部血循環(huán)良好，傷后12小時(shí)或更多時(shí)間內(nèi)仍可按沾染傷口解決。其她部位的傷口，如果沾染較少、失活組織不多（如刀刃切傷）、傷后初期注射抗生素，傷后解決時(shí)間稍遲也仍可按沾染傷口解決。（三）感染傷口涉及延遲解決的開(kāi)放性創(chuàng)傷、膿腫切開(kāi)、手術(shù)切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周邊皮膚常有紅腫。傷口須通過(guò)換藥（敷料互換）逐漸達(dá)到二期愈合。（1）一期愈合傷口通過(guò)縫合或本來(lái)裂隙很小，其邊沿對(duì)合良好，上皮迅速再生連接，愈合時(shí)間一般是一周左右。局部只有很少量的瘢痕組織，功能良好。（2）二期愈合傷口較大（末作解決）或并發(fā)感染等，重要是通過(guò)肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合，又稱瘢痕愈合，愈合時(shí)間較長(zhǎng)。由于缺少皮膚，且短痕常有收縮，外觀和功能（出汗、感覺(jué)、彈性等）均不及一期愈合。某些傷口先保持開(kāi)放24—72小時(shí)，引流其分泌物，確認(rèn)無(wú)明顯感染后予以結(jié)合。這樣解決?？蛇_(dá)到近似一期的愈合，雖瘢痕組織稍多，但比較二期愈合時(shí)間縮短，功能也較好。（一）炎癥期受傷后傷口或組織裂隙內(nèi)為血凝塊所充填，其周邊組織發(fā)生急性炎癥。如果不并發(fā)感染，損傷性炎癥一般在傷后48—72小時(shí)達(dá)高峰，然后逐漸消退。（二）增生期傷后局部組織細(xì)胞增生，其機(jī)理尚未完全理解，也許與炎癥反映的刺激、失去組織細(xì)胞問(wèn)的接觸性克制或抑素（克制細(xì)胞增生的因子）和釋放傷口激素（能刺激絲裂活動(dòng)）等有關(guān)。傷后6小時(shí)左右，傷口邊沿可浮現(xiàn)成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞；約24—48小時(shí)有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，可逐漸形成新生的毛細(xì)血管。成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管等共同構(gòu)成肉芽組織，可充填組織裂隙。而原有的血凝塊、壞死組織等，可被酶分解、白細(xì)胞吞噬、吸取或從傷口排出。成纖維細(xì)胞能合成前膠原和氨基多糖，肉芽組織內(nèi)的膠原纖維逐漸增多，其硬度與張力強(qiáng)度隨之增長(zhǎng)。肉芽組織終于變?yōu)槔w維組織（癱痕組織），架接于斷裂的組織之間，即癡痕性修復(fù)。同步，尚有上皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞等增生，故傷口邊沿皮膚（或粘膜）可新生上皮、骨折斷端間可形成骨痂等等。多種損傷后的增生期時(shí)間長(zhǎng)短不一，多數(shù)為4—8周。（三）塑形期通過(guò)增生期，傷口可以初步愈合。然而修復(fù)創(chuàng)傷的瘢痕組織、骨痂等，在數(shù)量上、硬度與張力強(qiáng)度上并不一定適應(yīng)生理需要。隨著機(jī)體狀態(tài)好轉(zhuǎn)和活動(dòng)恢復(fù)，重要通過(guò)多種酶的作用和運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用，調(diào)節(jié)修復(fù)性組織以適應(yīng)生理功能。瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維可減少和調(diào)節(jié)排列，使瘢痕軟化而并不影響張力強(qiáng)度。至此，創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程遂告完畢。4.戴干手套和濕手套時(shí)穿手術(shù)衣的順序?yàn)槭裁床煌勘苊鈱⑹中g(shù)衣弄濕5.戴好干手套后用無(wú)菌鹽水沖洗的目的是什么？沖洗滑石粉第2節(jié)吸氧術(shù)1.如何選擇吸氧措施？1）鼻導(dǎo)管給氧：插入較深，不易滑出，適合神志不清或昏迷病人2）導(dǎo)氣管給氧：合用于失去知覺(jué)者。3）鼻塞法：合用于需較長(zhǎng)時(shí)間給氧者，如心肌梗死，休克等。3）面罩給氧。但適合于過(guò)度通氣而引起的低氧血癥患者的給氧治療。4）面帳及氧氣帳給氧（合用于小兒）。5）環(huán)甲膜穿刺給氧：只能作為提供有效通氣的臨時(shí)措施。6）食道封閉導(dǎo)管：只宜作為對(duì)昏迷無(wú)自發(fā)呼吸者在不能作氣管內(nèi)插管時(shí)的一種臨時(shí)手段。7）氣管內(nèi)插管：昏迷無(wú)自發(fā)呼吸者。8）氣管切開(kāi)置管：為較抱負(fù)的人工氣道。2.吸氧在流量方面應(yīng)注意哪些問(wèn)題，哪些病人適于高流量？哪些病人適于低流量？對(duì)彌漫性肺間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺纖維化、肺間質(zhì)水腫、肺泡細(xì)胞癌及癌性淋巴管炎的患者，重要體現(xiàn)為彌散損害、通氣／血流比例失調(diào)所致的缺氧，并刺激頸動(dòng)脈竇、積極脈體化學(xué)感受器引起通氣過(guò)度，PaCO2偏低，可予以吸較高氧流量濃度（35％一45％），糾正缺氧，通氣隨之改善。但晚期患者吸高濃度氧效果較差。缺氧和二氧化碳滯留并存者如慢性阻塞性肺病等慢性呼吸衰竭患者，應(yīng)以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜。慢性缺氧病人長(zhǎng)期二氧化碳分壓高，其呼吸重要靠缺氧刺激頸動(dòng)脈體和積極脈弓化學(xué)感受器，沿神經(jīng)上傳至呼吸中樞，反射性地引起呼吸。若高流量高濃度給氧，則缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，導(dǎo)致呼吸克制，二氧化碳滯留更嚴(yán)重，可發(fā)生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。故掌握吸氧濃度至關(guān)重要。3.吸氧在時(shí)間長(zhǎng)短方面應(yīng)注意哪些（舉例加以闡明）？對(duì)于慢性阻塞性肺病低氧血癥患者來(lái)說(shuō)，為了獲得較好的氧療效果，每日至少吸氧15小時(shí)以上；如果每日吸氧24小時(shí)，效果更好。重癥缺氧病人應(yīng)24小時(shí)持續(xù)給氧。這些病人應(yīng)在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行氧療，避免發(fā)生氧中毒。長(zhǎng)時(shí)間吸高濃度氧可產(chǎn)生氧的毒性作用，影響到肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞生成系統(tǒng)、\o"內(nèi)分泌"內(nèi)分泌系統(tǒng)及視網(wǎng)膜，其中最重要的是氧對(duì)呼吸器官的副作用。一般狀況下持續(xù)吸純氧6小時(shí)后，即可浮現(xiàn)惡心、煩燥不安、面色蒼白、咳嗽、胸痛；吸氧24小時(shí)后，肺活量可減少；吸純氧1－4天后可發(fā)生進(jìn)行呼吸困難。氧中毒的限度重要取決于吸入氣的氧分壓及吸入時(shí)間。目前覺(jué)得吸入60%～70%的氧在101.325kPa下可安全使用24h；40%～50%的氧則能繼續(xù)使用24h；如吸氧濃度不小于40%，2～3天后氧中毒的也許性大為增長(zhǎng)。因此對(duì)需要氧療的患者應(yīng)有的放矢，不能因低氧血癥而盲目提高氧濃度（如有肺內(nèi)右向左分流的存在，提高吸氧濃度無(wú)效）。第3節(jié)吸痰術(shù)1.如何選擇吸痰措施？一、目前多采用電動(dòng)機(jī)械管理系統(tǒng)吸痰，可謂最佳措施。二、腳踏吸引器吸痰：在無(wú)電源狀況下不能使用電動(dòng)吸引器，可采用腳踏吸引器進(jìn)行吸痰。三、注射器吸痰：在無(wú)上述設(shè)備而需急救吸痰時(shí)。四、口吸：當(dāng)病人的生命受到極其嚴(yán)重威脅，又無(wú)上述設(shè)備進(jìn)行吸痰時(shí)，可進(jìn)行口對(duì)口吸痰術(shù)。2.重癥昏迷病人吸痰應(yīng)注意什么？昏迷病人可用壓舌板或開(kāi)口器先將口啟開(kāi)，再行吸引。如氣管內(nèi)吸痰，待病人吸氣時(shí)，迅速將導(dǎo)管插入，自下而上邊退邊左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，消除氣道分泌物，并注意觀測(cè)病人的呼吸。在吸引過(guò)程中，如病人咳嗽厲害，應(yīng)稍等半晌后再行吸出。并隨時(shí)沖洗吸引管，以免痰液堵塞。3.意識(shí)清晰的病人能否吸痰？第4節(jié)放置胃管1.如何避免胃管進(jìn)入氣管？在下胃管時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作，同步將胃管送下至45—55cm處；昏迷病人應(yīng)先將病人頭向后仰，插至咽喉部，需用一手托起頭部，使下領(lǐng)接近胸骨柄（以增長(zhǎng)咽喉部通道的弧度）再插至需要的長(zhǎng)度。2.胃管進(jìn)入氣管和胃內(nèi)有何不同？（1）將胃管外口置于水杯中，如無(wú)氣泡持續(xù)浮現(xiàn)，多闡明已在胃內(nèi)，若有氣泡持續(xù)浮現(xiàn)，且與呼吸相一致，表達(dá)已誤入氣管內(nèi)。（2）向胃管內(nèi)注入少量空氣，同步用聽(tīng)診器于病人上腹部聽(tīng)診，如聞氣過(guò)水聲，可判斷為胃管進(jìn)入胃腔。3.放置胃管應(yīng)注意哪些問(wèn)題？一在下胃管時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作，同步將胃管送下至45—55cm處；昏迷病人應(yīng)先將病人頭向后仰，插至咽喉部，需用一手托起頭部，使下領(lǐng)接近胸骨柄（以增長(zhǎng)咽喉部通道的弧度）再插至需要的長(zhǎng)度二檢查胃管置：入位置下至需要的長(zhǎng)度后檢查胃管置入位置：1用注射器抽吸，有胃液抽出，證明胃管在胃里；2用注射器從胃管末端注入10mL空氣，同步置聽(tīng)診器于劍突下，能聽(tīng)到氣過(guò)水聲，證明胃管在胃里。第5節(jié)導(dǎo)尿術(shù)1.導(dǎo)尿有幾種措施？一、帶手套導(dǎo)尿法二、帶手套導(dǎo)尿法2.留置導(dǎo)尿管應(yīng)注意什么？1.保持引流暢通。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2.避免逆行感染。保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次，每日定期更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無(wú)論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3.鼓勵(lì)病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或浮現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定期充盈、排空、增進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。5.病人離床活動(dòng)或作檢查時(shí)，可攜集尿袋前去。其措施：將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開(kāi)口端用無(wú)菌紗布包裹或套入無(wú)菌試管內(nèi)，固定于床單上。病人臥床時(shí)，常規(guī)消毒兩管開(kāi)口端后接上。3.導(dǎo)尿管的位置對(duì)導(dǎo)尿量有什么影響？位置太深會(huì)導(dǎo)致排尿量減少，排不凈。如位置太淺會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿管不暢通，影響尿液的排放。第6節(jié)胸膜腔穿刺術(shù)1.胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？1.操作前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）lOmg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)定止痛。2.操作中應(yīng)密切觀測(cè)患者的反映，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反映；或浮現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3—0.5ml，或進(jìn)行其她對(duì)癥解決。3.一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50—l00ml即可；減壓抽液，初次不超過(guò)600ml，后來(lái)每次不超過(guò)1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需lOOml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4.嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要避免空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5.應(yīng)避免在第9肋間如下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。2.簡(jiǎn)述胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥和解決原則？1.血胸：也許因穿刺部位不對(duì)的，刺破肋間動(dòng)靜脈所致，有時(shí)因素不明。解決：①如抽胸水過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。②向病側(cè)臥。③觀測(cè)病員脈搏、血壓、每小時(shí)1—2次，如4小時(shí)后無(wú)變化，即可延長(zhǎng)觀測(cè)時(shí)間。④后來(lái)仍可繼續(xù)抽胸水。2.氣胸：系針頭后皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。解決：按氣胸多少加以解決。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭(zhēng)取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸解決。3.穿刺口出血：用消毒紗布按壓及膠布固定即可。3.胸腔穿刺術(shù)的常用穿刺點(diǎn)有哪些？穿刺選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般常取肩胛線或腋后線第7-8肋間；有時(shí)也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查擬定。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上做標(biāo)記。4.簡(jiǎn)述胸腔穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)？1.體位患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采用半臥位，舉起患側(cè)上臂2.穿刺部位選擇叩診實(shí)音、呼吸音消失的部位作為穿刺點(diǎn)，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間；或采用超聲波檢查所定之點(diǎn)。3檢查穿刺針與否暢通，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。4術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力忽然消失，將注射器接上，松開(kāi)血管鉗，抽吸胸液，助手協(xié)助用血管鉗固定穿刺針，并配合松開(kāi)或夾緊乳膠管。穿刺時(shí)應(yīng)注意：1.抽吸液體時(shí)不可過(guò)快、過(guò)多，第一次抽吸液量不超過(guò)700ml，后來(lái)每次一般不超過(guò)1000ml.2.局部麻醉應(yīng)充足，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。3.穿刺過(guò)程中患者浮現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)，立即停止操作并予以合適解決。4.抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀測(cè)有無(wú)氣胸并發(fā)癥。第7節(jié)腹膜腔穿刺術(shù)1.行腹腔穿刺術(shù)時(shí)可選用的體位有哪幾種？患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其她合適體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。2.放腹水的病人，有哪些注意事項(xiàng)？放液不適宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基本上，也可大量放液。3.簡(jiǎn)述腹腔穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)？1.體位患者多取半位，面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采用半臥位，愛(ài)好起患側(cè)上臂。2.穿刺部位選擇叩診實(shí)音、呼吸音消失的部位作為穿刺點(diǎn)，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間；或采用超聲波檢查所定之點(diǎn)。操作環(huán)節(jié)（1）穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者帶無(wú)菌手套，鋪洞巾，用1～2％普魯卡因逐級(jí)麻醉至腹膜臂壁層，當(dāng)針尖有落空感并回抽有腹水時(shí)拔出針頭。（2）檢查腹腔穿刺針與否暢通，連接乳膠管，以血管鉗夾緊，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，有落空感時(shí)即達(dá)腹腔（一般僅1.5～2.0cm），放開(kāi)血管鉗腹水即可流出。若系診斷性穿刺，抽出少量腹水作檢查之用即可拔出；若為治療放液，一般最多不超過(guò)5000ml，放液速度不可過(guò)快。（3）放液完畢，拔出針頭，復(fù)蓋無(wú)菌紗布，測(cè)腹圍，若穿刺孔有腹液滲出，可涂火棉膠封閉創(chuàng)口，然后用多頭腹帶包扎。4.腹腔穿刺術(shù)的常用穿刺點(diǎn)有哪些？患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其她合適體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。選擇合適的穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1／3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；⑥臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合；②側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺；④少量積液，特別有包裹性分隔時(shí)，須在B超指引下定位穿刺。第8節(jié)腰椎腔穿刺術(shù)1.腰椎穿刺術(shù)的穿刺部位有哪些？以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3-4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。2.腰椎穿刺術(shù)后解決有哪些？術(shù)后患者去枕府臥（如有困難則平臥）4-6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。3.試述腰椎穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)？1.囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢胞窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2.擬定穿刺點(diǎn)，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3—4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3.常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套與蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4—6cm，小朋友則為2—4cm.當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力忽然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，導(dǎo)致腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。5放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。6.撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2—5m1送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。7.術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8.術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4—6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。4.腰椎穿刺時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視頭水腫或有腦疝者，禁忌穿刺。凡患者處在休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。2.穿刺時(shí)患者如浮現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)解決。3.鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。第9節(jié)骨髓穿刺術(shù)1.骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)征有哪些？1.各類\o"血液病"血液病，如多種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。2.某些\o"傳染病"傳染病或寄生蟲(chóng)病，有助于擬定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。3.疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。4.借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞診斷高雪氏病，尼曼匹克氏病。5.敗血癥可行骨髓培養(yǎng)理解病原菌。2.骨髓穿刺時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？1.術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者嚴(yán)禁做骨髓穿刺。2.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3.穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。4.抽吸液量如做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不適宜過(guò)多，過(guò)多會(huì)使骨髓液稀釋，影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類成果。5.骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)不久發(fā)生凝固，使涂片失敗。3.骨髓穿刺術(shù)最常用的穿刺部位是什么？①髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂棘后1-2cm.②骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩則，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相稱于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄薄（約1.0cm左右），其后方為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外，但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其她部位穿刺失敗時(shí)，仍需做胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。4.試述經(jīng)髂骨行骨髓穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)？根據(jù)患者個(gè)體狀況，穿刺點(diǎn)可選在髂后上棘、髂前上棘。1.髂后上棘穿刺術(shù)（1）體位患者取側(cè)臥位，雙腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于觸到髂后上棘。（2）局部皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用1～2％普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉達(dá)骨膜。（3）左手固定局部皮膚，右手持穿刺針，在選擇穿刺點(diǎn)與背部垂直方向刺入達(dá)到骨膜后，左右旋轉(zhuǎn)式鉆入，通過(guò)骨皮質(zhì)，達(dá)骨髓腔時(shí)突感空松，再時(shí)針1cm，針頭即可固定不動(dòng)。（4）取出針芯，接10ml干燥注射器，緩緩用力抽吸，當(dāng)血液一浮現(xiàn)于針管時(shí)立即停止抽吸，此時(shí)抽得的骨髓量約0.2ml，過(guò)多則混進(jìn)血稀釋，若行骨髓培養(yǎng)，則需抽取5～10ml.（5）拔下注射器及穿刺，迅速將骨髓液注至玻片上，供推片制標(biāo)本。局部碘酒消毒，并蓋紗布，壓迫1～2分鐘，以膠布固定。2.髂前上棘穿刺術(shù)患者仰臥或測(cè)臥位，取髂前上嵴向后約2～3cm髂緣最寬處或在其旁側(cè)為穿刺點(diǎn)，其他環(huán)節(jié)同上。第10節(jié)開(kāi)放性傷口的止血包扎1.填塞法、止血帶法的缺陷是什么？止血帶法：能有效地制止四肢出血。但用后也許引起或加重膠端壞死、急性腎功能不全等并發(fā)癥，因此重要用于暫不能用其她措施控制的出血。填塞法：用于肌肉、骨端等滲血。先用1—2層大的無(wú)菌紗布鋪蓋傷口，以紗布條、繃帶等充演其中，外面加壓包扎。此法的缺陷是止血不夠徹底，且增長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)。2.止血帶法止血的注意事項(xiàng)有哪些？使用止血帶的注意事項(xiàng)：①必須作出明顯標(biāo)志（如紅色布條），注明和計(jì)算時(shí)間。⑧持續(xù)阻斷血流時(shí)間一般不得超過(guò)l小時(shí)，如必須繼續(xù)阻斷血流，應(yīng)每隔l小時(shí)放松1—2分鐘。②要避免止血帶勒傷皮膚，勿用繩素、電線等縛扎；用橡膠管（帶）時(shí)應(yīng)先在縛扎處墊上1—2層市。還可用帆布帶或其她結(jié)實(shí)的布帶，加以絞凈絞緊作為止血帶（勿過(guò)緊）。④止血帶位置應(yīng)接近傷口（減小缺血組織范疇）。但上臂止血帶不應(yīng)縛在中1/3處，以免損傷橈神經(jīng)；前臂和小腿不合用止血帶，因有兩根長(zhǎng)骨使血流阻斷不全。3.前臂和小腿為什么不適合應(yīng)用止血帶？避免損傷神經(jīng)4.上臂中1/3處為什么不應(yīng)縛止血帶？避免損傷橈神經(jīng)5.現(xiàn)場(chǎng)急救包扎傷口可運(yùn)用的材料除繃帶、三角巾外尚有哪些？常用的材料是繃帶和三角巾；急救中也可將衣褲、巾單等裁開(kāi)作包扎用。無(wú)論何種包扎法，均規(guī)定包好后固定不移和松緊適度。6.三有巾包扎法的優(yōu)缺陷是什么？三角巾包扎法：三角巾制作較以便，包扎時(shí)操作簡(jiǎn)捷，且能適應(yīng)各個(gè)部位，但不便于加壓，也不夠牢固。7.三角巾包扎法：（1）頭部包扎：將三角巾的底邊折疊兩層約二指寬，放于前額齊眉以上，頂角拉向后顱部，三角巾的兩底角經(jīng)兩耳上方，拉向枕后，先作一種半結(jié)，壓緊頂角，將頂角塞進(jìn)結(jié)里，然后再將左右底角到前額打結(jié)。（2）面部包扎：在三角巾頂處打一結(jié)，套于下頜部，底邊拉向枕部，上提兩底角，拉緊并交叉壓住底邊，再繞至前額打結(jié)。包完后在眼、口、鼻處剪開(kāi)小孔。（3）胸背部包扎：取燕尾巾兩條，底角打結(jié)相連，將連接置于一側(cè)腋下的季肋部，此外兩個(gè)燕尾底邊角環(huán)繞胸背部在對(duì)側(cè)打結(jié)。然后將胸背燕尾的左右兩角分別拉向兩肩部打結(jié)。（4）膝關(guān)節(jié)包扎：三角巾頂角向上蓋在膝關(guān)節(jié)上，底邊反折向后拉，左右交叉后再向前拉到關(guān)節(jié)上方，壓住頂角結(jié)。（5）手、足包扎：手（足）心向下放在三角巾上，手指（足趾）指向三角巾頂角，兩底角拉向手（足）背，左右交叉壓住頂角繞手腕（踝部）打結(jié)。第11節(jié)脊柱損傷的搬運(yùn)1.搬運(yùn)脊柱損傷病人的錯(cuò)誤措施有哪些？凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的狀況下，三人用手同步平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。第12節(jié)人工呼吸1.幾種人工呼吸法，哪一種肺病通氣量最大？口對(duì)口人工呼吸2.人工呼吸如何與胸外心臟按壓相配合？按壓與呼氣比例為10～15∶2.雙人急救時(shí)的比例為4～5∶1.3.人工呼吸時(shí)如何疏通氣道？人工呼吸應(yīng)在保持呼吸道暢通的狀況下進(jìn)行。如患者口鼻內(nèi)有嘔吐物、泥沙、血塊、假牙等異物時(shí)，用紗布包住示指伸入\o"口腔"口腔進(jìn)行清除。松開(kāi)衣領(lǐng)、褲帶、乳罩、內(nèi)衣等。舌后墜者用紗布或手巾包住拉出或用別針固定在嘴唇上。第13節(jié)胸外心臟按壓1.胸外心臟按壓的機(jī)制是什么？胸外心臟按壓依老式的觀點(diǎn)是“心泵機(jī)制”，即在胸外按壓時(shí)，心臟在胸骨和脊柱之間擠壓，使左右心室受壓而泵出血液；放松壓迫后，心室舒張，血液回心。近年臨床觀測(cè)證明，人工循環(huán)的動(dòng)力不單是心泵機(jī)制，重要還是來(lái)自胸腔內(nèi)壓增減的變化，心臟驟停病人的胸廓仍具有一定的彈性，胸骨和肋骨交界處可因受壓下陷。因此，當(dāng)按壓胸部時(shí)，使血液向前流動(dòng)的機(jī)制是由于胸腔內(nèi)壓力普遍增長(zhǎng)，以致胸內(nèi)壓力＞頸動(dòng)脈壓＞頭動(dòng)脈壓＞頸靜脈壓。正是這個(gè)壓差使血液向頸動(dòng)脈，流向頭部，回流到頸靜脈。2.心臟驟停的基本急救涉及哪幾項(xiàng)。1.胸外心臟按壓術(shù)：本法是現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)首選措施。2.人工呼吸：口對(duì)口，口對(duì)鼻人工呼吸與胸外心臟按壓同步進(jìn)行。有條件時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行氣管插管，加壓給氧。插管如超過(guò)48小時(shí)，最佳做氣管切開(kāi)，接上人工呼吸機(jī)。實(shí)行口對(duì)口人工呼吸時(shí)頻率為14～16次/分。若胸外心臟按壓與口對(duì)口人工呼吸二人操作時(shí)，需按4～5：1的比例進(jìn)行，如單人操作，則其比例為15：23.胸內(nèi)心臟按壓術(shù)：①適應(yīng)癥：有血胸、張力性氣胸、心臟損傷、脊柱畸形而影響胸外心臟按壓者，心包積液及胸外心臟按壓無(wú)效而又覺(jué)得值得繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇者。②本法長(zhǎng)處是可直接觀測(cè)心臟狀況，按壓效果確切。③缺陷是必須具有高檔人員和設(shè)備，還要開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)心肌易損傷，易感染。一般狀況下院外急救即現(xiàn)場(chǎng)急救難以實(shí)現(xiàn)，急救站、醫(yī)院派人前來(lái)也許實(shí)現(xiàn)。4.心前區(qū)捶擊法；合用于室性心動(dòng)過(guò)速或室顫初期，呼吸心跳驟停1分鐘內(nèi)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。①傷病者仰臥硬板床或平地上。②急救者用握拳的尺側(cè)（小指?jìng)?cè)）距患者胸壁20～30cm處，迅速捶擊胸骨中部1～2次，如無(wú)效應(yīng)立即放棄。3.胸外心臟按壓與人工呼吸如何配合？按壓與呼氣比例為10～15∶2.雙人急救時(shí)的比例為4～5∶1。第14節(jié)心內(nèi)注射1.心內(nèi)注射的優(yōu)、缺陷有哪些？長(zhǎng)處是起效快，作用強(qiáng)而迅速。缺陷是有導(dǎo)致冠狀血管扯破、心包填塞、氣胸的危險(xiǎn)，給復(fù)蘇后期解決增長(zhǎng)困難，且心內(nèi)注射時(shí)要中斷胸外按壓和通氣。2.什么狀況下，穿刺針刺入心臟，但回抽不出來(lái)血液？刺入心壁或注射器發(fā)生阻塞3.心臟注射常用哪些藥物？鹽酸普魯卡因、利多卡因、腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素等4.心內(nèi)注射為什么目前很少應(yīng)用？心內(nèi)注射給藥：心內(nèi)注射給藥此前在CPR中作為常規(guī)給藥途徑。研究表白，中心靜脈和氣管內(nèi)給藥與心內(nèi)注射給藥比較，其復(fù)蘇成功率、血藥濃度均無(wú)明顯差別，而心內(nèi)注射有導(dǎo)致冠狀血管扯破、心包填塞、氣胸的危險(xiǎn)，給復(fù)蘇后期解決增長(zhǎng)困難，且心內(nèi)注射時(shí)要中斷胸外按壓和通氣。因此，目前覺(jué)得心內(nèi)注射給藥只能用于開(kāi)胸心臟按摩或無(wú)其她給藥途徑時(shí)。第15節(jié)心臟電復(fù)律1.同步與非同步電復(fù)律有何區(qū)別？一、非同步電復(fù)律：不用同步觸發(fā)裝置則可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫抖以外的各類異位性迅速心律失常，稱為同步電復(fù)律。不用同步觸發(fā)裝置則可在任何時(shí)間放電，用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫抖，稱為非同步電復(fù)律。僅用于心室顫抖，此時(shí)病人神志多已喪失。立即將電極板涂布導(dǎo)電糊或墊以生理鹽水浸濕的紗布分置于胸骨右緣第2—3肋間和左背或胸前部心尖區(qū)，按充電揪鈕充電到功率達(dá)300J左右，將電極板導(dǎo)線接在電復(fù)律器的輸出端，按非同步放電撤鈕放電，此時(shí)病人身軀和四肢抽動(dòng)一下，通過(guò)心電示波器觀測(cè)病人的心律與否轉(zhuǎn)為竇性。二、同步電復(fù)律：同步觸發(fā)裝置能運(yùn)用病人心電圖中R波來(lái)觸發(fā)放電，使電流僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期中發(fā)放，避免誘發(fā)心室顫抖，可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫抖以外的各類異位性迅速心律失常，稱為同步電復(fù)律。術(shù)前復(fù)查心電圖并運(yùn)用心電圖示波器檢測(cè)電復(fù)律器的同步性。靜脈緩慢注射安定0.3一0.5mg／kg或氯胺酮o.5—1mg／kg麻醉，達(dá)到病人睫毛反射開(kāi)始消失的深度，電極板放置措施和部位與操作程序同前，充電到150一200J（心房撲動(dòng)者則100J左右）