教學(xué)查房左心衰

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.適用文檔.ICU授課活動記錄表授課查房東持人陳天明副主任醫(yī)師ICU教研室擔(dān)當(dāng)科室ICU2021年1月8日地址ICU病房及辦公室本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師鄒志育醫(yī)師、江輝醫(yī)師、經(jīng)過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握急性左心衰的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診斷常例。一、根本情況患者，李伯恒，女，82歲，因“呼吸困難2小時余〞住院，住院號：0952144二、病歷特點(diǎn)1、老年男性，急性發(fā)病；2、患者于住院前2小時余無顯然誘因突發(fā)胸悶，氣促、呼吸困難，伴大汗淋漓、伴頭暈，無頭痛，無惡心、嘔吐，無胸痛、咯血，無顯然咳嗽咳痰，無畏寒、發(fā)熱，歇息后無緩解，到我院急診就診，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、硝酸甘油等治療，未見無緩解，為進(jìn)一步治療，急診擬“急性左心衰〞收住我科。起病以來，患者精神差，大小便未解；3、既往屢次近似病史發(fā)生，在我院住院，診斷為“左心衰、肺炎、高血壓病、冠芥蒂、2型糖尿病等〞，長久服用藥物〔纈沙坦、通心絡(luò)膠囊、格列齊特、雙氫克尿噻〕、否定有“肺結(jié)核、肝炎〞等病史，否定食品、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳；4、體查：BP142/73mmHg，P111次/分，R37次/分，T37.1℃，神志清，急性病容，端坐呼吸，對答切題，體查合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮膚濕冷，口唇及四肢尾端發(fā)紺。雙側(cè)瞳孔等圓等到大，直徑約2.5mm，對光反射敏捷。氣管居中，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕羅音及散在哮鳴音，心率次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，中腹可見一縱性手術(shù)瘢痕，全腹無壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。5、輔查：急診查心電圖示：竇性心動過速，迂腐性〔？〕下壁心肌擁堵，中度ST壓低。三、初步診斷1、急性左心衰2、肺部感染？3、高血壓病4、2型糖尿病5、結(jié)腸癌術(shù)后急性左心衰的概括？急性左心衰的病因？急性左心衰的臨床表現(xiàn)有哪些？急性左心衰的治療有哪些？..適用文檔.教一、病房內(nèi)學(xué)1.次序進(jìn)入病房查2.聽取管床醫(yī)師報告病歷、同時檢查病歷房3.住院醫(yī)師補(bǔ)充住院后治療具4.住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查體5.必要時糾正體檢手法溫次序過6.返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房解析討論解說總結(jié)程二、辦公室〔一〕就坐，解說查房目的〔二〕查房方面1、解說重點(diǎn)體檢方法。〔1〕什么是急性左心衰的“重點(diǎn)查體〞？【解說】在診斷明確和，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了快速認(rèn)識患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性心血管系統(tǒng)體格檢查。2〕急性左心衰“重點(diǎn)查體〞的內(nèi)容溫次序？【解說】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、心血管系統(tǒng)有關(guān)的選擇檢查。其他，存在意識阻攔、休克、昏倒的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于認(rèn)識住院與恢復(fù)情況。2、對病歷存在問題提出建議：如現(xiàn)病史、心血管系統(tǒng)體檢記錄、當(dāng)前治療方面的缺乏。對當(dāng)前的診斷供給建議。3、住院醫(yī)師提出當(dāng)前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題4、提出本次查房的治療建議，解說原因〔三〕查房的授課內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：急性左心衰的概括？【解答】：急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞苦后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過分輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇略微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情緊迫，可快速發(fā)生心源性休克、昏倒而致使死亡。2、提問住院醫(yī)師：急性左心衰的病因？【解答】：急性寬泛前壁心肌梗死、乳頭肌缺血或梗死斷裂、室間隔破碎穿孔。高血壓心臟病血壓急劇增高，原有意臟基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速心律失態(tài)，輸液過多過快等。感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣返流。3、提問住院醫(yī)師：急性左心衰的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：詳細(xì)表現(xiàn)以下：..適用文檔.教(1)疲備乏力：平時四肢無力一般體力活動即感疲備乏力是左心衰竭的早學(xué)期病癥查(2)呼吸困難：是左心衰竭時較早出現(xiàn)和最常有的病癥為肺淤血和肺順性降房低而致肺活量減少的結(jié)果呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動時歇息后可自行具體緩解稱為“勞力性呼吸困難〞隨著病情的進(jìn)展呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力過活動時勞動力漸漸下降有的那么表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難平時入睡并無困程難但在夜間酣睡后突然胸悶氣急而需被迫坐起輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解但有的伴陣咳咳泡沫痰假定伴有哮喘可稱為心源性哮喘重者可睜開為肺水腫夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)活力制可能與平臥時靜脈回流增加膈肌上漲肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)左心衰竭嚴(yán)重時患者即便平臥歇息也感呼吸困難被迫取半臥位或坐位稱為端坐呼吸由于坐位時重力作用使局部血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位可減少肺淤血且橫膈下降又可增加肺活量(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿浸透到肺間質(zhì)隨后浸透到肺泡內(nèi)影響到氣體互換而惹起的呼吸困難咳嗽泡沫痰等綜合征由心臟病所致的急性肺水腫稱為“心源性肺水腫〞它是肺水腫中最常有最重要的種類此地方討論的均指心源性肺水腫而言心源性肺水腫的常有病由于急性左心衰竭可因急性心肌梗死乳頭肌斷裂風(fēng)濕性心瓣膜病惡性高血壓急性心肌炎肥厚型心肌病伴左室流出道擁塞先天性主動脈瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失態(tài)等惹起一般說來使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細(xì)血管壓力高升30mmHg以上即可發(fā)生急性肺水腫依據(jù)肺水腫的睜開過程和臨床表現(xiàn)可將其分為以下5期：①發(fā)病期：病癥不典型患者呼吸短促有時表現(xiàn)為憂慮不安體檢可見皮膚蒼白濕冷心率增快X線檢查肺門周邊可有典型陰影②間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難但無泡沫痰有端坐呼吸皮膚蒼白常有發(fā)紺局部病人可見頸靜脈怒張肺部可聞及哮鳴音有時伴有細(xì)濕啰音③肺泡內(nèi)肺水腫期：有屢次咳嗽極度呼吸困難咳粉紅色泡沫樣痰等病癥體檢發(fā)現(xiàn)雙肺充滿大中水泡音伴哮鳴音并有奔馬律頸靜脈怒張發(fā)紺等表現(xiàn)④休克期：嚴(yán)重患者可進(jìn)入此期表現(xiàn)為血壓下降脈搏細(xì)數(shù)皮膚蒼鶴發(fā)紺加重盜汗淋漓意識模糊等此期肺部啰音可減少但預(yù)后更為惡劣⑤臨終期：心律及呼吸均嚴(yán)重紛亂瀕于死亡依據(jù)心排血量的不同樣臨床大將急性肺水腫分為兩型：第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫〞或“心排血量增加性肺水腫〞臨床常有患者血壓常高于發(fā)病前并有循環(huán)加快心排血量增加肺動脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯然高升等表現(xiàn)其心排血量增加是相對性的實質(zhì)上比發(fā)病前有所降低但仍較正常人沉寂狀態(tài)下的心排血量為高此型多由高血壓性心臟病風(fēng)濕性心臟病(主動脈瓣或二尖瓣封閉不全)梅毒性心臟病輸血輸液過多或過快等惹起采用減輕心臟前負(fù)荷的治療舉措有效第Ⅱ型：即“低輸出量性肺水腫〞或“心排血量降低性肺水腫〞患者血壓不變或降低并有意排血量減少脈搏纖弱肺動脈壓高升等表現(xiàn)常有于寬泛急..適用文檔.教性心肌梗死洋溢性心肌炎風(fēng)芥蒂高度二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄等疾病用降學(xué)低靜脈回流的方法治療可有暫時收效但易惹起休克查(4)咳嗽咳痰與咯血：系肺泡和支氣管黏膜淤血所致咳嗽是左心衰竭的主房要病癥之一在急性左心衰竭時更為顯然有時為心衰發(fā)生前的主要表現(xiàn)咳嗽多具體在體力勞動或夜間平臥時加重同時可咳出泡沫痰急性肺水腫時可咳出大量粉過紅色泡沫樣痰二尖瓣狹窄急性肺水腫及肺梗死等均可惹起咯血色鮮紅量多程少不定其他病癥：左心衰竭時可出現(xiàn)發(fā)紺夜尿增加左肺動脈擴(kuò)大壓迫左喉返神經(jīng)致聲音沙啞等病癥腦缺氧嚴(yán)重者可伴有嗜睡神志錯雜等精神病癥嚴(yán)重病例可發(fā)生昏倒(6)體征：除原有意臟病的體征外左心衰竭后惹起的變化主要有以下幾方面①心臟方面體征：左心衰竭時一般均有意臟擴(kuò)大以左心室增大為主但急性心肌梗死惹起的左心衰竭及風(fēng)芥蒂二尖瓣狹窄惹起的左心房衰竭可無左室擴(kuò)大后者僅有左心房擴(kuò)大心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張期奔馬律肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)第二心音逆分裂左室顯然擴(kuò)大時可發(fā)生相對性二尖瓣封閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)縮短期雜音左心衰竭經(jīng)常出現(xiàn)竇性心動過速嚴(yán)重者可出現(xiàn)快速性室性心律失態(tài)交替脈亦為左心衰竭的早期重要體征之一②肺臟方面體征：陣發(fā)性夜間呼吸困難者兩肺有好多濕啰音并可聞及哮鳴音及干啰音吸氣及呼氣均有顯然困難急性肺水腫時雙肺滿布濕啰音哮鳴音及咕嚕音在間質(zhì)性肺水腫時肺部無干濕性啰音僅有肺呼吸音減弱約1/4左心衰竭患者發(fā)生胸腔積液4、提問住院醫(yī)師：急性左心衰的治療有哪些？【解答】：[1]快速洋地黃化采用地高辛或西地蘭靜脈注射；當(dāng)不可以必然近期內(nèi)能否用過洋地黃時，可采用西地蘭0.01mg/kg。利尿可采用速尿或利尿酸靜脈注射，促進(jìn)鈉和水的排泄，除去水腫。[3]沉穩(wěn)當(dāng)患兒極度浮躁不安時，首選嗎啡每次0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，此藥有控制過分愉悅的呼吸中樞的作用，可以緩解呼吸困難，且可使周圍血容量增加，減少靜脈回流。用時注意掌握劑量，重生兒及休克、昏倒、呼吸衰竭禁用，嬰幼兒慎用。吸氧在通氧的玻璃瓶中裝入50-60%酒精，每次吸氧10-20min，間隔15-30min，重復(fù)1-2次，可使肺泡內(nèi)的泡沫因表面張力減低而破碎，增加氣體與肺泡壁的接觸面積，改良?xì)怏w互換，減少靜脈回流患兒采用半臥位或坐位，兩腿下垂以減少靜脈回心血量。嚴(yán)重者可采用束臂帶同時拘束3個肢體，壓力保持在縮短壓與舒張壓之間，每15min輪番將一肢體的束臂帶放松15min，換縛未束肢體。[6]腎上腺皮質(zhì)激素有強(qiáng)心、抗醛固酮、抗衡利尿激素的作用，可短期應(yīng)..適用文檔.教用。地塞米松2.5-5mg/d或氫化可的松5-10mg/kg參加10%的葡萄糖溶液內(nèi)靜脈學(xué)緩滴，心衰控制后即停用。查[7]血管擴(kuò)大劑烏拉地爾[2]、硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。房具〔四〕大家提問