外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告（動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)）

醫(yī)師晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告（2022年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療分析目前，小腦后下動(dòng)脈（posterior

inferior

cerebellar

artery，PICA）遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤是指發(fā)生于延髓前段以后的動(dòng)脈瘤，天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科2015年1月-2018年1月收治17例PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，其中12例行后正中入路手術(shù)夾閉，5例行改良擴(kuò)大的乙狀竇后入路?，F(xiàn)報(bào)道如下。1.對(duì)象與方法1.1病例資料男11例，女6例；年齡16~72歲。臨床表現(xiàn)以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀15例，其中5例伴有第四腦室血腫，1例出現(xiàn)側(cè)腦室血腫；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。以血管畸形入院2例，無(wú)明顯癥狀，行腦MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。入院均行腦DSA檢查發(fā)現(xiàn)PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，直徑＜5mm小型動(dòng)脈瘤12例，5～10mm動(dòng)脈瘤5例；動(dòng)脈瘤位于左側(cè)14例，右側(cè)3例；合并小腦動(dòng)靜脈畸形2例。DSA顯示：動(dòng)靜脈畸形由動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈供血，畸形團(tuán)位于小腦皮質(zhì)，引流靜脈為橫竇與巖下竇。1.2手術(shù)方法病人均在全麻氣管插管下，采用顯微手術(shù)夾閉或孤立動(dòng)脈瘤。根據(jù)動(dòng)脈瘤位置采用枕下后正中入路或擴(kuò)大乙狀竇后入路開(kāi)顱，暴露小腦延髓池，解剖載瘤動(dòng)脈近端，分離動(dòng)脈瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤；其中動(dòng)脈瘤直接夾閉13例，動(dòng)脈瘤切除加血管端端吻合術(shù)2例，合并血管畸形切除加動(dòng)脈瘤夾閉2例。圖1

PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤。1A術(shù)前DSA；1B~1C術(shù)前MRI平掃及強(qiáng)化；1D術(shù)后復(fù)查CT；1E術(shù)后復(fù)查CTA2.結(jié)果術(shù)后17例病人復(fù)查DSA或CTA，證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉。1例因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)，1例出現(xiàn)聲音嘶啞。1例并發(fā)顱內(nèi)感染死亡，1例再次出血呼吸驟停死亡；15例病人隨訪3～5年，無(wú)再次出血。聲音嘶啞病人癥狀明顯改善，腦積水行腦室-腹腔分流病人無(wú)任何并發(fā)癥。改良RANKIN量表（mRS）評(píng)分：0分4例，1分5例，2分3例，3分3例，6分2例，平均1.9分。3.討論P(yáng)ICA是椎動(dòng)脈最重要分支，一般起自腦干前外側(cè)椎動(dòng)脈，在延髓池內(nèi)向后外走行，經(jīng)扁桃體上方向下轉(zhuǎn)行，最后分為扁桃體半球支和小腦蚓支，沿途發(fā)出分支供應(yīng)外側(cè)延髓、后組腦神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。按照與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系可分為5段：延髓前段、延髓側(cè)段、扁桃體延髓段、帶帆扁桃體段與皮質(zhì)段。PICA動(dòng)脈瘤發(fā)病率低，占后循環(huán)動(dòng)脈瘤15%～25%，約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤0.5%~3%。PICA動(dòng)脈瘤可發(fā)生在椎動(dòng)脈-PICA連接處到PICA遠(yuǎn)端皮質(zhì)分支的任何地方，最常見(jiàn)為椎動(dòng)脈-PICA連接處。遠(yuǎn)端PICA區(qū)段發(fā)生動(dòng)脈瘤概率不大，約占所有PICA動(dòng)脈瘤15%~30%。本組病例皮質(zhì)段是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)端位置。PICA動(dòng)脈瘤多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，且更容易出現(xiàn)第四腦室出血與出血后急性腦積水，部分病人會(huì)出現(xiàn)第三腦室與側(cè)腦室出血。本組5例病人出現(xiàn)第四腦室血腫；1例出現(xiàn)側(cè)腦室血腫。其中3例病人發(fā)病后急診行腦室外引流術(shù)。合并腦室出血的蛛網(wǎng)膜下腔出血或單發(fā)的腦室內(nèi)出血，尤其是第四腦室逆行擴(kuò)散的腦室出血，要考慮后循環(huán)動(dòng)脈瘤。PICA動(dòng)脈瘤多采用直接手術(shù)夾閉，但手術(shù)操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、術(shù)程長(zhǎng)且術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科不斷發(fā)展，特別是影像學(xué)及介入栓塞治療的創(chuàng)新，PICA動(dòng)脈瘤的治療方式出現(xiàn)新轉(zhuǎn)變。但對(duì)出血較多致占位效應(yīng)明顯的動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈過(guò)于迂曲導(dǎo)致介入手術(shù)無(wú)法施行，或者栓塞過(guò)程中可能導(dǎo)致穿支血管閉塞的動(dòng)脈瘤，均應(yīng)選擇開(kāi)顱手術(shù)夾閉。手術(shù)可直視下觀察動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈，直接夾閉瘤頸，必要時(shí)行血管吻合保持載瘤動(dòng)脈與腦干穿支血管通暢，同時(shí)可清除顱內(nèi)血腫及可能伴隨的動(dòng)靜脈畸形。本組病例為PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，該段基本無(wú)穿支血管，首選后正中入路或擴(kuò)大乙狀竇后入路開(kāi)顱。PICA動(dòng)脈瘤往往伴有其他血管結(jié)構(gòu)異常，約10%PICA動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈畸形，且多與PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤有關(guān)，而很少與PICA-椎動(dòng)脈交界段的動(dòng)脈瘤有關(guān)。本組合并小腦動(dòng)靜脈畸形2例，其中1例術(shù)前行部分供血?jiǎng)用}栓塞，后開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤夾閉加血管畸形切除，效果滿意。本研究認(rèn)為對(duì)合并動(dòng)靜脈畸形的PICA動(dòng)脈瘤，建議在處理動(dòng)脈瘤后處理動(dòng)靜脈畸形，對(duì)手術(shù)不能全切的動(dòng)靜脈畸形可輔以伽瑪?shù)吨委?，并長(zhǎng)期隨訪復(fù)查。鑒于PICA動(dòng)脈瘤位置與形態(tài)的多樣性，不能僅使用單一方法治療。選擇治療PICA動(dòng)脈瘤應(yīng)取決于動(dòng)脈瘤形態(tài)，位置和外科醫(yī)生或介入醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)急診危重且有血腫