多臟衰幻燈-PPT幻燈片

第一節(jié)多器官功能障礙綜合征的概念

第二節(jié)病因和病理生理

第三節(jié)發(fā)病機(jī)制

第四節(jié)臨床診斷及病情評估

第五節(jié)預(yù)防、治療和預(yù)后第一節(jié)多器官功能障礙綜合征的概念

多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS):

是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中，短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。如果功能損害達(dá)到衰竭的程度，則稱為多器官衰竭(MOF)或多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)。MODS包括器官損害由輕到重的全過程，MOF(MSOF)則為晚期危重階段。

MODS的歷史回顧二戰(zhàn)及二戰(zhàn)前：休克朝鮮戰(zhàn)爭：急性腎衰竭越南戰(zhàn)爭：急性呼吸衰竭20世紀(jì)70年代后：多器官衰竭1991年：SIRS與MODS2001年：MODS是一組不相關(guān)的多器官功能障礙，并非單純幾個器官短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)的功能障礙，也并不是一些慢性疾病的終末期累及多個器官的功能衰竭，而是機(jī)體在一種或多種嚴(yán)重應(yīng)激因素作用下同時或相繼發(fā)生的多器官功能障礙。特點：發(fā)病急進(jìn)展快病理生理變化復(fù)雜死亡率高1、發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病伴應(yīng)激、SIRS；2、不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3、二次打擊，常有幾天的間隔；4、功能障礙與病理損害程度上不一致；5、發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6、可逆轉(zhuǎn)，一般不轉(zhuǎn)為慢性，不留后遺癥。第二節(jié)病因和病理生理

一、病因

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)：嚴(yán)重多發(fā)性損傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、肝葉切除、胰十二指腸切除、主動脈瘤切除、大器官的移植手術(shù)。2、重癥感染：膽道感染、嚴(yán)重膿毒癥。3、嚴(yán)重休克：各種類型的休克。

快速大量輸血輸液吸氧濃度過高術(shù)后治療錯誤單核吞噬細(xì)胞功能障礙老年人免疫功能低下營養(yǎng)不良……促進(jìn)MODS發(fā)生｝誘發(fā)MODS的主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染持續(xù)存在炎性病灶基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰竭）年齡≥55歲嗜酒大量反復(fù)輸血創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分ISS≥25營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大、時間長惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血鈉、高滲血癥、高乳酸血癥二、病理生理：

1、SIRS概念：

SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：

由感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；

由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。

故感染和非感染因素均可引發(fā)SIRS。

2、SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa；（4）白細(xì)胞計數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L,或中性桿狀核細(xì)胞(未成熟細(xì)胞)>0.10；嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS):1，對感染的免疫反應(yīng)：后天性獲得性免疫反應(yīng)依賴于以前由病原微生物產(chǎn)生的大量特異性抗原受體而起作用的。先天性免疫反應(yīng)指機(jī)體對抗特殊的具有侵襲性的病原分子成分，如脂多糖（LPS）、細(xì)菌的肽聚糖、分枝桿菌的糖脂類、雙鏈RNA病毒。

先天性免疫反應(yīng)在感染的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)以及免疫炎癥反應(yīng)出現(xiàn)的時候起著非常關(guān)鍵的作用。由Toll樣受體家族（TLR）中的TLR1—TLR9進(jìn)行識別，G陽性菌主要由TLR2識別并轉(zhuǎn)導(dǎo)信號；G陰性菌感染時，內(nèi)毒素先與LPS結(jié)合蛋白（LBP）結(jié)合，然后與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞上的膜受體（CD14）結(jié)合，再通過與TLR4受體結(jié)合，完成LPS的跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，由此激發(fā)一系列炎癥反應(yīng)。內(nèi)毒素

endotoxin

革蘭氏陰性菌的菌體中存在的毒性物質(zhì)的總稱。是多種革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁成分，由菌體裂解后釋出的毒素，又稱之為“熱原”。單位Eu/ml。其化學(xué)成分有磷脂多糖—蛋白質(zhì)復(fù)合物，其毒性成分主要為類脂質(zhì)A。內(nèi)毒素位于細(xì)胞壁的最外層、覆蓋于細(xì)胞壁的黏肽上。各種細(xì)菌的內(nèi)毒素的毒性作用較弱，大致相同，可引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素休克及播散性血管內(nèi)凝血等。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中的一種成分，叫做脂多糖。脂多糖對宿主是有毒性的。內(nèi)毒素只有當(dāng)細(xì)菌死亡溶解或用人工方法破壞菌細(xì)胞后才釋放出來，所以叫做內(nèi)毒素。內(nèi)毒素脂多糖分子由菌體特異性多糖、非特異性核心多糖和脂質(zhì)A三部分構(gòu)成。脂質(zhì)A是內(nèi)毒素的主要毒性組分。不同革蘭氏陰性細(xì)菌的脂質(zhì)A結(jié)構(gòu)基本相似。因此，凡是由革蘭氏陰性菌引起的感染，雖菌種不一，其內(nèi)毒素導(dǎo)致的毒性效應(yīng)大致類同。

內(nèi)毒素不是蛋白質(zhì)，因此非常耐熱。在100℃的高溫下加熱1小時也不會被破壞，只有在160℃的溫度下加熱2到4個小時，或用強堿、強酸或強氧化劑加溫煮沸30分鐘才能破壞它的生物活性。與外毒素不同之處在于：內(nèi)毒素不能被稀甲醛溶液脫去毒性成為類毒素；把內(nèi)毒素注射到機(jī)體內(nèi)雖可產(chǎn)生一定量的特異免疫產(chǎn)物（稱為抗體），但這種抗體抵消內(nèi)毒素毒性的作用微弱。

2，對感染的炎癥反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞—白細(xì)胞相互作用是炎癥反應(yīng)持續(xù)的基本要素。（1）白細(xì)胞—內(nèi)皮粘附與浸潤：糖蛋白家族：選擇蛋白（P選擇素和E選擇素）：內(nèi)皮細(xì)胞表面選擇素（L選擇素）：白細(xì)胞表面促炎介質(zhì)觸發(fā)白細(xì)胞—內(nèi)皮粘附與浸潤，作用方式：先通過低親和力相互作用促進(jìn)白細(xì)胞和內(nèi)皮間的間斷粘附，使沿著內(nèi)皮滾動的細(xì)胞形成一個帶狀并破裂；繼而通過高親和力加強與內(nèi)皮間的粘附。內(nèi)皮與白細(xì)胞粘附分子家族調(diào)控著高親和力的強度。隨著白細(xì)胞—內(nèi)皮的緊密粘附，白細(xì)胞由血管浸潤到基膜。（2）內(nèi)皮與局部組織的反應(yīng)：內(nèi)皮—白細(xì)胞相互作用對內(nèi)皮細(xì)胞和基膜均可造成損傷，促炎癥反應(yīng)產(chǎn)生細(xì)胞因子并使中性粒細(xì)胞活化，細(xì)胞因子可誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，而活化的粘附中性粒細(xì)胞則通過氧自由基和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的OH-引起級聯(lián)反應(yīng)損傷內(nèi)皮細(xì)胞?？寡捉橘|(zhì)阻礙促炎反應(yīng)進(jìn)程，使炎癥局限化，對機(jī)體有益。嚴(yán)重膿毒癥時，炎癥反應(yīng)阻斷并解除了抗炎作用而造成廣泛擴(kuò)散，導(dǎo)致全身損傷。3，一氧化氮及其對細(xì)胞呼吸的潛在作用：

精氨酸在一氧化氮合酶（NOS）的作用下產(chǎn)生NO。NO有調(diào)節(jié)細(xì)胞呼吸的作用，是通過線粒體細(xì)胞色素C氧化酶（復(fù)合物Ⅳ）減少氧的利用。大量的NO通過抑制線粒體呼吸鏈的活力、降低細(xì)胞內(nèi)ATP含量而啟動細(xì)胞凋亡程序。4，器官功能衰竭（1）心血管系統(tǒng)（2）血液學(xué)方面（3）肝臟（4）肺臟（5）腎臟（6）代謝

第三節(jié)發(fā)病機(jī)制

一、缺血再灌注、自由基損傷與MODS二、促炎/抗炎平衡失調(diào)與MODS三、腸道細(xì)菌/毒素移位與MODS四、基因多態(tài)性與MODS五、二次打擊學(xué)說與MODS一缺血再灌注、自由基損傷與MODS組織器官缺血缺氧或血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是器官功能障礙的主要原因。微循環(huán)障礙是MODS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。缺血再灌注時，形成大量氧自由基，是組織損傷和器官功能障礙的重要原因。二促炎/抗炎平衡失調(diào)與MODS炎癥介質(zhì)：促炎介質(zhì)：TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、PAF（血小板活化因子）抗炎介質(zhì)：IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受體、轉(zhuǎn)化生長因子SIRS與CARS平衡與失衡正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)免疫亢進(jìn)CARS狀態(tài)免疫麻痹MARS狀態(tài)Sepsis促炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子SIRS、MODS發(fā)病機(jī)制三腸道細(xì)菌/毒素移位與MODS胃腸道是細(xì)菌和內(nèi)毒素的儲存庫導(dǎo)致腸粘膜屏障功能受損的因素：抗生素抗酸劑低蛋白血癥機(jī)制：缺血缺氧和再灌注損傷腸粘膜廢用性萎縮四基因多態(tài)性與MODS隨著人類基因組研究的不斷深入，研究證實，遺傳學(xué)機(jī)制的差異性是許多疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)因和基礎(chǔ)，基因多態(tài)性是決定個體對應(yīng)激打擊的易感性、耐受性、臨床表現(xiàn)多樣性及對治療反應(yīng)差異性的重要因素。五二次打擊學(xué)說與MODS第一次打擊

休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷MODS嚴(yán)重的SIRSSIRS第二次打擊

休克、感染、缺氧繼發(fā)性MODS康復(fù)康復(fù)SIRS多臟器功能障礙綜合癥（MODS）感染性因素非感染性因素內(nèi)毒素單核/巨噬細(xì)胞炎性介質(zhì)激活中性粒細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等SIRS微循環(huán)障礙凝血機(jī)制紊亂細(xì)胞凋亡組織細(xì)胞損傷SIRS、MODS發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素(LPS)誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)(Cascade)內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF,TNF誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1,后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6和IL-8,促炎介質(zhì)少時只產(chǎn)生局部作用，量大時足以產(chǎn)生膿毒癥休克炎癥細(xì)胞

激活組織缺血和內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸道屏障衰竭毒素和細(xì)菌移位持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)學(xué)說、自由基學(xué)說和腸道動力學(xué)說第四節(jié)臨床診斷及病情評估

一臨床診斷及其分級

MODS診斷依據(jù)

MODS的臨床特征MODS分類MODS分型MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)與器官器官功能障礙器官功能衰竭肺臟心血管系統(tǒng)收縮壓（mmHg）多巴胺(μg/kg.min）尿量（ml/h）心率（bpm）心律失常急性肺損傷PaO2/FiO2≤300mmHg輕度休克>80，<100<1020~30130~150室上速急性呼吸窘迫綜合征PaO2/FiO2≤200mmHg重度休克<80>10<20>150或≤54室速或室顫系統(tǒng)與器官器官功能障礙器官功能衰竭腎臟尿量（ml/h）血肌酐（μmol/L）肝臟血清膽紅素（μmol/L）ALT,AST胃腸道腸蠕動出血量（ml/d）<20≥17734~60≥正常值2倍腸脹氣腸鳴音減弱<100需血液透析治療需血液透析治療>60肝昏迷麻痹性腸梗阻>100器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭凝血功能血小板計數(shù)PT和PTT延長中樞神經(jīng)系統(tǒng)

Glasgow評分代謝血糖(mmol/L)血鈉(mmol/L)滲透壓(mOsm/L)PH50~80×109/L>25%意識模糊<7,>35.6~7.5145~155310~3307.1~7.35<50×109/LDIC昏迷<3>7.5>155>330<7.1降鈣素原（PCT）：早期特異理想嚴(yán)重細(xì)菌感染2~3小時后即可升高>0.5μg/LSIRS>2.0μg/LMODSMODS不同階段病程臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般表現(xiàn)正?；蜉p度不安病態(tài)，不安明顯不安瀕死心血管功能需補充容量容量依賴性高動力休克，水腫，CO↓升壓藥依賴性，水腫，SvO2↑呼吸功能輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，低CO2血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥高CO2血癥，氣壓傷，低氧血癥腎功能尿少，對利尿藥反應(yīng)受限尿量固定，輕度氮血癥氮質(zhì)血癥，適用于透析尿少-無尿，透析效果不穩(wěn)定胃腸道功能腹脹不能耐受食物腸絞痛，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性結(jié)腸炎1期2期3期4期肝功能正?；蜉p度膽液郁積高膽紅質(zhì)血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑深黃疸代謝高糖血癥提高對胰島素需要嚴(yán)重分解代謝代謝性酸中毒，高糖血癥肌肉耗損，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)朦朧嗜睡木僵昏迷血液學(xué)呈不同表現(xiàn)血小板↓白細(xì)胞↓或↑凝血障礙難糾正的凝血障礙PAR（經(jīng)調(diào)整的血壓與心率）=P*CVP/MAPMODS嚴(yán)重程度評分器官系統(tǒng)評分01234呼吸(PaO2/FiO2)>300226~300151~22576~150≤75腎(血肌酐μmol/L)≤100101~200201~350351~500>500肝(膽紅素μmol/L)≤2021~6061~120121~240>240心血管(PAR)≤1010.1~1515.1~20