心腦血管疾病高?；颊呖寡“逯委煹谋匾耘c安全性課件

心腦血管疾病高?；颊?/p>

抗血小板治療的必要性與安全性心腦血管疾病高?；颊?/p>

抗血小板治療的必要性與安全性中國人群心腦血管病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化

(1990to2008)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中國人群心腦血管病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化

(1990t

西方心血管疾病死亡近年顯著減少BMJ2009;339:b3513老年人死亡年齡70-79的所有血管疾病死亡年齡35-69的所有血管疾病死亡中年人死亡每千人死亡率，年齡調(diào)整每千人死亡率，年齡調(diào)整年齡70-79的所有非血管疾病死亡年齡35-69的所有非血管疾病死亡中國仍逐年增加西方心血管疾病死亡近年顯著減少BMJ2009;3中國冠脈介入治療例數(shù)vs心血管疾病死亡率介入治療大幅上升，

心血管死亡卻仍持續(xù)增加!中國心血管病報告2005中國心血管病報告2007中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會介入心臟病學(xué)組.

中華心血管病雜志1998;26(1):25-9.＜10＜200025000400006000095912112580中國冠脈介入治療例數(shù)vs心血管疾病死亡率介入治療大幅上升綜合危險因素控制對冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大NEnglJMed2007;356:2388-98治療風(fēng)險因素其它冠心病死亡減少（%）美國，1968-76新西蘭，1974-81新西蘭，1978-85美國，1980-90IMPACT蘇格蘭，1975-94IMPACT新西蘭，1982-93IMPACT英格蘭和威爾士，1981-2000IMPACT美國，1980-2000IMPACT芬蘭，1972-92IMPACT芬蘭，1982-97綜合危險因素控制對冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大

心腦血管疾病高?；颊呖寡“逯委煹谋匾?/p>

心腦血管疾病高危患者

高血壓患者糖尿病患者合并三項(xiàng)危險因素以上的患者心血管危險因素：高血壓、糖尿病、高血脂、年齡>50歲、吸煙、肥胖、冠心病家族史低危10年CVD風(fēng)險10%5%中危高危心腦血管疾病高?；颊?/p>

高血壓患者心血管危險因素：高血壓、糖尿高血壓本質(zhì)上是血管性疾病SmoothMuscleCell平滑肌細(xì)胞EndothelialCel內(nèi)皮細(xì)胞lVCAM-1

MonocyteAdhesionMCP-1

MonocyteRecruitmentIL-6CRPNFB

Activation

A-II高血壓高血壓本質(zhì)上是血管性疾病SmoothMuscleCell高血壓患者其他危險因素發(fā)生率高1Circulation2006,113:85.2Hypertension2005,45:28.3AmJEpidemio,2003,138:442.4AmJManagCare,2004,10:926高血壓不是一種獨(dú)立的疾病高血壓是一種多種因素并存的疾病73%41.9%37.8%39.6%32.1%30.7%CHDBMI>30(男)BMI>30(女)尿酸增高吸煙血脂異常08040發(fā)生率（%）高血壓患者其他危險因素發(fā)生率高1Circulation2降壓效果:有效降低血壓,減少事件收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg

腦卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭

50%

NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.降壓效果:有效降低血壓,減少事件收縮壓降低10–12mmH治療的高血壓患者即使控制血壓，

高血壓患者的冠心病風(fēng)險仍顯著高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022無高血壓患者P=0.0001作者認(rèn)為，一些高血壓患者在研究入選時可能已經(jīng)存在進(jìn)展性的動脈粥樣硬化病變治療的高血壓患者即使控制血壓，

高血壓患者的冠心病風(fēng)險仍顯著單純降壓的局限

在血壓控制良好的情況下:高血壓病人發(fā)生冠心病的危險仍比年齡匹配的正常血壓者高2倍;高血壓病人發(fā)生腦中風(fēng)的危險比年齡匹配的正常血壓者高3倍;單純降壓的局限在血壓控制良好的情況下:

WHS女性健康研究

–45歲以上健康女性高血壓人群獲益患者卒中腦梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血壓是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血壓(mmHg)<120/<750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18>140/>900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrsWHS女性健康研究

–HOT–

高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件目標(biāo)DBP<90mmHgHOT–高血壓患者獲益事件HOT:亞組獲益人群*Decreaseincardiovascularevents(benefits)orincreaseinbleedings(risk)per1,000patientyears**Numberneededtotreattoavoidacardiovascularevent(NNT)ortohaveamajorbleed(NNH)肌酐>115mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP>107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP>180mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件數(shù)/1000病人年患者(n)患者(n)患者(n)事件數(shù)/1000病人年事件數(shù)/1000病人年肌酐增高、基線SBP>180mmHg、基線DBP>107mmHg亞組顯著獲益HOT:亞組獲益人群*Decreaseincardiov不良飲食習(xí)慣缺乏運(yùn)動鍛煉吸煙肥胖內(nèi)皮功能失調(diào)代謝綜合征脂質(zhì)代謝紊亂高血壓糖尿病炎癥血栓心律失常危險冠心病心律失常心衰卒中認(rèn)知功能障礙死亡Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.糖尿病是一臨床綜合癥21不良飲食習(xí)慣肥胖脂質(zhì)代謝紊亂冠心病死亡Circulation聚集的危險因素

促進(jìn)糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生血脂異常高血壓高血糖高胰島素血癥促血栓形成因子Joslin糖尿病學(xué)第14版2007糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥聚集的危險因素

促進(jìn)糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生血脂異常高血壓高內(nèi)皮細(xì)胞功能受損：由抗凝致凝紅細(xì)胞的粘附性增強(qiáng)和變形能力降低凝血功能增強(qiáng)和纖溶系統(tǒng)功能降低血小板功能亢進(jìn)：糖尿病血小板—活化糖尿病的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)糖尿病的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)糖尿病是冠心病的等危癥7年心肌梗死發(fā)生率(%)非糖尿病患者(n=1373)糖尿病患者(n=1059)3.5%18.8%20.2%45.0%DM=糖尿?。籑I=心肌梗死非DM,非MI非DM,+MI+DM,非MI+DM,+MIHaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339(4):229-34.糖尿病是冠心病的等危癥7年心肌梗死發(fā)生率(%)非糖尿病患者

血管再通術(shù)使糖尿病患者獲益并不理想JAMA.2005;293:1501-1508CABG圍手術(shù)期和長期存活率PCI患者長期存活率PCI患者再狹窄與重復(fù)血運(yùn)重建需要糖尿病合并冠心病患者的冠脈斑塊特征：尸檢資料顯示糖尿病冠脈病變多累計左冠狀動脈主干血管病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，多血管受累動脈斑塊脂質(zhì)含量豐富，穩(wěn)定性較差糖尿病患者血管病變?nèi)狈α己玫膫?cè)支循環(huán)糖尿病患者多存在冠脈負(fù)性血管重構(gòu)，斑塊再狹窄發(fā)生率高血管再通術(shù)使糖尿病患者獲益并不理想JAMA.2005;Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs一級預(yù)防:糖尿病患者首次心肌梗死危險降低61%Physician’sHealthStudy,NEn*糖尿病亞組

RR95%CIP腦卒中0.830.69-0.990.04腦梗死0.760.63-0.930.009腦卒中*0.460.25-0.850.01腦梗死*0.420.22-0.820.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295一級預(yù)防:糖尿病患者首次腦梗死危險降低58%*糖尿病亞組RR小劑量阿司匹林顯著降低糖尿病患者

致死性心腦血管事件0.2%0.4%0.6%0.8%心腦血管事件死亡率.P=0.00370.08%0.8%阿司匹林組非阿司匹林組JAMA.2008Nov12;300(18):2134-41.Epub2008Nov9.J-PAD研究：2539例30~85歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。n=1262n=1277小劑量阿司匹林顯著降低糖尿病患者

致死性心腦血管事件0.2%動脈粥樣血栓形成

心血管疾病共同的病理過程事件/后果不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周圍動脈缺血性疾病StaryHCetal.Circulation.1995;92:1355–74FusterVetal.VascMed.1998;3:231–9.動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂危險因素：高血壓、糖尿病、血脂異常、年齡>50歲、吸煙、肥胖、冠心病家族史血管內(nèi)皮功能受損血小板活化聚集動脈粥樣血栓形成

心血管疾病共同的病理過程事件/后果StaAS:血小板聚集與血栓形成學(xué)說血小板活化因子(PAF)增多血小板黏附和聚集于內(nèi)膜釋放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-β,PF4,PAI進(jìn)一步引起內(nèi)皮損傷和平滑肌細(xì)胞增生最終形成動脈粥樣硬化AS:血小板聚集與血栓形成學(xué)說血小板活化因子(PAF)增多預(yù)防血栓性疾病、降低死亡率

--心腦血管疾病高?；颊咦钪匾闹委熌繕?biāo)

任重而道遠(yuǎn)！預(yù)防血栓性疾病、降低死亡率

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心腦血管疾病高?；颊邞?yīng)用阿司匹林獲益大于風(fēng)險

阿司匹林一級預(yù)防研究回顧研究發(fā)表時間受試對象受試者例數(shù)男/女（%）隨訪時間（年）主要結(jié)果BMD1988健康男性醫(yī)師5139100/05.8TIA顯著下降50%；總死亡率下降10%PHS1989健康男性醫(yī)師22071100/05首次心梗下降44%；致死性心梗下降66%；糖尿病亞組:首次心梗下降61%TPT1998缺血性心臟病高危人群5499100/06.8缺血性心臟病降低20%HOT1998高血壓人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗下降36%PPP2001伴有1項(xiàng)以上心血管危險因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%WHS2005健康女性醫(yī)務(wù)工作者398760/10010.1首次腦梗死下降24%；老年女性：心梗和腦梗死分別降低34%和30%；糖尿病亞組：腦梗死發(fā)生率下降58%阿司匹林一級預(yù)防研究回顧研究發(fā)表時間受試對象受試者例數(shù)男/統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析2009ATT阿司匹林一級預(yù)防薈萃分析再次顯示出阿司匹林的獲益23％12％非致死性心肌梗死下降23％。嚴(yán)重的血管事件下降12％。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析2009ATT阿司匹林一級預(yù)防薈萃分析再2009ATT薈萃分析顯示

即使十年心血管風(fēng)險僅為5.1%的低?；颊?/p>

阿司匹林仍可顯著獲益

ATTCollaboration.Lancet2009,373:1849-1860阿司匹林一級預(yù)防獲益為出血風(fēng)險的兩倍2009ATT薈萃分析顯示

即使十年心血管風(fēng)險僅為5.1%抗血小板藥物均存在消化道出血風(fēng)險2001-2004年內(nèi)鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.UGIB*的調(diào)整后相對危險比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血抗血小板藥物均存在消化道出血風(fēng)險2001-2004年內(nèi)鏡下確抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜損傷在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放阿司匹林的不良反應(yīng)機(jī)理抑制PGE2合成粘膜供血胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜損傷在胃粘膜堆積氯吡格雷抑制ADP受體發(fā)揮抗血小板作用抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合氯吡格雷不良反應(yīng)的機(jī)理同時氯吡格雷抑制ADP受體發(fā)揮抗血小板作用抑制血小板衍生的生長因氯吡格雷消化道不良反應(yīng)機(jī)理氯吡格雷抑制血小板釋放vEGF和PDGF化療中的vEGF單克隆抗體的應(yīng)用，其主要并發(fā)癥是GI出血因此，臨床上對有潰瘍而不能服阿司匹林者投予氯吡格雷的做法是錯誤的！氯吡格雷消化道不良反應(yīng)機(jī)理氯吡格雷抑制血小板釋放vEGF和P阿司匹林導(dǎo)致的胃腸道出血發(fā)生率累積發(fā)生率%1000例患者每年增加的致命性胃腸道出血試驗(yàn)ASA對照P出血例數(shù)ASA(n)對照BDT2.61.6<.051.733PHS1.51.30.080.4

1

0TPT1.70.8NR1.3

0

1HOT0.80.4NR1.1

5

3PPP0.80.4NR1.5

0

0WHS4.63.8<.05

NR

2

3BMD：英國男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案;TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS:女性健康研究迄今6項(xiàng)一級預(yù)防研究結(jié)果阿司匹林導(dǎo)致的胃腸道出血發(fā)生率累積發(fā)生率%1000例患者每年小劑量阿司匹林增加顱內(nèi)出血嗎？試驗(yàn)OR(95%CI)10000名患者治療1年

P增加/減少的事件數(shù)PHS1.92(0.95-3.86)+2NSBDT1.08(0.41-2.85)+0.5NSTPT1.51(0.25-9.03)+1.2NSHOT0.93(0.45-1.93)-0.3NSPPP0.67-1.2NSWHS1.24(0.82-1.87)+0.2NS阿司匹林未增加顱內(nèi)出血發(fā)生率迄今為止的6項(xiàng)一級預(yù)防研究BMD：英國男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案;TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS:女性健康研究小劑量阿司匹林增加顱內(nèi)出血嗎？試驗(yàn)OR小劑量阿司匹林不增加顱內(nèi)出血崔麗英等，中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志2007年≤100mg/d阿司匹林不增加顱內(nèi)出血300－900mg/d阿司匹林增加顱內(nèi)出血510對照阿司匹林≤100mg/d7％7.8％510對照阿司匹林300-900mg/d7％7.8％P=0.316P=0.000回顧分析1986年1月~2003年12月協(xié)和醫(yī)院神內(nèi)住院TIA患者及腔隙性腦梗死患者顱內(nèi)出血發(fā)生率顱內(nèi)出血發(fā)生率小劑量阿司匹林不增加顱內(nèi)出血崔麗英等，中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志20阿司匹林與糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711DMpatients,ASA650mg/dvs.Placebo阿司匹林與糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

Arch阿司匹林出血風(fēng)險低于其他抗血小板藥物L(fēng)ancet.2009;374:1967-1974.阿司匹林氯吡格雷華法林氯吡格雷+華法林出血事件發(fā)生率(%)5101502.64.64.312.3對心?；颊叻謩e給與不同的抗血小板藥物阿司匹林的出血風(fēng)險低于其他藥物阿司匹林出血風(fēng)險低于其他抗血小板藥物L(fēng)ancet.2009阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出血風(fēng)險AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849–602009ATT薈萃分析6個一級預(yù)防試驗(yàn)，95000例低危患者，660000患者年心血管事件(%每患者年)主要冠脈事件非致死性心梗任何嚴(yán)重血管性事件缺血性卒中出血獲益風(fēng)險P<0.01阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出血風(fēng)險Antithrombotic

阿司匹林的使用原則

高血壓患者使用阿司匹林高血壓患者且血壓＜150/90mmHg，同時有下列情況之一者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：①年齡50歲以上②有靶器官損害③糖尿病靶器官損傷：左室肥厚、IMT厚度、粥樣斑塊、PWV、踝臂指數(shù)、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿2010年心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識高血壓患者使用阿司匹林高血壓患者且血壓＜150/90mmHg糖尿病患者使用阿司匹林

糖尿病患者40歲以上，伴有如下1項(xiàng)其他心血管危險因素者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：

①早發(fā)冠心病家族史、②吸煙、③高血壓、④白蛋白尿或血脂異常2010年心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識糖尿病患者使用阿司匹林 糖尿病患者40歲以上，伴有如下1其他高危患者使用阿司匹林未來10年心腦血管事件危險＞10%的患者或合并下述三項(xiàng)及以上危險因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：①血脂異常②吸煙③肥胖④年齡＞50歲⑤早發(fā)心血管病家族史2010年心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識其他高危患者使用阿司匹林未來10年心腦血管事件危險＞10%的對于心血管高?；颊撸L期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件的危險性，但可能增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險。對于這些患者應(yīng)認(rèn)真評估其獲益與風(fēng)險的平衡情況，并在必要時采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。ACCF/ACG/AHA專家共識建議采取有效方式預(yù)防和降低不良反應(yīng)，取得最佳獲益風(fēng)險比對于心血管高?；颊撸L期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件減少抗血小板治療消化道損傷的處理流程

潰瘍并發(fā)癥病史潰瘍?。ǚ浅鲅裕┎∈肺改c道出血雙重抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療檢測幽門螺桿菌，若陽性給予治療PPI、胃粘膜保護(hù)劑1項(xiàng)以上的下列危險因素：年齡>60歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流病癥狀是是是否評估消化道出血風(fēng)險抗血小板治療的適應(yīng)證減少抗血小板治療消化道損傷的處理流程潰瘍并發(fā)癥病史檢測幽聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用

質(zhì)子泵抑制劑以減少胃腸出血危險潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）胃腸道出血病史的患者雙聯(lián)抗血小板治療的患者同時應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者（有一項(xiàng)上述危險因素者應(yīng)加用PPI）有超過下述一項(xiàng)危險因素者亦應(yīng)加用PPI消化不良或有胃食管反流癥狀年齡超過65歲使用皮質(zhì)激素聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用

質(zhì)子泵抑制劑以減少胃腸出血危險100mg阿司匹林/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹林（mg）阿司匹林在100mg時抑制血小板聚集作用最明顯阿司匹林長期使用最佳劑量－100mg100mg阿司匹林/天100mg200mg300mg40阿司匹林治療心腦血管病

有最佳的藥物/效應(yīng)比Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness，BMJ，327;1264。604020阿司匹林基本降壓治療強(qiáng)化降壓治療他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用（1000英鎊）3.512.618.360.161.4每預(yù)防1例事件費(fèi)用阿司匹林最低*藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)于他汀、降壓治療*10年心血管事件風(fēng)險為10％的人群阿司匹林治療心腦血管病

有最佳的藥物/效應(yīng)比Coronary總結(jié)心腦血管疾病高?；颊咦罱K治療目標(biāo)預(yù)防血栓，防止并發(fā)癥心腦血管疾病高?；颊邞?yīng)用阿司匹林獲益大于風(fēng)險簡易分層，以下病人應(yīng)長期服用阿司匹林:1.高血壓患者：50歲以上；合并糖尿病；合并靶器官損害2.糖尿病患者：40歲以上合并一項(xiàng)危險因素3.10年冠心病風(fēng)險大于10%100mg/day是一級預(yù)防的最佳劑量依從性是一級預(yù)防獲益的關(guān)鍵

總結(jié)心腦血管疾病高危患者最終治療目標(biāo)預(yù)防血栓，防Thanks全社會的共同努力！Thanks全社會的共同努力！心腦血管疾病高?；颊?/p>

抗血小板治療的必要性與安全性心腦血管疾病高?；颊?/p>

抗血小板治療的必要性與安全性中國人群心腦血管病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化

(1990to2008)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中國人群心腦血管病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化

(1990t

西方心血管疾病死亡近年顯著減少BMJ2009;339:b3513老年人死亡年齡70-79的所有血管疾病死亡年齡35-69的所有血管疾病死亡中年人死亡每千人死亡率，年齡調(diào)整每千人死亡率，年齡調(diào)整年齡70-79的所有非血管疾病死亡年齡35-69的所有非血管疾病死亡中國仍逐年增加西方心血管疾病死亡近年顯著減少BMJ2009;3中國冠脈介入治療例數(shù)vs心血管疾病死亡率介入治療大幅上升，

心血管死亡卻仍持續(xù)增加!中國心血管病報告2005中國心血管病報告2007中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會介入心臟病學(xué)組.

中華心血管病雜志1998;26(1):25-9.＜10＜200025000400006000095912112580中國冠脈介入治療例數(shù)vs心血管疾病死亡率介入治療大幅上升綜合危險因素控制對冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大NEnglJMed2007;356:2388-98治療風(fēng)險因素其它冠心病死亡減少（%）美國，1968-76新西蘭，1974-81新西蘭，1978-85美國，1980-90IMPACT蘇格蘭，1975-94IMPACT新西蘭，1982-93IMPACT英格蘭和威爾士，1981-2000IMPACT美國，1980-2000IMPACT芬蘭，1972-92IMPACT芬蘭，1982-97綜合危險因素控制對冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大

心腦血管疾病高?；颊呖寡“逯委煹谋匾?/p>

心腦血管疾病高?；颊?/p>

高血壓患者糖尿病患者合并三項(xiàng)危險因素以上的患者心血管危險因素：高血壓、糖尿病、高血脂、年齡>50歲、吸煙、肥胖、冠心病家族史低危10年CVD風(fēng)險10%5%中危高危心腦血管疾病高?；颊?/p>

高血壓患者心血管危險因素：高血壓、糖尿高血壓本質(zhì)上是血管性疾病SmoothMuscleCell平滑肌細(xì)胞EndothelialCel內(nèi)皮細(xì)胞lVCAM-1

MonocyteAdhesionMCP-1

MonocyteRecruitmentIL-6CRPNFB

Activation

A-II高血壓高血壓本質(zhì)上是血管性疾病SmoothMuscleCell高血壓患者其他危險因素發(fā)生率高1Circulation2006,113:85.2Hypertension2005,45:28.3AmJEpidemio,2003,138:442.4AmJManagCare,2004,10:926高血壓不是一種獨(dú)立的疾病高血壓是一種多種因素并存的疾病73%41.9%37.8%39.6%32.1%30.7%CHDBMI>30(男)BMI>30(女)尿酸增高吸煙血脂異常08040發(fā)生率（%）高血壓患者其他危險因素發(fā)生率高1Circulation2降壓效果:有效降低血壓,減少事件收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg

腦卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭

50%

NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.降壓效果:有效降低血壓,減少事件收縮壓降低10–12mmH治療的高血壓患者即使控制血壓，

高血壓患者的冠心病風(fēng)險仍顯著高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022無高血壓患者P=0.0001作者認(rèn)為，一些高血壓患者在研究入選時可能已經(jīng)存在進(jìn)展性的動脈粥樣硬化病變治療的高血壓患者即使控制血壓，

高血壓患者的冠心病風(fēng)險仍顯著單純降壓的局限

在血壓控制良好的情況下:高血壓病人發(fā)生冠心病的危險仍比年齡匹配的正常血壓者高2倍;高血壓病人發(fā)生腦中風(fēng)的危險比年齡匹配的正常血壓者高3倍;單純降壓的局限在血壓控制良好的情況下:

WHS女性健康研究

–45歲以上健康女性高血壓人群獲益患者卒中腦梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血壓是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血壓(mmHg)<120/<750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18>140/>900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrsWHS女性健康研究

–HOT–

高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件目標(biāo)DBP<90mmHgHOT–高血壓患者獲益事件HOT:亞組獲益人群*Decreaseincardiovascularevents(benefits)orincreaseinbleedings(risk)per1,000patientyears**Numberneededtotreattoavoidacardiovascularevent(NNT)ortohaveamajorbleed(NNH)肌酐>115mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP>107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP>180mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件數(shù)/1000病人年患者(n)患者(n)患者(n)事件數(shù)/1000病人年事件數(shù)/1000病人年肌酐增高、基線SBP>180mmHg、基線DBP>107mmHg亞組顯著獲益HOT:亞組獲益人群*Decreaseincardiov不良飲食習(xí)慣缺乏運(yùn)動鍛煉吸煙肥胖內(nèi)皮功能失調(diào)代謝綜合征脂質(zhì)代謝紊亂高血壓糖尿病炎癥血栓心律失常危險冠心病心律失常心衰卒中認(rèn)知功能障礙死亡Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.糖尿病是一臨床綜合癥21不良飲食習(xí)慣肥胖脂質(zhì)代謝紊亂冠心病死亡Circulation聚集的危險因素

促進(jìn)糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生血脂異常高血壓高血糖高胰島素血癥促血栓形成因子Joslin糖尿病學(xué)第14版2007糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥聚集的危險因素

促進(jìn)糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生血脂異常高血壓高內(nèi)皮細(xì)胞功能受損：由抗凝致凝紅細(xì)胞的粘附性增強(qiáng)和變形能力降低凝血功能增強(qiáng)和纖溶系統(tǒng)功能降低血小板功能亢進(jìn)：糖尿病血小板—活化糖尿病的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)糖尿病的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)糖尿病是冠心病的等危癥7年心肌梗死發(fā)生率(%)非糖尿病患者(n=1373)糖尿病患者(n=1059)3.5%18.8%20.2%45.0%DM=糖尿??；MI=心肌梗死非DM,非MI非DM,+MI+DM,非MI+DM,+MIHaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339(4):229-34.糖尿病是冠心病的等危癥7年心肌梗死發(fā)生率(%)非糖尿病患者

血管再通術(shù)使糖尿病患者獲益并不理想JAMA.2005;293:1501-1508CABG圍手術(shù)期和長期存活率PCI患者長期存活率PCI患者再狹窄與重復(fù)血運(yùn)重建需要糖尿病合并冠心病患者的冠脈斑塊特征：尸檢資料顯示糖尿病冠脈病變多累計左冠狀動脈主干血管病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，多血管受累動脈斑塊脂質(zhì)含量豐富，穩(wěn)定性較差糖尿病患者血管病變?nèi)狈α己玫膫?cè)支循環(huán)糖尿病患者多存在冠脈負(fù)性血管重構(gòu)，斑塊再狹窄發(fā)生率高血管再通術(shù)使糖尿病患者獲益并不理想JAMA.2005;Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs一級預(yù)防:糖尿病患者首次心肌梗死危險降低61%Physician’sHealthStudy,NEn*糖尿病亞組

RR95%CIP腦卒中0.830.69-0.990.04腦梗死0.760.63-0.930.009腦卒中*0.460.25-0.850.01腦梗死*0.420.22-0.820.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295一級預(yù)防:糖尿病患者首次腦梗死危險降低58%*糖尿病亞組RR小劑量阿司匹林顯著降低糖尿病患者

致死性心腦血管事件0.2%0.4%0.6%0.8%心腦血管事件死亡率.P=0.00370.08%0.8%阿司匹林組非阿司匹林組JAMA.2008Nov12;300(18):2134-41.Epub2008Nov9.J-PAD研究：2539例30~85歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。n=1262n=1277小劑量阿司匹林顯著降低糖尿病患者

致死性心腦血管事件0.2%動脈粥樣血栓形成

心血管疾病共同的病理過程事件/后果不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周圍動脈缺血性疾病StaryHCetal.Circulation.1995;92:1355–74FusterVetal.VascMed.1998;3:231–9.動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂危險因素：高血壓、糖尿病、血脂異常、年齡>50歲、吸煙、肥胖、冠心病家族史血管內(nèi)皮功能受損血小板活化聚集動脈粥樣血栓形成

心血管疾病共同的病理過程事件/后果StaAS:血小板聚集與血栓形成學(xué)說血小板活化因子(PAF)增多血小板黏附和聚集于內(nèi)膜釋放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-β,PF4,PAI進(jìn)一步引起內(nèi)皮損傷和平滑肌細(xì)胞增生最終形成動脈粥樣硬化AS:血小板聚集與血栓形成學(xué)說血小板活化因子(PAF)增多預(yù)防血栓性疾病、降低死亡率

--心腦血管疾病高危患者最重要的治療目標(biāo)

任重而道遠(yuǎn)！預(yù)防血栓性疾病、降低死亡率

--心腦血管疾病高?；颊咦钪匾?/p>

心腦血管疾病高?；颊邞?yīng)用阿司匹林獲益大于風(fēng)險

阿司匹林一級預(yù)防研究回顧研究發(fā)表時間受試對象受試者例數(shù)男/女（%）隨訪時間（年）主要結(jié)果BMD1988健康男性醫(yī)師5139100/05.8TIA顯著下降50%；總死亡率下降10%PHS1989健康男性醫(yī)師22071100/05首次心梗下降44%；致死性心梗下降66%；糖尿病亞組:首次心梗下降61%TPT1998缺血性心臟病高危人群5499100/06.8缺血性心臟病降低20%HOT1998高血壓人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗下降36%PPP2001伴有1項(xiàng)以上心血管危險因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%WHS2005健康女性醫(yī)務(wù)工作者398760/10010.1首次腦梗死下降24%；老年女性：心梗和腦梗死分別降低34%和30%；糖尿病亞組：腦梗死發(fā)生率下降58%阿司匹林一級預(yù)防研究回顧研究發(fā)表時間受試對象受試者例數(shù)男/統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析2009ATT阿司匹林一級預(yù)防薈萃分析再次顯示出阿司匹林的獲益23％12％非致死性心肌梗死下降23％。嚴(yán)重的血管事件下降12％。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析2009ATT阿司匹林一級預(yù)防薈萃分析再2009ATT薈萃分析顯示

即使十年心血管風(fēng)險僅為5.1%的低危患者

阿司匹林仍可顯著獲益

ATTCollaboration.Lancet2009,373:1849-1860阿司匹林一級預(yù)防獲益為出血風(fēng)險的兩倍2009ATT薈萃分析顯示

即使十年心血管風(fēng)險僅為5.1%抗血小板藥物均存在消化道出血風(fēng)險2001-2004年內(nèi)鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.UGIB*的調(diào)整后相對危險比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血抗血小板藥物均存在消化道出血風(fēng)險2001-2004年內(nèi)鏡下確抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜損傷在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放阿司匹林的不良反應(yīng)機(jī)理抑制PGE2合成粘膜供血胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜損傷在胃粘膜堆積氯吡格雷抑制ADP受體發(fā)揮抗血小板作用抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合氯吡格雷不良反應(yīng)的機(jī)理同時氯吡格雷抑制ADP受體發(fā)揮抗血小板作用抑制血小板衍生的生長因氯吡格雷消化道不良反應(yīng)機(jī)理氯吡格雷抑制血小板釋放vEGF和PDGF化療中的vEGF單克隆抗體的應(yīng)用，其主要并發(fā)癥是GI出血因此，臨床上對有潰瘍而不能服阿司匹林者投予氯吡格雷的做法是錯誤的！氯吡格雷消化道不良反應(yīng)機(jī)理氯吡格雷抑制血小板釋放vEGF和P阿司匹林導(dǎo)致的胃腸道出血發(fā)生率累積發(fā)生率%1000例患者每年增加的致命性胃腸道出血試驗(yàn)ASA對照P出血例數(shù)ASA(n)對照BDT2.61.6<.051.733PHS1.51.30.080.4

1

0TPT1.70.8NR1.3

0

1HOT0.80.4NR1.1

5

3PPP0.80.4NR1.5

0

0WHS4.63.8<.05

NR

2

3BMD：英國男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案;TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS:女性健康研究迄今6項(xiàng)一級預(yù)防研究結(jié)果阿司匹林導(dǎo)致的胃腸道出血發(fā)生率累積發(fā)生率%1000例患者每年小劑量阿司匹林增加顱內(nèi)出血嗎？試驗(yàn)OR(95%CI)10000名患者治療1年

P增加/減少的事件數(shù)PHS1.92(0.95-3.86)+2NSBDT1.08(0.41-2.85)+0.5NSTPT1.51(0.25-9.03)+1.2NSHOT0.93(0.45-1.93)-0.3NSPPP0.67-1.2NSWHS1.24(0.82-1.87)+0.2NS阿司匹林未增加顱內(nèi)出血發(fā)生率迄今為止的6項(xiàng)一級預(yù)防研究BMD：英國男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案;TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS:女性健康研究小劑量阿司匹林增加顱內(nèi)出血嗎？試驗(yàn)OR小劑量阿司匹林不增加顱內(nèi)出血崔麗英等，中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志2007年≤100mg/d阿司匹林不增加顱內(nèi)出血300－900mg/d阿司匹林增加顱內(nèi)出血510對照阿司匹林≤100mg/d7％7.8％510對照阿司匹林300-900mg/d7％7.8％P=0.316P=0.000回顧分析1986年1月~2003年12月協(xié)和醫(yī)院神內(nèi)住院TIA患者及腔隙性腦梗死患者顱內(nèi)出血發(fā)生率顱內(nèi)出血發(fā)生率小劑量阿司匹林不增加顱內(nèi)出血崔麗英等，中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志20阿司匹林與糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711DMpatients,ASA650mg/dvs.Placebo阿司匹林與糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

Arch阿司匹林出血風(fēng)險低于其他抗血小板藥物L(fēng)ancet.2009