抗感染藥物的合理使用課件

抗感染藥物的合理使用slide1抗感染藥物的合理使用slide1超級(jí)細(xì)菌（NDM-1）

NewDelhimetallo-beta-lactamaseKumarasamyKK,TolemanMA,WalshTR,etal."EmergenceofanewantibioticresistancemechanisminIndia,Pakistan,andtheUK:amolecular,biological,andepidemiologicalstudy".LancetInfectDis.(August2010)."HealthProtectionReport".HealthProtectionAgency.3July2009.slide2超級(jí)細(xì)菌（NDM-1）

NewDelhimetallo-非ICU感染部位分布KlevensRM,EdwardsJR,RichardsCLJr,etal.PublicHealthRep2007;122:160-6.slide3非ICU感染部位分布KlevensRM,Edwards2002年美國(guó)發(fā)生1,700,000例院內(nèi)感染（4.5%）美國(guó)每年因院內(nèi)獲得性感染死亡約99,000人，位居死亡原因第六位。每年消耗醫(yī)療費(fèi)用50～100億美元。2010年我國(guó)中央財(cái)政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出1,389億元。KlevensRM,EdwardsJR,RichardsCLJr,etal.PublicHealthRep2007;122:160-6.KungHC,HoyertDL,XuJ,MurphySL.NatlVitalStatRep2008;56:1-120.slide42002年美國(guó)發(fā)生1,700,000例院內(nèi)感染（4.5%）KIsthereabetterway?Isthereabetterway?抗感染很難嗎？slide5Isthereabetterway?Isthere兩個(gè)問(wèn)題用不用抗感染藥物？怎樣用抗感染藥物？slide6兩個(gè)問(wèn)題用不用抗感染藥物？slide6糾正我們的觀念發(fā)熱不等于感染肺部陰影不等于肺炎普通病毒感染不需抗感染藥物藥物不是抗感染的唯一方案療程不是無(wú)限的預(yù)防用藥常常是無(wú)意義的slide7糾正我們的觀念發(fā)熱不等于感染slide7發(fā)熱≠感染發(fā)熱的本質(zhì)是產(chǎn)熱、散熱的失衡炎癥因子作用體溫中樞產(chǎn)熱增加感染僅是炎癥的原因之一非感染性發(fā)熱：環(huán)境脫水微循環(huán)障礙自身免疫疾病腫瘤藥物熱………slide8發(fā)熱≠感染發(fā)熱的本質(zhì)是產(chǎn)熱、散熱的失衡slide8病例：發(fā)熱、WBC高、肺部陰影

WBCGRAN%HGBPLT08-2-2424.0680.9415025208-2-2730.4485.8413832108-2-2832.0078.215218508-3-637.5185.514631008-3-940.1091.3129132

青年男性，高熱、肺炎、WBC升高，先后以美羅培南、萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星等治療無(wú)效，并出現(xiàn)急性呼吸衰竭。slide9病例：發(fā)熱、WBC高、肺部陰影

WBCGRAN%HGBPLT韋格納肉芽腫血cANCA陽(yáng)性以甲強(qiáng)龍、免疫球蛋白、CTX治療，完全恢復(fù)slide10韋格納肉芽腫血cANCA陽(yáng)性slide10肺部陰影≠肺炎肺泡腔內(nèi)液體或有形成分增加可以是吸入、肺水增加或滲出肺部感染只是滲出的原因之一非肺炎陰影：誤吸出血肺水腫腫瘤間質(zhì)性肺炎結(jié)締組織病肺損害………slide11肺部陰影≠肺炎肺泡腔內(nèi)液體或有形成分增加slide11肺部陰影粘膜相關(guān)淋巴瘤BAC心衰肺水腫肺栓塞機(jī)化性肺炎肺出血slide12肺部陰影粘膜相關(guān)淋巴瘤BAC心衰肺水腫肺栓塞機(jī)化性肺炎肺出血病例：咳嗽8月，肺部陰影

老年男性，反復(fù)咳嗽8月，胸部CT右下肺片狀陰影，反復(fù)抗感染無(wú)效。影像學(xué)緩慢進(jìn)展，曾肺穿刺見(jiàn)少量異型細(xì)胞，余無(wú)特殊。slide13病例：咳嗽8月，肺部陰影老年男性，反復(fù)咳嗽細(xì)支氣管肺泡癌行右下肺切除術(shù)，病理提示為細(xì)支氣管肺泡癌H&E染色，×200癌細(xì)胞CAM5（＋）slide14細(xì)支氣管肺泡癌行右下肺切除術(shù)，病理提示為細(xì)支氣管肺泡癌H&E嚴(yán)控指證，病毒感染不預(yù)防用藥病毒感染不用抗菌藥物預(yù)防性抗感染是無(wú)意義的門(mén)診醫(yī)生要頂住壓力門(mén)診治療中口服往往比輸液更可靠隨意輸液是最愚蠢的醫(yī)療行為之一slide15嚴(yán)控指證，病毒感染不預(yù)防用藥病毒感染不用抗菌藥物slide病例：老年男性，發(fā)熱2周老年男性，發(fā)熱2周，無(wú)明顯局部癥狀、體征。起病初有上感表現(xiàn)。入院后查WBC、血沉無(wú)明顯異常，熱退后較逍遙。停藥觀察，體溫正常。輸葡萄糖、Vitc液體，再次發(fā)熱。停液體后恢復(fù)。結(jié)論：感冒后輸液致藥物熱。slide16病例：老年男性，發(fā)熱2周老年男性，發(fā)熱2周，無(wú)明顯局部癥狀、抗感染≠抗感染藥物人類(lèi)歷史＞＞＞抗感染藥物歷史免疫功能才是抗感染的決定因素重視疫苗引流比藥物重要菌群紊亂需要及時(shí)停藥slide17抗感染≠抗感染藥物人類(lèi)歷史＞＞＞抗感染藥物歷史slide1療程超過(guò)規(guī)范療程是無(wú)意義的自我安慰經(jīng)驗(yàn)性和診斷性治療牢記及時(shí)評(píng)估ChastreJ,WolffM,FagonJY,etal.JAMA2003;290:2588-98.slide18療程超過(guò)規(guī)范療程是無(wú)意義的自我安慰ChastreJ,W如何鑒別感染與非感染危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)：局部、全身輔助檢查血常規(guī)、白分血沉、CRP、PCT有創(chuàng)、微創(chuàng)檢查病史和合并癥slide19如何鑒別感染與非感染危險(xiǎn)因素slide19堅(jiān)信：大部分感染都有相應(yīng)的全身和局部表現(xiàn)！slide20堅(jiān)信：大部分感染都有相應(yīng)的全身和局部表現(xiàn)！slide20病例：膽道感染，雙下肺滲出中年男性，發(fā)熱、右上腹痛，初診膽道感染，以左氧氟沙星治療無(wú)效，并出現(xiàn)雙下“肺炎”。slide21病例：膽道感染，雙下肺滲出中年男性，發(fā)熱、右上腹痛，初診膽道調(diào)整藥物會(huì)診：B超見(jiàn)膽道結(jié)石右上腹壓痛明顯無(wú)明顯咳嗽、咳痰體檢雙下肺少許細(xì)濕羅音意見(jiàn)：膽道感染明確、肺部分泌物墜積可能大調(diào)整：改莫西沙星抗感染結(jié)果：2天后體溫正常slide22調(diào)整藥物會(huì)診：B超見(jiàn)膽道結(jié)石slide22輔助檢查有目的的進(jìn)行輔助檢查分析式的判讀結(jié)果對(duì)報(bào)告進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析重視血沉、CRP的作用不要機(jī)械閱讀白分報(bào)告WBC5X109/L，N90%VsWBC10X109/L，N70%slide23輔助檢查有目的的進(jìn)行輔助檢查WBC5X109/L，N90血清指標(biāo)（降鈣素原）DufloF,DebonR,MonneretG.Anesthesiology2002;96:74-9.slide24血清指標(biāo)（降鈣素原）DufloF,DebonR,Mo積極留取病原盡量在用藥前留取及時(shí)送檢重視革蘭氏染色和真菌涂片有條件積極開(kāi)展有/微創(chuàng)取樣slide25積極留取病原盡量在用藥前留取slide25病例：癌性淋巴管炎中年男性，胃癌術(shù)后化療，逐漸出現(xiàn)咳嗽、盜汗。TBLB病理：轉(zhuǎn)移性腺癌slide26病例：癌性淋巴管炎中年男性，胃癌術(shù)后化療，逐漸出現(xiàn)咳嗽、盜汗病例：肺孢子菌感染青年男性，腎移植術(shù)后5月，發(fā)熱氣急1周。支氣管肺泡灌洗見(jiàn)肺孢子菌，以SMZ加甲強(qiáng)龍治療痊愈。slide27病例：肺孢子菌感染青年男性，腎移植術(shù)后5月，發(fā)熱氣急1周。支病史病史永遠(yuǎn)是最有價(jià)值的診斷信息。病史使醫(yī)生免于被機(jī)器淘汰。追溯病史的能力最能體現(xiàn)臨床醫(yī)生的基本功。slide28病史病史永遠(yuǎn)是最有價(jià)值的診斷信息。slide28病例：胰腺囊腫胃造瘺術(shù)后，發(fā)熱，雙下肺陰影中年女性，慢性胰腺炎，巨大囊腫，行囊腫胃造瘺。術(shù)后腹脹明顯緩解，但第二日起出現(xiàn)發(fā)熱，雙下“肺炎”，以泰能等抗感染，病情進(jìn)展并出現(xiàn)呼吸衰竭。slide29病例：胰腺囊腫胃造瘺術(shù)后，發(fā)熱，雙下肺陰影中年女性，慢性胰腺胰液誤吸雙肺炎癥較對(duì)稱(chēng)，下肺為主。追問(wèn)病史起病前有夜間嗆咳史。以甲強(qiáng)龍40mg，1/12h，當(dāng)晚體溫正常，后逐漸減量，肺部滲出完全吸收。slide30胰液誤吸雙肺炎癥較對(duì)稱(chēng)，下肺為主。slide30病例：腹瀉3周，高熱休克1周青年男性，3周前不潔飲食后腹痛腹瀉。1周前起使用抗感染藥物，突發(fā)高熱、休克、意識(shí)不清、WBC30X109。以泰能、激素、抗休克等治療逐漸好轉(zhuǎn)。2天前轉(zhuǎn)出ICU，更換抗感染藥物，再次高熱。一般情況尚可，體檢無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。懷疑腸道感染、感染性休克。slide31病例：腹瀉3周，高熱休克1周青年男性，3周前不潔飲食后腹痛腹追問(wèn)病史：腹瀉、腹痛不明顯影響生活。

2次病情變化前都使用頭孢哌酮。頭孢哌酮過(guò)敏

III型變態(tài)反應(yīng)slide32追問(wèn)病史：腹瀉、腹痛不明顯影響生活。slide32嚴(yán)控預(yù)防用藥！！slide33嚴(yán)控預(yù)防用藥??！slide33內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有效；如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療slide34內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有外科預(yù)防用藥原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥清潔手術(shù)，手術(shù)野無(wú)污染通常不需預(yù)防用藥。手術(shù)前已存在感染，屬治療應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用slide35外科預(yù)防用藥原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，slide3外科預(yù)防用藥原則預(yù)防指征：手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果如頭顱、心臟高齡或免疫缺陷患者清潔－污染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥污染手術(shù)，手術(shù)野已嚴(yán)重污染，有預(yù)防用藥指證slide36外科預(yù)防用藥原則預(yù)防指征：slide36預(yù)防用藥的選擇原則安全有效最好用殺菌劑不良反應(yīng)少易于給藥價(jià)格低廉根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定slide37預(yù)防用藥的選擇原則安全有效slide37預(yù)防用藥的選擇原則

根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液、細(xì)胞外液

β-內(nèi)酰胺類(lèi)和AG主要分布于細(xì)胞外液，更易在外科感染局部達(dá)有效濃度預(yù)防手術(shù)切口感染，應(yīng)針對(duì)葡萄球菌：一代頭孢菌素預(yù)防腹部手術(shù)部位感染，應(yīng)針對(duì)脆弱擬桿菌：頭霉素類(lèi)或二代頭孢聯(lián)合甲硝唑slide38預(yù)防用藥的選擇原則根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的最好的預(yù)防措施隔離洗手斜坡臥位控制血糖slide39最好的預(yù)防措施隔離slide39小結(jié)認(rèn)真自信責(zé)任堅(jiān)守防線(xiàn)slide40小結(jié)認(rèn)真堅(jiān)守防線(xiàn)slide40如何用好抗感染藥物醫(yī)病藥人slide41如何用好抗感染藥物醫(yī)病藥人slide41判斷感染原經(jīng)驗(yàn)性治療！病原學(xué)檢查學(xué)習(xí)理解指南正確對(duì)待耐藥菌slide42判斷感染原經(jīng)驗(yàn)性治療！slide42經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)不是拍腦袋，不是權(quán)威的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。綜合個(gè)人危險(xiǎn)因素、環(huán)境因素、基礎(chǔ)病、感染部位、大環(huán)境和小環(huán)境的流行病學(xué)、細(xì)菌耐藥情況、指南的建議等制定治療方案經(jīng)驗(yàn)治療的基礎(chǔ)是詢(xún)證醫(yī)學(xué)的成果。slide43經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)不是拍腦袋，不是權(quán)威的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。slide4了解危險(xiǎn)因素slide44了解危險(xiǎn)因素slide442005ATS指南健康護(hù)理（HealthCare）相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素過(guò)去90天中，住院≥2天居住在護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中接受家庭輸液治療（包括抗感染藥物）近30天接受長(zhǎng)時(shí)透析接受家庭創(chuàng)傷護(hù)理家庭成員攜有多耐藥病原體slide452005ATS指南健康護(hù)理（HealthCare）相關(guān)感染2005ATS指南耐藥細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)接受抗菌藥物治療住院超過(guò)5天所處的社區(qū)或醫(yī)院病區(qū)經(jīng)常有耐藥細(xì)菌免疫抑制“Guidelinesforthemanagementof

adultswithhospitalc

quired,ventilatorassociated,

andhealthcare

associated

pneumonia.”AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.slide462005ATS指南耐藥細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)接受抗菌藥耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素——暴露ShorrAF,ZilberbergMD,MicekST,KollefMH.ArchInternMed2008;168:2205-10.slide47耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素——暴露ShorrAF,Zilb血路感染的危險(xiǎn)因素（合并癥）FriedmanND,KayeKS,StoutJE,etal.AnnInternMed2002;137:791-7.slide48血路感染的危險(xiǎn)因素（合并癥）FriedmanND,Kay血路感染的來(lái)源FriedmanND,KayeKS,StoutJE,etal.AnnInternMed2002;137:791-7.slide49血路感染的來(lái)源FriedmanND,KayeKS,S泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)爆發(fā)感染/定植危險(xiǎn)因素（西班牙，大學(xué)三級(jí)醫(yī)院）ValenciaR,ArroyoLA,CondeM,etal.InfectControlHospEpidemiol2009;30:257-63.slide50泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)爆發(fā)感染/定植危險(xiǎn)因素（西班牙，大學(xué)三抗生素使用與泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)爆發(fā)感染/定植

（西班牙，大學(xué)三級(jí)醫(yī)院）ValenciaR,ArroyoLA,CondeM,etal.InfectControlHospEpidemiol2009;30:257-63.slide51抗生素使用與泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)爆發(fā)感染/定植

（西班牙，感染部位和基礎(chǔ)病slide52感染部位和基礎(chǔ)病slide52美國(guó)2003年院內(nèi)感染細(xì)菌分布GaynesR,EdwardsJR.ClinInfectDis2005;41:848-54.slide53美國(guó)2003年院內(nèi)感染細(xì)菌分布GaynesR,Edwar肺部感染社區(qū)感染：陽(yáng)性細(xì)菌、非典型病原體多非耐藥細(xì)菌多院內(nèi)感染：陰性細(xì)菌多，耐藥細(xì)菌多基本不考慮非典型病原體slide54肺部感染社區(qū)感染：陽(yáng)性細(xì)菌、非典型病原體多slide541986～2003年ICU中肺炎病原學(xué)分布GaynesR,EdwardsJR.ClinInfectDis2005;41:848-54.slide551986～2003年ICU中肺炎病原學(xué)分布GaynesR,血路感染最主要與中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)其他入血途徑：肺炎泌尿生殖道腹腔slide56血路感染最主要與中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)slide56尿路感染幾乎全部來(lái)源于導(dǎo)尿管大部分患者無(wú)癥狀最有效的治療是拔管而非使用抗生素很少患者出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥對(duì)尿路手術(shù)、植入物和免疫抑制患者要積極抗感染TenkeP,KovacsB,BjerklundJohansenTE,etal.IntJAntimicrobAgents2008;31:Suppl1:S68-S78.TambyahPA,MakiDG.ArchInternMed2000;160:678-82.slide57尿路感染幾乎全部來(lái)源于導(dǎo)尿管TenkeP,Kovacs06-07年美國(guó)不同部位院內(nèi)感染病原分布HidronAI,EdwardsJR,PatelJ,etal.InfectControlHospEpidemiol2008;29:996-1011.slide5806-07年美國(guó)不同部位院內(nèi)感染病原分布HidronAI,礦物結(jié)晶和生物被膜slide59礦物結(jié)晶和生物被膜slide59JacobsenSM,SticklerDJ,MobleyHL,etal.ClinMicrobiolRev2008;21:26-59.slide60JacobsenSM,SticklerDJ,Mobl外科感染體表病原（葡萄球菌、念珠菌）手術(shù)部位（腹腔不忘厭氧菌）slide61外科感染體表病原slide61不要忽略基礎(chǔ)病老年男性，肝臟手術(shù)后發(fā)熱。CT示雙下肺炎，以頭孢呋辛治療無(wú)效。slide62不要忽略基礎(chǔ)病老年男性，肝臟手術(shù)后發(fā)熱。CT示雙下肺炎，以頭追問(wèn)病史，術(shù)前6周起有肺部感染，培養(yǎng)為產(chǎn)氣腸桿菌，治療后好轉(zhuǎn)，但一直有少量黃痰。術(shù)前6周術(shù)前3周

按術(shù)前藥敏結(jié)果治療，體溫逐漸下降，同時(shí)再次痰培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)前相同。slide63追問(wèn)病史，術(shù)前6周起有肺部感染，培養(yǎng)為產(chǎn)氣腸桿菌，治療后好轉(zhuǎn)環(huán)境和流行病學(xué)病房、科室、醫(yī)院、地區(qū)細(xì)菌流行狀況耐藥情況slide64環(huán)境和流行病學(xué)病房、科室、醫(yī)院、地區(qū)slide64積極留取病原在用藥前留取及時(shí)送檢重視革蘭氏染色和真菌涂片有條件積極開(kāi)展有/微創(chuàng)取樣slide65積極留取病原在用藥前留取slide65病例：發(fā)熱、咯血、肺部占位老年女性、咳嗽、咳痰1月，發(fā)熱、咯血10天，抗感染效果不佳。CT示左肺占位。slide66病例：發(fā)熱、咯血、肺部占位老年女性、咳嗽、咳痰1月，發(fā)熱、咯放線(xiàn)菌病先后2次支氣管鏡檢未確診，行經(jīng)皮肺穿刺活檢。穿刺組織病理見(jiàn)大片壞死及炎癥滲出，周?chē)蕱艡跔疃贪艚Y(jié)構(gòu)（HEX40）肺放線(xiàn)狀菌絲末端呈膨大棒狀，革蘭染色陽(yáng)性(X100)slide67放線(xiàn)菌病先后2次支氣管鏡檢未確診，行經(jīng)皮肺穿刺活檢。穿刺組織科學(xué)判讀病原學(xué)結(jié)果干擾：留取方式、質(zhì)量送檢時(shí)間抗感染藥物使用污染定植混合感染病原遷移………“笑不更方”slide68科學(xué)判讀病原學(xué)結(jié)果干擾：留取方式、質(zhì)量slide68污染中年男性，膽道結(jié)石感染術(shù)后，第3天一過(guò)性寒戰(zhàn)高熱。從頭孢呋辛改頭孢哌酮治療，患者情況穩(wěn)定，恢復(fù)較好。體溫37.5-38℃。血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)性球菌。問(wèn)：是否要調(diào)整抗感染藥物？slide69污染中年男性，膽道結(jié)石感染術(shù)后，第3天一過(guò)性寒戰(zhàn)高熱。sl定植老年男性，膽管癌術(shù)后，膽瘺、腹腔感染。以泰能、環(huán)丙沙星抗感染，病情逐漸穩(wěn)定，但腹液培養(yǎng)為碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。拔除引流管，出現(xiàn)腹腔大出血，高熱寒戰(zhàn)。問(wèn)：是否要調(diào)整抗感染藥物？slide70定植老年男性，膽管癌術(shù)后，膽瘺、腹腔感染。slide70指南了解指南理解指南用好指南slide71指南了解指南slide71正確對(duì)待耐藥菌如果細(xì)菌不再耐藥，人類(lèi)將會(huì)怎樣？？slide72正確對(duì)待耐藥菌如果細(xì)菌不再耐藥，人類(lèi)將會(huì)怎樣？？slide革蘭陰性菌的耐藥機(jī)制AntonY.Peleg,DavidC.Hooper.NEnglJMed2010;362:1804-13.slide73革蘭陰性菌的耐藥機(jī)制AntonY.Peleg,Davi碳青霉烯類(lèi)β內(nèi)酰胺類(lèi)喹諾酮類(lèi)氨基甙類(lèi)四環(huán)素類(lèi)氯霉素多粘菌素膜孔蛋白缺失+β內(nèi)酰胺酶++外排泵++++++抗生素修飾++靶點(diǎn)突變+核糖體突變、修飾++脂多糖突變+耐藥是斷臂求生slide74碳青霉烯類(lèi)β內(nèi)酰胺類(lèi)喹諾酮類(lèi)氨基甙類(lèi)四環(huán)素類(lèi)氯霉素多粘菌素膜病例一男性，65歲，左上肺癌手術(shù)，術(shù)后反復(fù)氣急，脫機(jī)困難，并發(fā)熱。轉(zhuǎn)入術(shù)前有脊柱畸形病史，右肺容積小，并右肺動(dòng)脈發(fā)育不良。2012年6月7日slide75病例一男性，65歲，左上肺癌手術(shù)，術(shù)后反復(fù)氣急，脫機(jī)困難，并入科體溫最高39℃，血白細(xì)胞14.2X109/L，床旁支氣管鏡見(jiàn)左肺支氣管腔內(nèi)明顯分泌物潴留。痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，碳青霉烯耐藥。同時(shí)更換靜脈置管，導(dǎo)管培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌，碳青霉烯耐藥。

slide76入科體溫最高39℃，血白細(xì)胞14.2X109/L，床旁支氣管診斷：1、VAP（碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌）?。?、菌血癥（碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）！3、呼吸衰竭怎么辦？slide77診斷：slide77措施：亞胺培南1.0iv3hq8h每日支氣管鏡下引流分泌物，加強(qiáng)支持

結(jié)果：體溫逐漸降低至37.8℃白細(xì)胞9.7X109/L血培養(yǎng)陰性，痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌，碳青霉烯敏感slide78措施：slide782012年6月17日slide792012年6月17日slide79病例二（食管癌術(shù)后，肺炎，脫機(jī)困難）術(shù)前轉(zhuǎn)至RICU，痰培養(yǎng)為鮑曼，泰能耐藥。以舒普深6.0q8h，10天后病情好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)脫機(jī)（脫機(jī)時(shí)痰培養(yǎng)仍陽(yáng)性）slide80病例二（食管癌術(shù)后，肺炎，脫機(jī)困難）術(shù)前轉(zhuǎn)至RICU，痰培養(yǎng)規(guī)范用藥抗菌譜！藥代、藥動(dòng)、器官代謝臟器毒性及相互作用中國(guó)的問(wèn)題：國(guó)產(chǎn)？進(jìn)口？slide81規(guī)范用藥抗菌譜！slide81抗菌譜陰性細(xì)菌陽(yáng)性細(xì)菌厭氧菌支原體、衣原體真菌（念珠菌、曲菌）陽(yáng)性菌陰性菌一代頭孢三代頭孢slide82抗菌譜陰性細(xì)菌陽(yáng)性菌陰性菌一代頭孢三代頭孢slide82藥代、藥動(dòng)了解概念：最低抑菌濃度（MIC）最低殺菌濃度（MBC）抗生素后效應(yīng)（PAE）濃度依賴(lài)型時(shí)間依賴(lài)型

PK/PD參數(shù)（AUC24/MIC，Cmax/MIC，T>MIC）代謝：生物利用度肝/腎代謝slide83藥代、藥動(dòng)了解概念：最低抑菌濃度（MIC）slide83

根據(jù)PK/PD，抗生素可分為：劑量依賴(lài)性時(shí)間依賴(lài)性

喹諾酮類(lèi)臨床療效主要取決于:Cmax/MIC：>8-10AUC24/MIC(AUIC)：>100-125(喹諾酮類(lèi)對(duì)革蘭氏陰性腸桿菌與綠膿桿菌*)>30(左氧氟沙星對(duì)肺炎鏈球菌*)

頭孢類(lèi)臨床療效主要取決于:T>MIC：藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間時(shí)間濃度CmaxMICCmax/MICT>MIC*AmbrosePG,GraselaDMetal.AntimicrobAgentsChemoth.2001;45:2793-2796劑量依賴(lài)/時(shí)間依賴(lài)slide84根據(jù)PK/PD，抗生素可分為：時(shí)間濃度CmaxMICCm病例：發(fā)熱、咽痛青年女性，勞累后發(fā)熱、咽痛3天，扁桃體可見(jiàn)膿苔。以青霉素480萬(wàn)u，2/日，治療無(wú)效。改青霉素480萬(wàn)u，1/8h，2天后熱推。slide85病例：發(fā)熱、咽痛青年女性，勞累后發(fā)熱、咽痛3天，扁桃體可見(jiàn)膿藥物副作用和相互作用過(guò)敏肝、腎、耳、血液、眼、胃腸道、皮膚、中樞副作用藥物相互作用：血藥濃度↑↓毒性疊加

slide86藥物副作用和相互作用過(guò)敏slide86記不住怎么辦？利用說(shuō)明書(shū)尋找工具書(shū)！臨床藥師??！slide87記不住怎么辦？利用說(shuō)明書(shū)slide87國(guó)產(chǎn)？進(jìn)口？中國(guó)特色的問(wèn)題轉(zhuǎn)為：可靠？不可靠？理想：一品雙規(guī)slide88國(guó)產(chǎn)？進(jìn)口？中國(guó)特色的問(wèn)題slide88個(gè)體差異臟器功能合并癥合并用藥免疫狀態(tài)代謝水平，藥物監(jiān)測(cè)混合感染slide89個(gè)體差異臟器功能slide89小結(jié)抗感染藥物的規(guī)范使用不是難題?。。ふ乙罁?jù)了解藥物積累經(jīng)驗(yàn)找到幫手（書(shū)和臨床藥師）不怕耐藥（要對(duì)人有信心）slide90小結(jié)抗感染藥物的規(guī)范使用不是難題?。?！slide90總結(jié)堅(jiān)守原則就會(huì)收獲??！slide91總結(jié)堅(jiān)守原則就會(huì)收獲??！slide91謝謝slide92謝謝slide92抗感染藥物的合理使用slide93抗感染藥物的合理使用slide1超級(jí)細(xì)菌（NDM-1）

NewDelhimetallo-beta-lactamaseKumarasamyKK,TolemanMA,WalshTR,etal."EmergenceofanewantibioticresistancemechanisminIndia,Pakistan,andtheUK:amolecular,biological,andepidemiologicalstudy".LancetInfectDis.(August2010)."HealthProtectionReport".HealthProtectionAgency.3July2009.slide94超級(jí)細(xì)菌（NDM-1）

NewDelhimetallo-非ICU感染部位分布KlevensRM,EdwardsJR,RichardsCLJr,etal.PublicHealthRep2007;122:160-6.slide95非ICU感染部位分布KlevensRM,Edwards2002年美國(guó)發(fā)生1,700,000例院內(nèi)感染（4.5%）美國(guó)每年因院內(nèi)獲得性感染死亡約99,000人，位居死亡原因第六位。每年消耗醫(yī)療費(fèi)用50～100億美元。2010年我國(guó)中央財(cái)政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出1,389億元。KlevensRM,EdwardsJR,RichardsCLJr,etal.PublicHealthRep2007;122:160-6.KungHC,HoyertDL,XuJ,MurphySL.NatlVitalStatRep2008;56:1-120.slide962002年美國(guó)發(fā)生1,700,000例院內(nèi)感染（4.5%）KIsthereabetterway?Isthereabetterway?抗感染很難嗎？slide97Isthereabetterway?Isthere兩個(gè)問(wèn)題用不用抗感染藥物？怎樣用抗感染藥物？slide98兩個(gè)問(wèn)題用不用抗感染藥物？slide6糾正我們的觀念發(fā)熱不等于感染肺部陰影不等于肺炎普通病毒感染不需抗感染藥物藥物不是抗感染的唯一方案療程不是無(wú)限的預(yù)防用藥常常是無(wú)意義的slide99糾正我們的觀念發(fā)熱不等于感染slide7發(fā)熱≠感染發(fā)熱的本質(zhì)是產(chǎn)熱、散熱的失衡炎癥因子作用體溫中樞產(chǎn)熱增加感染僅是炎癥的原因之一非感染性發(fā)熱：環(huán)境脫水微循環(huán)障礙自身免疫疾病腫瘤藥物熱………slide100發(fā)熱≠感染發(fā)熱的本質(zhì)是產(chǎn)熱、散熱的失衡slide8病例：發(fā)熱、WBC高、肺部陰影

WBCGRAN%HGBPLT08-2-2424.0680.9415025208-2-2730.4485.8413832108-2-2832.0078.215218508-3-637.5185.514631008-3-940.1091.3129132

青年男性，高熱、肺炎、WBC升高，先后以美羅培南、萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星等治療無(wú)效，并出現(xiàn)急性呼吸衰竭。slide101病例：發(fā)熱、WBC高、肺部陰影

WBCGRAN%HGBPLT韋格納肉芽腫血cANCA陽(yáng)性以甲強(qiáng)龍、免疫球蛋白、CTX治療，完全恢復(fù)slide102韋格納肉芽腫血cANCA陽(yáng)性slide10肺部陰影≠肺炎肺泡腔內(nèi)液體或有形成分增加可以是吸入、肺水增加或滲出肺部感染只是滲出的原因之一非肺炎陰影：誤吸出血肺水腫腫瘤間質(zhì)性肺炎結(jié)締組織病肺損害………slide103肺部陰影≠肺炎肺泡腔內(nèi)液體或有形成分增加slide11肺部陰影粘膜相關(guān)淋巴瘤BAC心衰肺水腫肺栓塞機(jī)化性肺炎肺出血slide104肺部陰影粘膜相關(guān)淋巴瘤BAC心衰肺水腫肺栓塞機(jī)化性肺炎肺出血病例：咳嗽8月，肺部陰影

老年男性，反復(fù)咳嗽8月，胸部CT右下肺片狀陰影，反復(fù)抗感染無(wú)效。影像學(xué)緩慢進(jìn)展，曾肺穿刺見(jiàn)少量異型細(xì)胞，余無(wú)特殊。slide105病例：咳嗽8月，肺部陰影老年男性，反復(fù)咳嗽細(xì)支氣管肺泡癌行右下肺切除術(shù)，病理提示為細(xì)支氣管肺泡癌H&E染色，×200癌細(xì)胞CAM5（＋）slide106細(xì)支氣管肺泡癌行右下肺切除術(shù)，病理提示為細(xì)支氣管肺泡癌H&E嚴(yán)控指證，病毒感染不預(yù)防用藥病毒感染不用抗菌藥物預(yù)防性抗感染是無(wú)意義的門(mén)診醫(yī)生要頂住壓力門(mén)診治療中口服往往比輸液更可靠隨意輸液是最愚蠢的醫(yī)療行為之一slide107嚴(yán)控指證，病毒感染不預(yù)防用藥病毒感染不用抗菌藥物slide病例：老年男性，發(fā)熱2周老年男性，發(fā)熱2周，無(wú)明顯局部癥狀、體征。起病初有上感表現(xiàn)。入院后查WBC、血沉無(wú)明顯異常，熱退后較逍遙。停藥觀察，體溫正常。輸葡萄糖、Vitc液體，再次發(fā)熱。停液體后恢復(fù)。結(jié)論：感冒后輸液致藥物熱。slide108病例：老年男性，發(fā)熱2周老年男性，發(fā)熱2周，無(wú)明顯局部癥狀、抗感染≠抗感染藥物人類(lèi)歷史＞＞＞抗感染藥物歷史免疫功能才是抗感染的決定因素重視疫苗引流比藥物重要菌群紊亂需要及時(shí)停藥slide109抗感染≠抗感染藥物人類(lèi)歷史＞＞＞抗感染藥物歷史slide1療程超過(guò)規(guī)范療程是無(wú)意義的自我安慰經(jīng)驗(yàn)性和診斷性治療牢記及時(shí)評(píng)估ChastreJ,WolffM,FagonJY,etal.JAMA2003;290:2588-98.slide110療程超過(guò)規(guī)范療程是無(wú)意義的自我安慰ChastreJ,W如何鑒別感染與非感染危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)：局部、全身輔助檢查血常規(guī)、白分血沉、CRP、PCT有創(chuàng)、微創(chuàng)檢查病史和合并癥slide111如何鑒別感染與非感染危險(xiǎn)因素slide19堅(jiān)信：大部分感染都有相應(yīng)的全身和局部表現(xiàn)！slide112堅(jiān)信：大部分感染都有相應(yīng)的全身和局部表現(xiàn)！slide20病例：膽道感染，雙下肺滲出中年男性，發(fā)熱、右上腹痛，初診膽道感染，以左氧氟沙星治療無(wú)效，并出現(xiàn)雙下“肺炎”。slide113病例：膽道感染，雙下肺滲出中年男性，發(fā)熱、右上腹痛，初診膽道調(diào)整藥物會(huì)診：B超見(jiàn)膽道結(jié)石右上腹壓痛明顯無(wú)明顯咳嗽、咳痰體檢雙下肺少許細(xì)濕羅音意見(jiàn)：膽道感染明確、肺部分泌物墜積可能大調(diào)整：改莫西沙星抗感染結(jié)果：2天后體溫正常slide114調(diào)整藥物會(huì)診：B超見(jiàn)膽道結(jié)石slide22輔助檢查有目的的進(jìn)行輔助檢查分析式的判讀結(jié)果對(duì)報(bào)告進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析重視血沉、CRP的作用不要機(jī)械閱讀白分報(bào)告WBC5X109/L，N90%VsWBC10X109/L，N70%slide115輔助檢查有目的的進(jìn)行輔助檢查WBC5X109/L，N90血清指標(biāo)（降鈣素原）DufloF,DebonR,MonneretG.Anesthesiology2002;96:74-9.slide116血清指標(biāo)（降鈣素原）DufloF,DebonR,Mo積極留取病原盡量在用藥前留取及時(shí)送檢重視革蘭氏染色和真菌涂片有條件積極開(kāi)展有/微創(chuàng)取樣slide117積極留取病原盡量在用藥前留取slide25病例：癌性淋巴管炎中年男性，胃癌術(shù)后化療，逐漸出現(xiàn)咳嗽、盜汗。TBLB病理：轉(zhuǎn)移性腺癌slide118病例：癌性淋巴管炎中年男性，胃癌術(shù)后化療，逐漸出現(xiàn)咳嗽、盜汗病例：肺孢子菌感染青年男性，腎移植術(shù)后5月，發(fā)熱氣急1周。支氣管肺泡灌洗見(jiàn)肺孢子菌，以SMZ加甲強(qiáng)龍治療痊愈。slide119病例：肺孢子菌感染青年男性，腎移植術(shù)后5月，發(fā)熱氣急1周。支病史病史永遠(yuǎn)是最有價(jià)值的診斷信息。病史使醫(yī)生免于被機(jī)器淘汰。追溯病史的能力最能體現(xiàn)臨床醫(yī)生的基本功。slide120病史病史永遠(yuǎn)是最有價(jià)值的診斷信息。slide28病例：胰腺囊腫胃造瘺術(shù)后，發(fā)熱，雙下肺陰影中年女性，慢性胰腺炎，巨大囊腫，行囊腫胃造瘺。術(shù)后腹脹明顯緩解，但第二日起出現(xiàn)發(fā)熱，雙下“肺炎”，以泰能等抗感染，病情進(jìn)展并出現(xiàn)呼吸衰竭。slide121病例：胰腺囊腫胃造瘺術(shù)后，發(fā)熱，雙下肺陰影中年女性，慢性胰腺胰液誤吸雙肺炎癥較對(duì)稱(chēng)，下肺為主。追問(wèn)病史起病前有夜間嗆咳史。以甲強(qiáng)龍40mg，1/12h，當(dāng)晚體溫正常，后逐漸減量，肺部滲出完全吸收。slide122胰液誤吸雙肺炎癥較對(duì)稱(chēng)，下肺為主。slide30病例：腹瀉3周，高熱休克1周青年男性，3周前不潔飲食后腹痛腹瀉。1周前起使用抗感染藥物，突發(fā)高熱、休克、意識(shí)不清、WBC30X109。以泰能、激素、抗休克等治療逐漸好轉(zhuǎn)。2天前轉(zhuǎn)出ICU，更換抗感染藥物，再次高熱。一般情況尚可，體檢無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。懷疑腸道感染、感染性休克。slide123病例：腹瀉3周，高熱休克1周青年男性，3周前不潔飲食后腹痛腹追問(wèn)病史：腹瀉、腹痛不明顯影響生活。

2次病情變化前都使用頭孢哌酮。頭孢哌酮過(guò)敏

III型變態(tài)反應(yīng)slide124追問(wèn)病史：腹瀉、腹痛不明顯影響生活。slide32嚴(yán)控預(yù)防用藥??！slide125嚴(yán)控預(yù)防用藥！！slide33內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有效；如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療slide126內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有外科預(yù)防用藥原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥清潔手術(shù)，手術(shù)野無(wú)污染通常不需預(yù)防用藥。手術(shù)前已存在感染，屬治療應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用slide127外科預(yù)防用藥原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，slide3外科預(yù)防用藥原則預(yù)防指征：手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果如頭顱、心臟高齡或免疫缺陷患者清潔－污染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥污染手術(shù)，手術(shù)野已嚴(yán)重污染，有預(yù)防用藥指證slide128外科預(yù)防用藥原則預(yù)防指征：slide36預(yù)防用藥的選擇原則安全有效最好用殺菌劑不良反應(yīng)少易于給藥價(jià)格低廉根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定slide129預(yù)防用藥的選擇原則安全有效slide37預(yù)防用藥的選擇原則

根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液、細(xì)胞外液

β-內(nèi)酰胺類(lèi)和AG主要分布于細(xì)胞外液，更易在外科感染局部達(dá)有效濃度預(yù)防手術(shù)切口感染，應(yīng)針對(duì)葡萄球菌：一代頭孢菌素預(yù)防腹部手術(shù)部位感染，應(yīng)針對(duì)脆弱擬桿菌：頭霉素類(lèi)或二代頭孢聯(lián)合甲硝唑slide130預(yù)防用藥的選擇原則根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的最好的預(yù)防措施隔離洗手斜坡臥位控制血糖slide131最好的預(yù)防措施隔離slide39小結(jié)認(rèn)真自信責(zé)任堅(jiān)守防線(xiàn)slide132小結(jié)認(rèn)真堅(jiān)守防線(xiàn)slide40如何用好抗感染藥物醫(yī)病藥人slide133如何用好抗感染藥物醫(yī)病藥人slide41判斷感染原經(jīng)驗(yàn)性治療！病原學(xué)檢查學(xué)習(xí)理解指南正確對(duì)待耐藥菌slide134判斷感染原經(jīng)驗(yàn)性治療！slide42經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)不是拍腦袋，不是權(quán)威的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。綜合個(gè)人危險(xiǎn)因素、環(huán)境因素、基礎(chǔ)病、感染部位、大環(huán)境和小環(huán)境的流行病學(xué)、細(xì)菌耐藥情況、指南的建議等制定治療方案經(jīng)驗(yàn)治療的基礎(chǔ)是詢(xún)證醫(yī)學(xué)的成果。slide135經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)不是拍腦袋，不是權(quán)威的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。slide4了解危險(xiǎn)因素slide136了解危險(xiǎn)因素slide442005ATS指南健康護(hù)理（HealthCare）相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素過(guò)去90天中，住院≥2天居住在護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中接受家庭輸液治療（包括抗感染藥物）近30天接受長(zhǎng)時(shí)透析接受家庭創(chuàng)傷護(hù)理家庭成員攜有多耐藥病原體slide1372005ATS指南健康護(hù)理（HealthCare）相關(guān)感染2005ATS指南耐藥細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)接受抗菌藥物治療住院超過(guò)5天所處的社區(qū)或醫(yī)院病區(qū)經(jīng)常有耐藥細(xì)菌免疫抑制“Guidelinesforthemanagementof

adultswithhospitalc

quired,ventilatorassociated,

andhealthcare

associated

pneumonia.”AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.slide1382005ATS指南耐藥細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)接受抗菌藥耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素——暴露ShorrAF,ZilberbergMD,MicekST,KollefMH.ArchInternMed2008;168:2205-10.slide139耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素——暴露ShorrAF,Zilb血路感染的危險(xiǎn)因素（合并癥）FriedmanND,KayeKS,StoutJE,etal.AnnInternMed2002;137:791-7.slide140血路感染的危險(xiǎn)因素（合并癥）FriedmanND,Kay血路感染的來(lái)源FriedmanND,KayeKS,StoutJE,etal.AnnInternMed2002;137:791-7.slide141血路感染的來(lái)源FriedmanND,KayeKS,S泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)爆發(fā)感染/定植危險(xiǎn)因素（西班牙，大學(xué)三級(jí)醫(yī)院）ValenciaR,ArroyoLA,CondeM,etal.InfectControlHospEpidemiol2009;30:257-63.slide142泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)爆發(fā)感染/定植危險(xiǎn)因素（西班牙，大學(xué)三抗生素使用與泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)爆發(fā)感染/定植

（西班牙，大學(xué)三級(jí)醫(yī)院）ValenciaR,ArroyoLA,CondeM,etal.InfectControlHospEpidemiol2009;30:257-63.slide143抗生素使用與泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)爆發(fā)感染/定植

（西班牙，感染部位和基礎(chǔ)病slide144感染部位和基礎(chǔ)病slide52美國(guó)2003年院內(nèi)感染細(xì)菌分布GaynesR,EdwardsJR.ClinInfectDis2005;41:848-54.slide145美國(guó)2003年院內(nèi)感染細(xì)菌分布GaynesR,Edwar肺部感染社區(qū)感染：陽(yáng)性細(xì)菌、非典型病原體多非耐藥細(xì)菌多院內(nèi)感染：陰性細(xì)菌多，耐藥細(xì)菌多基本不考慮非典型病原體slide146肺部感染社區(qū)感染：陽(yáng)性細(xì)菌、非典型病原體多slide541986～2003年ICU中肺炎病原學(xué)分布GaynesR,EdwardsJR.ClinInfectDis2005;41:848-54.slide1471986～2003年ICU中肺炎病原學(xué)分布GaynesR,血路感染最主要與中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)其他入血途徑：肺炎泌尿生殖道腹腔slide148血路感染最主要與中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)slide56尿路感染幾乎全部來(lái)源于導(dǎo)尿管大部分患者無(wú)癥狀最有效的治療是拔管而非使用抗生素很少患者出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥對(duì)尿路手術(shù)、植入物和免疫抑制患者要積極抗感染TenkeP,KovacsB,BjerklundJohansenTE,etal.IntJAntimicrobAgents2008;31:Suppl1:S68-S78.TambyahPA,MakiDG.ArchInternMed2000;160:678-82.slide149尿路感染幾乎全部來(lái)源于導(dǎo)尿管TenkeP,Kovacs06-07年美國(guó)不同部位院內(nèi)感染病原分布HidronAI,EdwardsJR,PatelJ,etal.InfectControlHospEpidemiol2008;29:996-1011.slide15006-07年美國(guó)不同部位院內(nèi)感染病原分布HidronAI,礦物結(jié)晶和生物被膜slide151礦物結(jié)晶和生物被膜slide59JacobsenSM,SticklerDJ,MobleyHL,etal.ClinMicrobiolRev2008;21:26-59.slide152JacobsenSM,SticklerDJ,Mobl外科感染體表病原（葡萄球菌、念珠菌）手術(shù)部位（腹腔不忘厭氧菌）slide153外科感染體表病原slide61不要忽略基礎(chǔ)病老年男性，肝臟手術(shù)后發(fā)熱。CT示雙下肺炎，以頭孢呋辛治療無(wú)效。slide154不要忽略基礎(chǔ)病老年男性，肝臟手術(shù)后發(fā)熱。CT示雙下肺炎，以頭追問(wèn)病史，術(shù)前6周起有肺部感染，培養(yǎng)為產(chǎn)氣腸桿菌，治療后好轉(zhuǎn)，但一直有少量黃痰。術(shù)前6周術(shù)前3周

按術(shù)前藥敏結(jié)果治療，體溫逐漸下降，同時(shí)再次痰培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)前相同。slide155追問(wèn)病史，術(shù)前6周起有肺部感染，培養(yǎng)為產(chǎn)氣腸桿菌，治療后好轉(zhuǎn)環(huán)境和流行病學(xué)病房、科室、醫(yī)院、地區(qū)細(xì)菌流行狀況耐藥情況slide156環(huán)境和流行病學(xué)病房、科室、醫(yī)院、地區(qū)slide64積極留取病原在用藥前留取及時(shí)送檢重視革蘭氏染色和真菌涂片有條件積極開(kāi)展有/微創(chuàng)取樣slide157積極留取病原在用藥前留取slide65病例：發(fā)熱、咯血、肺部占位老年女性、咳嗽、咳痰1月，發(fā)熱、咯血10天，抗感染效果不佳。CT示左肺占位。slide158病例：發(fā)熱、咯血、肺部占位老年女性、咳嗽、咳痰1月，發(fā)熱、咯放線(xiàn)菌病先后2次支氣管鏡檢未確診，行經(jīng)皮肺穿刺活檢。穿刺組織病理見(jiàn)大片壞死及炎癥滲出，周?chē)蕱艡跔疃贪艚Y(jié)構(gòu)（HEX40）肺放線(xiàn)狀菌絲末端呈膨大棒狀，革蘭染色陽(yáng)性(X100)slide159放線(xiàn)菌病先后2次支氣管鏡檢未確診，行經(jīng)皮肺穿刺活檢。穿刺組織科學(xué)判讀病原學(xué)結(jié)果干擾：留取方式、質(zhì)量送檢時(shí)間抗感染藥物使用污染定植混合感染病原遷移………“笑不更方”slide160科學(xué)判讀病原學(xué)結(jié)果干擾：留取方式、質(zhì)量slide68污染中年男性，膽道結(jié)石感染術(shù)后，第3天一過(guò)性寒戰(zhàn)高熱。從頭孢呋辛改頭孢哌酮治療，患者情況穩(wěn)定，恢復(fù)較好。體溫37.5-38℃。血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)性球菌。問(wèn)：是否要調(diào)整抗感染藥物？slide161污染中年男性，膽道結(jié)石感染術(shù)后，第3天一過(guò)性寒戰(zhàn)高熱。sl定植老年男性，膽管癌術(shù)后，膽瘺、腹腔感染。以泰能、環(huán)丙沙星抗感染，病情逐漸穩(wěn)定，但腹液培養(yǎng)為碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。拔除引流管，出現(xiàn)腹腔大出血，高熱寒戰(zhàn)。問(wèn)：是否要調(diào)整抗感染藥物？slide162定植老年男性，膽管癌術(shù)后，膽瘺、腹腔感染。slide70指南了解指南理解指南用好指南slide163指南了解指南slide71正確對(duì)待耐藥菌如果細(xì)菌不再耐藥，人類(lèi)將會(huì)怎樣？？slide164正確對(duì)待耐藥菌如果細(xì)菌不再耐藥，人類(lèi)將會(huì)怎樣？？slide革蘭陰性菌的耐藥機(jī)制AntonY.Peleg,DavidC.Hooper.NEnglJMed2010;362:1804-13.slide165