成人癲癇長程管理的專家共識14-8-27課件

成人癲癇患者長程管理的專家共識華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉凌內(nèi)容提要癲癇五大神經(jīng)精神疾病之一現(xiàn)有患者900萬以上我國患病率高達(dá)千分之七致殘率高，病程長治療依從性差多需終身服藥疾病現(xiàn)狀新診斷癲癇患者的治療結(jié)局多數(shù)患者需要較長時間來獲得

長期癲癇無發(fā)作大部分患者都需要較長的時間才能達(dá)到無發(fā)作,不宜過度追求快速控制發(fā)作,頻繁換藥或添加藥物,增加患者的藥物負(fù)擔(dān)癲癇長程管理的理念把管理的理念引入癲癇全程治療過程中以患者為中心，關(guān)注患者整個治療過程在控制癲癇發(fā)作的同時，盡可能減少藥物不良反應(yīng)在癲癇治療開始制定方案的時候，就應(yīng)該充分考慮到該疾病以及治療過程可能對患者的長期影響目標(biāo)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范治療，使癲癇發(fā)作得以長期控制在治療過程中，盡可能減少或避免藥物使用的不良反應(yīng)治療相關(guān)共患病提高患者生活質(zhì)量，保持心理健康，使其重返社會策略在控制癲癇發(fā)作的同時，盡可能提高患者生活質(zhì)量，并對患者的心理狀態(tài)、學(xué)習(xí)、就業(yè)以及婚育等進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。癲癇長程管理的流程圖女性癲癇一直是癲癇領(lǐng)域研究的熱點至少25%的女性癲癇患者都處于生育年齡妊娠女性中癲癇患者的患病率大約為0.3-0.5%女性癲癇的研究主要集中在:ExpertRev.Neurother.12(6),707-17,2012女性癲癇患者各年齡階段的管理要點青春期抗癲癇治療與性激素臨床上廣泛應(yīng)用的AEDs（PHT、PB、VPA、CBZ）均可導(dǎo)致雌、孕激素分泌功能失調(diào)?；颊呖沙霈F(xiàn)月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、不育、性功能障礙、PCOS等并發(fā)癥長期服用VPA可引起卵巢功能失調(diào)和性激素分泌紊亂注意避免使用影響月經(jīng)周期、使PCOS發(fā)生率增加的藥物癲癇患者的生殖內(nèi)分泌紊亂正常人群PCOS4%-7%;癲癇人群10-25%癲癇或癇樣放電可致女性生殖功能異?？拱d癇藥物與肥胖多種AEDs（VPA、CBZ、PHT……)都可導(dǎo)致體重增加VPA導(dǎo)致的PCOS是青春期癲癇女性肥胖的重要原因肥胖可影響全身多個臟器的生理功能與乳腺癌、子宮癌、結(jié)腸癌、脂肪肝、肝硬化、激素失衡等疾病密切相關(guān)使癲癇患者的依從性下降或中斷治療定期監(jiān)測患者身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、血脂、血糖等指標(biāo)妊娠期計劃妊娠對癲癇有效控制且可能減停藥物的女性患者，在停用AEDs6個月后可考慮計劃妊娠如不可能停用藥物而計劃懷孕，應(yīng)將AEDs調(diào)整至單藥治療的低劑量，再建議懷孕，并告知風(fēng)險癲癇發(fā)作本身及AEDs均對胎兒有負(fù)面影響減少AEDs對胎兒的影響定期監(jiān)測AEDs血藥濃度，結(jié)合臨床發(fā)作情況及藥物不良反應(yīng)調(diào)整AEDs劑量AEDs對后代認(rèn)知功能的影響建議患者到有條件的醫(yī)院生產(chǎn)AEDs致維生素K缺乏分娩前做好哺乳及照顧嬰兒的準(zhǔn)備

分娩后及時調(diào)整AEDs劑量2012年北美妊娠登記研究1997-2011Neurology2012;78:1692–1699主要結(jié)果和結(jié)論Neurology2012;78:1692–1699胎兒期抗癲癇藥暴露對兒童的影響4.5歲時的結(jié)果

Neurology2012;78:1207AEDs對后代腦發(fā)育的影響ITT分析，4.5歲時胎兒期暴露于丙戊酸鹽的兒童的IQ較低Neurology2012;78:1207;隨年齡增長,兒童的智力損害變化從3歲到4.5歲，IQ值得到改善

CBZ(p=0.008),LTG(p<0.0001),PHT(p=0.002)

VPA組無這種趨勢(p=0.0037)

4.5歲時

VPA組明顯智力損害的患者(IQ<70)為10%其他抗癲癇藥組為0-4%(P=0.0064)哺乳期提倡母乳喂養(yǎng)服用可控制癲癇發(fā)作的AEDs最小劑量選擇母乳通過率較低的藥物以降低對嬰兒的影響-LTG、OXC更年期癲癇女性的絕經(jīng)期時間較健康女性提前加強(qiáng)更年期衛(wèi)生教育預(yù)防骨質(zhì)疏松推薦應(yīng)用無肝酶誘導(dǎo)作用的AEDs常規(guī)監(jiān)測骨密度適度增加體育鍛煉，補(bǔ)充鈣劑和維生素C內(nèi)容提要老年癲癇患者的發(fā)病率老年癲癇的診斷診斷錯誤在老年癲癇中最為常見臨床癥狀不典型：驚厥狀態(tài)、記憶混亂、行為怪異、意識混沌、無反應(yīng)狀態(tài)癥狀持續(xù)時間不一甚至臨床表現(xiàn)類似癡呆狀態(tài)長程腦電圖監(jiān)測意義重大病因診斷最常見病因：腦血管病常見原因：低血糖、高血糖、低鈉血癥、尿毒癥、低鈣血癥藥物誘導(dǎo)所致：抗精神病藥物、抗生素、茶堿類、左旋多巴和噻嗪類利尿藥老年癲癇的病因老年癲癇的治療老年癲癇多為癥狀性癲癇，部分性發(fā)作占多數(shù)LTG和GB在新診斷和未治療的老年癲癇患者的初始單藥治療中證實為A級有效證據(jù)2013vs2006ILAE指南：

不同發(fā)作類型和綜合征各等級研究和AEDs證據(jù)等級2006年ILAE指南2013年ILAE指南更新癲癇發(fā)作類型或綜合征I級II級III級證據(jù)等級（按字母順序）I級II級III級證據(jù)等級（按字母順序）成人部分性發(fā)作2130A:CBZ,PHTB:VPAC:GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGB4134A:CBZ,LEV,PHT,ZNSB:VPAC:GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBD:CZP,PRM兒童部分性發(fā)作1017A:OXCB:NoneC:CBZ,PB,PHT,TPM,VPA1019A:OXCB:NoneC:CBZ,PB,PHT,TPM,VPA,VGBD:CLB,CZP,LTG,ZNS老年部分性發(fā)作112A:GBP,LTGB:NoneC:CBZ113A:GBP,LTGB:NoneC:CBZD:TPM,VPA用藥時機(jī)對有明確誘因的癲癇發(fā)作，盡早避免誘發(fā)因素超過1次以上沒有明確誘因的癲癇發(fā)作建議應(yīng)用AEDs首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的可能性大時：腦電圖有明確癲癇樣放電和影像學(xué)上有明確的結(jié)構(gòu)性損害首選單藥治療充分考慮老年患者的肝、腎功能全面評估藥物之間相互作用和發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險避免藥物用量過大或加藥速度過快加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測選用不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療避免有相同不良反應(yīng)藥物的合用對相關(guān)人員進(jìn)行癲癇相關(guān)知識的宣傳教育，提高患者依從性老年癲癇患者常見共患病腦血管病變性病中毒和代謝性腦病老年患者常服用多種其他藥物，在藥物選擇時應(yīng)充分考慮其他藥物與AEDs之間的相互作用合并抑郁焦慮或精神異常：LTG、OXC、CBZ、VPA肝功能異常：LTG、TPM、LEV腎功能不全：LTG、LEV盡可能選擇無或較少引起藥物間相互作用的新一代AEDs，如LTG、LEV等KeyMessage癲癇治療應(yīng)是整體全方位的，應(yīng)由醫(yī)生、社會保健工作者、癲癇患者及其家屬共同努力，建立多層面的癲癇長程管理第一層面提倡規(guī)范化個體化的抗癲癇治療方案的臨床實施，有效控制癲癇發(fā)作藥物治療應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型、癲癇綜合征和藥物不良反應(yīng)選用最佳AEDsKeyMessage第二層面藥物治療癲癇的同時應(yīng)對患者進(jìn)行