血液透析過程中的急性并發(fā)癥

血液透析過程(guòchéng)中的急性并發(fā)癥廣東省人民醫(yī)院血液凈化(jìnghuà)中心第一頁，共三十九頁。血液透析過程(guòchéng)中的常見并發(fā)癥低血壓:發(fā)生率20-30%抽搐:發(fā)生率5-20％惡心與嘔吐:發(fā)生率5-15％頭痛:發(fā)生率5％胸痛(xiōnɡtònɡ):發(fā)生率2％發(fā)熱:發(fā)生率小于1％高血壓第二頁，共三十九頁。血液透析過程(guòchéng)中的少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥失衡綜合癥透析器反響心律失常心包填塞空氣栓塞出血急性(jíxìng)溶血第三頁，共三十九頁。低血壓常見(chánɡjiàn)原因1.有效血容量缺乏(bùzú)：(1)超濾速率的波動(2)超濾速度過快(3)目標(biāo)干體重太低(4)透析液的鈉濃度太低第四頁，共三十九頁。處理(chǔlǐ)措施

1.使用超濾控制2.防止患者透析間期體重增加過快或透析時間過短3.防止過度超濾4.針對(zhēnduì)每個病人設(shè)定個性化的鈉濃度Keen發(fā)現(xiàn)透析患者有各自的鈉調(diào)定點，通過調(diào)節(jié)透析間期的飲水來維持這個調(diào)定點5.使用血容量監(jiān)測儀第五頁，共三十九頁。低血壓常見(chánɡjiàn)原因

2.與缺乏血管(xuèguǎn)收縮有關(guān)(1)醋酸透析液(2)透析液過熱(3)進(jìn)食(4)組織缺血(腺苷介導(dǎo),由于HCT低引起)(5)自主神經(jīng)病變(6)抗高血壓藥物

(7)使用靜脈擴(kuò)張藥物第六頁，共三十九頁。處理(chǔlǐ)措施1.降低透析液溫度2.對于易低血壓的病人防止(bìmiǎn)血透中進(jìn)食血壓的“食物〞效應(yīng)持續(xù)2個小時3.提高HCT4.可以使用血管收縮藥物5.合理調(diào)整降壓藥6.硝酸脂類的藥物使用第七頁，共三十九頁。低血壓常見(chánɡjiàn)原因3.與心臟因素有關(guān)(1)心輸出量顯著地依賴心臟充盈〔由于各種原因引起的心臟舒張(shūzhāng)功能障礙〕(2)心率不能增加如使用betaloc，尿毒癥性自主神經(jīng)病變，老齡等(3)各種原因引起的心輸出量減少或心肌收縮力減弱第八頁，共三十九頁。處理(chǔlǐ)措施1.應(yīng)完善檢查明確有無舒張功能障礙或流出道堵塞(gěngsè)2.防止使用抑制心肌收縮的藥物3.透析液鈣濃度的影響第九頁，共三十九頁。低血壓不常見(chánɡjiàn)的原因

心包填塞(tiánsāi)心肌梗死潛在的出血敗血癥心律失常對透析器的反響溶血空氣栓塞第十頁，共三十九頁。處理(chǔlǐ)措施

找到病因(bìngyīn)給予相應(yīng)處理第十一頁，共三十九頁。低血壓發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)密切觀察透析時出現(xiàn)的下述病癥：頭暈，惡心，抽筋(chōujīn)，反響遲鈍，黑朦，冷汗心悸等局部病人病癥隱匿故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期監(jiān)測患者血壓，加強(qiáng)床邊巡視。第十二頁，共三十九頁。低血壓的治療(zhìliáo)擺好患者(huànzhě)體位快速輸注NS100ml或高張鹽水，葡萄糖，膠體液減慢超濾，降低透析液溫度當(dāng)生命征穩(wěn)定后可以恢復(fù)超濾第十三頁，共三十九頁。預(yù)防(yùfáng)低血壓的方法1.限制(xiànzhì)體重增長過快2.設(shè)置恰當(dāng)?shù)母审w重3.設(shè)置個性化的透析液鈉濃度和溫度4.透析后服用降壓藥，而不是透析前5.糾正貧血6.易低血壓的患者防止進(jìn)食或口服葡萄糖7.考慮使用血容量監(jiān)測8.考慮使用升壓藥第十四頁，共三十九頁。肌肉(jīròu)痙攣病因：低血壓、超濾過多、低鈉透析處理：快速輸注NS治療低血壓，給予高張鹽水、高張葡萄糖、葡萄糖酸鈣等預(yù)防：預(yù)防低血壓，高鈉透析，鈉漸降低時透析，補充肉毒堿，去甲羥基安定(āndìng)，伸展鍛煉。第十五頁，共三十九頁。肌肉(jīròu)痙攣慢性大腿抽筋：局部病人(bìngrén)大腿抽筋呈慢性過程，發(fā)生在透析間期，病因不明預(yù)防：維生素E400uqn或奎寧325mgqn第十六頁，共三十九頁。惡心(ěxīn)與嘔吐病因：低血壓、失衡綜合征早期、透析器反響：透析以外的原因如高鈣血癥、消化道疾患，糖尿病的自主神經(jīng)病變等處理：治療低血壓，給予(jǐyǔ)止嘔藥預(yù)防：防止低血壓和失衡綜合癥，減慢血流速，查找其他病因。第十七頁，共三十九頁。頭痛(tóutòng)病因：不明、可能為失衡綜合征的隱匿表現(xiàn)、對喝咖啡的患者可能與咖啡濃度降低有關(guān)(yǒuguān)處理：給予對癥治療預(yù)防：早期可以減慢血流速度，鈉遞減透析可能有幫助。第十八頁，共三十九頁。胸痛(xiōnɡtònɡ)病因：病因不明、可能與透析器反響，心絞痛，溶血等有關(guān)(yǒuguān)處理：查找原因給予相應(yīng)治療第十九頁，共三十九頁。發(fā)熱(fārè)和寒戰(zhàn)病因(1)透析器反響(2)消毒液殘留(3)感染處理:明確病因給予(jǐyǔ)相應(yīng)的處理第二十頁，共三十九頁。高血壓原因1.容量依賴型2.腎素水平(shuǐpíng)升高3.交感神經(jīng)過度興奮4.其它：ＥＰＯ的使用，鈉攝入過多，繼發(fā)甲旁亢、遺傳、氣候等因素第二十一頁，共三十九頁。高血壓治療(zhìliáo)1.60-80%通過HD及降壓藥可控制血壓(xuèyā)2.限制鈉鹽和水分?jǐn)z入是最重要最有效措施，尤其鈉的攝入2g/日.水600-1000ml/日，有尿者可放寬3.延長單次透析時間，或每天透析4.采用適當(dāng)?shù)耐肝鲆衡c濃度5.降壓藥的應(yīng)用，ACEI和ARB能抑制腎素-血管緊張素-醛因酮系統(tǒng)活性并對減少左心室肥厚有獨特的作用，為透析患者主要降壓藥，并可聯(lián)用其它類型降壓藥。第二十二頁，共三十九頁。失衡(shīhénɡ)綜合癥定義：失衡綜合癥是發(fā)生在透析中、后期的一組全身性和神經(jīng)性的病癥，早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不安和頭痛、嚴(yán)重者可表現(xiàn)為癲癇、神志(shénzhì)遲鈍甚至昏迷。主要原因透析過程中的血漿溶質(zhì)被快速去除，血漿滲透壓快速下降引起腦水腫。此外，透析過程中腦脊液的PH值快速改變也可能是原因之一。第二十三頁，共三十九頁。失衡(shīhénɡ)綜合癥常見誘因：1.透析過快，見于初次血透或者間隔過長的慢性腎衰者。2.采用(cǎiyòng)高效透析器。第二十四頁，共三十九頁。失衡(shīhénɡ)綜合癥臨床表現(xiàn)1.輕度：頭痛、不安、惡心、嘔吐、嗜睡、肌肉抽搐。2.重度：血壓升高、震顫、定向(dìnɡxiànɡ)障礙。3.嚴(yán)重：癲痛樣發(fā)作，精神異常、昏迷、死亡第二十五頁，共三十九頁。失衡(shīhénɡ)綜合癥防治1.縮短透析時間(shíjiān)，增加透析次數(shù)2.初次HD或重度水腫、酸中毒、Bun升高〔>53.6mmol/L〕不宜用大面積或者高效透析器3.透析鈉濃度較高為宜4.病癥輕者可靜推高滲糖，高張鈉，重者停5.癲痛樣發(fā)作可用安定iv5-10min可重復(fù)一次。第二十六頁，共三十九頁。透析器反響(fǎnyìng)透析器反響包括透析過敏反響，及其它定義和病因(bìngyīn)不明的一類反響。分類：A型：常在透析開始幾分鐘內(nèi)，個別可能在30分鐘內(nèi)突發(fā)呼吸困難、瀕死感、內(nèi)瘺處及全身發(fā)熱感，偶有心臟驟停。B型：主要表現(xiàn)為透析開始幾分鐘內(nèi)，甚至一小時或更長時間內(nèi)出現(xiàn)胸痛，伴或不伴背痛。B型一般較A型輕，通?？梢猿掷m(xù)透析。第二十七頁，共三十九頁。透析器反響(fǎnyìng)病因：A型：環(huán)氧乙烷殘留、AN69透析器及服用ACEI藥物、透析液污染、復(fù)用、肝素、補體片段釋放等B型：病因不明，可能與補體激活(jīhuó)有關(guān)第二十八頁，共三十九頁。透析器反響(fǎnyìng)處理和預(yù)防A型：立即夾閉血管通路、停透、不回血，并給于相應(yīng)的對癥(duìzhèng)治療及支持治療。預(yù)防主要是認(rèn)真沖洗透析器。B型：支持治療如吸氧，并排除其他原因引起的胸痛。使用復(fù)用程序可能是一個預(yù)防方法。第二十九頁，共三十九頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)原因(yuányīn)1.電解質(zhì)紊亂2.嚴(yán)重心臟病，如CAD、心包炎、尿毒癥心肌病。3.洋地黃臨床表現(xiàn)房性、室性早博、Δf、嚴(yán)重可有心臟停搏、猝死。第三十頁，共三十九頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)處理(chǔlǐ)1.防止過量脫水2.監(jiān)測電解質(zhì)濃度、血鉀<3.5mmol/L，高鉀時不能將鉀降得過低，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡3.吸O2、監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、輸血改善貧血第三十一頁，共三十九頁。心包(xīnbāo)填塞透析中未預(yù)料到的或反復(fù)低血壓可能是心包滲出或即將填塞的跡象。類型：1.尿毒癥性心包炎，見于未透析的病人2.透析相關(guān)性心包炎病因包括病菌或病毒感染、高分解狀態(tài)、水過多、甲旁亢、高尿酸血癥、營養(yǎng)不良等治療(zhìliáo)：相應(yīng)治療(zhìliáo)第三十二頁，共三十九頁?？諝?kōngqì)栓塞5ml空氣栓塞可致死原因1.回血泵開得過快2.從破損管道或者漏氣的血路接頭進(jìn)空氣尤其是泵首管路負(fù)壓(fùyā)局部的破損3.血流量不夠而血泵轉(zhuǎn)速未減，泵路負(fù)壓大、小量空氣從A端穿刺釘進(jìn)入A內(nèi)，回程后進(jìn)血路臨床表現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、四腩紫紅、抽搐、偏癱、昏迷、呼吸停止、心臟停搏第三十三頁，共三十九頁。空氣(kōngqì)栓塞處理1.關(guān)泵、夾住V管路2.頭胸部低左側(cè)臥，右心房向上，3.高濃度吸入純氧，昏迷者插管吸氧。4.靜推地塞米松減少腦水腫，5.內(nèi)瘺血流量不中時及時(jíshí)調(diào)節(jié)血泵，嚴(yán)格各項操作6.必要時高壓氧化治療，有助于空氣栓子的排除和改善O2第三十四頁，共三十九頁。出血(chūxiě)原因：1、尿毒癥患者中素物蓄積(xùjī)造成血小板功能障礙2、HD中肝素的應(yīng)用臨床表現(xiàn)：皮下淤血瘢、消化道出血、眼底出血、鼻出血、月經(jīng)過多、心包、顱內(nèi)出血，穿刺口難止血。治療1、充分HD，去除毒素后使血水板功能有改恢復(fù)2、有出血傾向，行無肝素HD。3、輸新鮮紅血球，冷沉淀〔第八因子〕第三十五頁，共三十九頁。溶血(rónɡxuè)原因1、透析機(jī)溫度過高2、透析液滲透壓過低3、血泵性能差造成(zàochénɡ)細(xì)胞破壞4、透析液殘留的甲醛溶液5、誤輸異型血6、透析管路狹窄第三十六頁，共三十九頁。急性(jíxìng)溶血臨床胸痛(xiōnɡtònɡ)、腰痛、呼吸困難、黃疸、血紅蛋白尿、高鉀。

處理1、立即停用HD，夾住管路，不回血2、處理高鉀3、對癥治療第三十七頁，共三十九頁。謝謝(xièxie)第三十八頁，共三十九頁。內(nèi)容(