4.家長(zhǎng)告知及學(xué)生健康檔案(13號(hào)收)_第1頁(yè)
4.家長(zhǎng)告知及學(xué)生健康檔案(13號(hào)收)_第2頁(yè)
4.家長(zhǎng)告知及學(xué)生健康檔案(13號(hào)收)_第3頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

學(xué)生返校健康承諾書(shū)基本信

旅

居及接

觸史

本人承諾

本人沒(méi)有被診斷為肺炎確診病例或疑似病例；本人沒(méi)有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸；本人過(guò)有與來(lái)自疫情重點(diǎn)切接觸；本人過(guò)有去過(guò)疫情重點(diǎn)地區(qū)（湖本人沒(méi)有被留驗(yàn)站集中隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學(xué)觀察；本人目前沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀且身體健康。本人對(duì)以上提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性起疫情傳播和擴(kuò)由此帶來(lái)的全部法律責(zé)任。學(xué)生簽字：家長(zhǎng)簽字：

日期：日期：

家告按二區(qū)求：天內(nèi)天測(cè)結(jié)果為已了解以上策。家長(zhǎng)簽：

日期：學(xué)本健檔記家庭成員健日期

所在地

體溫

健康情況

社會(huì)活動(dòng)康情況3月303月314月014月024月034月044月054月064月074月084月09

4月104月114月124月13學(xué)生簽：

日期：

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