急危重癥病人觀察與護理完美課課件

急危重癥病人觀察與護理急危重癥病人觀察與護理1急危重癥病人觀察與護理急危重癥病人觀察與護理您遇到過嗎？如何及時發(fā)現(xiàn)變化突然變化？還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？護士如何識別危重病人？您遇到過嗎？如何及時發(fā)現(xiàn)變化護士如何識別危重病人？危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）怎樣對危重患者進行觀察？怎樣對危重患者進行觀察？病情觀察

觀察方法觀察內(nèi)容

通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法通過醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具觀察如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標，提高觀察的效果通過交接班、閱讀病歷各種檢查報告可獲取有關(guān)病情變化的信息通過與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等

生命體征意識狀態(tài)瞳孔一般情況自理能力心理反應(yīng)病情觀察觀察觀察通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察生命體征的觀察體溫——觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；體溫低于35℃，多見于休克及衰竭；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。生命體征的觀察體溫——脈搏——

觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。

正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于120次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。脈搏——呼吸——觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常呼吸——血壓——正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg血壓——休克指數(shù)——休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%休克指數(shù)——案例：患者，男，45歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時T38.0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.血常規(guī)：白細胞計數(shù):2.6*10^9/L、紅細胞計數(shù):2.41*10^12/L、血紅蛋白:53g/L、血小板計數(shù):30*10^9/L.次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護士測T35.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.案例：。護士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報醫(yī)生，繼續(xù)觀察病情護士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢涼，夜間12h尿量150ml，血小板計數(shù):30*10^9/L，BP130/70mmHg,HR132次/分，測算病人休克指數(shù)=1，判斷病人輕度休克，立即匯報醫(yī)生，建立兩組靜脈通路，備好搶救藥品、物品。。護士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報醫(yī)生，護士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢脈搏氧飽和度正常值：96~100%低氧血癥（Hypoxemia）PaO2低于正常預(yù)測值低限成年人在海平面靜息時，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜75脈搏氧飽和度正常值：96~100%瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大瞳孔⑴正常瞳孔注意眼、口、鼻及皮膚的護理>2為重度休克，失血>50%注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.證其安全，必要時可使用保護具。獲取臨床監(jiān)測指標，提保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時實施留置導尿。厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；正常值：96~100%改善通氣，予以鼻導管或面罩護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.＝1為輕度休克，失血20％－30％（相當于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法正常成人60~100次/分；開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；病情發(fā)展可能會危及到病人生命神志——

正常神志清楚、對答如流，嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。注意眼、口、鼻及皮膚的護理神志——

正常神志清楚、對答如流，昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為深昏迷和淺昏迷。

昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為深昏迷和煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯過。休克窒息腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。案例：患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，

SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、R32次/分，

SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，

雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.案例：。護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml靜滴護士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問家屬病人剛剛吃了一個糖包，立即清除病人口腔食物，開放氣道，吸引器吸痰，同時匯報醫(yī)生，經(jīng)過處理，病人SpO290%.。護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用疼痛性質(zhì)

臉譜0――非常快樂臉譜1――僅有一點點疼痛臉譜2――稍微多一點痛臉譜3――痛得更多一點臉譜4――很痛臉譜5――痛得無法想象適用于>=三歲的孩子臉譜0――非?？鞓纺蛄俊＃?0ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。尿量——皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。皮膚黏膜——嘔吐物、引流液的觀察嘔吐物注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。引流液注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動性出血。嘔吐物、引流液的觀察嘔吐物注意嘔吐方式及嘔吐物的劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保高鉀血癥：血清鉀>5.眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。輕度低氧血癥60～79 90～94正常＞30ml/h；給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療注意眼、口、鼻及皮膚的護理0mmol/L對病人有危害改善通氣，予以鼻導管或面罩②可疑或急性脊椎損傷；【參考值】(100～300)×109/L危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。低鉀血癥：血清鉀<3.呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。注意眼、口、鼻及皮膚的護理0mmol/L時，心電圖有異常變化急危重癥病人觀察與護理病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。心理狀態(tài)的觀察語言行為異常緒情感反應(yīng)非語言行為思維能力心理狀態(tài)語言不當焦慮憂郁恐懼絕望行為怪異反應(yīng)遲鈍劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙27常見化驗檢查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。常見化驗檢查血糖、血小板【參考值】(100～300)×109/L低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

血小板【參考值】(100～300)×109/L血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重血糖正常值：4.2~6.4mmol/L低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而低血糖-癥狀臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙低血糖-癥狀臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）低鉀血癥：血清鉀<3.休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值急危重癥病人觀察與護理護士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問家屬病人剛剛吃了一個糖包，立即清除病人口腔食物，開放氣道，吸引器吸痰，同時匯報醫(yī)生，經(jīng)過處理，病人SpO290%.【參考值】(100～300)×109/L葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘K+Na+Cl-Mg++病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。反映肺、全身及代謝異常注意眼、口、鼻及皮膚的護理7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.32×年齡±5mmHg對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫適用于>=三歲的孩子實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L

（相當于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下（約每小時補鉀量應(yīng)小于Kcl1.5g）高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg低鉀血癥-治療積極治療原高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因二、危重病人病情變化的緊急處置呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行CPR。二、危重病人病情變化的緊急處置保持呼吸道通暢

病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管；改善通氣，予以鼻導管或面罩吸氧。

保持呼吸道通暢確保病人安全開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。。確保病人安全開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、三、危重病人一般護理三、危重病人一般護理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導管通暢加強臨床護理

加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養(yǎng)及水1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理

危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理危重病人眼、口、鼻常早期T波高尖，QT間期延長忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；注意眼、口、鼻及皮膚的護理②可疑或急性脊椎損傷；病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。昏迷：是最重的一種意識障礙。②可疑或急性脊椎損傷；BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時T37.高鉀血癥：血清鉀>5.反映肺、全身及代謝異常舌后墜者，用舌鉗拉出，置口厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。案例：壓瘡（皮膚損傷）交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿病患者。三通、針帽、心電監(jiān)護連接頭將病人皮膚磨破、血壓計袖帶將病人上臂勒破常見。早期T波高尖，QT間期延長案例：2.補充營養(yǎng)及水分

應(yīng)設(shè)法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補充足夠的水分。2.補充營養(yǎng)及水分案例患者進食時未將床頭抬高，造成誤吸，最后搶救無效死亡案例應(yīng)對1、制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對護士進行培訓，理解其重要性。2、制作床頭抬高角度的指示牌，為護士抬高患者床頭的角度提供準確依據(jù)。3、排除標準：①急性頭部創(chuàng)傷；②可疑或急性脊椎損傷；③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤病人需俯臥體位。應(yīng)對3.維持排泄功能

保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。3.維持排泄功能4.保持各種導管通暢

危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。

4.保持各種導管通暢危重病人身上常安置多種導管，如次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、R32次/分，SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；1、制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對護士進行培訓，理解其重要性。皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；正常神志清楚、對答如流，準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。護士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問家屬病人剛剛吃了一個糖包，立即清除病人口腔食物，開放氣道，吸引器吸痰，同時匯報醫(yī)生，經(jīng)過處理，病人SpO290%.眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。常有心動過緩或心律不齊0mmol/L對病人有危害血常規(guī)：白細胞計數(shù):2.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.證其安全，必要時可使用保護具。輔助工具觀察反映肺、全身及代謝異常皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.0mmol/L對病人有危害皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；軟癱、腱反射減弱或消失0mmol/L對病人有危害血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。注意眼、口、鼻及皮膚的護理交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿病患者。保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時實施留置導尿。0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；正常＞30ml/h；急危重癥病人觀察與護理二、危重病人病情變化的緊急處置手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。適用于>=三歲的孩子5.維持肢體功能

要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩，每日2～3次，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，預(yù)防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、R32次/分，SpO急危重癥病人觀察與護理急危重癥病人觀察與護理54急危重癥病人觀察與護理急危重癥病人觀察與護理您遇到過嗎？如何及時發(fā)現(xiàn)變化突然變化？還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？護士如何識別危重病人？您遇到過嗎？如何及時發(fā)現(xiàn)變化護士如何識別危重病人？危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）怎樣對危重患者進行觀察？怎樣對危重患者進行觀察？病情觀察

觀察方法觀察內(nèi)容

通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法通過醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具觀察如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標，提高觀察的效果通過交接班、閱讀病歷各種檢查報告可獲取有關(guān)病情變化的信息通過與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等

生命體征意識狀態(tài)瞳孔一般情況自理能力心理反應(yīng)病情觀察觀察觀察通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察生命體征的觀察體溫——觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；體溫低于35℃，多見于休克及衰竭；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。生命體征的觀察體溫——脈搏——

觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。

正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于120次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。脈搏——呼吸——觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常呼吸——血壓——正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg血壓——休克指數(shù)——休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%休克指數(shù)——案例：患者，男，45歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時T38.0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.血常規(guī)：白細胞計數(shù):2.6*10^9/L、紅細胞計數(shù):2.41*10^12/L、血紅蛋白:53g/L、血小板計數(shù):30*10^9/L.次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護士測T35.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.案例：。護士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報醫(yī)生，繼續(xù)觀察病情護士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢涼，夜間12h尿量150ml，血小板計數(shù):30*10^9/L，BP130/70mmHg,HR132次/分，測算病人休克指數(shù)=1，判斷病人輕度休克，立即匯報醫(yī)生，建立兩組靜脈通路，備好搶救藥品、物品。。護士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報醫(yī)生，護士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢脈搏氧飽和度正常值：96~100%低氧血癥（Hypoxemia）PaO2低于正常預(yù)測值低限成年人在海平面靜息時，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜75脈搏氧飽和度正常值：96~100%瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大瞳孔⑴正常瞳孔注意眼、口、鼻及皮膚的護理>2為重度休克，失血>50%注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.證其安全，必要時可使用保護具。獲取臨床監(jiān)測指標，提保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時實施留置導尿。厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；正常值：96~100%改善通氣，予以鼻導管或面罩護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.＝1為輕度休克，失血20％－30％（相當于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法正常成人60~100次/分；開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；病情發(fā)展可能會危及到病人生命神志——

正常神志清楚、對答如流，嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。注意眼、口、鼻及皮膚的護理神志——

正常神志清楚、對答如流，昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為深昏迷和淺昏迷。

昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為深昏迷和煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯過。休克窒息腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。案例：患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，

SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、R32次/分，

SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，

雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.案例：。護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml靜滴護士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問家屬病人剛剛吃了一個糖包，立即清除病人口腔食物，開放氣道，吸引器吸痰，同時匯報醫(yī)生，經(jīng)過處理，病人SpO290%.。護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用疼痛性質(zhì)

臉譜0――非?？鞓纺樧V1――僅有一點點疼痛臉譜2――稍微多一點痛臉譜3――痛得更多一點臉譜4――很痛臉譜5――痛得無法想象適用于>=三歲的孩子臉譜0――非?？鞓纺蛄俊＃?0ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。尿量——皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。皮膚黏膜——嘔吐物、引流液的觀察嘔吐物注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。引流液注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動性出血。嘔吐物、引流液的觀察嘔吐物注意嘔吐方式及嘔吐物的劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保高鉀血癥：血清鉀>5.眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。輕度低氧血癥60～79 90～94正常＞30ml/h；給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療注意眼、口、鼻及皮膚的護理0mmol/L對病人有危害改善通氣，予以鼻導管或面罩②可疑或急性脊椎損傷；【參考值】(100～300)×109/L危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。低鉀血癥：血清鉀<3.呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。注意眼、口、鼻及皮膚的護理0mmol/L時，心電圖有異常變化急危重癥病人觀察與護理病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。心理狀態(tài)的觀察語言行為異常緒情感反應(yīng)非語言行為思維能力心理狀態(tài)語言不當焦慮憂郁恐懼絕望行為怪異反應(yīng)遲鈍劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙80常見化驗檢查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。常見化驗檢查血糖、血小板【參考值】(100～300)×109/L低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

血小板【參考值】(100～300)×109/L血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重血糖正常值：4.2~6.4mmol/L低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而低血糖-癥狀臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙低血糖-癥狀臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）低鉀血癥：血清鉀<3.休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值急危重癥病人觀察與護理護士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問家屬病人剛剛吃了一個糖包，立即清除病人口腔食物，開放氣道，吸引器吸痰，同時匯報醫(yī)生，經(jīng)過處理，病人SpO290%.【參考值】(100～300)×109/L葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘K+Na+Cl-Mg++病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。反映肺、全身及代謝異常注意眼、口、鼻及皮膚的護理7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.32×年齡±5mmHg對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫適用于>=三歲的孩子實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L

（相當于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下（約每小時補鉀量應(yīng)小于Kcl1.5g）高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg低鉀血癥-治療積極治療原高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因二、危重病人病情變化的緊急處置呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行CPR。二、危重病人病情變化的緊急處置保持呼吸道通暢

病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管；改善通氣，予以鼻導管或面罩吸氧。

保持呼吸道通暢確保病人安全開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。。確保病人安全開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、三、危重病人一般護理三、危重病人一般護理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導管通暢加強臨床護理

加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養(yǎng)及水1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理

危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理危重病人眼、口、鼻常早期T波高尖，QT間期延長忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；注意眼、口、鼻及皮膚的護理②可疑或急性脊椎損傷；病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡?；杳裕菏亲钪氐囊环N意識障礙。②可疑或急性脊椎損傷；BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時T37.高鉀血癥：血清鉀>5.反映肺、全身及代謝異常舌后墜者，用舌鉗拉出，置口厭食、惡心