藍紫插畫風(fēng)醫(yī)保政策培訓(xùn)PPT模板

醫(yī)保政策培訓(xùn)Medicalinsurancepolicytrainingxxxx有限公司LOGO醫(yī)保培訓(xùn)醫(yī)療培訓(xùn)政策解讀工作總結(jié)01概述02各類醫(yī)療保險政策03存在的問題04管理要求xxxx有限公司LOGO目錄CATALOG基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。概述PART01Medicalinsurancepolicytrainingxxxx有限公司LOGO基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。目前能進行系統(tǒng)結(jié)算的險種有市直離休市直保健城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居民醫(yī)保大學(xué)生醫(yī)保鐵路醫(yī)保新農(nóng)合等（9個遠城區(qū)）概述Medicalinsurancepolicytraining基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。各類醫(yī)療保險政策PART02Medicalinsurancepolicytrainingxxxx有限公司LOGO城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策參保范圍：1、本市機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員。三大目錄：1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄各類醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining基本醫(yī)療保險藥品分甲類、乙類和自費藥品甲類藥品、乙類藥品費用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險基金和參保者個人支付。01自費藥品及自費項目均由個人自付。02各類醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining在目錄內(nèi)有“★”號的，為重復(fù)出現(xiàn)的品種。在目錄內(nèi)設(shè)有限定支付范圍，須嚴(yán)格按照其標(biāo)注的限定范圍使用。在目錄內(nèi)有“Δ”號的，為限定在門診使用時由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付的藥品。在目錄內(nèi)標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)在該適應(yīng)癥發(fā)生時使用，否則，基本醫(yī)療保險基金不予支付。有“限工傷保險”的，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍。醫(yī)師在使用三大目錄時，一定要按規(guī)定執(zhí)行，并且，使病人有知情同意權(quán)。各類醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining“起付線”01統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定。三級醫(yī)療機構(gòu)800元；二級醫(yī)療機構(gòu)600元；一級醫(yī)療機構(gòu)400元；定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。02二次（含二次）以上住院時，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。03參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級別定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半。各類醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining基本醫(yī)療個人自付大額醫(yī)療個人自付醫(yī)院等級人員類別起付線甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注費用段甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注三級在職800元14%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。20萬以上。（最高賠付30萬元）2%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。退休11.2%二級在職600元11%退休8.8%一級在職400元8%退休6.4%定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項目的費用在10萬元以上20萬元以下的（含20萬元）4%各類醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining城鎮(zhèn)職工醫(yī)保—指定的門診慢性病種慢性重癥肝炎肝硬變糖尿病伴并發(fā)癥精神病系統(tǒng)性紅斑狼瘡惡性腫瘤（白血?。└哐獕篒II期伴并發(fā)癥腎移植術(shù)后排異治療慢性腎功能衰竭需作腎透析治療慢性再生障礙貧血帕金森氏病指定的10種慢性病病種門診重癥治療的病種及政策Medicalinsurancepolicytraining病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）

醫(yī)保范圍內(nèi)項目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%

30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%1、可在門診治療的部分重癥疾病門診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇Medicalinsurancepolicytraining病種參保狀態(tài)個人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%2、可在門診治療的部分慢性疾病門診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇Medicalinsurancepolicytraining大額醫(yī)療保險參保人員在一個保險年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用累計超過10萬元以上時，進入大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險相關(guān)政策Medicalinsurancepolicytraining費用段甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注4.5萬元到10萬元（含10萬元）6%乙類項目先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付

使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項目的費用全部自費。10萬元到20萬元（含20萬元）

4%20萬元以上2%各類醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining1、各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）。1、肝炎定額：4770元；2結(jié)核內(nèi)、外科定額：4230元；3其他病種定額：1800元；參保對象居民醫(yī)保定額城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍。（1）普通門診：在一個保險年度內(nèi)，參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用累計在300元以內(nèi)（含300元）的，醫(yī)?；鹬Ц?0%；300元以上的費用，由個人自理。（2）門診重癥：符合居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；個人支付50%。居民醫(yī)保三大目錄居民醫(yī)保、門診重癥待遇各類醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц都彝ィ▊€人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機構(gòu)200元80%20%二級醫(yī)療機構(gòu)400元70%30%三級醫(yī)療機構(gòu)800元60%40%居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例Medicalinsurancepolicytraining注：一個保險年度內(nèi)，二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半?！谝粋€保險年度內(nèi)，醫(yī)?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的醫(yī)療費用的最高限額為11萬元。各類醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining在內(nèi)的各類全日制普通高校（包括民辦高校、獨立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院及科研院所，以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷的全日制本?？粕?、全日制研究生均屬于登記對象。1、肝炎定額：4770元；2、結(jié)核內(nèi)、外科定額：4230元；3、其它病種定額：1800元；參保對象大學(xué)生醫(yī)保定額大學(xué)生基本醫(yī)療保險政策MedicalinsurancepolicytrainingdocerID:327037375醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付個人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機構(gòu)200元80%20%二級醫(yī)療機構(gòu)400元70%30%三級醫(yī)療機構(gòu)800元60%40%大學(xué)生醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例Medicalinsurancepolicytraining在一個保險年度內(nèi)，大學(xué)生醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬（含參保居民在定點醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩、和轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)?；鹄塾嬛Ц稊?shù)額）各類醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。結(jié)核內(nèi)、外科定額：5300元；肝炎定額：其他感染性疾病定額：鐵路醫(yī)保三大目錄鐵路醫(yī)保定額鐵路醫(yī)療保險相關(guān)政策Medicalinsurancepolicytraining起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費用醫(yī)療等級一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院在職職工10%13%16%退休職工8%10.4%12.8%鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費中個人負擔(dān)比例Medicalinsurancepolicytraining年度內(nèi)住院次數(shù)三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費中個人負擔(dān)比例Medicalinsurancepolicytraining參保人員所發(fā)生費用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個參保年度內(nèi))大額補充保險支付比例個人負擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬元以下94%6%10萬元以上(含10萬元)20萬元以下96%4%20萬元以上98%2%鐵路大額醫(yī)療費補充醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining新農(nóng)合的相關(guān)政策新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。01我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，為農(nóng)村患者服好務(wù)。02醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買賣。01各類醫(yī)療保險政策Medicalinsurancepolicytraining新農(nóng)合住院患者嚴(yán)格執(zhí)行2010年1月版《新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》。一、不得使用《藥品目錄》外藥品。二、嚴(yán)格控制單次住院醫(yī)療總費用。三、新農(nóng)合患者住院期間的藥品費用不得超過住院總費用的40%。四、新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個病種臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費用視為過度醫(yī)療，新農(nóng)合基金不予支付。五、嚴(yán)格控制過度輔助檢查。大型輔助檢查陽性率必須大于60%。過度檢查，新農(nóng)合基金不予支付。新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄Medicalinsurancepolicytraining病人只需交納個人應(yīng)交的部分持醫(yī)?？ā⑥r(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件辦理住院手續(xù)、治療達到出院標(biāo)準(zhǔn)定點醫(yī)院持醫(yī)?？ā⑥r(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算出院結(jié)算處出院住院流程病人需住院持居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件、等資料各類醫(yī)療保險辦理住院、出院流程Medicalinsurancepolicytraining基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。存在的問題PART03Medicalinsurancepolicytrainingxxxx有限公司LOGO1、自立項目：更換床單，收取一般專項護理費×。2、Ⅰ級護理Ⅰ護到底：患者從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級護理。3、無醫(yī)囑亂收費：深靜脈置管、使用呼吸機回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護理、電子生物反饋療法?！?、亂收費：靜脈高價營養(yǎng)治療：輸血收取?！?、醫(yī)囑、報告單與收費不符：如彩超報告2張，收費4次；×6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費，不應(yīng)按小時收費、大量收取60毫升注射器?！?、出院帶藥超量：慢性病超過15天量?！?、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單?！?、無指征用藥：大量、長期使用高檔抗生素?？股匕⒛髁质姘吞归L達一個月×10、不合理用藥：考慮結(jié)核且無發(fā)熱表現(xiàn)，無需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院?！烈?、物價收費問題存在的問題Medicalinsurancepolicytraining11、新農(nóng)合病員大量使用自費藥品：×（1）、頭孢孟多酯鈉（合美靈）、頭孢孟多針。（2）、頭孢甲肟（尖峰）。（3）、頭孢替安。（4）、頭孢硫脒。（5）、哌拉西林鈉/舒巴坦。（6）、哌拉西林他唑巴坦（特治星）。（7）、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂針。（8）、腦蛋白水解物。（9）、復(fù)合輔酶。（10）、胎盤多肽。（11）、門冬氨酸鳥氨酸（瑞苷）。（12）、果糖注射液。（13）、轉(zhuǎn)化糖注射液。一、物價收費問題存在的問題Medicalinsurancepolicytraining12、新農(nóng)合病員大量使用營養(yǎng)藥品：脂溶性維生素。×13、使用乙類藥品、自費藥品未告知患者及家屬：使用乙類藥品、自費藥品未告知患者及家屬；未填寫知情同意書?！?4、降低入院標(biāo)準(zhǔn)：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤鰴z查。（屬于騙保行為）×15、分解住院：為套取醫(yī)保基金定額將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者開出院，15天內(nèi)再次入院；分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)核、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等?！?6、冒名頂替住院、虛假掛床住院；（將張三的藥品違規(guī)給李四使用）嚴(yán)重違反醫(yī)療、護理規(guī)章制度?！链嬖诘膯栴}Medicalinsurancepolicytraining基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。管理要求PART04Medicalinsurancepolicytrainingxxxx有限公司LOGO一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2011年醫(yī)療服務(wù)信用等級評定實施方案》及《評定標(biāo)準(zhǔn)》。二、嚴(yán)格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)范》及《標(biāo)準(zhǔn)考核》。三、嚴(yán)格履行我院與各類醫(yī)療保險單位簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項核心制度及相關(guān)管理規(guī)范。管理要求Medicalinsurancepolicytraining1、建立常用醫(yī)療服務(wù)價格公示。2、執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。（四類）（1）無醫(yī)囑收費；（2）靠高標(biāo)準(zhǔn)收費；（3）自立項目收費；（4）分解收費；一、物價管理醫(yī)療服務(wù)管理Medicalinsurancepolicytraining住院患者：（1）履行使用乙類藥品、自費藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。（2）不得過度檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費、過度醫(yī)療。（3）不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原則，超品種、超劑量等過度醫(yī)療行為。（4）出院不得超劑量帶藥（慢性病15天）