心律失常課件-2

心律失常

1心律失常

1.竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)由結(jié)間束到達(dá)房室結(jié)2.沖動(dòng)在房室結(jié)有一定的A-V延遲3.沖動(dòng)到達(dá)希氏束4.左束支較為粗大右束支較為細(xì)長(zhǎng)5.沖動(dòng)經(jīng)由浦肯野纖維迅速傳遍所有心室肌細(xì)胞心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)21.竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)由結(jié)間束到達(dá)房室結(jié)2心臟先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變，形成心電圖上的相應(yīng)波段。3心臟先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變，形成心電圖上心律失常一、心律失常概述心律失常概念：心臟的起源異常和/或傳導(dǎo)異常心律失常的分類按原因分類：

1.激動(dòng)起源異常

2.激動(dòng)傳導(dǎo)異常

3.激動(dòng)起源異常與激動(dòng)傳導(dǎo)異常共存4心律失常一、心律失常概述4心律失常的分類心律失常

激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏異位心律被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律(房性、房室交界性、室性)主動(dòng)性期前收縮(房性、房室交界性、室性)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(房性、房室交界性、房室折返性、室性)撲動(dòng)與顫動(dòng)(心房、心室)生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與房室分離病理性傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度)束支或分支阻滯(左、右束支阻滯，左束支分支)室內(nèi)阻滯預(yù)激綜合征傳導(dǎo)途徑異常：5心律失常的分類心律失常激動(dòng)起激動(dòng)傳竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩沖動(dòng)形成異常心肌細(xì)胞具有自律性竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希氏束－浦肯野組織。心肌細(xì)胞不適當(dāng)發(fā)放沖動(dòng)自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變導(dǎo)致。心律失常發(fā)生機(jī)制6沖動(dòng)形成異常心律失常發(fā)生機(jī)制6沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返產(chǎn)生折返的基本條件：傳導(dǎo)異常

心臟2個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)；

其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；心律失常發(fā)生機(jī)制7沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常發(fā)生機(jī)制7產(chǎn)生折返的基本條件：傳導(dǎo)異常

另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性；原先阻滯的通道再次激動(dòng)，完成一次折返激動(dòng)，沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。8產(chǎn)生折返的基本條件：傳導(dǎo)異常8一、病史二、體格檢查三、心電圖檢查四、長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄五、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)六、食管心電圖七、臨床心電生理檢查心律失常的診斷9一、病史心律失常的診斷9二、竇性心律及竇性心律失常

概念：起源于竇房結(jié)的心律，屬正常心律。1.竇性心律特征

以P波特點(diǎn)推測(cè)竇房結(jié)活動(dòng)10二、竇性心律及竇性心律失常概念：起源于竇房結(jié)的心律，屬正常竇性心律ECG特點(diǎn)：

P波規(guī)律出現(xiàn)；

P波在I、II、aVF、V4~V6直立，在aVR倒置；

PR間期在0.12~0.20秒；正常頻率為60~100次/分。11竇性心律ECG特點(diǎn)：11正常竇性心律12正常竇性心律122.竇性心動(dòng)過(guò)速

ECG特點(diǎn)

竇性心律；

心率多在100~150次/分；逐漸開(kāi)始和終止，受迷走神經(jīng)影響。132.竇性心動(dòng)過(guò)速ECG特點(diǎn)13臨床意義

運(yùn)動(dòng)和情緒緊張；

酒、茶、咖啡和藥物(如異丙腎上腺素、阿托品等)；

疾病狀態(tài)治療針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，必要時(shí)應(yīng)用－受體阻滯劑。2.竇性心動(dòng)過(guò)速

14臨床意義2.竇性心動(dòng)過(guò)速1415153.竇性心動(dòng)過(guò)緩

ECG特點(diǎn)

竇性心律，常伴有竇性心律不齊；

心率<60次/分。

臨床意義

健康成人、運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)；

低溫、藥物影響（洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等）；

疾病狀態(tài)163.竇性心動(dòng)過(guò)緩ECG特點(diǎn)16

治療無(wú)癥狀通常無(wú)需治療；出現(xiàn)心排血量不足可用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等；可考慮起搏器治療。3.竇性心動(dòng)過(guò)緩

17治療3.竇性心動(dòng)過(guò)緩171818191920204.竇性心律不齊

竇性心律，節(jié)律不整；在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異>0.12s；常與竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)瑫r(shí)存在。呼吸性竇性心律不齊竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊214.竇性心律不齊竇性心律，節(jié)律不整；215.竇性停搏

心電圖特征：

規(guī)則的P-P間距中P波脫落，形成長(zhǎng)P-P間距；

長(zhǎng)P-P間期與基本竇性P-P間期之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系；

竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。225.竇性停搏心電圖特征：2223232424臨床意義

迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏；

疾病狀態(tài)：急性心肌梗死，竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外；

應(yīng)用藥物：洋地黃類，乙酰膽堿。治療

與SSS相同。

5.竇性停搏

25臨床意義5.竇性停搏256.竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖特征二度Ⅰ型:

P-P間距逐漸縮短，突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇；漏搏后P-P間距又突然延長(zhǎng)。

二度Ⅱ型:

規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇；

長(zhǎng)P-P間期與基本竇性P-P間期之間成倍數(shù)關(guān)系。266.竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖特征2627272828292930307.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病竇綜合征（sicksinussyndrome,SSS）概念：

起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變以及一些心臟疾患累及竇房結(jié)及其周圍組織而產(chǎn)生一系列緩慢竇性心律失常，并引起頭昏、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)。317.病態(tài)竇房結(jié)綜合征病竇綜合征（sicksinus主要特征：

竇性心動(dòng)過(guò)緩；

合并快速性心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)稱為心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征。

7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

32主要特征：7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征32

SSS心電圖特點(diǎn)

持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率<50次/分，并非藥物引起；

竇性停搏和(或)竇房傳導(dǎo)阻滯；

竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在－雙結(jié)病變；

33SSS心電圖特點(diǎn)33

SSS心電圖特點(diǎn)心動(dòng)過(guò)緩－心動(dòng)過(guò)速綜合征：心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常交替出現(xiàn)；

未用抗心律失常藥物時(shí)，房顫心室率緩慢、或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度AVB；房室交界區(qū)性逸搏心律等。34SSS心電圖特點(diǎn)34竇性停搏，交界部逸搏：上6.4秒，下3.8秒35竇性停搏，交界部逸搏：上6.4秒，下3.8秒353636病因：眾多臨床表現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足癥狀：發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸、心絞痛。7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

37病因：眾多7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征37心電生理與其他檢查

固有心律測(cè)定：118.1-(0.57年齡)

竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間治療

若無(wú)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)癥狀不必治療

有癥狀者起搏器治療

慢快綜合征-起搏器治療后可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

38心電生理與其他檢查7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征381.房性期前收縮心電圖表現(xiàn)：

1.提前出現(xiàn)的P′波，形態(tài)與竇性心律P波不同；

2.

P′-R間期＞0.12s；

3.

QRS多與竇性心律相同；

4.

多為不完全性代償間歇；

三、房性心律失常

391.房性期前收縮心電圖表現(xiàn)：三、房性心律失常39心電圖表現(xiàn)：

5.部分P′-R間期可延長(zhǎng)；6.房早未下傳：P′后無(wú)QRS-T波；7.房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：P′波下傳心室QRS增寬畸形，多呈右束支阻滯圖形40心電圖表現(xiàn)：404141治療：

通常無(wú)需治療；

癥狀明顯或觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)行治療：

?

受體阻滯劑，普羅帕酮，莫雷西嗪等；?勸戒煙酒，限制咖啡、濃茶42治療：422.房性心動(dòng)過(guò)速

自律性房性心動(dòng)過(guò)速

折返性房性心動(dòng)過(guò)速

紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速432.房性心動(dòng)過(guò)速

自律性房性心動(dòng)過(guò)速

自律性房性心動(dòng)過(guò)速病因

?伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性房速大多因自律性增高引起；?病因：心肌梗死，慢性肺疾病，大量飲酒，各種代謝障礙

?洋地黃中毒44自律性房性心動(dòng)過(guò)速44自律性房性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)

?發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)生；

?房室傳導(dǎo)比例變化時(shí)心律不恒定，第一心音強(qiáng)度變化；

?頸靜脈a波數(shù)目超過(guò)聽(tīng)診心搏數(shù)目。45自律性房性心動(dòng)過(guò)速45自律性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)①心房率150～200次/分；②P波形態(tài)與竇性不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF通常直立；③常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；④P波之間等電位線仍然存在；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速。46自律性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)46電生理檢查

①心房程序刺激通常不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作不依賴于房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩；②心房激動(dòng)順序與竇性P波不同；③心動(dòng)過(guò)速的第一個(gè)P波與隨后的P波形態(tài)一致；④心房超速起搏能抑制心動(dòng)過(guò)速，但不能令其終止。

自律性房性心動(dòng)過(guò)速47電生理檢查自律性房性心動(dòng)過(guò)速47房性心動(dòng)過(guò)速(2:1房室傳導(dǎo))

各導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)P′波，P′-P′間期快速、均勻，頻率為196次/分。心室率：98次/分，為房性心動(dòng)過(guò)速。每2個(gè)P′下傳1個(gè)QRS波群，形成2:1的房室傳導(dǎo)比例。48房性心動(dòng)過(guò)速(2:1房室傳導(dǎo))各導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)P′波，P′-49495050治療①合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)無(wú)需緊急處理；②心室率>140次/分、由洋地黃中毒引起，或臨床情況嚴(yán)重應(yīng)緊急治療

洋地黃引起者:停用洋地黃，血鉀不高者口服或靜脈補(bǔ)鉀；不能補(bǔ)鉀者可選利多卡因、受體阻滯劑；心室率不快者僅需停用洋地黃。51治療①合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)無(wú)需緊急處理；51

非洋地黃引起者：針對(duì)病因治療；洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率；如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可加用IA、IC或Ⅲ類抗心律失常藥；持續(xù)快速自律性房速藥物治療無(wú)效時(shí)，亦可考慮射頻消融。治療52非洋地黃引起者：治療52折返性房性心動(dòng)過(guò)速

較為少見(jiàn)，折返發(fā)生于手術(shù)瘢痕、解剖缺限的鄰近部位心電：P波與竇性形態(tài)不同，PR間期通常延長(zhǎng)；心電生理特征治療同陣發(fā)性室上速。53折返性房性心動(dòng)過(guò)速53紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn):①3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同；②心房率100～130次/分;③大多數(shù)P波能下傳心室，心室率不規(guī)則最終可發(fā)展為房顫。54紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速54紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速治療：

①治療原發(fā)??；

②停用加快心率藥物；③維拉帕米與胺碘酮可能有效；

④補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂可抑制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。55紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速5556563.心房撲動(dòng)(atrialflutter,AF)病因無(wú)器質(zhì)性心臟??；風(fēng)濕性心臟病，冠心病，高心病，心肌病，肺栓塞，心衰

甲亢，酒精中毒，心包炎等；573.心房撲動(dòng)(atrialflutter,AF)病因57臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定傾向：可恢復(fù)竇律或轉(zhuǎn)為房顫；持續(xù)數(shù)月或數(shù)年；頸動(dòng)脈竇按摩心室率突然成比例減慢，停止按摩恢復(fù)原先心率；運(yùn)動(dòng)使心室率成倍增加；3.心房撲動(dòng)(atrialflutter,AF)58臨床表現(xiàn)3.心房撲動(dòng)(atrialflutter,AF)5心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：

1.P波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則大鋸齒狀的撲動(dòng)波（F波）；2.F波間無(wú)等電位線，頻率250~300次/分；3.F波以固定房室比例（2:1或4:1）下傳，心室律多規(guī)則；有時(shí)房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起心室律不規(guī)則；

4.QRS波群形態(tài)正常。59心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：59606061616262房撲2:1傳導(dǎo)63房撲2:1傳導(dǎo)63治療治療原發(fā)??；直流電復(fù)律或超速起搏；控制心室率：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；藥物復(fù)律：常用藥物有ⅠA(奎尼丁)、ⅠC(普羅帕酮)。射頻消融：適用于頑固性者。64治療64心房顫動(dòng)(atrialfibrilation,Af)病因正常人：情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒時(shí)；心、肺疾病發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)；風(fēng)心病，冠心病，高心病等；慢－快綜合征。65心房顫動(dòng)(atrialfibrilation,Af)病因

臨床表現(xiàn)癥狀與心室率快慢有關(guān)；心率>150次/分—心絞痛、心衰；體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室律極不規(guī)則、脈搏短絀；易發(fā)生體循環(huán)栓塞；房顫患者心室律變規(guī)則的可能情況；

66臨床表現(xiàn)66

心電圖特點(diǎn)

1.P波消失，代以大小不等、形態(tài)與振幅各異的顫動(dòng)波(f波)；

2.f波頻率350~600次/分；

3.QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，形態(tài)多正常；

4.心率過(guò)快，長(zhǎng)短周期時(shí)可伴差傳。67心電圖特點(diǎn)67686869697070

治療治療原發(fā)病、控制誘發(fā)因素急性房顫

特點(diǎn)：初次房顫且在24~48小時(shí)內(nèi)，通常自行終止；癥狀顯著者迅速給予治療。

71治療71急性房顫治療：

最初目標(biāo)－減慢心室率，心衰與預(yù)激綜合征時(shí)有禁忌(靜注洋地黃,受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑)心率：安靜時(shí)60~80次/分，輕微運(yùn)動(dòng)<100次/分；藥物復(fù)律：ⅠA、ⅠC、Ⅲ類；電復(fù)律：急性心衰或血壓下降；藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)72急性房顫72

治療

慢性房顫處理：

陣發(fā)性常能自行終止，急性發(fā)作處理同前；發(fā)作頻繁或伴有明顯癥狀可口服藥物減少發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間;

持續(xù)性Af復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較高；電復(fù)律前幾天需用藥；控制心室率＋抗栓治療預(yù)后同樣好；

永久性Af：復(fù)律與維持竇性心律無(wú)效者；73治療慢性房顫處理：73預(yù)防栓塞

栓塞危險(xiǎn)因素

長(zhǎng)期抗凝治療；華法令

阿斯匹林

Af持續(xù)不超過(guò)2天復(fù)律前無(wú)需抗凝治療74預(yù)防栓塞治療74介入或外科治療房室結(jié)阻斷消融術(shù)＋起搏器；射頻消融；外科手術(shù)；植入式心房除顫器

治療75介入或外科治療治療75四、房室交界區(qū)性心律失常1.交界性期前收縮心電圖表現(xiàn)：1.提早出現(xiàn)的QRS波群，前無(wú)竇性P波，QRS形態(tài)與竇性下傳者相同；2.逆行P?波(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立)，可發(fā)生于QRS波群之前(P′R<0.12s)或之后(RP′<0.20s)，或重疊于QRS中3.多為完全性代償間歇。76四、房室交界區(qū)性心律失常1.交界性期前收縮76777778782.房室交界性逸搏與心律

病因：迷走神經(jīng)張力增高、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯

792.房室交界性逸搏與心律79

2.房室交界性逸搏與心律心電圖表現(xiàn)：

頻率40-60次/分；常于正常PP間期的間歇之后，出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS；P波缺失，或逆行P波位于QRS波群之前或之后。

交界區(qū)性逸搏心律時(shí)：房室分離，心室率超過(guò)心房率。802.房室交界性逸搏與心律803.非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生原因心電圖特點(diǎn)1.漸起漸止；

2.交界性心律頻率：70~150次/分；

3.心律常規(guī)則，QRS波群正常；

4.可發(fā)生房室分離。治療

病因治療；洋地黃中毒引起者給與鉀鹽、利多卡因、受體阻滯劑；其他可用ⅠA、ⅠC與Ⅲ類。813.非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速81828283838484發(fā)病機(jī)制折返－竇房結(jié)，房室結(jié)，心房；隱匿旁路；病因無(wú)器質(zhì)性心臟病。臨床表現(xiàn)癥狀：心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，心悸、焦慮不安，頭暈；少有暈厥、心絞痛、心衰與休克。體檢：心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速85發(fā)病機(jī)制折返－竇房結(jié)，房室結(jié)，心房；隱匿旁路；4.陣心電圖特點(diǎn)

1.突發(fā)、突止；通常由一個(gè)房早觸發(fā)；2.頻率150~250次/分，快而規(guī)則；3.P波為逆行性，常埋于QRS中或其終末，與QRS保持固定關(guān)系；4.QRS形態(tài)多正常(伴束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)可呈寬QRS)4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速86心電圖特點(diǎn)4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速86電生理檢查

1.心房期前刺激能誘發(fā)與終止；

2.心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始幾乎一定伴房室結(jié)傳導(dǎo)延緩；

3.心房與心室不參與形成折返回路；

4.逆行激動(dòng)順序正常。87電生理檢查878888PSVT：心率218次/分89PSVT：心率218次/分89治療1.中止發(fā)作①迷走神經(jīng)刺激法

②腺苷與鈣拮抗劑③洋地黃、β阻滯劑、普羅帕酮等，非常規(guī)；④其他藥物：升壓藥

⑤食道心房調(diào)搏術(shù)⑥直流電復(fù)律2.預(yù)防復(fù)發(fā)

90治療90五、預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndrome)概念指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束(旁路)。心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部或全部。1.Kent束2.房-希氏束3.結(jié)室纖維4.分支室纖維91五、預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndro五、預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndrome)病因

正常人，先心病，心肌病臨床表現(xiàn)

心動(dòng)過(guò)速：房室折返性80%，房顫15~30%，房撲5%；可惡化為室顫、心衰、低血壓。92五、預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndr心電圖特點(diǎn)

P-R縮短<0.12s；

QRS增寬≥0.12s；

QRS起始部粗鈍(delta波)；

繼發(fā)性ST-T改變；

P-J間期正常。五、預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndrome)93心電圖特點(diǎn)

P-R縮短<0.12s；

QRS9494電生理檢查適應(yīng)證

?

協(xié)助確定診斷?

確定旁路位置與數(shù)目?確定旁路在心動(dòng)過(guò)速時(shí)的作用?了解房顫或房撲時(shí)的最高心室率?對(duì)藥物、導(dǎo)管消融與外科手術(shù)等治療效果作出評(píng)價(jià)95電生理檢查適應(yīng)證95

治療從無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或偶有發(fā)作但癥狀輕微，無(wú)需治療心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療：

藥物治療

96治療96

治療導(dǎo)管消融術(shù)適應(yīng)證：1.心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁；2.房撲、房顫旁路前傳，心率極快，旁路不應(yīng)期<250ms；3.藥物治療未能顯著減慢心室率。97治療97五、室性心律失常1.室性期前收縮病因正常人與各種心臟病患者，常見(jiàn)于冠心病、心肌病、風(fēng)心病與二尖瓣脫垂。臨床表現(xiàn)無(wú)直接相關(guān)癥狀，可有心悸、失重感或心搏加強(qiáng)感。98五、室性心律失常1.室性期前收縮98心電圖特點(diǎn)

1.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，前無(wú)相關(guān)P波；

2.QRS時(shí)限>0.12s，T波與主波方向相反；3.完全性代償間歇；

4.類型：二聯(lián)律，三聯(lián)律，成對(duì)，短陣室速，單形性，多形性，間位性，RonT；

5.室性并行心律。99心電圖特點(diǎn)99室早100室早100多源室早101多源室早101102102103103成對(duì)室早104成對(duì)室早104105105106106

治療1.無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)需治療；癥狀明顯治療消除癥狀：解釋，避免誘發(fā)因素，可用受體阻滯劑等。2.急性心肌缺血首選藥物為利多卡因，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。107治療107治療3.慢性心臟病變避免使用I類抗心律失常藥治療心梗后室早，應(yīng)用胺碘酮。108治療108

1.室性心動(dòng)過(guò)速

病因臨床表現(xiàn)非持續(xù)性室速(發(fā)作短于30秒，能自行終止)常無(wú)癥狀；持續(xù)性室速(發(fā)作超過(guò)30秒，藥物或電復(fù)律方能終止)常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，低血壓、少尿暈厥、氣促、心絞痛等。體檢：心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓隨心搏變化。1091.室性心動(dòng)過(guò)速109

心電圖特點(diǎn)

1.3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；2.QRS波群寬大畸形，時(shí)限>0.12s；T波與主波方向相反；3.頻率100~250次/分，節(jié)律規(guī)則或略不規(guī)則；4.房室分離；5.心室?jiàn)Z獲；

6.室性融合波。

110心電圖特點(diǎn)110短陣室速：頻率115次/分111短陣室速：頻率115次/分111112112113113114114115115治療

1.有器質(zhì)性心臟病或誘因者針對(duì)病因治療；

2.無(wú)器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性短暫室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定處理與室性早搏相同；

3.持續(xù)性室速，有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速均應(yīng)治療：

終止室速發(fā)作

預(yù)防復(fù)發(fā)116治療1162.尖端扭轉(zhuǎn)型室速

心電圖特點(diǎn)1.一系列增寬變形的QRS波群以每3~10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的方向；2.頻率200250次/分，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒自行終止；3.QT間期>0.5s，U波顯著；

4.極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)、猝死。臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作心源性暈厥。1172.尖端扭轉(zhuǎn)型室速

心電圖特點(diǎn)117118118治療

去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的病變和停用有關(guān)藥物；

靜脈注射鎂鹽；異丙腎或阿托品；臨時(shí)心房或心室起搏；先天性長(zhǎng)QT間期綜合征用受體阻滯劑；

左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)/ICD;119治療1192.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)室撲心電圖特點(diǎn)1.無(wú)正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)2.頻率為150~300次/分；1202.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)120室顫心電圖特點(diǎn)

1.QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率200~500次/分；121室顫心電圖特點(diǎn)121臨床表現(xiàn)：1.心臟失去排血功能；2.結(jié)局：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓、死亡，心音消失，脈搏觸不到，血壓測(cè)不到。治療

心肺復(fù)蘇。122臨床表現(xiàn)：122六、心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯病因正常人、運(yùn)動(dòng)員二度一型；

AMI，冠狀動(dòng)脈痙攣，病毒性心肌炎，心內(nèi)膜炎，心肌病，急性風(fēng)濕熱等。臨床表現(xiàn)

心悸、漏搏感，疲倦乏力，頭暈、暈厥、心絞痛、心衰等。

123六、心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯123心電圖表現(xiàn)1.一度房室傳導(dǎo)阻滯

P-R間期＞0.20s（老年＞0.22s）；

比較兩次心電，心率沒(méi)有明顯改變而P-R間期＞0.04s。124心電圖表現(xiàn)124心電圖表現(xiàn)

2.二度房室傳導(dǎo)阻滯

①二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（稱MubizI型）：

P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群。漏博后P-R間期又趨縮短，之后又逐漸延長(zhǎng)，周而復(fù)始。R-R間期進(jìn)行性縮短，直至脫漏一個(gè)QRS波群。125心電圖表現(xiàn)

2.二度房室傳導(dǎo)阻滯125

②二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbiZⅡ型）：P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)）；部分P波后無(wú)QRS波群（有規(guī)律地脫失）。③高度房室傳導(dǎo)阻滯:

連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏，例如呈3:1、4:1傳導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯等。心電圖表現(xiàn)

126心電圖表現(xiàn)

126心電圖表現(xiàn)3.三度房室傳導(dǎo)阻滯

P與QRS無(wú)關(guān)，P頻率>QRS頻率；心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方；如位于希氏束及其近鄰，心室率40~60次/分，QRS波群正常，心律較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率<40次/分，QRS波群增寬，心律不穩(wěn)定。127心電圖表現(xiàn)127128128129129130130131131132132133133134134高度AVB135高度AVB135136136治療

針對(duì)病因治療；一度與二度一型心室率不太慢者無(wú)需治療二度二型與三度AVB心室率顯著緩慢伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至阿-斯發(fā)作者應(yīng)給予起搏治療；阿托品，異丙腎。137治療137室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支阻滯：

QRS時(shí)限≥0.12s；

V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR?，R?波粗鈍；

V5、V6呈qRS型，S波寬闊；

T波與QRS主波方向相反；

不完全右束支阻滯QRS時(shí)限<0.12s。138室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯138139139RBBB140RBBB140

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯左束支阻滯：

QRS≥0.12s；

V5、V6之R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前無(wú)q波；

V1、V2呈寬闊的QS或rS波形；

T波與QRS主波方向相反；

不完全右束支阻滯QRS時(shí)限<0.12s。141室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯141LBBB142LBBB142143143室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

左前分支阻滯：額面平均QRS電軸左偏達(dá)-45°到-90°；I、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR波；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS；QRS時(shí)限<0.12s。144室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯144左前分支阻滯145左前分支阻滯145室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯左后分支阻滯雙分支阻滯三分支阻滯146室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯146類別作用機(jī)制代表藥物

不良反應(yīng)

Ⅰ阻斷快鈉通道ⅠA

減慢動(dòng)作電位Vmax，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程奎尼丁，普魯卡因胺QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、暈厥ⅠB

不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程美西律,利多卡因,苯妥英鈉眩暈、感覺(jué)異常譫妄ⅠC減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)，輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程普羅帕酮莫雷西嗪胃腸道反應(yīng)、震顫、竇房結(jié)及房室阻滯Ⅱ阻斷腎上腺素能受體美托洛爾比索洛爾哮喘、乏力、心衰、心動(dòng)過(guò)緩Ⅲ阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極胺碘酮索他洛爾QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、肺纖維化Ⅳ阻斷慢鈣通道維拉帕米,地爾硫卓心衰、心動(dòng)過(guò)緩147類別作用機(jī)制代表藥物不良反應(yīng)Ⅰ阻斷快鈉通道謝謝！148謝謝！148

心律失常

149心律失常

1.竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)由結(jié)間束到達(dá)房室結(jié)2.沖動(dòng)在房室結(jié)有一定的A-V延遲3.沖動(dòng)到達(dá)希氏束4.左束支較為粗大右束支較為細(xì)長(zhǎng)5.沖動(dòng)經(jīng)由浦肯野纖維迅速傳遍所有心室肌細(xì)胞心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)1501.竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)由結(jié)間束到達(dá)房室結(jié)2心臟先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變，形成心電圖上的相應(yīng)波段。151心臟先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變，形成心電圖上心律失常一、心律失常概述心律失常概念：心臟的起源異常和/或傳導(dǎo)異常心律失常的分類按原因分類：

1.激動(dòng)起源異常

2.激動(dòng)傳導(dǎo)異常

3.激動(dòng)起源異常與激動(dòng)傳導(dǎo)異常共存152心律失常一、心律失常概述4心律失常的分類心律失常

激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏異位心律被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律(房性、房室交界性、室性)主動(dòng)性期前收縮(房性、房室交界性、室性)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(房性、房室交界性、房室折返性、室性)撲動(dòng)與顫動(dòng)(心房、心室)生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與房室分離病理性傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度)束支或分支阻滯(左、右束支阻滯，左束支分支)室內(nèi)阻滯預(yù)激綜合征傳導(dǎo)途徑異常：153心律失常的分類心律失常激動(dòng)起激動(dòng)傳竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩沖動(dòng)形成異常心肌細(xì)胞具有自律性竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希氏束－浦肯野組織。心肌細(xì)胞不適當(dāng)發(fā)放沖動(dòng)自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變導(dǎo)致。心律失常發(fā)生機(jī)制154沖動(dòng)形成異常心律失常發(fā)生機(jī)制6沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返產(chǎn)生折返的基本條件：傳導(dǎo)異常

心臟2個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)；

其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；心律失常發(fā)生機(jī)制155沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常發(fā)生機(jī)制7產(chǎn)生折返的基本條件：傳導(dǎo)異常

另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性；原先阻滯的通道再次激動(dòng)，完成一次折返激動(dòng)，沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。156產(chǎn)生折返的基本條件：傳導(dǎo)異常8一、病史二、體格檢查三、心電圖檢查四、長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄五、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)六、食管心電圖七、臨床心電生理檢查心律失常的診斷157一、病史心律失常的診斷9二、竇性心律及竇性心律失常

概念：起源于竇房結(jié)的心律，屬正常心律。1.竇性心律特征

以P波特點(diǎn)推測(cè)竇房結(jié)活動(dòng)158二、竇性心律及竇性心律失常概念：起源于竇房結(jié)的心律，屬正常竇性心律ECG特點(diǎn)：

P波規(guī)律出現(xiàn)；

P波在I、II、aVF、V4~V6直立，在aVR倒置；

PR間期在0.12~0.20秒；正常頻率為60~100次/分。159竇性心律ECG特點(diǎn)：11正常竇性心律160正常竇性心律122.竇性心動(dòng)過(guò)速

ECG特點(diǎn)

竇性心律；

心率多在100~150次/分；逐漸開(kāi)始和終止，受迷走神經(jīng)影響。1612.竇性心動(dòng)過(guò)速ECG特點(diǎn)13臨床意義

運(yùn)動(dòng)和情緒緊張；

酒、茶、咖啡和藥物(如異丙腎上腺素、阿托品等)；

疾病狀態(tài)治療針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，必要時(shí)應(yīng)用－受體阻滯劑。2.竇性心動(dòng)過(guò)速

162臨床意義2.竇性心動(dòng)過(guò)速14163153.竇性心動(dòng)過(guò)緩

ECG特點(diǎn)

竇性心律，常伴有竇性心律不齊；

心率<60次/分。

臨床意義

健康成人、運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)；

低溫、藥物影響（洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等）；

疾病狀態(tài)1643.竇性心動(dòng)過(guò)緩ECG特點(diǎn)16

治療無(wú)癥狀通常無(wú)需治療；出現(xiàn)心排血量不足可用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等；可考慮起搏器治療。3.竇性心動(dòng)過(guò)緩

165治療3.竇性心動(dòng)過(guò)緩171661816719168204.竇性心律不齊

竇性心律，節(jié)律不整；在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異>0.12s；常與竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)瑫r(shí)存在。呼吸性竇性心律不齊竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊1694.竇性心律不齊竇性心律，節(jié)律不整；215.竇性停搏

心電圖特征：

規(guī)則的P-P間距中P波脫落，形成長(zhǎng)P-P間距；

長(zhǎng)P-P間期與基本竇性P-P間期之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系；

竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。1705.竇性停搏心電圖特征：221712317224臨床意義

迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏；

疾病狀態(tài)：急性心肌梗死，竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外；

應(yīng)用藥物：洋地黃類，乙酰膽堿。治療

與SSS相同。

5.竇性停搏

173臨床意義5.竇性停搏256.竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖特征二度Ⅰ型:

P-P間距逐漸縮短，突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇；漏搏后P-P間距又突然延長(zhǎng)。

二度Ⅱ型:

規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇；

長(zhǎng)P-P間期與基本竇性P-P間期之間成倍數(shù)關(guān)系。1746.竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖特征26175271762817729178307.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病竇綜合征（sicksinussyndrome,SSS）概念：

起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變以及一些心臟疾患累及竇房結(jié)及其周圍組織而產(chǎn)生一系列緩慢竇性心律失常，并引起頭昏、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)。1797.病態(tài)竇房結(jié)綜合征病竇綜合征（sicksinus主要特征：

竇性心動(dòng)過(guò)緩；

合并快速性心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)稱為心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征。

7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

180主要特征：7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征32

SSS心電圖特點(diǎn)

持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率<50次/分，并非藥物引起；

竇性停搏和(或)竇房傳導(dǎo)阻滯；

竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在－雙結(jié)病變；

181SSS心電圖特點(diǎn)33

SSS心電圖特點(diǎn)心動(dòng)過(guò)緩－心動(dòng)過(guò)速綜合征：心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常交替出現(xiàn)；

未用抗心律失常藥物時(shí)，房顫心室率緩慢、或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度AVB；房室交界區(qū)性逸搏心律等。182SSS心電圖特點(diǎn)34竇性停搏，交界部逸搏：上6.4秒，下3.8秒183竇性停搏，交界部逸搏：上6.4秒，下3.8秒3518436病因：眾多臨床表現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足癥狀：發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸、心絞痛。7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

185病因：眾多7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征37心電生理與其他檢查

固有心律測(cè)定：118.1-(0.57年齡)

竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間治療

若無(wú)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)癥狀不必治療

有癥狀者起搏器治療

慢快綜合征-起搏器治療后可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

186心電生理與其他檢查7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征381.房性期前收縮心電圖表現(xiàn)：

1.提前出現(xiàn)的P′波，形態(tài)與竇性心律P波不同；

2.

P′-R間期＞0.12s；

3.

QRS多與竇性心律相同；

4.

多為不完全性代償間歇；

三、房性心律失常

1871.房性期前收縮心電圖表現(xiàn)：三、房性心律失常39心電圖表現(xiàn)：

5.部分P′-R間期可延長(zhǎng)；6.房早未下傳：P′后無(wú)QRS-T波；7.房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：P′波下傳心室QRS增寬畸形，多呈右束支阻滯圖形188心電圖表現(xiàn)：4018941治療：

通常無(wú)需治療；

癥狀明顯或觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)行治療：

?

受體阻滯劑，普羅帕酮，莫雷西嗪等；?勸戒煙酒，限制咖啡、濃茶190治療：422.房性心動(dòng)過(guò)速

自律性房性心動(dòng)過(guò)速

折返性房性心動(dòng)過(guò)速

紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速1912.房性心動(dòng)過(guò)速

自律性房性心動(dòng)過(guò)速

自律性房性心動(dòng)過(guò)速病因

?伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性房速大多因自律性增高引起；?病因：心肌梗死，慢性肺疾病，大量飲酒，各種代謝障礙

?洋地黃中毒192自律性房性心動(dòng)過(guò)速44自律性房性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)

?發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)生；

?房室傳導(dǎo)比例變化時(shí)心律不恒定，第一心音強(qiáng)度變化；

?頸靜脈a波數(shù)目超過(guò)聽(tīng)診心搏數(shù)目。193自律性房性心動(dòng)過(guò)速45自律性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)①心房率150～200次/分；②P波形態(tài)與竇性不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF通常直立；③常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；④P波之間等電位線仍然存在；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速。194自律性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)46電生理檢查

①心房程序刺激通常不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作不依賴于房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩；②心房激動(dòng)順序與竇性P波不同；③心動(dòng)過(guò)速的第一個(gè)P波與隨后的P波形態(tài)一致；④心房超速起搏能抑制心動(dòng)過(guò)速，但不能令其終止。

自律性房性心動(dòng)過(guò)速195電生理檢查自律性房性心動(dòng)過(guò)速47房性心動(dòng)過(guò)速(2:1房室傳導(dǎo))

各導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)P′波，P′-P′間期快速、均勻，頻率為196次/分。心室率：98次/分，為房性心動(dòng)過(guò)速。每2個(gè)P′下傳1個(gè)QRS波群，形成2:1的房室傳導(dǎo)比例。196房性心動(dòng)過(guò)速(2:1房室傳導(dǎo))各導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)P′波，P′-1974919850治療①合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)無(wú)需緊急處理；②心室率>140次/分、由洋地黃中毒引起，或臨床情況嚴(yán)重應(yīng)緊急治療

洋地黃引起者:停用洋地黃，血鉀不高者口服或靜脈補(bǔ)鉀；不能補(bǔ)鉀者可選利多卡因、受體阻滯劑；心室率不快者僅需停用洋地黃。199治療①合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)無(wú)需緊急處理；51

非洋地黃引起者：針對(duì)病因治療；洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率；如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可加用IA、IC或Ⅲ類抗心律失常藥；持續(xù)快速自律性房速藥物治療無(wú)效時(shí)，亦可考慮射頻消融。治療200非洋地黃引起者：治療52折返性房性心動(dòng)過(guò)速

較為少見(jiàn)，折返發(fā)生于手術(shù)瘢痕、解剖缺限的鄰近部位心電：P波與竇性形態(tài)不同，PR間期通常延長(zhǎng)；心電生理特征治療同陣發(fā)性室上速。201折返性房性心動(dòng)過(guò)速53紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn):①3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同；②心房率100～130次/分;③大多數(shù)P波能下傳心室，心室率不規(guī)則最終可發(fā)展為房顫。202紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速54紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速治療：

①治療原發(fā)病；

②停用加快心率藥物；③維拉帕米與胺碘酮可能有效；

④補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂可抑制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。203紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速55204563.心房撲動(dòng)(atrialflutter,AF)病因無(wú)器質(zhì)性心臟??；風(fēng)濕性心臟病，冠心病，高心病，心肌病，肺栓塞，心衰

甲亢，酒精中毒，心包炎等；2053.心房撲動(dòng)(atrialflutter,AF)病因57臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定傾向：可恢復(fù)竇律或轉(zhuǎn)為房顫；持續(xù)數(shù)月或數(shù)年；頸動(dòng)脈竇按摩心室率突然成比例減慢，停止按摩恢復(fù)原先心率；運(yùn)動(dòng)使心室率成倍增加；3.心房撲動(dòng)(atrialflutter,AF)206臨床表現(xiàn)3.心房撲動(dòng)(atrialflutter,AF)5心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：

1.P波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則大鋸齒狀的撲動(dòng)波（F波）；2.F波間無(wú)等電位線，頻率250~300次/分；3.F波以固定房室比例（2:1或4:1）下傳，心室律多規(guī)則；有時(shí)房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起心室律不規(guī)則；

4.QRS波群形態(tài)正常。207心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：59208602096121062房撲2:1傳導(dǎo)211房撲2:1傳導(dǎo)63治療治療原發(fā)??；直流電復(fù)律或超速起搏；控制心室率：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；藥物復(fù)律：常用藥物有ⅠA(奎尼丁)、ⅠC(普羅帕酮)。射頻消融：適用于頑固性者。212治療64心房顫動(dòng)(atrialfibrilation,Af)病因正常人：情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒時(shí)；心、肺疾病發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)；風(fēng)心病，冠心病，高心病等；慢－快綜合征。213心房顫動(dòng)(atrialfibrilation,Af)病因

臨床表現(xiàn)癥狀與心室率快慢有關(guān)；心率>150次/分—心絞痛、心衰；體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室律極不規(guī)則、脈搏短絀；易發(fā)生體循環(huán)栓塞；房顫患者心室律變規(guī)則的可能情況；

214臨床表現(xiàn)66

心電圖特點(diǎn)

1.P波消失，代以大小不等、形態(tài)與振幅各異的顫動(dòng)波(f波)；

2.f波頻率350~600次/分；

3.QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，形態(tài)多正常；

4.心率過(guò)快，長(zhǎng)短周期時(shí)可伴差傳。215心電圖特點(diǎn)67216682176921870

治療治療原發(fā)病、控制誘發(fā)因素急性房顫

特點(diǎn)：初次房顫且在24~48小時(shí)內(nèi)，通常自行終止；癥狀顯著者迅速給予治療。

219治療71急性房顫治療：

最初目標(biāo)－減慢心室率，心衰與預(yù)激綜合征時(shí)有禁忌(靜注洋地黃,受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑)心率：安靜時(shí)60~80次/分，輕微運(yùn)動(dòng)<100次/分；藥物復(fù)律：ⅠA、ⅠC、Ⅲ類；電復(fù)律：急性心衰或血壓下降；藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)220急性房顫72

治療

慢性房顫處理：

陣發(fā)性常能自行終止，急性發(fā)作處理同前；發(fā)作頻繁或伴有明顯癥狀可口服藥物減少發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間;

持續(xù)性Af復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較高；電復(fù)律前幾天需用藥；控制心室率＋抗栓治療預(yù)后同樣好；

永久性Af：復(fù)律與維持竇性心律無(wú)效者；221治療慢性房顫處理：73預(yù)防栓塞

栓塞危險(xiǎn)因素

長(zhǎng)期抗凝治療；華法令

阿斯匹林

Af持續(xù)不超過(guò)2天復(fù)律前無(wú)需抗凝治療222預(yù)防栓塞治療74介入或外科治療房室結(jié)阻斷消融術(shù)＋起搏器；射頻消融；外科手術(shù)；植入式心房除顫器

治療223介入或外科治療治療75四、房室交界區(qū)性心律失常1.交界性期前收縮心電圖表現(xiàn)：1.提早出現(xiàn)的QRS波群，前無(wú)竇性P波，QRS形態(tài)與竇性下傳者相同；2.逆行P?波(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立)，可發(fā)生于QRS波群之前(P′R<0.12s)或之后(RP′<0.20s)，或重疊于QRS中3.多為完全性代償間歇。224四、房室交界區(qū)性心律失常1.交界性期前收縮7622577226782.房室交界性逸搏與心律

病因：迷走神經(jīng)張力增高、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯

2272.房室交界性逸搏與心律79

2.房室交界性逸搏與心律心電圖表現(xiàn)：

頻率40-60次/分；常于正常PP間期的間歇之后，出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS；P波缺失，或逆行P波位于QRS波群之前或之后。

交界區(qū)性逸搏心律時(shí)：房室分離，心室率超過(guò)心房率。2282.房室交界性逸搏與心律803.非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生原因心電圖特點(diǎn)1.漸起漸止；

2.交界性心律頻率：70~150次/分；

3.心律常規(guī)則，QRS波群正常；

4.可發(fā)生房室分離。治療

病因治療；洋地黃中毒引起者給與鉀鹽、利多卡因、受體阻滯劑；其他可用ⅠA、ⅠC與Ⅲ類。2293.非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速81230822318323284發(fā)病機(jī)制折返－竇房結(jié)，房室結(jié)，心房；隱匿旁路；病因無(wú)器質(zhì)性心臟病。臨床表現(xiàn)癥狀：心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，心悸、焦慮不安，頭暈；少有暈厥、心絞痛、心衰與休克。體檢：心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速233發(fā)病機(jī)制折返－竇房結(jié)，房室結(jié)，心房；隱匿旁路；4.陣心電圖特點(diǎn)

1.突發(fā)、突止；通常由一個(gè)房早觸發(fā)；2.頻率150~250次/分，快而規(guī)則；3.P波為逆行性，常埋于QRS中或其終末，與QRS保持固定關(guān)系；4.QRS形態(tài)多正常(伴束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)可呈寬QRS)4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速234心電圖特點(diǎn)4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速86電生理檢查

1.心房期前刺激能誘發(fā)與終止；

2.心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始幾乎一定伴房室結(jié)傳導(dǎo)延緩；

3.心房與心室不參與形成折返回路；

4.逆行激動(dòng)順序正常。235電生理檢查8723688PSVT：心率218次/分237PSVT：心率218次/分89治療1.中止發(fā)作①迷走神經(jīng)刺激法

②腺苷與鈣拮抗劑③洋地黃、β阻滯劑、普羅帕酮等，非常規(guī)；④其他藥物：升壓藥

⑤食道心房調(diào)搏術(shù)⑥直流電復(fù)律2.預(yù)防復(fù)發(fā)

238治療90五、預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndrome)概念指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束(旁路)。心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部或全部。1.Kent束2.房-希氏束3.結(jié)室纖維4.分支室纖維239五、預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndro五、預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndrome)病因

正常人，先心病，心肌病臨床表現(xiàn)

心動(dòng)過(guò)速：房室折返性80%，房顫15~30%，房撲5%；可惡化為室顫、心衰、低血壓。240五、預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndr心電圖特點(diǎn)

P-R縮短<0.12s；

QRS增寬≥0.12s；

QRS起始部粗鈍(delta波)；

繼發(fā)性ST-T改變；

P-J間期正常。五、預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndrome)241心電圖特點(diǎn)

P-R縮短<0.12s；

QRS24294電生理檢查適應(yīng)證

?

協(xié)助確定診斷?

確定旁路位置與數(shù)目?確定旁路在心動(dòng)過(guò)速時(shí)的作用?了解房顫或房撲時(shí)的最高心室率?對(duì)藥物、導(dǎo)管消融與外科手術(shù)等治療效果作出評(píng)價(jià)243電生理檢查適應(yīng)證95

治療從無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或偶有發(fā)作但癥狀輕微，無(wú)需治療心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療：

藥物治療

244治療96

治療導(dǎo)管消融術(shù)適應(yīng)證：1.心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁；2.房撲、房顫旁路前傳，心率極快，旁路不應(yīng)期<250ms；3.藥物治療未能顯著減慢心室率。245治療97五、室性心律失常1.室性期前收縮病因正常人與各種心臟病患者，常見(jiàn)于冠心病、心肌病、風(fēng)心病與二尖瓣脫垂。臨床表現(xiàn)無(wú)直接相關(guān)癥狀，可有心悸、失重感或心搏加強(qiáng)感。246五、室性心律失常1.室性期前收縮98心電圖特點(diǎn)

1.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，前無(wú)相關(guān)P波；

2.QRS時(shí)限>0.12s，T波與主波方向相反；3.完全性代償間歇；

4.類型：二聯(lián)律，三聯(lián)律，成對(duì)，短陣室速，單形性，多形性，間位性，RonT；

5.室性并行心律。247心電圖特點(diǎn)99室早248室早100多源室早249多源室早101250102251103成對(duì)室早252成對(duì)室早104253105254106

治療1.無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)需治療；癥狀明顯治療消除癥狀：解釋，避免誘發(fā)因素，可用受體阻滯劑等。2.急性心肌缺血首選藥物為利多卡因，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。255治療107治療3.慢性心臟病變避免使用I類抗心律失常藥治療心梗后室早，應(yīng)用胺碘酮。256治療108

1.室性心動(dòng)過(guò)速

病因臨床表現(xiàn)非持續(xù)性室速(發(fā)作短于30秒，能自行終止)常無(wú)癥狀；持續(xù)性室速(發(fā)作超過(guò)30秒，藥物或電復(fù)律方能終止)常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，低血壓、少尿暈厥、氣促、心絞痛等。體檢：心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓隨心搏變化。2571.室性心動(dòng)過(guò)速109

心電圖特點(diǎn)

1.3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；2.QRS波群寬大畸形，時(shí)限>0.12s；T波與主波方向相反；3.頻率100~250次/分，節(jié)律規(guī)則或略不規(guī)則；4.房室分離；5.心室?jiàn)Z獲；

6.室性融合波。

258心電圖特點(diǎn)110短陣室速：頻率115次/分259短陣室速：頻率115次/分111260112261113262114263115治療

1.有器質(zhì)性心臟病或誘因者針對(duì)病因治療；

2.無(wú)器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性短暫室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定處理與室性早搏相同；

3.持續(xù)性室速，有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速均應(yīng)治療：

終止室速發(fā)作

預(yù)防復(fù)發(fā)