機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及基礎(chǔ)操作

關(guān)于機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及基礎(chǔ)操作第1頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4第2頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五呼吸的定義呼吸是指機(jī)體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。呼吸由三個(gè)環(huán)節(jié)組成：①外呼吸；②氣體在血液中的運(yùn)輸；③內(nèi)呼吸。整個(gè)呼吸過程中，呼吸機(jī)真正起作用的其實(shí)只是外呼吸部分，尤其是肺通氣部分，而對肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換影響相對較小。第3頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五什么是呼吸機(jī)？靠自身動(dòng)力和控制能力來實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器?！艿碾娮託獗?！第4頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣支持機(jī)械通氣支持Mechanicallyventilatorysupport是指當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持。機(jī)械通氣只是一種支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。第5頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五呼吸機(jī)分類體外式負(fù)壓呼吸機(jī)：如早期的鐵肺、胸盔式呼吸機(jī)等。正壓呼吸機(jī)：直接作用于氣道，現(xiàn)代呼吸機(jī)均為此種類型。第6頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣目的糾正急性呼吸性酸中毒，對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達(dá)到緩解期水平即可。

糾正低氧血癥；PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。緩解呼吸肌疲勞；防止肺不張；為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕；穩(wěn)定胸壁。第7頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣應(yīng)用指征嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣。

經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。在通常情況下PH值的改變比PaCO2的意義更大。第8頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣的相對禁忌證氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血?dú)夤?食管瘺在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥。在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可能性。第9頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五呼吸機(jī)與患者的連接鼻/面罩:用于無創(chuàng)通氣。口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24小時(shí)后若還需較長時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。氣管插管:經(jīng)口或鼻插管氣管切開:長期行機(jī)械通氣患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺；或氣管插管失敗者。無創(chuàng)與有創(chuàng)機(jī)械通氣的區(qū)別根本區(qū)別：

人機(jī)連接方式不同；呼吸機(jī)可以相同；通氣模式不能區(qū)別第10頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)與患者的連接經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。除緊急搶救外，余適應(yīng)征同經(jīng)口氣管插管。氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)。第11頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4第12頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五呼吸機(jī)的通氣模式第13頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五模式基本分類根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣

定容型通氣：呼吸機(jī)以默認(rèn)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)默認(rèn)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。第14頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五模式基本分類根據(jù)開始吸氣的機(jī)制分為“控制通氣”和“輔助通氣”

控制通氣（ControlledVentilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。輔助通氣（AssistedVentilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。第15頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五壓力調(diào)節(jié)容積控制PRVC壓力調(diào)節(jié)容積控制（Pressure-regulatedVolumeControl，PRVC）呼吸為壓力呼吸，其壓力水平將自動(dòng)調(diào)節(jié)以達(dá)到預(yù)設(shè)的通氣量。綜合PC和VC的優(yōu)點(diǎn)而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式。確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測胸肺順應(yīng)性和容積／壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷。

第16頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五壓力調(diào)節(jié)容積控制（PRVC）PRVC的第一次通氣為試驗(yàn)性通氣，吸氣壓力較低，吸氣過程中微電腦測算胸肺順應(yīng)性，并計(jì)算出下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓，下次通氣實(shí)際吸氣壓為上述計(jì)算值的75％，經(jīng)過幾次通氣即能達(dá)到實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。PRVC是一種智能化程度較高的新型控制通氣模式，適用于無自主呼吸病人。

第17頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五輔助控制通氣A/C輔助控制通氣（Assist-Controlventilation,A/C）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無觸發(fā)時(shí)為控制通氣。參數(shù)設(shè)置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率第18頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五輔助控制通氣A/C特點(diǎn)：A-C為危重病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。第19頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五同步間歇指令通氣SIMV同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以默認(rèn)容量（容量控制SIMV）或默認(rèn)壓力（壓力控制SIMV）的形式來進(jìn)行。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平及吸氣時(shí)間第20頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五同步間歇指令通氣SIMV特點(diǎn)：SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；可用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；可減輕呼吸肌萎縮；不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置導(dǎo)致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒。第21頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五壓力支持通氣PSV概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。特點(diǎn)：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。第22頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五壓力支持通氣PSV調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2吸、呼觸發(fā)靈敏度壓力支持水平。壓力遞增時(shí)間病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換壓力限制流速L/m壓力cmH2O容量mLTime(sec)第23頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五持續(xù)氣道正壓CPAP持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）

概念:氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持在同一正壓水平即為CPAP。VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。第24頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五雙相正壓氣道通氣BIPhasicBIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，設(shè)置吸氣壓較高、呼氣壓較低，VT的大小取決于吸氣壓和呼氣壓的壓差及呼吸器官的順應(yīng)性?？奢o助或控制呼吸。能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡。能實(shí)現(xiàn)氣道壓力釋放通氣。PT同步切換PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切換第25頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五適應(yīng)性支持通氣AdaptiveSupportVentilation適應(yīng)性支持通氣（ASV）是瑞士Galileo“伽利略”最新一代呼吸機(jī)所特有的機(jī)械通氣模式。ASV為一種正壓通氣模式，ASV模式是一種目標(biāo)選擇性通氣。如果患者有吸氣觸發(fā)，則呼吸機(jī)可與患者的每一次呼吸相同步。呼吸機(jī)以下述四個(gè)步驟進(jìn)行工作：①首先評價(jià)患者的肺部機(jī)能，ASV通過連續(xù)五次試驗(yàn)性通氣來測定患者的肺部動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，呼出氣時(shí)間常數(shù)；②計(jì)算最佳通氣方式，潮氣量和呼吸頻率是根據(jù)最低作功的原則計(jì)算：如測得呼吸頻率高于目標(biāo)頻率，則強(qiáng)制性通氣的頻率降低，反之亦然；如測得的潮氣量大于目標(biāo)潮氣量，則降低氣道壓，反之亦然；③實(shí)現(xiàn)最佳通氣方式；④維持最佳通氣方式。第26頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五ASV模式時(shí)參數(shù)設(shè)置①體重（BodyWt）：用于在ASV模式時(shí)計(jì)算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；②每分鐘通氣量（％Minvol）：用于調(diào)節(jié)呼吸機(jī)釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標(biāo)每分鐘通氣量，可按每公斤體重100ml計(jì)算；③流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flowtrigger/pressuretrigger）；④壓力斜坡（Pramp）：在壓力控制或支持通氣中可決定所釋出壓力的上升時(shí)間（默認(rèn)）；⑤呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：在壓力支持的自主呼吸中決定呼出氣的標(biāo)準(zhǔn)（默認(rèn)）。第27頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五常用模式做功圖示表CMVCPAPSIMVBilevel第28頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五

模式應(yīng)用百分比醫(yī)生的喜好A-CV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV呼吸機(jī)通氣的模式第29頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五模式使用比例醫(yī)生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他9%--脫離呼吸機(jī)的模式第30頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五無創(chuàng)正壓通氣NPPVNPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。第31頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五應(yīng)用NPPV的禁忌癥意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。第32頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五Bipap設(shè)置常用參考值雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/潮氣量10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4～12cmH2O）后備頻率（T模式）10～20次/min吸氣時(shí)間0.8～1.2s第33頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五

NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。成功應(yīng)用NPPV的特征：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降?？赡苁〉南嚓P(guān)因素：意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。第34頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4第35頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五觸發(fā)靈敏度(Trigger)病人有自主呼吸用力時(shí)的觸發(fā)有兩種方式：即壓力觸發(fā)Pressuretrigger和流量觸發(fā)Flowtrigger。通常設(shè)定在呼氣末壓力（基線壓力）以下2cmH2O左右。流量觸發(fā)靈敏度可在2-5L/min之間選擇。流量觸發(fā)的延遲時(shí)間比壓力觸發(fā)的延遲時(shí)間短，流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)可減少近70%的觸發(fā)功。第36頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五潮氣量（VT）在容量控制通氣模式下，VT的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換與注意患者的舒適度，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。ARDS患者肺泡大量塌陷，建議潮氣量為6-8ml/kg。小潮氣量通氣必須同肺復(fù)張策略相結(jié)合。COPD機(jī)械通氣的目標(biāo)VT達(dá)到6-8ml/kg即可，避免PaCO2下降過快。第37頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五通氣頻率通氣頻率需與VT配合以保證基本的分鐘通氣量，成人通常設(shè)置為12-20次/分。輔助-控制通氣時(shí)，備用通氣頻率應(yīng)低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸減慢時(shí)造成低通氣。SIMV通氣頻率應(yīng)根據(jù)患者的耐受情況，開始頻率稍高而后逐漸減少。在COPD患者，一般以10-15次/分即可。ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣。第38頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五潮氣量與呼吸頻率低潮氣量：5～8ml/kg適當(dāng)Sign通氣？中等潮氣量：8～12ml/kg問題一：150kg患者潮氣量設(shè)多少呢？問題二：肺分鐘通氣量相等，以下設(shè)置有區(qū)別么？Vt×RfA:潮氣量600ml頻率10次/分B:潮氣量300ml頻率20次/分第39頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五潮氣量與呼吸頻率肺泡通氣量不一樣！Vt×Rf=Ve潮氣量600ml×頻率10次/分=6000ml/min潮氣量300ml×頻率20次/分=6000ml/min肺泡通氣量（潮氣量600ml-150ml）×頻率10次/分=4500ml/min（潮氣量300ml-150ml）×頻率20次/分=3000ml/min所以：一名患者PaCO290mmHg增加潮氣量？還是呼吸頻率？第40頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五吸氣流速理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設(shè)置在30-80L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整。壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。COPD患者一般選擇較高的吸氣流速，以延長呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。流速波形在臨床常用減速波或方波。第41頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五吸氣時(shí)間與吸呼比吸呼比適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機(jī)同步性。通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2s，或吸呼比為1.0：1.5-2.0。COPD患者可適當(dāng)延長呼氣時(shí)間。反比通氣（IRV）是指吸氣比呼氣時(shí)間≥1的一種特殊機(jī)械通氣模式，有關(guān)IRV能否改善肺氧合及臨床結(jié)果，尚存在爭議。沒有資料顯示IRV可提高ARDS患者的生存率。第42頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五吸氣壓力常見的定壓型通氣模式有P-ACV、P-SIMV、PSV等，設(shè)置及調(diào)節(jié)壓力應(yīng)監(jiān)測潮氣量并保證適當(dāng)?shù)某睔饬?。一般設(shè)置壓力水平為20-30cmH2O，PSV模式下壓力支持水平為5-30cmH2O。5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離。氣道峰壓不超過35-40cmH2O和平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷的發(fā)生。氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。第43頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五呼氣末正壓PEEPPEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張，改善氧合，同時(shí)影響回心血量，及克服PEEPi引起的呼吸功增加。PEEP一般先從低水平的2-5cmH2O開始，每次調(diào)節(jié)升高2-3cmH2O，穩(wěn)定15-30分鐘后判斷是否合適，基本目標(biāo)是在FiO2≤50%的前提下，使PaO2≥60mmHg。PEEP一般不超過20cmH2O，過高很容易導(dǎo)致壓力傷的發(fā)生，并對血流動(dòng)力學(xué)造成不良影響。第44頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五PEEP好處：1）增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使DA-aO2減少，改善Qs/Qt增加氧合；2）對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；3）使萎陷的肺泡復(fù)張，并在呼氣末保持肺泡開放；4）增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。PEEP不利影響：1）減少回心血量和心輸出量，從而減少重要臟器的血液灌流；2）增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。第45頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五吸入氣氧濃度FiO2機(jī)械通氣初始階段可給予高FiO2（1.00）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)PaO2、PEEP等，酌情降低FiO2至0.50以下，并設(shè)法維持血氧飽和度（SaO2）≥0.90。一般在常壓下，F(xiàn)iO2為100%者不宜超過6-8小時(shí)，F(xiàn)iO2為80%者不宜超過20小時(shí)，F(xiàn)iO2為60%者不宜超過70小時(shí)，以防止發(fā)生氧中毒。AECOPD若需要更高水平的氧濃度來維持基本的氧合，提示可能存在并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。第46頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五吸氣平臺時(shí)間吸氣平臺又稱吸氣末停頓，吸氣平臺時(shí)間的設(shè)置利于氣體在肺內(nèi)的再分布。吸氣平臺時(shí)間為吸氣時(shí)間的一部分，一般不要超過吸氣時(shí)間的15%，延長吸氣平臺時(shí)間可增加平臺壓，引起氣壓傷。第47頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五壓力上升時(shí)間與呼氣靈敏度壓力上升時(shí)間（RiseTimeFactor）一般的推薦是：25-50ms的壓力上升時(shí)間范圍內(nèi)，吸氣初始流速增加，作功較少，人機(jī)協(xié)調(diào)性較好；當(dāng)調(diào)整至150ms時(shí)，開始出現(xiàn)呼吸增快，煩躁明顯，人機(jī)不協(xié)調(diào)。呼氣靈敏度（ETS）一般ETS固定為25%，即當(dāng)吸氣流速減少到吸氣峰流速的25%時(shí)呼氣開始。ARDS患者有較大的通氣需要和快速呼氣時(shí)間，設(shè)置低于25%的ETS，患者可能更舒適；相反，COPD患者，由于吸氣峰流速較低，ETS可能需要大于25%才能與通氣機(jī)協(xié)調(diào)。第48頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五報(bào)警參數(shù)的設(shè)置報(bào)警參數(shù)的設(shè)置非常重要，按照既要安全，又要安靜的原則調(diào)節(jié)。最常用的報(bào)警參數(shù)有高壓／低壓和高分鐘通氣量／低分鐘通氣量報(bào)警。高壓／低壓報(bào)警通常設(shè)置在當(dāng)時(shí)吸氣峰壓力和呼氣相壓力水平之上或之下5—10cmH2O；分鐘通氣量高限應(yīng)高于當(dāng)時(shí)分鐘通氣量20％~30％，分鐘通氣量低限應(yīng)保證病人的最低通氣需求，一般不應(yīng)低于4～6L／min。

第49頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五參數(shù)調(diào)節(jié)參考設(shè)置參數(shù)的同時(shí)，應(yīng)該給病人查一次動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｑ獨(dú)夥治鍪俏覀冋{(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)最具指導(dǎo)意義的檢查。病人開始通氣20-30分鐘后應(yīng)再查一次血?dú)夥治?。病人開始通氣后應(yīng)在病人床旁觀察5-10分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀察項(xiàng)目：病人的生命體征，機(jī)械通氣的各項(xiàng)監(jiān)測參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。第50頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)

準(zhǔn)說

明客觀的測量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽第51頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4第52頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五氣道高壓highairwaypressure（1）原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）

（2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。第53頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五氣道低壓Lowairwaypressure原因：管道漏氣（注意球囊情況）、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。第54頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五低潮氣量Lowtidalvolume（1）原因

*低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。

*低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。

（2）處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍；用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確。第55頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五低潮氣量Lowtidalvolume第56頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五低潮氣量Lowtidalvolume第57頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五低分鐘通氣量Lowminutevolume（1）原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。

（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。第58頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五高分鐘通氣量Highminutevolume

（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。

（2）處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。第59頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五窒息Apnea

（1）原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。

（2）處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況。第60頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五呼吸機(jī)工作異常處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；用模肺檢查呼吸機(jī)送氣情況，可關(guān)閉機(jī)器再打開，觀察故障是否依然存在；可做機(jī)器自檢以判斷故障原因；原則上可能有故障的呼吸機(jī)不能給病人使用；通知維修工程師。第61頁，共70頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五人機(jī)對抗表現(xiàn)及意義表現(xiàn)和監(jiān)測：患者躁動(dòng)不安，呼吸困難，呼吸節(jié)律和呼吸動(dòng)度不規(guī)則，心率和血壓波動(dòng)，氧飽和度下降，呼吸力學(xué)波形形態(tài)不穩(wěn)定，呼吸機(jī)報(bào)警。臨床意義：建立人工氣道和機(jī)械通氣本身造成的患者痛苦和／或存