ICU營養(yǎng)支持和治療-醫(yī)學精品

ICU營養(yǎng)支持與治療解放軍急救醫(yī)學中心上海市創(chuàng)傷急救中心上海市急救醫(yī)學重點學科上海市急診、ICU質控中心上海長征醫(yī)院急救科林兆奮ICU營養(yǎng)支持與治療解放軍急救醫(yī)學中心林兆奮15.預防MODS

及SEPSIS4.促進組織修復3.減少機械通氣時間ICU時間2.控制血糖減少并發(fā)癥1.降低死亡率

營養(yǎng)不良及導致的感染增加

ICU病人是重要死亡原因嚴重應激的病人，機體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營養(yǎng)不良是危重患者普遍存在的現象

組織丟失后，修復再生很困難應激性高血糖是ICU病人普遍存在的現象營養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負平衡直接影響病人預后通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細胞代謝與組織修復的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調節(jié)免疫，影響疾病轉歸危重病人營養(yǎng)支持的重要性5.預防MODS4.促進組織修復3.減少機械通2.控2創(chuàng)傷后病人的病理生理變化轉折階段急性損傷階段合成代謝階段脂肪累積階段1-3天4-8天8-14天10-14天創(chuàng)傷后病人的病理生理變化轉折階段急性損傷階段合成代謝階段脂肪3代謝抑制和應激低灌注削弱屏障功能再灌注損傷應激性高血糖允許性低熱卡糾正負氮平衡早期少量腸內營養(yǎng)，保護腸粘膜屏障血糖控制與營養(yǎng)同步低糖指數配方脂肪動員加速脂代謝異常合理使用腸內營養(yǎng)制劑，注意脂肪配比危重病人代謝和營養(yǎng)支持特點代謝抑制和應激低灌注削弱再灌注損傷應激性高血糖允許性低熱卡早4膿毒癥和MODS、創(chuàng)傷、急性腎功能衰竭、肝功能不全及肝移植圍手術期、急性重癥胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全營養(yǎng)需求增加胃腸道壓力增大ICU重癥患者腸內營養(yǎng)補充面臨挑戰(zhàn)！代謝增加應激反應膿毒癥和MODS、創(chuàng)傷、急性腎功能衰竭、肝功能不全營養(yǎng)需求增5ICU患者胃腸功能障礙高發(fā)胃腸功能障礙：①急性胃腸黏膜病變;②應激性潰瘍出血;③腹脹,腸蠕動(即腸鳴音)減弱;④中毒性腸麻痹;⑤少數病人甚至出現無結石性膽囊炎或壞死性小腸結腸炎ICU患者胃腸功能不全發(fā)生率ICU患者胃腸功能障礙發(fā)生率高達60.3%時兢,等.腸外與腸內營養(yǎng).2019;13(1):14-15ICU患者胃腸功能障礙高發(fā)胃腸功能障礙：ICU患者胃腸功能不6ICU重癥患者腸內營養(yǎng)支持腸道保護ICU重癥患者

腸內營養(yǎng)支持治療時亟需關注胃腸道保護保護腸粘膜屏障減輕胃腸負擔快速恢復胃腸功能ICU重癥患者腸內腸道保護ICU重癥患者

腸內營養(yǎng)支持治療時7粘膜結構消化液、粘液sIgA……腸道菌群機械屏障化學屏障免疫屏障生物屏障屏障功能消化、吸收內分泌功能免疫功能屏障功能胃腸道的正常功能粘膜結構機械屏障屏障消化、吸收胃腸道的正常功能8化學屏障機械屏障生物屏障免疫屏障腸內營養(yǎng)維持腸黏膜細胞的正常結構有助于腸道細胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌維持腸道固有菌叢的正常生長腸內營養(yǎng)具有胃腸道保護作用

“四屏障學說”張崇廣,中國現代醫(yī)學雜志2019;13(12):46-47.化學屏障機械屏障生物屏障免疫屏障腸內維持腸黏膜細胞的正常結構9應激條件下的胃腸道早期通常認為應激條件下，胃腸道處于休眠狀態(tài)1916年，“機體在應激時胃酸分泌抑制”--Nature70年代內毒素血癥應激可致胃腸道分泌功能異常20世紀80年代初，肖光夏提出“腸源性感染”80年代末，細菌易位(bacterialtranslocation)1986年,Meakins和Marshall稱”在創(chuàng)傷、手術后病人應激過程中，腸是中心器官之一”1988年，DouglasWilmore“腸道是多臟器官功能衰竭的始動器官”應激條件下的胃腸道早期通常認為應激條件下，胃腸道處于休眠狀態(tài)10胃腸功能障礙的定義

粘膜屏障功能障礙消化、吸收障礙動力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養(yǎng)2019，311（2）65-67

胃腸功能障礙的定義11腸內營養(yǎng)支持的重要性直接的腸道能量供應和機械刺激腸細胞增殖和分化血管胰液和膽汁分泌系統(tǒng)交感神經系統(tǒng)腸系膜血流內源性激素腸內營養(yǎng)支持保護胃腸屏障腸內營養(yǎng)支持的重要性直接的腸道能量供應和機械刺激腸細胞增殖和12免疫調節(jié)代謝調理藥理營養(yǎng)素功能支持結構支持早期現代現代增強免疫目標延遲的營養(yǎng)支持將導致病人迅速出現營養(yǎng)不良.營養(yǎng)攝入不足蛋白質能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，并直接影響ICU病人的預后.必需手段進入ICU24-48小時內及早實施胃腸解剖及功能允許，腸內營養(yǎng)

首選腸內

20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，30-35kcal/kg?day

允許性低熱卡危重病人營養(yǎng)支持的原則適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需胃十二指腸減壓的病人。減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥減少誤吸風險及返流不耐受胃喂養(yǎng)空腸喂養(yǎng)免疫調節(jié)代謝調理藥理營養(yǎng)素功能支持結構支持早期現代現代增強免13ICU營養(yǎng)支持原則危重病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持。危重病人的營養(yǎng)支持應盡早開始。危重病人的營養(yǎng)支持應考慮受損器官的耐受能力。危重病人維持機體水、電解質平衡為第一需要，在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機。任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內外營養(yǎng)。ICU營養(yǎng)支持原則危重病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營14ICU營養(yǎng)支持原則危重病人應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）。對不耐受經胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養(yǎng)。ICU營養(yǎng)支持原則危重病人應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡15ICU營養(yǎng)支持原則重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度。對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的危重病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應避免低血糖發(fā)生。ICU營養(yǎng)支持原則重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取16營養(yǎng)支持開始的時機

危重病人腸內營養(yǎng)支持應盡早給與復蘇、血流動力學穩(wěn)定后，是營養(yǎng)支持的時機，一般在入住ICU72小時內對于血流動力學穩(wěn)定的患者，腸內營養(yǎng)應該在24小時以內燒傷病人入住ICU后6小時即可以開始EN營養(yǎng)支持開始的時機危重病人腸內營養(yǎng)支持應盡早給與17允許性低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25kcal/kg?day，第二周增至40kcal/kg?day

創(chuàng)傷患者第一周為30kcal/kg?day，第二周可高達55kcal/kg?day。應激早期，伴有全身炎癥反應的急危重病人，能量供給在20～25kcal/kg/day（低熱卡喂養(yǎng)），避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等允許性低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）18Ifgutisworking,useit胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的危重病人，優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)。通過優(yōu)化的腸內營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內營養(yǎng)是可行的。早期腸內營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。Ifgutisworking,useit胃腸道功能19腸內營養(yǎng)選擇病人能經口進食嗎?腸外營養(yǎng)膳食纖維配方低血糖？高蛋白配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是是是有無否胃腸是否有功能？進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))否否否否能否腸道功能問題？（腹瀉便秘）腸內營養(yǎng)選擇病人能經口進食嗎?腸外營養(yǎng)膳食纖維配方低血糖？高20EN路經選擇 經鼻胃 經鼻十二指腸 經鼻空腸 胃造口 空腸造口臨床營養(yǎng)支持路途的選擇EN路經選擇臨床營養(yǎng)支持路途的選擇21頭高位可減少誤吸及相關肺部感染可能性。研究發(fā)現ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%）。經胃營養(yǎng)病人應檢查胃腔殘留量，每6小時抽吸一次，如潴留量≤200ml，可維持原速度；如潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hr；如殘留量≥200ml，應暫停止輸注或降低輸注速度。對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，改善胃腸動力功能；腸內營養(yǎng)液濃度由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受。注意點頭高位可減少誤吸及相關肺部感染可能性。研究發(fā)現ICU病人半臥22對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養(yǎng)。接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養(yǎng)素。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內營養(yǎng)。適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。三種營養(yǎng)素提供熱量為：蛋白質17%，脂肪55%，碳水化合物28%，可改善病人的血氣指標，并顯著改善肺功能（FEV1）。對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養(yǎng)。23重癥急性胰腺炎SAP早期經空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，要求將空腸管置于曲氏韌帶以遠30-60cm處。胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑。SAP的常見并發(fā)癥，如胰性腹水、胰漏和液體積聚等不是腸內營養(yǎng)禁忌癥。部分病人因嚴重腸麻痹或腹部并發(fā)癥不耐受或部分不耐受腸內營養(yǎng)時，可由腸外營養(yǎng)替代或補充。重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充。重癥急性胰腺炎SAP早期經空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，要24ARDS盡早實施營養(yǎng)支持可減少上機時間，縮短ICU住院時間，如病人腸道功能允許，早期給予腸內營養(yǎng)。并避免返流和誤吸。有關急性肺損傷和ARDS病人的2項研究顯示：營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時間等。ARDS盡早實施營養(yǎng)支持可減少上機時間，縮短ICU住院時間，25心功能不全心衰病人經腸內營養(yǎng)可促進腸道運動、消化和吸收，改善腸粘膜細胞營養(yǎng)。行腸外營養(yǎng)時需加用抑酸劑，并監(jiān)測心臟功能及肝臟功能指標。采用高熱量密度(1.0~1.5kcal/ml)營養(yǎng)配方。提供20~30kcal/kg.d。糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100~150:1。中長鏈混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素有益于心功能不全病人。心功能不全心衰病人經腸內營養(yǎng)可促進腸道運動、消化和吸收，改善26危重病人EN的并發(fā)癥問題(%)高胃返流11%惡心與嘔吐6%腹脹3%腹瀉1%管道問題5%國外文獻1929例患者的統(tǒng)計Adametal,CritCareMed2019國內狀況缺乏文獻缺乏數據可能比例比國外高，特別是腹瀉問題！危重病人EN的并發(fā)癥問題(%)高胃返流11%惡心與嘔吐27腸內營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血；嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥對嚴重腹脹、腹瀉，出血經處理無改善的病人，暫時停用腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血；28腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)無法耐受或攝入不足創(chuàng)傷、休克、SIRS急性期避免輸注途徑：深靜脈、PICC“全和一”配置營養(yǎng)液腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)無法耐受或攝入不足29腸外營養(yǎng)成份脂肪乳劑(長鏈、中長鏈、魚油)：占30～50％氨基酸(平衡型、肝病、腎病、谷氨酰胺)：

0.8~1.2g/kg.d，恢復期1~2g/kg.d碳水化合物：總量<300～400g/d維生素、微量元素、電解質：需求量水：2000~2500ml/d腸外營養(yǎng)成份脂肪乳劑(長鏈、中長鏈、魚油)：占30～50％30腸外營養(yǎng)注意點停用：腸內營養(yǎng)可滿足脂肪乳劑：淤膽、高甘油三脂胰島素最后加入，盡量單獨使用三升袋不加入營養(yǎng)之外藥物腸外營養(yǎng)注意點停用：腸內營養(yǎng)可滿足31腸內外營養(yǎng)監(jiān)測臨床觀察：生命體征、黃疸、液體平衡、胃潴留、排便、腹部體征檢驗監(jiān)測：血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質、血脂、凝血功能等腸內外營養(yǎng)監(jiān)測臨床觀察：生命體征、黃疸、液體平衡、胃潴留、排32潰瘍性結腸炎術后，低蛋白血癥、低鉀，CPR，腸瘺，感染性休克，MOF危重病人的營養(yǎng)支持潰瘍性結腸炎術后，危重病人的營養(yǎng)支持33MODSMODS34ICU營養(yǎng)支持和治療-醫(yī)學精品35謝謝！謝謝！36謝謝你的閱讀知識就是財富豐富你的人生謝謝你的閱讀知識就是財富37ICU營養(yǎng)支持與治療解放軍急救醫(yī)學中心上海市創(chuàng)傷急救中心上海市急救醫(yī)學重點學科上海市急診、ICU質控中心上海長征醫(yī)院急救科林兆奮ICU營養(yǎng)支持與治療解放軍急救醫(yī)學中心林兆奮385.預防MODS

及SEPSIS4.促進組織修復3.減少機械通氣時間ICU時間2.控制血糖減少并發(fā)癥1.降低死亡率

營養(yǎng)不良及導致的感染增加

ICU病人是重要死亡原因嚴重應激的病人，機體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營養(yǎng)不良是危重患者普遍存在的現象

組織丟失后，修復再生很困難應激性高血糖是ICU病人普遍存在的現象營養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負平衡直接影響病人預后通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細胞代謝與組織修復的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調節(jié)免疫，影響疾病轉歸危重病人營養(yǎng)支持的重要性5.預防MODS4.促進組織修復3.減少機械通2.控39創(chuàng)傷后病人的病理生理變化轉折階段急性損傷階段合成代謝階段脂肪累積階段1-3天4-8天8-14天10-14天創(chuàng)傷后病人的病理生理變化轉折階段急性損傷階段合成代謝階段脂肪40代謝抑制和應激低灌注削弱屏障功能再灌注損傷應激性高血糖允許性低熱卡糾正負氮平衡早期少量腸內營養(yǎng)，保護腸粘膜屏障血糖控制與營養(yǎng)同步低糖指數配方脂肪動員加速脂代謝異常合理使用腸內營養(yǎng)制劑，注意脂肪配比危重病人代謝和營養(yǎng)支持特點代謝抑制和應激低灌注削弱再灌注損傷應激性高血糖允許性低熱卡早41膿毒癥和MODS、創(chuàng)傷、急性腎功能衰竭、肝功能不全及肝移植圍手術期、急性重癥胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全營養(yǎng)需求增加胃腸道壓力增大ICU重癥患者腸內營養(yǎng)補充面臨挑戰(zhàn)！代謝增加應激反應膿毒癥和MODS、創(chuàng)傷、急性腎功能衰竭、肝功能不全營養(yǎng)需求增42ICU患者胃腸功能障礙高發(fā)胃腸功能障礙：①急性胃腸黏膜病變;②應激性潰瘍出血;③腹脹,腸蠕動(即腸鳴音)減弱;④中毒性腸麻痹;⑤少數病人甚至出現無結石性膽囊炎或壞死性小腸結腸炎ICU患者胃腸功能不全發(fā)生率ICU患者胃腸功能障礙發(fā)生率高達60.3%時兢,等.腸外與腸內營養(yǎng).2019;13(1):14-15ICU患者胃腸功能障礙高發(fā)胃腸功能障礙：ICU患者胃腸功能不43ICU重癥患者腸內營養(yǎng)支持腸道保護ICU重癥患者

腸內營養(yǎng)支持治療時亟需關注胃腸道保護保護腸粘膜屏障減輕胃腸負擔快速恢復胃腸功能ICU重癥患者腸內腸道保護ICU重癥患者

腸內營養(yǎng)支持治療時44粘膜結構消化液、粘液sIgA……腸道菌群機械屏障化學屏障免疫屏障生物屏障屏障功能消化、吸收內分泌功能免疫功能屏障功能胃腸道的正常功能粘膜結構機械屏障屏障消化、吸收胃腸道的正常功能45化學屏障機械屏障生物屏障免疫屏障腸內營養(yǎng)維持腸黏膜細胞的正常結構有助于腸道細胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌維持腸道固有菌叢的正常生長腸內營養(yǎng)具有胃腸道保護作用

“四屏障學說”張崇廣,中國現代醫(yī)學雜志2019;13(12):46-47.化學屏障機械屏障生物屏障免疫屏障腸內維持腸黏膜細胞的正常結構46應激條件下的胃腸道早期通常認為應激條件下，胃腸道處于休眠狀態(tài)1916年，“機體在應激時胃酸分泌抑制”--Nature70年代內毒素血癥應激可致胃腸道分泌功能異常20世紀80年代初，肖光夏提出“腸源性感染”80年代末，細菌易位(bacterialtranslocation)1986年,Meakins和Marshall稱”在創(chuàng)傷、手術后病人應激過程中，腸是中心器官之一”1988年，DouglasWilmore“腸道是多臟器官功能衰竭的始動器官”應激條件下的胃腸道早期通常認為應激條件下，胃腸道處于休眠狀態(tài)47胃腸功能障礙的定義

粘膜屏障功能障礙消化、吸收障礙動力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養(yǎng)2019，311（2）65-67

胃腸功能障礙的定義48腸內營養(yǎng)支持的重要性直接的腸道能量供應和機械刺激腸細胞增殖和分化血管胰液和膽汁分泌系統(tǒng)交感神經系統(tǒng)腸系膜血流內源性激素腸內營養(yǎng)支持保護胃腸屏障腸內營養(yǎng)支持的重要性直接的腸道能量供應和機械刺激腸細胞增殖和49免疫調節(jié)代謝調理藥理營養(yǎng)素功能支持結構支持早期現代現代增強免疫目標延遲的營養(yǎng)支持將導致病人迅速出現營養(yǎng)不良.營養(yǎng)攝入不足蛋白質能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，并直接影響ICU病人的預后.必需手段進入ICU24-48小時內及早實施胃腸解剖及功能允許，腸內營養(yǎng)

首選腸內

20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，30-35kcal/kg?day

允許性低熱卡危重病人營養(yǎng)支持的原則適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需胃十二指腸減壓的病人。減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥減少誤吸風險及返流不耐受胃喂養(yǎng)空腸喂養(yǎng)免疫調節(jié)代謝調理藥理營養(yǎng)素功能支持結構支持早期現代現代增強免50ICU營養(yǎng)支持原則危重病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持。危重病人的營養(yǎng)支持應盡早開始。危重病人的營養(yǎng)支持應考慮受損器官的耐受能力。危重病人維持機體水、電解質平衡為第一需要，在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機。任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內外營養(yǎng)。ICU營養(yǎng)支持原則危重病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營51ICU營養(yǎng)支持原則危重病人應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）。對不耐受經胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養(yǎng)。ICU營養(yǎng)支持原則危重病人應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡52ICU營養(yǎng)支持原則重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度。對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的危重病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應避免低血糖發(fā)生。ICU營養(yǎng)支持原則重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取53營養(yǎng)支持開始的時機

危重病人腸內營養(yǎng)支持應盡早給與復蘇、血流動力學穩(wěn)定后，是營養(yǎng)支持的時機，一般在入住ICU72小時內對于血流動力學穩(wěn)定的患者，腸內營養(yǎng)應該在24小時以內燒傷病人入住ICU后6小時即可以開始EN營養(yǎng)支持開始的時機危重病人腸內營養(yǎng)支持應盡早給與54允許性低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25kcal/kg?day，第二周增至40kcal/kg?day

創(chuàng)傷患者第一周為30kcal/kg?day，第二周可高達55kcal/kg?day。應激早期，伴有全身炎癥反應的急危重病人，能量供給在20～25kcal/kg/day（低熱卡喂養(yǎng)），避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等允許性低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）55Ifgutisworking,useit胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的危重病人，優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)。通過優(yōu)化的腸內營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內營養(yǎng)是可行的。早期腸內營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。Ifgutisworking,useit胃腸道功能56腸內營養(yǎng)選擇病人能經口進食嗎?腸外營養(yǎng)膳食纖維配方低血糖？高蛋白配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是是是有無否胃腸是否有功能？進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))否否否否能否腸道功能問題？（腹瀉便秘）腸內營養(yǎng)選擇病人能經口進食嗎?腸外營養(yǎng)膳食纖維配方低血糖？高57EN路經選擇 經鼻胃 經鼻十二指腸 經鼻空腸 胃造口 空腸造口臨床營養(yǎng)支持路途的選擇EN路經選擇臨床營養(yǎng)支持路途的選擇58頭高位可減少誤吸及相關肺部感染可能性。研究發(fā)現ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%）。經胃營養(yǎng)病人應檢查胃腔殘留量，每6小時抽吸一次，如潴留量≤200ml，可維持原速度；如潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hr；如殘留量≥200ml，應暫停止輸注或降低輸注速度。對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，改善胃腸動力功能；腸內營養(yǎng)液濃度由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受。注意點頭高位可減少誤吸及相關肺部感染可能性。研究發(fā)現ICU病人半臥59對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養(yǎng)。接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養(yǎng)素。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內營養(yǎng)。適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。三種營養(yǎng)素提供熱量為：蛋白質17%，脂肪55%，碳水化合物28%，可改善病人的血氣指標，并顯著改善肺功能（FEV1）。對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養(yǎng)。60重癥急性胰腺炎SAP早期經空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，要求將空腸管置于曲氏韌帶以遠30-60cm處。胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑。SAP的常見并發(fā)癥，如胰性腹水、胰漏和液體積聚等不是腸內營養(yǎng)禁忌癥。部分病人因嚴重腸麻痹或腹部并發(fā)癥不耐受或部分不耐受腸內營養(yǎng)時，可由腸外營養(yǎng)替代或補充。重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充。重癥急性胰腺炎SAP早期經空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，要61ARDS盡早實施營養(yǎng)支持可減少上機時間，縮短ICU住院時間，如病人腸道功能允許，早期給予腸內營養(yǎng)。并避免返流和誤吸。有關急性肺損傷和ARDS病人的2項研究顯示：營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機