AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治

AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治任貴生2016-08-04梅奧診所／腎臟病理學(xué)會關(guān)于腎小球腎炎

病理分類、診斷及報告共識AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治定義由于淀粉樣纖維（一種細胞外異常折疊蛋白）的聚集引起器官和組織損傷所導(dǎo)致的一類疾病，可以侵犯任何器官根據(jù)淀粉樣纖維前體的不同，共有20余種亞型，其中14種可引起系統(tǒng)性病變AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治淀粉樣變性的分型性質(zhì)分型漿細胞病AL型繼發(fā)性疾病AA型遺傳型ATTR型AApoAⅠ型AApoAⅣ型AFib型AGel型AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治AL型淀粉樣變性是臨床最常見的系統(tǒng)性淀粉樣變性：Mayo

Clinic報道：經(jīng)年齡和性別校正后的發(fā)病率為8.9/百萬人/年；1999年英國國家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）部門委托國家淀粉樣變性中心（NAC）進行淀粉樣變性流行病學(xué)調(diào)查，研究結(jié)果于2013年發(fā)表于British

Journal

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Haematology背景British

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Haematology,2014;99(2),209-221.Haematologica,2014;99(2),209-221.背景指南的發(fā)表情況BCSHNCCN2012年專家共識梅奧第一作者JulianD.GillmoreKennethCAndersonRLComenzoAngelaDispenzieri單位英國國家淀粉樣變性中心麻省總醫(yī)院癌癥中心TuftsMedicalCenter梅奧臨床中心發(fā)表文章2014，BJHNCCN網(wǎng)站每年更新2012，Leukemia

2015，MayoClinProc影響因子6參考文獻1844653202AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治診治思路1）懷疑淀粉樣變性的可能2）明確淀粉樣物質(zhì)的存在3）進行淀粉樣蛋白的分型4）評估受累范圍和程度5）危險分層6）選擇治療方案7）評估血液學(xué)和器官反應(yīng)AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治懷疑淀粉樣變性的可能—臨床表現(xiàn)心功能不全及心律失常，心電圖廣泛低電壓，超聲提示心室壁增厚蛋白尿及腎功能不全，嚴重腎功能衰竭時仍存在蛋白尿，慢性腎衰終末期腎臟體積也無縮小低血壓，尤其是直立性低血壓手足麻木等肝功能異常，AKP升高，肝大AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治明確淀粉樣物質(zhì)的存在AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治進行淀粉樣蛋白的分型AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治免疫組化/熒光以抗原、抗體反應(yīng)為基礎(chǔ)操作簡便、快捷成功率為65％-87％PickenMM．Newinsightsintosystemicamyloidosis：theimportanceofdiagnosisofspecifictype．CurrOpinNephrolHypertens，2007，16(3)：196-203．AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治免疫組化/熒光AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治基因檢測有助于降低不典型患者的漏診及誤診率AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治質(zhì)譜（MassSpectrometry，MS）AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治Lasercapturemicrodissection（LMD）沈愷妮.利用激光顯微切割聯(lián)合質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)方法進行系統(tǒng)性淀粉樣變性分型AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治研究背景評估受累范圍和程度由于出血的風(fēng)險，不推薦進行多器官的活檢。而應(yīng)該通過一個部位的活檢明確診斷，再通過非侵襲性的方法全面評估受累的范圍和程度。JulianD.Gillmore.GuidelinesonthediagnosisandinvestigationofALamyloidosis.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治評估受累范圍和程度檢測指標意義血單特異性游離輕鏈評估疾病負荷免疫固定電泳圖譜明確M蛋白情況骨穿（漿細胞比例）判斷是否合并多發(fā)性骨髓瘤AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治評估受累范圍和程度受累器官檢測項目目的心臟NT-PROBNP、PRO-BNP、TnT心電圖心臟超聲心臟MRI心臟危險程度分級明確室間隔厚度及射血分數(shù)腎臟24小時尿蛋白定量血肌酐評估腎功能肝臟B超堿性磷酸酶觀察肝臟大小肺胸部CT明確是否存在間質(zhì)改變神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速率等評估是否存在神經(jīng)受累AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治評估受累范圍和程度受累器官標準心臟無其他原因，超聲心動圖示室間隔厚度＞12mm在沒有腎功能不全和房顫的情況下，N端前腦鈉肽＞39pmol/L腎臟尿蛋白＞0.5g/24h（非本周蛋白尿）肝臟肝臟最大直徑＞15cm（排除心衰）堿性磷酸酶＞正常上限1.5倍神經(jīng)周圍神經(jīng)?。簩ΨQ性下肢感覺運動軸突性周圍神經(jīng)病自主神經(jīng)?。何概趴照系K，假性梗阻，體位性低血壓，與直接的器官浸潤無關(guān)的排尿障礙胃腸道活檢證據(jù)肺活檢證據(jù)或影像學(xué)提示間質(zhì)浸潤軟組織巨舌，關(guān)節(jié)病，皮膚改變，活檢證實的肌病或肌肉假性肥大，淋巴結(jié)病，腕管綜合征GertzMA,ComenzoR,FalkRH,etal.Definitionoforganinvolvementandtreatmentresponseinimmunoglobulinlightchainamyloidosis(AL):aconsensusopinionfromthe10thInternationalSymposiumonAmyloidandAmyloidosis,Tours,France,18-22April2004.AmJHematol,2005,79(4):319-328.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治評估受累范圍和程度圖a：AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者，淀粉樣物質(zhì)沉積于骨骼、肝臟和脾臟圖b：AA型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者，淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎臟和腎上腺血清淀粉樣

P

成分(Serum

amyloid

P

component，SAP)存在于所有類型的淀粉樣沉積物中，SAP掃描可以評估受累的范圍和程度PhilipN.Hawkins.SerumamyloidPcomponentscintigraphyfordiagnosisandmonitoringamyloidosis.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2002,11:649-655AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治危險分層對AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者而言，心臟受累的程度對預(yù)后的影響是最大的與超聲心動圖相比，心肌標志物的可重復(fù)性更佳，同時便于檢查、費用較低，因此更適合用來對患者的預(yù)后進行評估有時候必須考慮到腎功能情況對心肌標志物的影響AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治危險分層分層系統(tǒng)肌鈣蛋白T(ng/mL)NT-proBNP(pg/mL)其它參數(shù)梅奧2004<0.035<332...1期=均低于；2期=1個高于；3期=均高于梅奧20043期（歐洲修訂版）≥0.035≥332且≤8500收縮壓>100mmHg3A期=NT-proBNP≤8500pg/mL且血壓>100mmHg；3B期=3A和3C期之外；3C期=NT-proBNP>8500pg/mL且血壓≤100mmHg；梅奧2012<0.025<1800dFLC180<mg/L1期=均小于；2期=1個高于；3期=2個高于；4期=均高于梅奧2013移植納入標準<0.06<5000

高肌鈣蛋白T的100天死亡率為25%-28%；高NT-proBNP的10月死亡率為25%梅奧2015移植納入標準<0.06無此條

如收縮壓<90mmHg，100天的TRM13%，1年的TRM為18%AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治危險分層（Dispenzierietal.2004）StageⅠ：N端前腦鈉肽＜39pmol/L且肌鈣蛋白T＜0.035ug/L。中位生存期為26.4個月StageⅡ：N端前腦鈉肽＞39pmol/L或肌鈣蛋白T＞0.035ug/L。中位生存期為10.5個月StageⅢ：N端前腦鈉肽＞39pmol/L且肌鈣蛋白T＞0.035ug/L。中位生存期為3.5個月AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治危險分層（Kumaretal.2012）NT-proBNP≥1,800pg/mL計為1分，反之為0分肌鈣蛋白T≥0.025ng/mL計為1分，反之為0分差值輕鏈（疾病相關(guān)和無關(guān)的血輕鏈水平的差值，dFLC）≥180mg/L計為1分，反之為0分3個得分相加，總分0-3分對應(yīng)分期為I-IV期，中位OS分別為94.1、40.3、14和5.8個月AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治危險分層（李婷等，尚未發(fā)表）細胞遺傳學(xué)與預(yù)后（MM）探針名稱標記染色體異常染色體臨床意義MM全套p5317del17p預(yù)后較差：p53缺失（24.7個月）1q21擴增（21.9個月）t(4;14)、t(14;16)異位（24.7個月）預(yù)后中等：RB1缺失，D13S319缺失（42.3個月）預(yù)后較好：t（11;14）（50.5個月）D13S31913del(13q14)GLPIGH14t(14q;v)RB113del(13q14)1q2111q21LSIIGH/CCND111；14t(11;14)LSIFGFR3/IGH4；14t(4;14)LSIIGH/MAF14；16t(14;16)AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治SuzanneR,blood,2001細胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治TilmannB,blood,2008細胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治AlanH.B,Haematologic,2009細胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治BochtlerT,Amyloid,2014細胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治細胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）WarsameR,BloodCancerJ,2015AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治細胞遺傳學(xué)與預(yù)后（AL）13號染色體的缺失預(yù)示更好的OR，但與OS無關(guān)，t(11,14)與OR和OS均無關(guān)，F(xiàn)ISH異常的預(yù)后價值不明確AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治治療目標總體上講，血液學(xué)緩解越好，就越可能達到器官緩解，總體生存期也越長。但是很多患者身體虛弱，而器官緩解可能很晚才能達到，部分患者在達到器官緩解前便已經(jīng)死亡，因此治療的收益可能會被部分抵消最新達成共識的治療目標是：在無嚴重的治療相關(guān)毒性的前提下，至少達到VGPR（dFLC<40mg/L）或dFLC至少降低90%KaufmanGP,DispenzieriA,GertzMA,etal.KineticsoforganresponseandsurvivalfollowingnormalizationoftheserumfreelightchainratioinALamyloidosis.AmJHematol,2015,90(3):181-186.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治臨床試驗只要條件允許，患者應(yīng)于有條件的單位加入臨床試驗！AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治治療步驟AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治ASCT的療效和安全性在一項對患者的年齡、性別、病程、心臟功能、血肌酐、室間隔厚度、神經(jīng)受累情況和尿蛋白定量進行了配對的病例對照研究中，移植組與非移植組的1年、2年和4年的OS率分別為89%vs.71%，81%vs.55%和77%vs.41%。梅奧醫(yī)療中心進行了兩項隊列研究，第一項納入1996-2009年間接受ASCT的患者（n=410），第二項納入2009-2011年間接受ASCT的患者（n=89）。在第一項研究中，100天內(nèi)的TRM為10.5%（43/410），而第二項研究中僅為1.1%（1/89）。DispenzieriA,LacyMQ,KyleRA,etal.Eligibilityforhematopoieticstem-celltransplantationforprimarysystemicamyloidosisisafavorableprognosticfactorforsurvival.JClinOncol,2001,19(14):3350-3356.GertzMA,LacyMQ,DispenzieriA,etal.Refinementinpatientselectiontoreducetreatment-relatedmortalityfromautologousstemcelltransplantationinamyloidosis.BoneMarrowTransplant,2013,48(4):557-561.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治適應(yīng)征對年齡≤70歲，體能狀態(tài)評分（ECOG）≤2，肌鈣蛋白T<0.06ng/mL，收縮壓≥90mmHg，肌酐清除率≥30mL/分鐘（不含長期透析患者），心功能NYHA分級1/2級，嚴重受累重要器官（肝臟、心臟、腎臟或自主神經(jīng)）≤2個的患者，推薦使用大劑量馬法蘭聯(lián)合ASCT（HDM-ASCT）AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治禁忌癥NT-proBNP＞590pmol/L和（或）肌鈣蛋白T＞0.06ng/ml；嚴重的自主神經(jīng)病變；淀粉樣物質(zhì)導(dǎo)致的嚴重的胃腸道出血；嚴重的腎功能不全；年齡大于70歲；反復(fù)發(fā)作的有癥狀的淀粉樣物質(zhì)相關(guān)的胸膜滲出；ECOG評分＞2WechalekarAD,GillmoreJD,BirdJ,etal.GuidelinesonthemanagementofALamyloidosis.BrJHaematol,2015,168(2):186-206.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治預(yù)處理劑量的選擇盡管更加安全，但是減低預(yù)處理時馬法蘭的劑量會影響HDM-ASCT的療效，因此HDM-ASCT最好只用作能耐受全劑量馬法蘭（200mg/m2）預(yù)處理的患者的一線治療。ComenzoRL,GertzMA.Autologousstemcelltransplantationforprimarysystemicamyloidosis.Blood,2002,99(12):4276-4282.GertzMA,LacyMQ,DispenzieriA,etal.Risk-adjustedmanipulationofmelphalandosebeforestemcelltransplantationinpatientswithamyloidosisisassociatedwithalowerresponserate.BoneMarrowTransplant,2004,34(12):1025-1031.CibeiraMT,SanchorawalaV,SeldinDC,etal.OutcomeofALamyloidosisafterhigh-dosemelphalanandautologousstemcelltransplantation:long-termresultsinaseriesof421patients.Blood,2011,118(16):4346-4352.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治ASCT前的誘導(dǎo)治療有關(guān)ASCT前是否需要進行誘導(dǎo)治療目前尚沒有定論黃湘華等的研究發(fā)現(xiàn)，對于進行2個療程的硼替佐米+地塞米松誘導(dǎo)治療聯(lián)合ASCT和僅進行ASCT的患者，1年內(nèi)達到CR的比例分別為65%和36%，2年OS率分別為95%和69%，2年P(guān)FS率分別為81%和51%總體看來，并不普遍推薦不合并多發(fā)性骨髓瘤的AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者在ASCT前進行誘導(dǎo)治療HuangX,WangQ,ChenW,etal.InductiontherapywithbortezomibanddexamethasonefollowedbyautologousstemcelltransplantationversusautologousstemcelltransplantationaloneinthetreatmentofrenalALamyloidosis:arandomizedcontrolledtrial.BMCMed.2014;12:2.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治ASCT后的鞏固治療一項試驗中31名患者接受沙利度胺±地塞米松的鞏固治療，其中52%完成9個月的治療，42%達到較好的血液學(xué)緩解。ITT分析中，總體血液學(xué)緩解率為71%（36%CR），44%達到器官緩解另一項試驗中有17名患者接受了鞏固性硼替佐米+地塞米松治療，其中74%達到CR，58%達到器官緩解指南中建議，如果患者在ASCT后100天內(nèi)或非ASCT療法4個療程后未達到VGPR或更好，應(yīng)當進行鞏固治療LandauH,HassounH,RosenzweigMA,etal.Bortezomibanddexamethasoneconsolidationfollowingrisk-adaptedmelphalanandstemcelltransplantationforpatientswithnewlydiagnosedlight-chainamyloidosis.Leukemia,2013,27(4):823-828.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治異基因造血干細胞移植異基因造血干細胞移植不是AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者的標準療法，目前尚無前瞻性臨床試驗歐洲血液與骨髓移植組登記處報告了1991-2003年間進行異基因（n=15）或異體同基因（n=4）造血干細胞移植的19名AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者。中位隨訪19個月后，1年OS和1年P(guān)FS率分別為60%和53%，40%的患者死于TRM目前在臨床試驗之外不推薦異基因造血干細胞移植SchonlandSO,LokhorstH,BuzynA,etal.Allogeneicandsyngeneichematopoieticcelltransplantationinpatientswithamyloidlight-chainamyloidosis:areportfromtheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation.Blood,2006,107(6):2578-2584.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治傳統(tǒng)化療方案療法患者人數(shù)無前期用藥(%)≥2個器官(%)OHR/CR(%)器官緩解率(%)中位隨訪時間(月)中位生存率/期(月)MP~200大多數(shù)NA2820-30NA18-29VBMCP49100NR29/NR303529馬法蘭IV20

50...

~50Dex1926NR53/31162711Dex25100NR40/12121813.8Dex234352NR353324Dex-IFN93847131/14354131VAD32NRNR42-50...NR...Mel-Dex461007667/33486061Mel-Dex501006872/24393660Mel-Dex140100NR51/12>206020Mel-Dex401008058/13NRNR10.5Mel-IV-Dex611009244/11252717.5Mel-Dex700>5026/8NR172年66%AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治免疫調(diào)節(jié)藥物方案患者人數(shù)無前期用藥(%)≥2個器官(%)OHR/CR(%)器官緩解率(%)中位隨訪時間(月)總體生存率/期Thal200-8001663125/00NRNRThal/Dex3106148/02632NRThal200-8001258670112NRThal50-2001828500116NRCycl/Thal/Dex65c41≥5074/2133182年

77%Mel-Dex-Thal2286NR36/518281年

20%Len±Dex22435743/526172年

50%Len±Dex6965247/1621NRNRLen±Dex240NR38/04231年

50%Len-Mel-Dex261006258/2350192年

81%Len-Mel-Dex2592≥5058/88171年

58%Len-Mel-Dex1669≥5043/71343年

70%PFS24個月Len-Cycl-Dex2108662/515383年

50%PFS13個月Len-Cycl-Dex35695460/11293238個月PFS28個月Len-Cycl-Dex37655455/822293年~33%17個月Pom-Dex330<248/3152828個月PFS14個月AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治蛋白酶體抑制劑方案患者人數(shù)無前期用藥(%)≥2個器官(%)OHR/CR(%)器官緩解率(%)中位隨訪時間(月)總體生存率/期Bor-Dexx2+ASCTvsASCT561005986/68vs48/36>65vs>25282年

95%vs2年

69%Bor-Mel-DexvsMel-Dex35100NR76/NRNR141年

86%35

58/NR

Bor700>4463(33)24524年

67%Bor-Ritux-Dex10604078/00131年

90%Bor-Mel-Dex17100NR94/56NR11NRBor±dex9419NR72/2530121年

76%Bor+dex26696554/311215中位值

19個月Bor-Mel-DexvsMel-Dex87100≥5069/42NR263年

58%87

51/19

3年

45%Bor-Cycl-Dex

vsThal-Ctx-Dex69100NR71/40NR131年

65%69

80/25

251年

67%Bor-Cycl-Dex17588294/71NR2121個月

71%Bor-Cycl-Dex20100NR90/6546142年

98%Bor-Cycl-Dex230

74/22

Bor-Cycl-Dex60100NR68/1732121年

57%Bor-Cycl-Dex230100NR62/21NRNR2年

67%Bor-Mel-潑尼松191009084/374782年

39%AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治傳統(tǒng)化療方案馬法蘭+地塞米松是重要的一線選擇（2級，B類推薦）馬法蘭+潑尼松不推薦作為一線療法（4級，A-B類推薦）沙利度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松作為一線療法具有潛在價值（4級，B類推薦）不推薦沙利度胺+地塞米松作為一線治療方案（5級，B類推薦）

不推薦沙利度胺+馬法蘭+地塞米松作為一線治療方案（2級，B類）AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治新型免疫調(diào)節(jié)藥物來那度胺+地塞米松不推薦作為一線療法（3級，B類推薦）來那度胺+馬法蘭+地塞米松不推薦作為一線療法，但體能狀態(tài)良好的患者可能適用（3級，C類推薦）來那度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松不推薦作為一線療法（3級，C類推薦）泊馬度胺+地塞米松不推薦作為一線療法（5級，D類推薦）AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治蛋白酶體抑制劑硼替佐米±地塞米松可用于新確診患者和復(fù)發(fā)患者，但尚未在伴有晚期心臟疾病的患者中系統(tǒng)地研究過安全性（4級，B類推薦）環(huán)磷酰胺+硼替佐米+地塞米松可用于新確診患者和復(fù)發(fā)患者，但尚未對該方案進行過系統(tǒng)研究（4級，B類推薦）硼替佐米+馬法蘭+地塞米松可用于新確診患者和復(fù)發(fā)患者，但尚未對該方案進行過系統(tǒng)研究（4級，C類推薦）AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治對癥支持治療心臟淀粉樣變性患者往往具有典型的心臟舒張功能障礙的表現(xiàn)，使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可能會加重患者的病情。治療應(yīng)以利尿藥為主，袢利尿劑+螺內(nèi)酯聯(lián)合治療能達到最佳效果，但需注意監(jiān)測電解質(zhì)心臟淀粉樣變性患者具有心內(nèi)血栓風(fēng)險，一研究對AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者進行經(jīng)食道超聲心動圖檢查后，發(fā)現(xiàn)35%的患者存在心房血栓，多位于左右心耳。在這樣的情況下應(yīng)當考慮抗凝治療，但同時需警惕出血的風(fēng)險對于合并房顫的患者，建議使用胺碘酮，禁用地高辛。對于合并室性心動過速、室顫等惡性心律失常的患者，尚無確切方法可以預(yù)防他們的猝死FengD,SyedIS,MartinezM,etal.Intracardiacthrombosisandanticoagulationtherapyincardiacamyloidosis.Circulation,2009,119(18):2490-2497.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治對癥支持治療以腎病綜合征為主的腎臟受累患者的主要問題在于低蛋白血癥造成的水腫及漿膜腔積液，心臟受累可能進一步加重這種情況，治療以利尿劑為主對于終末期腎功能不全的患者，患者往往因為血壓低而不能耐受透析，透析前使用米多君可以有所幫助AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治對癥支持治療對于神經(jīng)受累的患者，可使用阿米替林、去甲阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林或度洛西汀進行對癥支持治療。包括利多卡因+氯胺酮+阿米替林組合在內(nèi)的各種局部治療也可能緩解病情對因腕管綜合征造成神經(jīng)病變的患者，腕管松解和腕管支撐是有效的治療手段米多君或吡啶斯的明能夠改善神經(jīng)源性直立性低血壓甲氧氯普胺可以促進胃排空SingerW,SandroniP,Opfer-GehrkingTL,etal.Pyridostigminetreatmenttrialinneurogenicorthostatichypotension.ArchNeurol,2006,63(4):513-518.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治器官移植對AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者進行器官移植存在爭議。由于單克隆游離輕鏈存在于血液中，所以理論上淀粉樣蛋白會沉積于移植的器官中。必須嚴格選擇患者，并在器官移植前后盡可能地清除致病克隆，才可能取得比較理想的結(jié)局心臟移植的療效參差不齊，輕鏈負荷低、僅有心臟受累、化療有效的患者相對適合對于處于腎病末期的AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者，若擬行同種異體腎臟移植，患者應(yīng)經(jīng)過治療達到血液學(xué)CR，最好是已進行過ASCT與遺傳性淀粉樣變性不同，極少對AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性患者進行肝臟移植AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治ASCT與腎移植黃湘華等總結(jié)了231例AL淀粉樣變性的患者，47例患者在隨訪過程中接受透析治療（41例血液透析，6例腹膜透析），其中37例患者死亡。平均腎臟存活時間49個月，1,2,3,5年腎臟存活率78,69,62,37%。接受透析治療后的平均生存時間18個月。36.8%的患者在透析1年內(nèi)死亡。AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治ASCT與腎移植AL淀粉樣變性-ESRD的一般治療：透析（HD或PD）聯(lián)合常規(guī)化療（BD、TD、VAD方案等）最佳治療方案是ASCT聯(lián)合腎移植AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治ASCT與腎移植AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治ASCT與腎移植AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治局部性AL型淀粉樣變性的治療局部性AL型淀粉樣變性的最常見位置是呼吸道、生殖泌尿道和皮膚局部性肺淀粉樣變性可分為結(jié)節(jié)型、喉/支氣管型。結(jié)節(jié)型淀粉樣變性表現(xiàn)為單個或多個肺結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)不鈣化，通常需切除才能排除惡性腫瘤的可能。支氣管型淀粉樣變性的常規(guī)治療是激光切除并進行外照射治療阻塞性輸尿管膀胱淀粉樣變性表現(xiàn)為血尿或尿梗阻，標準療法是手術(shù)和二甲基亞砜滴注AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治新的治療手段AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治血清淀粉樣

P

成分(Serum

amyloid

P

component，SAP)穿透素蛋白家族的一員，人類由肝細胞分泌和代謝，進化中高度保守是鈣依賴的配體結(jié)合蛋白，可以與DNA、染色質(zhì)、所有類型的淀粉樣纖維相結(jié)合可能與DNA、染色質(zhì)的清除有關(guān)，也可能與固有免疫有關(guān)AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治血清淀粉樣

P

成分(Serum

amyloid

P

component，SAP)PhilipN.Hawkins.SerumamyloidPcomponentscintigraphyfordiagnosisandmonitoringamyloidosis.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2002,11:649-655.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治CPHPC(R)-1-[6-[(R)-2-carboxy-pyrrolidin-1-yl]-6-oxo-hexanoyl]pyrrolidine-2-carboxylicacidTargetedpharmacologicaldepletionofserumamyloidPcomponentfortreatmentofhumanamyloidosis.NATURE.AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治CPHPC與SAPAL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治不良反應(yīng)無嚴重不良反應(yīng)使用CPHPC可出現(xiàn)一過性頭痛、惡心輸入抗SAP抗體>200mg時，出現(xiàn)一過性輸液反應(yīng)，12小時后出現(xiàn)輕度頭痛、潮紅、血壓波動、惡心、腹瀉等通過改變體位、延長給藥時間、分次給藥等方式即可緩解AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治全身反應(yīng)AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治療效AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治療效在3例通過123I-SAP閃爍掃描等其他方法證實肝臟淀粉樣沉積物顯著減少的患者中（8、9、13），可以觀察到ECV大大減少沒有觀察到心臟、脾臟ECV的變化AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治療效一例通過宮頸淋巴結(jié)活檢確診淀粉樣變性的患者（13），淋巴結(jié)直徑從治療前約5cm下降到了約1cm1例肝臟無受累的患者（12），治療前后尿蛋白和腎功能無變化，但123I-SAP閃爍掃描發(fā)現(xiàn)腎臟淀粉樣沉積物減少AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治療效部分患者基線狀態(tài)下肝酶升高，這樣的患者中有5例在用藥后發(fā)生C3的下降和CRP、SAA的上升，他們的肝酶在治療后全部發(fā)生下降患者編號γ-GT（5-55）AKP（42-115）8123（98）9702（331）246（160）14132（96）AL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治局限1期臨床試驗最大劑量僅為13.1mg/kgAL型系統(tǒng)性淀粉樣變性的診治機制AA型淀粉樣變性動物模型中，相對于野生型的大鼠，抗SAP抗體在C3缺陷和C1q缺陷的大鼠中清除淀粉樣沉積物的效果較差補體缺陷的