急性胸痛的鑒別及處理課件

急性胸痛的診斷與處理1.2022/10/27急性胸痛的診斷與處理1.2022/10/22內(nèi)容提要胸痛診斷與鑒別診斷危重癥胸痛評估和處理2.2022/10/27內(nèi)容提要胸痛診斷與鑒別診斷2.2022/10/22胸痛的鑒別診斷臨床上有多種疾病可以引起胸痛，涉及多個器官和系統(tǒng)，至少有30種疾病如果不能第一時間識別具有潛在威脅的疾病可能導致嚴重后果包括死亡2014年中華心血管病雜志編輯委員會邀請院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗科、影像科等學科專家，共同制定本了《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識共識》，發(fā)表于《中華心血管病雜志》2014年8月，第42卷第8期3.2022/10/27胸痛的鑒別診斷臨床上有多種疾病可以引起胸痛，涉及多個器官和系胸痛病因—流行病學資料病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918264.2022/10/27胸痛病因—流行病學資料病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救胸痛的分類2014年共識從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類5.2022/10/27胸痛的分類2014年共識從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分胸痛的分類—病因分類胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死心絞痛主動脈夾層心包炎呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征6.2022/10/27胸痛的分類—病因分類胸壁疾病消化系統(tǒng)6.2022/10/22胸痛診斷-病史及癥狀癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散—心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解—急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢—主動脈夾層一側(cè)胸痛—自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重—胸膜炎胸痛7.2022/10/27胸痛診斷-病史及癥狀癥狀特征7.2022/10/22胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素—心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導管手術(shù)操作史—急性主動脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者—主動脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長期臥床史—肺動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者—心梗后心包炎8.2022/10/27胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病胸痛診斷-體征新發(fā)心臟雜音—乳頭肌缺血后功能異常所導致瓣膜功能不全雙上肢血壓差值超過30mmHg—主動脈夾層心包摩擦音—心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張—縮窄性心包炎9.2022/10/27胸痛診斷-體征新發(fā)心臟雜音—乳頭肌缺血后功能異常所導致瓣膜功胸痛診斷-體征肺部啰音—肺部感染胸膜摩擦音—胸膜炎胸痛伴呼吸困難+異常呼吸音下降—肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音—自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性—消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛—外傷或肋軟骨炎沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹—帶狀皰疹10.2022/10/27胸痛診斷-體征肺部啰音—肺部感染10.2022/10/22胸痛診斷-輔助檢查18導聯(lián)心電圖檢查心肌酶學、肌鈣蛋白、血氣分析、D-二聚體CT、MRICTA彩色超聲核素掃描運動負荷心電圖冠脈造影及其他血管造影11.2022/10/27胸痛診斷-輔助檢查18導聯(lián)心電圖檢查11.2022/10/2胸痛鑒別診斷—胸痛診斷與評估流程12.2022/10/27胸痛鑒別診斷—胸痛診斷與評估流程12.2022/10/22胸痛鑒別診斷-高危至低危高危：需要緊急處理急性冠脈綜合征主動脈夾層肺動脈栓塞合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄張力性氣胸中危：有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風險心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危：一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等13.2022/10/27胸痛鑒別診斷-高危至低危高危：需要緊急處理13.2022/1內(nèi)容提要胸痛診斷與鑒別診斷危重癥胸痛評估和處理14.2022/10/27內(nèi)容提要胸痛診斷與鑒別診斷14.2022/10/22胸痛的危險性評估面對主訴胸痛就診的患者的首要任務(wù)快速地查看患者生命體征簡要收集臨床病史判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性是否需要立即對患者實施搶救15.2022/10/27胸痛的危險性評估面對主訴胸痛就診的患者的首要任務(wù)15.202胸痛的危險性評估臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛以下情況提示高危神志模糊和（或）意識喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷血壓（<90/60mmHg，>180/110mmHg）呼吸急促或困難低氧血癥（SpO2＜90%），提示為高?；颊?，需馬上緊急處理。在搶救同時，積極明確病因。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性16.2022/10/27胸痛的危險性評估臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命幾種常見危重癥胸痛評估與處理急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層肺栓塞17.2022/10/27幾種常見危重癥胸痛評估與處理急性冠脈綜合征（ACS）17.2急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）18.2022/10/27急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）1ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因：過度體力活動、情緒激動、飽食癥狀：胸痛發(fā)作頻繁、劇烈，疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×遥糠只颊呖捎袨l死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差

糖尿病或老年患者可能出現(xiàn)無痛性心肌梗死少見病人突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降體征：一過性心臟雜音—乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動—室壁瘤第三、第四心音—心室功能障礙心包摩擦音—心梗后心包炎肺部啰音—心力衰竭：Killip泵功能分級依據(jù)19.2022/10/27ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因：19.2022/10/22ACS常見并發(fā)癥心律失常：常見室性早搏、室速、室顫、房撲、房顫和各種緩慢心律失常心功能不全心源性休克心臟破裂：包括游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂心包炎室壁瘤血栓栓塞20.2022/10/27ACS常見并發(fā)癥心律失常：常見室性早搏、室速、室顫、房撲、房ACS-輔助檢查心電圖：UA-ST段下移增加變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學檢查協(xié)助鑒別STEMI-動態(tài)變化的心電圖改變，ACS輔助檢查心肌標志物：肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT，起病后3-4小時升高，cTnI在11-24小時達峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時達峰，10-14天降至正常→特異性及敏感性均高肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小時升高，16~24小時達峰，3~4天恢復正常冠脈造影、超聲心動圖、胸部X線檢查、心肌核素掃描、冠脈螺旋CTA、冠脈造影21.2022/10/27ACS-輔助檢查心電圖：21.2022/10/22非ST段抬高型心肌梗死—風險評估22.2022/10/27非ST段抬高型心肌梗死—風險評估22.2022/10/222015ESC指南風險分層

強調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時內(nèi)盡早行介入治療對侵入性冠脈造影和血運重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失常或心跳驟停心肌梗死的機械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現(xiàn)的高?；颊?，推薦早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動態(tài)ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA存在至少下列一項表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評分>109且<140IA無上述風險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32023.2022/10/272015ESC指南風險分層

強調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時內(nèi)盡早行2015年ESC指南首次以流程圖形式

將危險分層/轉(zhuǎn)運策略/介入時機有機結(jié)合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運至PCI中心高危高危同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心轉(zhuǎn)運中危中危低危低?？蛇x轉(zhuǎn)運風險分層治療選擇立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合適行非侵入性檢查24.2022/10/272015年ESC指南首次以流程圖形式

將危險分層/轉(zhuǎn)運策略/ST段抬高型心肌梗死—救治流程25.2022/10/27ST段抬高型心肌梗死—救治流程25.2022/10/22STEMI救治流程關(guān)鍵點早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預后的關(guān)鍵縮短自發(fā)病至FMC的時間縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間26.2022/10/27STEMI救治流程關(guān)鍵點早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是STEMI處理原則抗栓治療抗心肌缺血治療再灌注治療27.2022/10/27STEMI處理原則抗栓治療27.2022/10/22STEMI抗栓治療-雙重抗血小板聚集阿司匹林：300mg，繼以75～100mg/d長期維持P2Y12受體抑制劑：直接PCI患者，應(yīng)給予負荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個月或氯吡格雷600mg負荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/d。如年齡＞75歲，75mg/d，均需維持12個月未接受再灌注治療的STEMI患者可給予氯吡格雷75mg/d，或替格瑞洛90mg、2次/d。Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍?、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注28.2022/10/27STEMI抗栓治療-雙重抗血小板聚集阿司匹林：300mg，STEMI抗栓治療-抗凝直接PCI患者靜脈推注普通肝素，維持活化凝血時間（ACT）250～300s；合并使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時維持ACT200～250s出血風險高的可單獨使用比伐盧定磺達肝癸鈉有增加導管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療，可選擇普通肝素、依諾肝素或磺達肝癸鈉未行再灌注治療或發(fā)?。?2h的患者，盡快給予抗凝治療預防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療無癥狀左心室附壁血栓可應(yīng)用華法林抗凝治療DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在2.0～2.5，出血風險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療29.2022/10/27STEMI抗栓治療-抗凝直接PCI患者29.2022/10/STEMI再灌注治療溶栓治療PCI治療30.2022/10/27STEMI再灌注治療溶栓治療30.2022/10/22STEMI再灌注治療—直接PCIⅠ類推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。Ⅱa類推薦（1）發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應(yīng)用導管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。Ⅲ類推薦（1）無血液動力學障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進行急診PCI（證據(jù)水平C）；（2）發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置（證據(jù)水平C）。31.2022/10/27STEMI再灌注治療—直接PCIⅠ類推薦31.2022/10

溶栓后PCI和轉(zhuǎn)運PCI溶栓后PCI盡早轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓失敗者盡早行挽救性PCI無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI和轉(zhuǎn)運PCI首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，F(xiàn)MC至PCI的時間延遲＜120min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院如預計FMC至PCI的時間延遲＞120min，應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時間＜120min）32.2022/10/27

溶栓后PCI和轉(zhuǎn)運PCI溶栓后PCI32.2022/STEMI再灌注治療—PCI未接受早期再灌注治療STEMI患者（癥狀發(fā)?。?4h）以下情況可行PCI有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定者左心室射血分數(shù)（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)者梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄者33.2022/10/27STEMI再灌注治療—PCI未接受早期再灌注治療STEMI患ACS的藥物治療β受體阻滯劑降低心肌耗氧量、縮小心肌梗死面積、減少心肌缺血、心室顫動及其他惡性心律失常，降低病死率無禁忌證應(yīng)常規(guī)口服可選擇美托洛爾、比索洛爾，建議從低劑量開始，逐漸加量硝酸酯類緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫可選擇硝酸甘油或二硝基異山梨酯靜脈滴注從低劑量開始，根據(jù)血壓和癥狀酌情逐漸增加劑量，逐漸過渡到口服藥物維持密切監(jiān)測血壓，注意禁忌癥34.2022/10/27ACS的藥物治療β受體阻滯劑34.2022/10/22ACS的其他藥物治療他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，所有無禁忌證的 ACS患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑難以控制的高血壓、頑固性心絞痛緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用35.2022/10/27ACS的其他藥物治療他汀類藥物35.2022/10/22主動脈夾層-定義和病因定義：主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂病因：約有半數(shù)由高血壓引起遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos綜合征、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層以及血管炎癥性疾病包括Takayasu動脈炎、白塞病、梅毒等醫(yī)源性因素包括導管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，健康女性妊娠晚期也是導致本病的原因36.2022/10/27主動脈夾層-定義和病因定義：主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，主動脈夾層-主要癥狀主要癥狀患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受胸痛多以開始為最重，隨著胸痛減輕，伴隨癥狀加重可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延37.2022/10/27主動脈夾層-主要癥狀主要癥狀37.2022/10/22主動脈夾層—伴隨癥狀和體征患者其他伴隨癥狀及體征與夾層累及的部位相關(guān)夾層累及主動脈根部，可導致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破入心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速）夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭38.2022/10/27主動脈夾層—伴隨癥狀和體征患者其他伴隨癥狀及體征與夾層累及的主動脈夾層—輔助檢查和分型輔助檢查動脈CT血管成像是首選的影像學檢查經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬分型Stanford（StanfordA和StanfordB)）兩種分型方法StanfordA型：累及升主動脈的夾層；StanfordB型：夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈39.2022/10/27主動脈夾層—輔助檢查和分型輔助檢查39.2022/10/22主動脈夾層—治療A型主動脈夾層主要采用手術(shù)治療B型主動脈夾層主要推薦腔內(nèi)治療血壓管理和心率控制：2014ESC指南建議收縮壓控制目標仍是100~120mmHg；如果沒有禁忌證，應(yīng)給予靜脈內(nèi)β受體阻滯劑治療，并逐步調(diào)整到≤60次/分的目標心率。如果患者有使用β受體阻滯劑的明確禁忌證，應(yīng)采用非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心率”40.2022/10/27主動脈夾層—治療A型主動脈夾層主要采用手術(shù)治療40.202肺栓塞概念：肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源肺血栓栓塞癥的危險因素包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素41.2022/10/27肺栓塞概念：肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞肺栓塞42.2022/10/27肺栓塞42.2022/10/22肺栓塞—臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀體征呼吸頻率增快是最常見的體征口唇紫紺心動過速、肺動脈瓣第二心音（P2）亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征少數(shù)患者可有心包摩擦音血壓下降、休克下肢腫脹、雙側(cè)周徑不對稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成43.2022/10/27肺栓塞—臨床表現(xiàn)癥狀43.2022/10/22肺栓塞—輔助檢查輔助檢查血氣分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降血漿D-二聚體心電圖表現(xiàn)包括V1-V4導聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的T波改變及ST段異常部分患者可有SITⅢQⅢ征（Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）其他心電圖改變包括右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負荷增加的表現(xiàn)cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）對于急性肺栓塞并無診斷價值，但可用于危險分層及判斷預后44.2022/10/27肺栓塞—輔助檢查輔助檢查44.2022/10/22肺栓塞—輔助檢查影像學檢查多排螺旋CT肺血管成像：對于段以上的肺栓塞具備確診價值，主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。敏感性為83%，特異性為78%～100%。肺通氣灌注掃描：不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，肺動脈造影：是診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。在其他檢查難以肯定診斷時，可進行造影檢查超聲心動圖：對提示診斷、鑒別診斷及危險分層與預后判斷均有重要價值肺栓塞面積較大的可見間接征象，包括右心室壁局部運動幅度減弱、右心房和（或）右心室擴大、室間隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺動脈擴張、三尖瓣反流流速增加少數(shù)患者可以直接發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓或右心血栓其他：磁共振肺動脈造影(MRPA)、下肢深靜脈檢查45.2022/10/27肺栓塞—輔助檢查影像學檢查45.2022/10/22肺栓塞—危險分層2008年ESC《急性肺栓塞診治指南》危險分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策46.2022/10/27肺栓塞—危險分層2008年ESC《急性肺栓塞診治指南》危險分肺栓塞—治療抗凝治療溶栓治療靜脈濾器植入外科血栓清除術(shù)經(jīng)皮導管介入治療47.2022/10/27肺栓塞—治療抗凝治療47.2022/10/22小結(jié)胸痛是冠心病最常見癥狀注重識別危及生命的胸痛掌握危及生命的胸痛評估與處理48.2022/10/27小結(jié)胸痛是冠心病最常見癥狀48.2022/10/22謝謝!49.2022/10/27謝謝!49.2022/10/2250.10/27/202250.10/22/2022急性胸痛的診斷與處理51.2022/10/27急性胸痛的診斷與處理1.2022/10/22內(nèi)容提要胸痛診斷與鑒別診斷危重癥胸痛評估和處理52.2022/10/27內(nèi)容提要胸痛診斷與鑒別診斷2.2022/10/22胸痛的鑒別診斷臨床上有多種疾病可以引起胸痛，涉及多個器官和系統(tǒng)，至少有30種疾病如果不能第一時間識別具有潛在威脅的疾病可能導致嚴重后果包括死亡2014年中華心血管病雜志編輯委員會邀請院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗科、影像科等學科專家，共同制定本了《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識共識》，發(fā)表于《中華心血管病雜志》2014年8月，第42卷第8期53.2022/10/27胸痛的鑒別診斷臨床上有多種疾病可以引起胸痛，涉及多個器官和系胸痛病因—流行病學資料病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他1619182654.2022/10/27胸痛病因—流行病學資料病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救胸痛的分類2014年共識從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類55.2022/10/27胸痛的分類2014年共識從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分胸痛的分類—病因分類胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死心絞痛主動脈夾層心包炎呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征56.2022/10/27胸痛的分類—病因分類胸壁疾病消化系統(tǒng)6.2022/10/22胸痛診斷-病史及癥狀癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散—心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解—急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢—主動脈夾層一側(cè)胸痛—自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重—胸膜炎胸痛57.2022/10/27胸痛診斷-病史及癥狀癥狀特征7.2022/10/22胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素—心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導管手術(shù)操作史—急性主動脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者—主動脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長期臥床史—肺動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者—心梗后心包炎58.2022/10/27胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病胸痛診斷-體征新發(fā)心臟雜音—乳頭肌缺血后功能異常所導致瓣膜功能不全雙上肢血壓差值超過30mmHg—主動脈夾層心包摩擦音—心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張—縮窄性心包炎59.2022/10/27胸痛診斷-體征新發(fā)心臟雜音—乳頭肌缺血后功能異常所導致瓣膜功胸痛診斷-體征肺部啰音—肺部感染胸膜摩擦音—胸膜炎胸痛伴呼吸困難+異常呼吸音下降—肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音—自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性—消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛—外傷或肋軟骨炎沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹—帶狀皰疹60.2022/10/27胸痛診斷-體征肺部啰音—肺部感染10.2022/10/22胸痛診斷-輔助檢查18導聯(lián)心電圖檢查心肌酶學、肌鈣蛋白、血氣分析、D-二聚體CT、MRICTA彩色超聲核素掃描運動負荷心電圖冠脈造影及其他血管造影61.2022/10/27胸痛診斷-輔助檢查18導聯(lián)心電圖檢查11.2022/10/2胸痛鑒別診斷—胸痛診斷與評估流程62.2022/10/27胸痛鑒別診斷—胸痛診斷與評估流程12.2022/10/22胸痛鑒別診斷-高危至低危高危：需要緊急處理急性冠脈綜合征主動脈夾層肺動脈栓塞合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄張力性氣胸中危：有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風險心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危：一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等63.2022/10/27胸痛鑒別診斷-高危至低危高危：需要緊急處理13.2022/1內(nèi)容提要胸痛診斷與鑒別診斷危重癥胸痛評估和處理64.2022/10/27內(nèi)容提要胸痛診斷與鑒別診斷14.2022/10/22胸痛的危險性評估面對主訴胸痛就診的患者的首要任務(wù)快速地查看患者生命體征簡要收集臨床病史判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性是否需要立即對患者實施搶救65.2022/10/27胸痛的危險性評估面對主訴胸痛就診的患者的首要任務(wù)15.202胸痛的危險性評估臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛以下情況提示高危神志模糊和（或）意識喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷血壓（<90/60mmHg，>180/110mmHg）呼吸急促或困難低氧血癥（SpO2＜90%），提示為高?；颊?，需馬上緊急處理。在搶救同時，積極明確病因。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性66.2022/10/27胸痛的危險性評估臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命幾種常見危重癥胸痛評估與處理急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層肺栓塞67.2022/10/27幾種常見危重癥胸痛評估與處理急性冠脈綜合征（ACS）17.2急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）68.2022/10/27急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）1ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因：過度體力活動、情緒激動、飽食癥狀：胸痛發(fā)作頻繁、劇烈，疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×遥糠只颊呖捎袨l死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差

糖尿病或老年患者可能出現(xiàn)無痛性心肌梗死少見病人突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降體征：一過性心臟雜音—乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動—室壁瘤第三、第四心音—心室功能障礙心包摩擦音—心梗后心包炎肺部啰音—心力衰竭：Killip泵功能分級依據(jù)69.2022/10/27ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因：19.2022/10/22ACS常見并發(fā)癥心律失常：常見室性早搏、室速、室顫、房撲、房顫和各種緩慢心律失常心功能不全心源性休克心臟破裂：包括游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂心包炎室壁瘤血栓栓塞70.2022/10/27ACS常見并發(fā)癥心律失常：常見室性早搏、室速、室顫、房撲、房ACS-輔助檢查心電圖：UA-ST段下移增加變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學檢查協(xié)助鑒別STEMI-動態(tài)變化的心電圖改變，ACS輔助檢查心肌標志物：肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT，起病后3-4小時升高，cTnI在11-24小時達峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時達峰，10-14天降至正?！禺愋约懊舾行跃呒∷峒っ竿っ窩K-MB，起病后4小時升高，16~24小時達峰，3~4天恢復正常冠脈造影、超聲心動圖、胸部X線檢查、心肌核素掃描、冠脈螺旋CTA、冠脈造影71.2022/10/27ACS-輔助檢查心電圖：21.2022/10/22非ST段抬高型心肌梗死—風險評估72.2022/10/27非ST段抬高型心肌梗死—風險評估22.2022/10/222015ESC指南風險分層

強調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時內(nèi)盡早行介入治療對侵入性冠脈造影和血運重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項表現(xiàn)的極高危患者，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現(xiàn)的高?；颊?，推薦早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動態(tài)ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA存在至少下列一項表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評分>109且<140IA無上述風險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32073.2022/10/272015ESC指南風險分層

強調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時內(nèi)盡早行2015年ESC指南首次以流程圖形式

將危險分層/轉(zhuǎn)運策略/介入時機有機結(jié)合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運至PCI中心高危高危同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心轉(zhuǎn)運中危中危低危低?？蛇x轉(zhuǎn)運風險分層治療選擇立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合適行非侵入性檢查74.2022/10/272015年ESC指南首次以流程圖形式

將危險分層/轉(zhuǎn)運策略/ST段抬高型心肌梗死—救治流程75.2022/10/27ST段抬高型心肌梗死—救治流程25.2022/10/22STEMI救治流程關(guān)鍵點早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預后的關(guān)鍵縮短自發(fā)病至FMC的時間縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間76.2022/10/27STEMI救治流程關(guān)鍵點早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是STEMI處理原則抗栓治療抗心肌缺血治療再灌注治療77.2022/10/27STEMI處理原則抗栓治療27.2022/10/22STEMI抗栓治療-雙重抗血小板聚集阿司匹林：300mg，繼以75～100mg/d長期維持P2Y12受體抑制劑：直接PCI患者，應(yīng)給予負荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個月或氯吡格雷600mg負荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/d。如年齡＞75歲，75mg/d，均需維持12個月未接受再灌注治療的STEMI患者可給予氯吡格雷75mg/d，或替格瑞洛90mg、2次/d。Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注78.2022/10/27STEMI抗栓治療-雙重抗血小板聚集阿司匹林：300mg，STEMI抗栓治療-抗凝直接PCI患者靜脈推注普通肝素，維持活化凝血時間（ACT）250～300s；合并使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時維持ACT200～250s出血風險高的可單獨使用比伐盧定磺達肝癸鈉有增加導管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療，可選擇普通肝素、依諾肝素或磺達肝癸鈉未行再灌注治療或發(fā)?。?2h的患者，盡快給予抗凝治療預防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療無癥狀左心室附壁血栓可應(yīng)用華法林抗凝治療DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在2.0～2.5，出血風險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療79.2022/10/27STEMI抗栓治療-抗凝直接PCI患者29.2022/10/STEMI再灌注治療溶栓治療PCI治療80.2022/10/27STEMI再灌注治療溶栓治療30.2022/10/22STEMI再灌注治療—直接PCIⅠ類推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。Ⅱa類推薦（1）發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應(yīng)用導管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。Ⅲ類推薦（1）無血液動力學障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進行急診PCI（證據(jù)水平C）；（2）發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置（證據(jù)水平C）。81.2022/10/27STEMI再灌注治療—直接PCIⅠ類推薦31.2022/10

溶栓后PCI和轉(zhuǎn)運PCI溶栓后PCI盡早轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓失敗者盡早行挽救性PCI無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI和轉(zhuǎn)運PCI首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，F(xiàn)MC至PCI的時間延遲＜120min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院如預計FMC至PCI的時間延遲＞120min，應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時間＜120min）82.2022/10/27

溶栓后PCI和轉(zhuǎn)運PCI溶栓后PCI32.2022/STEMI再灌注治療—PCI未接受早期再灌注治療STEMI患者（癥狀發(fā)?。?4h）以下情況可行PCI有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定者左心室射血分數(shù)（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)者梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄者83.2022/10/27STEMI再灌注治療—PCI未接受早期再灌注治療STEMI患ACS的藥物治療β受體阻滯劑降低心肌耗氧量、縮小心肌梗死面積、減少心肌缺血、心室顫動及其他惡性心律失常，降低病死率無禁忌證應(yīng)常規(guī)口服可選擇美托洛爾、比索洛爾，建議從低劑量開始，逐漸加量硝酸酯類緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫可選擇硝酸甘油或二硝基異山梨酯靜脈滴注從低劑量開始，根據(jù)血壓和癥狀酌情逐漸增加劑量，逐漸過渡到口服藥物維持密切監(jiān)測血壓，注意禁忌癥84.2022/10/27ACS的藥物治療β受體阻滯劑34.2022/10/22ACS的其他藥物治療他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，所有無禁忌證的 ACS患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑難以控制的高血壓、頑固性心絞痛緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用85.2022/10/27ACS的其他藥物治療他汀類藥物35.2022/10/22主動脈夾層-定義和病因定義：主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂病因：約有半數(shù)由高血壓引起遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos綜合征、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層以及血管炎癥性疾病包括Takayasu動脈炎、白塞病、梅毒等醫(yī)源性因素包括導管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，健康女性妊娠晚期也是導致本病的原因86.2022/10/27主動脈夾層-定義和病因定義：主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，主動脈夾層-主要癥狀主要癥狀患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受胸痛多以開始為最重，隨著胸痛減輕，伴隨癥狀加重可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延87.2022/10/27主動脈夾層-主要癥狀主要癥狀37.2022/10/22主動脈夾層—伴隨癥狀和體征患者其他伴隨癥狀及體征與夾層累及的部位相關(guān)夾層累及主動脈根部，可導致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破入心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速）夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭88.2022/10/27主動脈夾