心血管疾病超聲診斷方法課件

心血管病超聲診斷方法與超聲報(bào)告書寫規(guī)范

1心血管病超聲診斷方法與1

第一節(jié)診斷方法心血管病就是指心臟各層組織結(jié)構(gòu)包括心包、心肌和心內(nèi)膜的病變，以及調(diào)節(jié)心臟的神經(jīng)功能發(fā)生障礙。臨床上將心臟相接的大血管的病變也包括在心臟的范圍，稱為心臟大血管病變，或稱為心血管病。2第一節(jié)診斷方法2心血管病超聲診斷就是把心臟及大血管超聲所見與患者的病史、體檢及其他檢查結(jié)果等資料經(jīng)過分析、鑒別、綜合，所作出的符合客觀實(shí)際的結(jié)論。因此，形成正確的超聲診斷，不僅需要掌握超聲專業(yè)知識(shí)，還需要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、其他醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和正確的思維方式。3心血管病超聲診斷就是把心臟及大血管超聲所3一.確定超聲診斷的步驟

確定正確的超聲診斷，一般需要經(jīng)過三個(gè)步驟，但不能截然分開：1.根據(jù)超聲所見作出血流動(dòng)力學(xué)診斷或病理解剖診斷。因超聲影象的直觀特性和測(cè)量手段，凡心臟本身疾病或心外疾病所致的血流動(dòng)力學(xué)改變或先天性發(fā)育畸形多數(shù)都能反映出來。4一.確定超聲診斷的步驟4作出“右室容量負(fù)荷過重”的血流動(dòng)力學(xué)診斷。屬于病理解剖診斷的情況有：瓣膜狹窄、脫垂、贅生物及關(guān)閉不全、瓣環(huán)鈣化、心肌肥厚、心肌梗死、室壁瘤、心臟腫瘤、心包積液和部分先天性心臟病，如心內(nèi)間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等等。5作出“右室容量負(fù)荷過重”的血流動(dòng)力學(xué)診斷。52.

鑒別診斷有些疾病超聲檢查的直接表現(xiàn)相同或相近，也有可能多種疾病引起相同的血流動(dòng)力學(xué)改變，更應(yīng)結(jié)合病史資料和其他檢查綜合判斷、明確診斷。如“右心室增大”，房間隔缺損、肺靜脈異位引流、房室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣關(guān)62.鑒別診斷有些疾病超聲檢查的直接表6閉不全、右室心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病右室型、主動(dòng)脈右冠狀竇破入右房和右室流出道等均能引起。再如擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、高血壓心臟病合并心衰，某些特異性心肌病和心肌炎等均可表現(xiàn)為心臟普遍性增大和收縮功能障礙。7閉不全、右室心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病右室型、7此時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者病史、體檢和其他檢查，綜合分析，逐一排除，最后得出明確診斷。如曾有一“持續(xù)低熱、心悸、胸悶”的患者，超聲表現(xiàn)為“左室腔略大、心室壁厚度正常、回聲稍減低，8此時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者病史、體檢和其他檢查，綜8心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降”，由于超聲診斷醫(yī)生忽略了心肌酶升高及心電圖改變等資料，最終將“急性病毒性心肌炎”誤為“局部心肌缺血性改變”。9心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）93.應(yīng)用超聲心動(dòng)圖其他手段并結(jié)合臨床明確診斷：有些病變位置特殊或患者身體透聲條件差，經(jīng)胸超聲檢查顯示不清，不能得到應(yīng)有的信息而影響診斷者，或需要進(jìn)行前后對(duì)比時(shí)，可應(yīng)用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（SE）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）、103.應(yīng)用超聲心動(dòng)圖其他手段并結(jié)合臨床明確診斷：10“（小）室缺閉合”、“VSD”？等，后兩次檢查均在一心血管?？漆t(yī)院進(jìn)行，結(jié)果也有矛盾，患兒父母始終放心不下，要求再次檢查。筆者檢查時(shí)見該患兒心臟各房室腔大小、心肌厚度均在正常范圍，起初各個(gè)切面都未探及11“（小）室缺閉合”、“VSD”？等，后兩次檢11異常分流血流信號(hào)，再仔細(xì)聽診，于心尖部聞及較粗糙且局限的收縮期雜音。于是又采用左室短軸切面自心底部至心尖部緩慢探查，當(dāng)探頭移動(dòng)至乳頭肌平面以下時(shí)，彩色血流顯像顯示近12點(diǎn)處一較狹窄的穿隔血流束，由于該處與右室前壁距離甚小而呈藍(lán)色，將12異常分流血流信號(hào)，再仔細(xì)聽診，于心尖部12脈沖多普勒取樣容積置于該血流束之中測(cè)得向上的血流頻譜，最終使診斷得以明確。筆者曾遇到一女性患者，自述“近年來逐漸感覺活動(dòng)后氣急、心悸，容易疲勞，活動(dòng)后口唇發(fā)紺”，外院超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)。筆者對(duì)照X片仔細(xì)聽診，并做了聲學(xué)造影，提示為“先天性肺動(dòng)靜脈瘺”，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。13脈沖多普勒取樣容積置于該血流束之中測(cè)得13二.確定超聲診斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

1.最好能用一個(gè)診斷來解釋全部超聲改變和臨床現(xiàn)象。如“右室、右房擴(kuò)大，三尖瓣返流，但返流速度不快，肺動(dòng)脈壓不高”時(shí)，診斷“三尖瓣返流”即可解釋右心腔擴(kuò)大。當(dāng)一個(gè)診斷不能解釋全部超聲改變和臨床現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)考慮是否有合14二.確定超聲診斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)14除外右室流出道或肺動(dòng)脈狹窄后，則應(yīng)考慮是否還存在“特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張”。15除外右室流出道或肺動(dòng)脈狹窄后，152.考慮診斷時(shí)，應(yīng)首先注意常見病，當(dāng)不能滿意解釋聲像改變和臨床現(xiàn)象時(shí)，也不要忽視少見病、地方病的可能。如“心肌病變”，首先應(yīng)注意是否為擴(kuò)心病、心肌病、心肌炎等，當(dāng)常見病解釋不了臨床現(xiàn)象時(shí)，也要想到克山病、特異性心肌病等少見病。162.考慮診斷時(shí)，應(yīng)首先注意常見病，當(dāng)不能163.當(dāng)超聲診斷可疑，又沒有足夠依據(jù)確診某病時(shí)，可根據(jù)檢查結(jié)果可能性大小得出“提示性診斷”、“不肯定診斷”或“不排除某某疾病的診斷”，或提出必要的建議，如超聲隨訪、治療后復(fù)查及建議進(jìn)一步檢查等，供臨床參考。173.當(dāng)超聲診斷可疑，又沒有足夠依據(jù)確診某17三.超聲診斷的內(nèi)容及順序

1.診斷內(nèi)容完整的心臟超聲診斷，應(yīng)盡可能反映病人與心臟和大血管相關(guān)聯(lián)的全部疾病。其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、

病理解剖（結(jié)構(gòu)）診斷和心臟功能的估測(cè)或診斷，甚至根據(jù)某些疾病的特征性超聲征象，提示某些病理診斷，如狹窄、粘液瘤、血栓、瓣膜粘液樣變性等。18三.超聲診斷的內(nèi)容及順序182.診斷順序主要診斷在前，次要診斷則根據(jù)重要性依序后排；肯定的診斷在前面，不肯定的診斷在后面。在發(fā)病機(jī)制上，與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后；與主病無關(guān)，且同時(shí)存在的病稱為伴發(fā)癥，并列在最后。192.診斷順序主要診斷在前，次要診斷則根據(jù)19在超聲診斷過程中，醫(yī)生首先看到的是心臟血流動(dòng)力學(xué)的改變，然后據(jù)此進(jìn)行病因或病理解剖（結(jié)構(gòu)）等的診斷。因此，超聲診斷時(shí)，應(yīng)將血流動(dòng)力學(xué)診斷放在前面，若病因或病理解剖已較明確時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)診斷可省略不寫。20在超聲診斷過程中，醫(yī)生首先看到的是心臟20（2）病因診斷病因診斷就是根據(jù)某些疾病所顯示出的特異性超聲征象，指明致病原因及所引起的疾病名稱。如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎等。21（2）病因診斷病因診斷就是根據(jù)某些21（4）心臟功能估測(cè)或診斷心臟功能估測(cè)或診斷即表明對(duì)疾病所引起心臟功能改變的診斷。包括定量與半定量診斷。如“肺動(dòng)脈高壓”、左、右室舒張/收縮功能減低的程度等。22（4）心臟功能估測(cè)或診斷心臟功能估測(cè)或22（5）病理診斷某些情況下根據(jù)超聲征象、相關(guān)病史資料，結(jié)合檢查者經(jīng)驗(yàn)可作出提示性或符合性病理診斷。如“心肌占位病變提示橫紋肌瘤”、“符合左房粘液瘤”、

“心肌炎后遺癥”、“瓣膜粘液樣變性可能性大”等。23（5）病理診斷某些情況下根據(jù)超聲征象、23在超聲工作中，并不是對(duì)一切疾病都能作出完整的診斷。有的疾病，即不能明確原因，也難以判斷在解剖結(jié)構(gòu)方面的改變，這些可根據(jù)其血流動(dòng)力學(xué)改變或主要聲像圖表現(xiàn)，“某病理聲像圖待查”，或進(jìn)一步在下面注明初步考慮可能性較大的病名，或提示性診斷、24在超聲工作中，并不是對(duì)一切疾病都能作出24或不肯定診斷，或直接寫上待排除的疾病。如“二尖瓣脫垂，提示二尖瓣粘液樣變性”、“冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，川崎病？”、“左室擴(kuò)大，節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，心功能減低，不排除心肌炎”等。25或不肯定診斷，或直接寫上待排除的疾病。25四、超聲心動(dòng)圖診斷的臨床價(jià)值1、特征性診斷這一組疾病，經(jīng)過系列超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，可根據(jù)其特異性表現(xiàn)，直接、獨(dú)立確定診斷。例如：瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心包積液、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、房、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病、冠心病心肌梗死、室壁瘤等。2、支持或符合性診斷這一組疾病超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，不能獨(dú)立確診，但可結(jié)合臨床其他資料支持或符合臨床

26四、超聲心動(dòng)圖診斷的臨床價(jià)值26

例如：冠心病、高心病、肺心病、擴(kuò)心病、限制型心肌病等。3、排除或鑒別性診斷即可排除某些心血管疾病的診斷，而對(duì)確診某些心血管疾病起到鑒別診斷的作用。例如：右心擴(kuò)大病例，在排除了后天性疾病如肺心病、右室心梗、擴(kuò)心病、等及先天性分流性心臟病后，可給臨床提供是否為先天性心血管疾病如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張的依據(jù)。27例如：冠心病、高心病、肺心病、274、定量性診斷如瓣口面積測(cè)量、瓣口狹窄程度測(cè)量、心臟分流、瓣膜反流、跨瓣壓差測(cè)量、心腔及血管壓力測(cè)定等。5、心功能診斷可以測(cè)定左、右心室的泵功能及收縮、舒張功能、心肌重量等。284、定量性診斷28

第二節(jié)超聲心動(dòng)圖報(bào)告書寫規(guī)范一.超聲心動(dòng)圖描述內(nèi)容

1.各心腔大小及大血管內(nèi)徑。

2.室間隔及左室后壁厚度及搏動(dòng)幅度正常。

3.各瓣膜厚度、彈性及開放幅度正常，彩色血流未見異常。

4.房室間隔未見連續(xù)中斷，彩色血流未見分流。

5.左室EF%及FS%正常。29第二節(jié)超聲心動(dòng)圖報(bào)告書寫規(guī)范29二.超聲心動(dòng)圖提示

1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)情況

2.左室收縮、舒張功能情況

3.彩色血流情況30二.超聲心動(dòng)圖提示30313132323333

第二節(jié) 鑒別診斷

除某些疾病可根據(jù)超聲聲像圖直接進(jìn)行診斷外，一般情況下，均依據(jù)心血管疾病所引起的各種血流動(dòng)力學(xué)改變，結(jié)合聲像圖、病史、體檢結(jié)果等進(jìn)行鑒別診斷，最后作出符合疾病病理變化的診斷，或排除診斷或?qū)M定的診斷加以驗(yàn)證。3434

現(xiàn)介紹血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)需鑒別的心血管疾病。1.左心腔增大需鑒別的疾病

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄瓣膜與左房異常左房粘液瘤左室流入三房心道狹窄二尖瓣上環(huán)先天性二尖瓣畸形降落傘二尖瓣心臟外壓迫――縮窄性心包炎高血壓心臟病心肌異常肥厚性心肌病限制性心肌病風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣脫垂乳頭肌、腱索斷裂二尖瓣關(guān)閉不全乳頭肌功能不全二尖瓣環(huán)鈣化左房增大感染性心內(nèi)膜炎肥厚性心肌病容量負(fù)荷過重主動(dòng)脈瓣狹窄外傷左房、左室擴(kuò)大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉室間隔缺損、左位上腔靜脈肺動(dòng)靜脈瘺房顫甲狀腺功能亢進(jìn)左心高動(dòng)力貧血、

循環(huán)狀態(tài)動(dòng)靜脈瘺

35現(xiàn)介紹血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)需鑒別的心血管疾病。35

二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性老年瓣膜退性行變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全感染性心內(nèi)膜炎容量負(fù)荷過重主動(dòng)脈瓣病變（先天性）室間隔缺損（主瓣下）室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未左室擴(kuò)大主動(dòng)脈竇瘤破裂（破入左心）左心高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)擴(kuò)張型心肌病心肌異常缺血性心臟病瓣膜?。墓δ懿蝗募≈旅芑蝗卓鹤笮母邉?dòng)力循環(huán)狀態(tài)貧血?jiǎng)屿o脈瘺高血壓＋心功能不全特異性心肌病36二二.右心腔擴(kuò)大時(shí)需鑒別的疾病

三尖瓣狹窄/閉鎖瓣膜病變右室流入道狹窄右房粘液瘤

Ebstein畸形三尖瓣關(guān)閉不全右房容量負(fù)荷過重房缺合并二尖瓣狹窄肺靜脈異位引流右房增大肺動(dòng)脈高壓右心功能不全右室心梗限制性心肌?。ㄓ沂覟橹鳎┛s窄性心包炎心外壓迫心臟腫瘤37二.右心腔擴(kuò)大時(shí)需鑒別的疾病37

房缺三尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全容量負(fù)荷過重主動(dòng)脈竇瘤破入右心肺靜脈異位引流右室增大房、室間隔缺損右室功能不全擴(kuò)張性心肌病心肌異常右室心梗右室心肌發(fā)育不良右室雙出口3838心腔減小時(shí)需鑒別的疾病

二尖瓣狹窄法四右室減小肺動(dòng)脈高壓肥厚性心肌病主動(dòng)脈口狹窄肺靜脈異位引流右房減小左心發(fā)育不良綜合征肺動(dòng)脈高壓39心腔減小時(shí)需鑒別的疾病39右心腔減小時(shí)需鑒別的疾病

二尖瓣狹窄左心容量負(fù)荷過重右房減小三尖瓣閉鎖肺動(dòng)脈閉鎖三尖瓣狹窄肺動(dòng)脈閉鎖右室減小肥厚性心肌病肺動(dòng)脈口狹窄40右心腔減小時(shí)需鑒別的疾病40心肌增厚時(shí)需鑒別的疾病

高血壓心臟病風(fēng)濕性左室壓力負(fù)荷過重主動(dòng)脈瓣狹窄老年鈣化性先天性對(duì)稱性增厚主動(dòng)脈瓣上/下狹窄左室心肌增厚主動(dòng)脈縮窄肥厚性心肌病先天性主動(dòng)脈瓣下肌性肥厚非對(duì)稱性增厚肥厚性心肌?。ǚ菍?duì)稱性）肥厚性心肌病局限性增厚心肌腫瘤

41心肌增厚時(shí)需鑒別的疾病41

肺動(dòng)脈高壓（原發(fā)性、繼發(fā)性）右室壓力肺動(dòng)脈口狹窄負(fù)荷過重肺栓塞對(duì)稱性肥厚永存動(dòng)脈干右室心肌增厚肥厚性心肌?。ㄓ倚男停┓菍?duì)稱性―――流出道異常肌束42

大動(dòng)脈增寬時(shí)需鑒別的疾病

原發(fā)性高血壓腔內(nèi)壓力升高繼發(fā)性高血壓容量負(fù)荷過重―――主動(dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈增寬狹窄后擴(kuò)張―――主動(dòng)脈瓣狹窄升主動(dòng)脈瘤馬凡氏綜合征主動(dòng)脈壁異常主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈竇瘤破裂43大動(dòng)脈增寬時(shí)需鑒別的疾病43

腔內(nèi)壓力升高―――肺動(dòng)脈高壓房缺室缺肺動(dòng)脈增寬容量負(fù)荷過重PDA

肺動(dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈竇瘤破入右心其他左向右分流畸形狹窄后擴(kuò)張―――肺動(dòng)脈瓣狹窄特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張4444部分心臟及外周血管疾病的鑒別診斷

張希平45部分心臟及外周血管疾病454646474748484949505051515252535354545555565657575858室缺殘分流的鑒別診斷1.偏心的肺動(dòng)脈瓣反流沿干下室缺補(bǔ)片走行時(shí)，鑒別要點(diǎn)是反流為舒張期血流。2.右室流出道異常肌束切除后，其供血的冠狀動(dòng)脈斷口在術(shù)后短期內(nèi)仍呈開放狀態(tài)，因而產(chǎn)生微量左向右分流，類似冠狀動(dòng)脈—右室瘺，表現(xiàn)為補(bǔ)片周圍異常血流，但血流亦為舒張期或舒張期為主。3.三尖瓣側(cè)殘余分流需與偏心的三尖瓣分流鑒別。59室缺殘分流的鑒別診斷59606061616262十.四肢動(dòng)脈病變的鑒別

（一）：動(dòng)脈閉塞性病變——————————————————————————

動(dòng)脈硬化脈管炎大動(dòng)脈炎雷諾氏病——————————————————————————年齡老年青壯年青年青年性別男>女男>女女>男女>男病因高血壓吸煙史病因不明病因不明高血脂部位全身動(dòng)脈四肢中小A大中A末梢血管超聲內(nèi)膜厚內(nèi)膜不規(guī)則全層厚遇冷血管表現(xiàn)有斑塊厚呈節(jié)段性可伴血栓收縮流速常伴血栓加快——————————————————————————63十.四肢動(dòng)脈病變的鑒別6364646565666667676868696970707171727273737474心血管病超聲診斷方法與超聲報(bào)告書寫規(guī)范

75心血管病超聲診斷方法與1

第一節(jié)診斷方法心血管病就是指心臟各層組織結(jié)構(gòu)包括心包、心肌和心內(nèi)膜的病變，以及調(diào)節(jié)心臟的神經(jīng)功能發(fā)生障礙。臨床上將心臟相接的大血管的病變也包括在心臟的范圍，稱為心臟大血管病變，或稱為心血管病。76第一節(jié)診斷方法2心血管病超聲診斷就是把心臟及大血管超聲所見與患者的病史、體檢及其他檢查結(jié)果等資料經(jīng)過分析、鑒別、綜合，所作出的符合客觀實(shí)際的結(jié)論。因此，形成正確的超聲診斷，不僅需要掌握超聲專業(yè)知識(shí)，還需要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、其他醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和正確的思維方式。77心血管病超聲診斷就是把心臟及大血管超聲所3一.確定超聲診斷的步驟

確定正確的超聲診斷，一般需要經(jīng)過三個(gè)步驟，但不能截然分開：1.根據(jù)超聲所見作出血流動(dòng)力學(xué)診斷或病理解剖診斷。因超聲影象的直觀特性和測(cè)量手段，凡心臟本身疾病或心外疾病所致的血流動(dòng)力學(xué)改變或先天性發(fā)育畸形多數(shù)都能反映出來。78一.確定超聲診斷的步驟4作出“右室容量負(fù)荷過重”的血流動(dòng)力學(xué)診斷。屬于病理解剖診斷的情況有：瓣膜狹窄、脫垂、贅生物及關(guān)閉不全、瓣環(huán)鈣化、心肌肥厚、心肌梗死、室壁瘤、心臟腫瘤、心包積液和部分先天性心臟病，如心內(nèi)間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等等。79作出“右室容量負(fù)荷過重”的血流動(dòng)力學(xué)診斷。52.

鑒別診斷有些疾病超聲檢查的直接表現(xiàn)相同或相近，也有可能多種疾病引起相同的血流動(dòng)力學(xué)改變，更應(yīng)結(jié)合病史資料和其他檢查綜合判斷、明確診斷。如“右心室增大”，房間隔缺損、肺靜脈異位引流、房室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣關(guān)802.鑒別診斷有些疾病超聲檢查的直接表6閉不全、右室心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病右室型、主動(dòng)脈右冠狀竇破入右房和右室流出道等均能引起。再如擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、高血壓心臟病合并心衰，某些特異性心肌病和心肌炎等均可表現(xiàn)為心臟普遍性增大和收縮功能障礙。81閉不全、右室心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病右室型、7此時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者病史、體檢和其他檢查，綜合分析，逐一排除，最后得出明確診斷。如曾有一“持續(xù)低熱、心悸、胸悶”的患者，超聲表現(xiàn)為“左室腔略大、心室壁厚度正常、回聲稍減低，82此時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者病史、體檢和其他檢查，綜8心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降”，由于超聲診斷醫(yī)生忽略了心肌酶升高及心電圖改變等資料，最終將“急性病毒性心肌炎”誤為“局部心肌缺血性改變”。83心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）93.應(yīng)用超聲心動(dòng)圖其他手段并結(jié)合臨床明確診斷：有些病變位置特殊或患者身體透聲條件差，經(jīng)胸超聲檢查顯示不清，不能得到應(yīng)有的信息而影響診斷者，或需要進(jìn)行前后對(duì)比時(shí)，可應(yīng)用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（SE）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）、843.應(yīng)用超聲心動(dòng)圖其他手段并結(jié)合臨床明確診斷：10“（小）室缺閉合”、“VSD”？等，后兩次檢查均在一心血管專科醫(yī)院進(jìn)行，結(jié)果也有矛盾，患兒父母始終放心不下，要求再次檢查。筆者檢查時(shí)見該患兒心臟各房室腔大小、心肌厚度均在正常范圍，起初各個(gè)切面都未探及85“（?。┦胰遍]合”、“VSD”？等，后兩次檢11異常分流血流信號(hào)，再仔細(xì)聽診，于心尖部聞及較粗糙且局限的收縮期雜音。于是又采用左室短軸切面自心底部至心尖部緩慢探查，當(dāng)探頭移動(dòng)至乳頭肌平面以下時(shí)，彩色血流顯像顯示近12點(diǎn)處一較狹窄的穿隔血流束，由于該處與右室前壁距離甚小而呈藍(lán)色，將86異常分流血流信號(hào)，再仔細(xì)聽診，于心尖部12脈沖多普勒取樣容積置于該血流束之中測(cè)得向上的血流頻譜，最終使診斷得以明確。筆者曾遇到一女性患者，自述“近年來逐漸感覺活動(dòng)后氣急、心悸，容易疲勞，活動(dòng)后口唇發(fā)紺”，外院超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)。筆者對(duì)照X片仔細(xì)聽診，并做了聲學(xué)造影，提示為“先天性肺動(dòng)靜脈瘺”，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。87脈沖多普勒取樣容積置于該血流束之中測(cè)得13二.確定超聲診斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

1.最好能用一個(gè)診斷來解釋全部超聲改變和臨床現(xiàn)象。如“右室、右房擴(kuò)大，三尖瓣返流，但返流速度不快，肺動(dòng)脈壓不高”時(shí)，診斷“三尖瓣返流”即可解釋右心腔擴(kuò)大。當(dāng)一個(gè)診斷不能解釋全部超聲改變和臨床現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)考慮是否有合88二.確定超聲診斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)14除外右室流出道或肺動(dòng)脈狹窄后，則應(yīng)考慮是否還存在“特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張”。89除外右室流出道或肺動(dòng)脈狹窄后，152.考慮診斷時(shí)，應(yīng)首先注意常見病，當(dāng)不能滿意解釋聲像改變和臨床現(xiàn)象時(shí)，也不要忽視少見病、地方病的可能。如“心肌病變”，首先應(yīng)注意是否為擴(kuò)心病、心肌病、心肌炎等，當(dāng)常見病解釋不了臨床現(xiàn)象時(shí)，也要想到克山病、特異性心肌病等少見病。902.考慮診斷時(shí)，應(yīng)首先注意常見病，當(dāng)不能163.當(dāng)超聲診斷可疑，又沒有足夠依據(jù)確診某病時(shí)，可根據(jù)檢查結(jié)果可能性大小得出“提示性診斷”、“不肯定診斷”或“不排除某某疾病的診斷”，或提出必要的建議，如超聲隨訪、治療后復(fù)查及建議進(jìn)一步檢查等，供臨床參考。913.當(dāng)超聲診斷可疑，又沒有足夠依據(jù)確診某17三.超聲診斷的內(nèi)容及順序

1.診斷內(nèi)容完整的心臟超聲診斷，應(yīng)盡可能反映病人與心臟和大血管相關(guān)聯(lián)的全部疾病。其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、

病理解剖（結(jié)構(gòu)）診斷和心臟功能的估測(cè)或診斷，甚至根據(jù)某些疾病的特征性超聲征象，提示某些病理診斷，如狹窄、粘液瘤、血栓、瓣膜粘液樣變性等。92三.超聲診斷的內(nèi)容及順序182.診斷順序主要診斷在前，次要診斷則根據(jù)重要性依序后排；肯定的診斷在前面，不肯定的診斷在后面。在發(fā)病機(jī)制上，與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后；與主病無關(guān)，且同時(shí)存在的病稱為伴發(fā)癥，并列在最后。932.診斷順序主要診斷在前，次要診斷則根據(jù)19在超聲診斷過程中，醫(yī)生首先看到的是心臟血流動(dòng)力學(xué)的改變，然后據(jù)此進(jìn)行病因或病理解剖（結(jié)構(gòu)）等的診斷。因此，超聲診斷時(shí)，應(yīng)將血流動(dòng)力學(xué)診斷放在前面，若病因或病理解剖已較明確時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)診斷可省略不寫。94在超聲診斷過程中，醫(yī)生首先看到的是心臟20（2）病因診斷病因診斷就是根據(jù)某些疾病所顯示出的特異性超聲征象，指明致病原因及所引起的疾病名稱。如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎等。95（2）病因診斷病因診斷就是根據(jù)某些21（4）心臟功能估測(cè)或診斷心臟功能估測(cè)或診斷即表明對(duì)疾病所引起心臟功能改變的診斷。包括定量與半定量診斷。如“肺動(dòng)脈高壓”、左、右室舒張/收縮功能減低的程度等。96（4）心臟功能估測(cè)或診斷心臟功能估測(cè)或22（5）病理診斷某些情況下根據(jù)超聲征象、相關(guān)病史資料，結(jié)合檢查者經(jīng)驗(yàn)可作出提示性或符合性病理診斷。如“心肌占位病變提示橫紋肌瘤”、“符合左房粘液瘤”、

“心肌炎后遺癥”、“瓣膜粘液樣變性可能性大”等。97（5）病理診斷某些情況下根據(jù)超聲征象、23在超聲工作中，并不是對(duì)一切疾病都能作出完整的診斷。有的疾病，即不能明確原因，也難以判斷在解剖結(jié)構(gòu)方面的改變，這些可根據(jù)其血流動(dòng)力學(xué)改變或主要聲像圖表現(xiàn)，“某病理聲像圖待查”，或進(jìn)一步在下面注明初步考慮可能性較大的病名，或提示性診斷、98在超聲工作中，并不是對(duì)一切疾病都能作出24或不肯定診斷，或直接寫上待排除的疾病。如“二尖瓣脫垂，提示二尖瓣粘液樣變性”、“冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，川崎病？”、“左室擴(kuò)大，節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，心功能減低，不排除心肌炎”等。99或不肯定診斷，或直接寫上待排除的疾病。25四、超聲心動(dòng)圖診斷的臨床價(jià)值1、特征性診斷這一組疾病，經(jīng)過系列超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，可根據(jù)其特異性表現(xiàn)，直接、獨(dú)立確定診斷。例如：瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心包積液、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、房、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病、冠心病心肌梗死、室壁瘤等。2、支持或符合性診斷這一組疾病超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，不能獨(dú)立確診，但可結(jié)合臨床其他資料支持或符合臨床

100四、超聲心動(dòng)圖診斷的臨床價(jià)值26

例如：冠心病、高心病、肺心病、擴(kuò)心病、限制型心肌病等。3、排除或鑒別性診斷即可排除某些心血管疾病的診斷，而對(duì)確診某些心血管疾病起到鑒別診斷的作用。例如：右心擴(kuò)大病例，在排除了后天性疾病如肺心病、右室心梗、擴(kuò)心病、等及先天性分流性心臟病后，可給臨床提供是否為先天性心血管疾病如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張的依據(jù)。101例如：冠心病、高心病、肺心病、274、定量性診斷如瓣口面積測(cè)量、瓣口狹窄程度測(cè)量、心臟分流、瓣膜反流、跨瓣壓差測(cè)量、心腔及血管壓力測(cè)定等。5、心功能診斷可以測(cè)定左、右心室的泵功能及收縮、舒張功能、心肌重量等。1024、定量性診斷28

第二節(jié)超聲心動(dòng)圖報(bào)告書寫規(guī)范一.超聲心動(dòng)圖描述內(nèi)容

1.各心腔大小及大血管內(nèi)徑。

2.室間隔及左室后壁厚度及搏動(dòng)幅度正常。

3.各瓣膜厚度、彈性及開放幅度正常，彩色血流未見異常。

4.房室間隔未見連續(xù)中斷，彩色血流未見分流。

5.左室EF%及FS%正常。103第二節(jié)超聲心動(dòng)圖報(bào)告書寫規(guī)范29二.超聲心動(dòng)圖提示

1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)情況

2.左室收縮、舒張功能情況

3.彩色血流情況104二.超聲心動(dòng)圖提示30105311063210733

第二節(jié) 鑒別診斷

除某些疾病可根據(jù)超聲聲像圖直接進(jìn)行診斷外，一般情況下，均依據(jù)心血管疾病所引起的各種血流動(dòng)力學(xué)改變，結(jié)合聲像圖、病史、體檢結(jié)果等進(jìn)行鑒別診斷，最后作出符合疾病病理變化的診斷，或排除診斷或?qū)M定的診斷加以驗(yàn)證。10834

現(xiàn)介紹血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)需鑒別的心血管疾病。1.左心腔增大需鑒別的疾病

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄瓣膜與左房異常左房粘液瘤左室流入三房心道狹窄二尖瓣上環(huán)先天性二尖瓣畸形降落傘二尖瓣心臟外壓迫――縮窄性心包炎高血壓心臟病心肌異常肥厚性心肌病限制性心肌病風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣脫垂乳頭肌、腱索斷裂二尖瓣關(guān)閉不全乳頭肌功能不全二尖瓣環(huán)鈣化左房增大感染性心內(nèi)膜炎肥厚性心肌病容量負(fù)荷過重主動(dòng)脈瓣狹窄外傷左房、左室擴(kuò)大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉室間隔缺損、左位上腔靜脈肺動(dòng)靜脈瘺房顫甲狀腺功能亢進(jìn)左心高動(dòng)力貧血、

循環(huán)狀態(tài)動(dòng)靜脈瘺

109現(xiàn)介紹血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)需鑒別的心血管疾病。35

二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性老年瓣膜退性行變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全感染性心內(nèi)膜炎容量負(fù)荷過重主動(dòng)脈瓣病變（先天性）室間隔缺損（主瓣下）室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未左室擴(kuò)大主動(dòng)脈竇瘤破裂（破入左心）左心高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)擴(kuò)張型心肌病心肌異常缺血性心臟病瓣膜?。墓δ懿蝗募≈旅芑蝗卓鹤笮母邉?dòng)力循環(huán)狀態(tài)貧血?jiǎng)屿o脈瘺高血壓＋心功能不全特異性心肌病110二二.右心腔擴(kuò)大時(shí)需鑒別的疾病

三尖瓣狹窄/閉鎖瓣膜病變右室流入道狹窄右房粘液瘤

Ebstein畸形三尖瓣關(guān)閉不全右房容量負(fù)荷過重房缺合并二尖瓣狹窄肺靜脈異位引流右房增大肺動(dòng)脈高壓右心功能不全右室心梗限制性心肌?。ㄓ沂覟橹鳎┛s窄性心包炎心外壓迫心臟腫瘤111二.右心腔擴(kuò)大時(shí)需鑒別的疾病37

房缺三尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全容量負(fù)荷過重主動(dòng)脈竇瘤破入右心肺靜脈異位引流右室增大房、室間隔缺損右室功能不全擴(kuò)張性心肌病心肌異常右室心梗右室心肌發(fā)育不良右室雙出口11238心腔減小時(shí)需鑒別的疾病

二尖瓣狹窄法四右室減小肺動(dòng)脈高壓肥厚性心肌病主動(dòng)脈口狹窄肺靜脈異位引流右房減小左心發(fā)育不良綜合征肺動(dòng)脈高壓113心腔減小時(shí)需鑒別的疾病39右心腔減小時(shí)需鑒別的疾病

二尖瓣狹窄左心容量負(fù)荷過重右房減小三尖瓣閉鎖肺動(dòng)脈閉鎖三尖瓣狹窄肺動(dòng)脈閉鎖右室減小肥厚性心肌病肺動(dòng)脈口狹窄114右心腔減小時(shí)需鑒別的疾病40心肌增厚時(shí)需鑒別的疾病

高血壓心臟病風(fēng)濕性左室壓力負(fù)荷過重主動(dòng)脈瓣狹窄老年鈣化性先天性對(duì)稱性增厚主動(dòng)脈瓣上/下狹窄左室心肌增厚主動(dòng)脈縮窄肥厚性心肌病先天性主動(dòng)脈瓣下肌性肥厚非對(duì)稱性增厚