2021年心力衰竭合并心房顫動(dòng)的治療策略選擇(全文)

2021年心力衰竭合并心房顫動(dòng)的治療策略選擇（全文）心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）和心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）均為慢性心臟疾病，其發(fā)生發(fā)展有許多共通之處，經(jīng)常合并存在。心衰患病率隨年齡增高而明顯增加，房顫的患病率也在逐年增加。美國(guó)Framinghan心臟硏究報(bào)告顯示，心衰患者房顫的年發(fā)生率為約54%,房顫患者心衰的年發(fā)生率約為33%［1］。全球房顫注冊(cè)硏究顯示，有33%陣發(fā)性房顫患者存在心衰，44%持續(xù)性房顫患者存在心衰,56%永久性房顫患者存在心衰［2］。心衰和房顫存在很多共同的危險(xiǎn)因素，而且在病理生理上互為因果，即存在年齡、冠心病、高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病等共同危險(xiǎn)因素時(shí)，會(huì)促進(jìn)另一種疾病的發(fā)生［3］。心衰患者普遍存在腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)過(guò)度激活，神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂。左心室充盈壓和后負(fù)荷增加，左心房容量負(fù)荷及壓力升高，導(dǎo)致左心房增大及纖維化，導(dǎo)致心房肌不應(yīng)期改變和各向差異傳導(dǎo)，引起房顫。此外，心衰患者中容易存在鈣超載，可導(dǎo)致后除極和心律失常。房顫時(shí)左心房收縮功能下降，充盈受損，房室失同步，心臟輸出量可下降25%,房顫發(fā)生時(shí)心室傳導(dǎo)異?；蜻^(guò)快，可引起左室功能受損，從而引起心動(dòng)過(guò)速性心肌?。?］。心衰合并房顫的治療主要包括兩大類(lèi)，一是預(yù)防血栓、控制心率、恢復(fù)節(jié)律等與房顫相關(guān)的治療，包括藥物治療及非藥物治療；二是利尿、強(qiáng)心、改善心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療等著重改善心衰癥狀的治療。本文主要就與房顫相關(guān)的治療展開(kāi)討論，尤其是非藥物治療。1心衰合并房顫的藥物治療1.1心率控制心衰合并房顫的最佳心室率控制目標(biāo)仍存在爭(zhēng)議，目前指南推薦的是較為寬松的心室率策略。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）房顫管理指南要求靜息狀態(tài)下心率＜110次/min可以作為心率控制治療的起始目標(biāo)（口a,B）?？刂菩氖衣实乃幬镏饕校築受體阻滯劑、洋地黃類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑和某些抗心律失常藥物，如胺碘酮、索他洛爾。因B受體阻滯劑能改善射血分?jǐn)?shù)減低心衰（HFrEF）患者的預(yù)后，對(duì)于HFrEF患者，無(wú)急性失代償、癥狀性心衰合并持續(xù)性或永久性房顫患者，控制心室率建議首選B受體阻滯劑［5］。但關(guān)于B受體阻滯劑能否降低心衰合并房顫患者的死亡率還未有定論。2014年，Kotecha等［6］在“柳葉刀”（Lancet）雜志發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析，納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了B受體阻滯劑對(duì)心衰伴房顫、心衰伴竇性心律患者的治療效果，指出心衰合并房顫患者應(yīng)用B受體阻滯劑并未降低全因死亡率。但2017年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志:心力衰竭分冊(cè)》（JACC:HeartFailure）發(fā)表了房顫與充血性心力衰竭（AF-CHF）試驗(yàn)亞組結(jié)果，證實(shí)合并房顫的心衰患者使用B受體阻滯劑獲益明顯，可降低28%全因死亡率［7］。洋地黃類(lèi)藥物對(duì)靜息狀態(tài)的心室率控制有效，能改善癥狀并能預(yù)防心衰惡化，但不改變心衰患者全因病死率，因此對(duì)于心衰合并房顫患者，在應(yīng)用B受體阻滯劑基礎(chǔ)上可考慮加用洋地黃類(lèi)藥物。非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑推薦用于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）合并持續(xù)性或永久性房顫患者靜息心率的控制，但因其具有負(fù)性肌力作用，可抑制左心室收縮功能，因此對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、左心室收縮功能降低的心衰合并房顫患者不推薦其應(yīng)用。1.2節(jié)律治療心衰合并房顫患者通過(guò)藥物維持竇性節(jié)律（簡(jiǎn)稱竇律）比較困難，使用抗心律失常藥物通常達(dá)不到有效維持竇律的效果，并且維持竇律的優(yōu)點(diǎn)被抗心律失常藥物毒性反應(yīng)所抵消。因此，對(duì)于心衰合并房顫患者，慢性期宜進(jìn)行心室率控制，急性期可選用抗心律失常藥物復(fù)律治療?？剐穆墒СＫ幬锏氖褂脩?yīng)考慮患者的合并癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)、潛在的致心律失常作用、心臟外的毒性反應(yīng)等。因此目前的指南僅推薦胺碘酮和多非利特作為心衰合并房顫節(jié)律控制的藥物［5,8］。多中心、隨機(jī)對(duì)照房顫與充血性心力衰竭（AF-CHF）硏究，入選了1376例射血分?jǐn)?shù)＜35%心衰伴房顫的患者，分到節(jié)律控制組（胺碘酮、索他洛爾或多非利特）或心室率控制組（B受體阻滯劑），平均隨訪37個(gè)月時(shí)，兩組之間在主要終點(diǎn)即心血管死亡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（27%vs.25%）［9］。胺碘酮較其他抗心律失常藥物更能預(yù)防房顫發(fā)生，但長(zhǎng)期并不能降低心衰患者病死率，不良反應(yīng)增加明顯，因此長(zhǎng)期應(yīng)用推薦等級(jí)降低。1.3抗凝治療目前指南均推薦房顫患者的抗凝適應(yīng)證為：男性，CHA2DS2-VASc評(píng)分A2分；女性，CHA2DS2-VASc評(píng)分》3分（I類(lèi)推薦）［5,10］。華法林是循證證據(jù)最充分、使用最廣泛的口服抗凝藥物，但在臨床應(yīng)用中，存在諸多局限性，使得華法林應(yīng)用嚴(yán)重不足，應(yīng)用率及達(dá)標(biāo)率均低。新型口服抗凝藥（NOAC）主要包括兩大類(lèi)：一類(lèi)是直接凝血酶（口a）抑制劑，如達(dá)比加群酯；另一類(lèi)是直接X(jué)a抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。無(wú)論是達(dá)比加群酯的RE-LY硏究［11］，利伐沙班的ROCKET-AF硏究［12］，阿哌沙班的ARISTOTLE硏究［13］，還是依度沙班的ENGAGE-TIMI48硏究［14］，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)都顯示NOAC預(yù)防房顫患者卒中事件的療效不劣于或優(yōu)于華法林，因此目前指南推薦除二尖瓣中、重度狹窄以及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者外，均應(yīng)首先推薦NOAC（I類(lèi)推薦），推薦級(jí)別優(yōu)于華法林［10］。在這些硏究中，心衰患者占有相當(dāng)?shù)谋壤?2%?63%），心衰亞組分析獲得與總體硏究一致的結(jié)果，顯示心衰與NOAC之間無(wú)交互作用，心衰對(duì)NOAC的治療效果無(wú)不良影響。心衰時(shí)若合并房顫可明顯增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，若慢性心衰合并房顫患者無(wú)其他卒中危險(xiǎn)因素.也可選擇長(zhǎng)期抗凝治療。2心衰合并房顫的倆物治療2.1左心耳封堵術(shù)心衰合并房顫患者，如需要同時(shí)服用雙重抗血小板治療，或合并肝腎功能不全、高血壓、既往血栓事件或出血史，出血風(fēng)險(xiǎn)將增加，雖然NOAC較華法林明顯降低嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率，但NOAC的出血風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視。左心耳封堵術(shù)（LAAC）是這些患者預(yù)防栓塞的重要補(bǔ)充手段。左心耳封堵作為預(yù)防房顫卒中的一種新技術(shù)，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)是非瓣膜性房顫患者90%的血栓來(lái)自左心耳。PREVAIL及PROTECT對(duì)房顫患者的5年隨訪硏究數(shù)據(jù)，為L(zhǎng)AAC的應(yīng)用提供了更為翔實(shí)的證據(jù)。硏究證實(shí)，LAAC對(duì)致死性和致殘性卒中的預(yù)防作用更為明顯，與華法林相比丄AAC可使該類(lèi)嚴(yán)重卒中事件明顯減少55%［15］。EllisCR硏究左心耳封堵可降低全因死亡率，其主要原因在于一定程度上規(guī)避了抗凝帶來(lái)的顱內(nèi)出血等致命性的出血事件［16］。近年來(lái)，隨著左心耳封堵技術(shù)的逐漸成熟，越來(lái)越多的證據(jù)顯示了其在預(yù)防栓塞方面有一定的安全性和有效性。2016ESC及2019年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）房顫指南對(duì)LAAC仍是口b類(lèi)推薦。主要用于下列情況：（1）不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；（2）長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；（3）HAS-BLED評(píng)分>3O但在大力推廣并普及LAAC之前，仍有問(wèn)題尚無(wú)定論，即如何預(yù)防和處理LAAC并發(fā)癥，以及如何在導(dǎo)管消融、抗凝藥與LAAC之間正確地個(gè)體化抉擇等，仍然需要大量的硏究證據(jù)來(lái)解答。2.2導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰患者住院時(shí)長(zhǎng)及死亡率均較竇性心律者較高。房顫經(jīng)導(dǎo)管射頻消融在治療房顫維持竇律方面較藥物治療存在顯著優(yōu)勢(shì)，隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來(lái)有多項(xiàng)硏究來(lái)評(píng)價(jià)房顫導(dǎo)管消融在治療房顫合并心衰中的作用。2016年發(fā)表的AATAC-AF硏究結(jié)果表明，對(duì)于合并心衰的持續(xù)性房顫患者，導(dǎo)管消融優(yōu)于胺碘酮治療，可顯著減少房顫復(fù)發(fā)、全因死亡及因心衰再入院［17］。多中心、隨機(jī)對(duì)照CAMERA-MRI硏究顯示，與藥物治療組相比，對(duì)合并左心室收縮功能不全的房顫患者行導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律，可改善患者的心功能，升高左室射血分?jǐn)?shù)［18］。CABANA硏究結(jié)果顯示，房顫導(dǎo)管消融組主要終點(diǎn)的發(fā)生率稍低，但與藥物治療組無(wú)顯著差異，但是通過(guò)進(jìn)行亞組分析我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，真正在導(dǎo)管消融中獲益的是心衰合并房顫的患者［19］。同樣CASTLE-AF硏究結(jié)果顯示，在平均37.8個(gè)月的隨訪中，與傳統(tǒng)藥物治療相比，心衰合并房顫患者，導(dǎo)管消融組主要終點(diǎn)、死亡、心衰再住院率均顯著降低［20］。2016年ESC心衰指南對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低型心衰且有癥狀的房顫患者行導(dǎo)管消融推薦級(jí)別為（口b,B）［21］。2019年AHA、ACC聯(lián)合美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）房顫管理指南也指出心衰合并房顫患者導(dǎo)管消融可能會(huì)降低死亡率、減少心衰住院治療（口b,B）［10］。隨著臨床實(shí)踐不斷進(jìn)展，越來(lái)越多的臨床硏究證實(shí)射頻消融治療對(duì)心衰合并房顫患者可改善心衰癥狀、更好的維持竇性心律［17-19］。2020年ESC房顫指南首次推薦心衰合并房顫患者應(yīng)行射頻消融治療（1）［21］。2.3起搏治療臨床上大量心衰合并房顫患者由于病程較長(zhǎng)、左房纖維化嚴(yán)重、合并多種其他疾病以及身體虛弱等原因失去房顫消融時(shí)機(jī)、不適合進(jìn)行射頻消融手術(shù)治療；或者射頻消融手術(shù)失敗、復(fù)發(fā)。對(duì)于此類(lèi)患者，可以考慮起搏器植入治療。2016年ESC心衰指南建議，HFrEF患者，無(wú)論NYHA分級(jí)，存在心室起搏適應(yīng)證，推薦心臟再同步化治療（CRT），包括AF患者（la）;EF<35%,NYHA皿?IV級(jí)，AF,QRS>130ms，使用適當(dāng)方法確保雙室起搏比例或者能夠轉(zhuǎn)復(fù)為竇律患者考慮CRT（Ha）［22］o有效控制心室率是CRT療效的基本要素，因此對(duì)難以控制心室率的房顫合并心衰患者，房室結(jié)消融是很重要的治療策略。但我們知道，CRT通過(guò)右心室心尖部（或傳統(tǒng)間隔部）和左心室心外膜側(cè)壁的同步化起搏以期達(dá)到生理性起搏，而實(shí)際上這還不是真正意義的生理性起搏，右室高比例的傳統(tǒng)部位起搏的弊端仍然存在，只是比單純的傳統(tǒng)右室起搏相對(duì)“生理”一點(diǎn)而已。特別是在房顫伴窄QRS波的心衰患者中獲益就更為有限。如果能奪獲傳導(dǎo)束，通過(guò)傳導(dǎo)束的電傳導(dǎo)去奪獲心肌才是真正意義的生理性起搏方式。希蒲系統(tǒng)起搏經(jīng)過(guò)十余年的探索，目前公認(rèn)為最生理性的起搏方式，因?yàn)閷?dǎo)線可以定位在消融部位的遠(yuǎn)端，并且可以通過(guò)His-Purkinje系統(tǒng)維持正常傳導(dǎo)。如果通過(guò)希浦系統(tǒng)起搏能成功糾正希氏浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變（尤其是LBBB），理論上比雙心室起搏更符合生理性。2017年黃偉健教授發(fā)表在JAmHeartAssoc上的硏究顯示，心衰合并房顫伴有窄QRS波患者，行房室結(jié)消融及希氏束起搏，術(shù)后QRS波寬度較無(wú)明顯變化，術(shù)后1年無(wú)論HFpEF還是HFrEF患者，左室舒張末內(nèi)徑均較前減低，射血分?jǐn)?shù)提高，心功能得到顯著改善［23］。Vijayaraman等［24］硏究得出類(lèi)似的結(jié)論，對(duì)于窄QRS波患者，房室結(jié)消融及希氏束起搏治療，可以提高心衰合并房顫患者的左室射血分?jǐn)?shù)，改善患者的心功能。2018年中國(guó)心衰診斷與治療指南首次將希氏束起搏寫(xiě)入指南。希氏束起搏可作為CRT的重要替代策略，特別適用于以下人群：（1）左心室導(dǎo)線植入失敗患者；（2）CRT術(shù)后無(wú)應(yīng)答患者；（3）藥物控制心率不理想的房顫伴心衰，且經(jīng)導(dǎo)管消融失敗或不適合導(dǎo)管消融，需要房室結(jié)消融控制心室率的患者；（4）慢性房顫伴心衰，需要高比例起搏（＞40%）的患者［25］。多中心隨機(jī)硏究HIS-SYNC試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在心衰CRT方面，希氏束矯正性起搏較雙心室起搏更具優(yōu)勢(shì)。他們預(yù)測(cè)，希氏束矯正性起搏未來(lái)可作為CRT的首選策略［26］。近幾年來(lái)希蒲系統(tǒng)起搏在我國(guó)得到廣泛接受，并快速應(yīng)用于臨床實(shí)踐，特別是左束支區(qū)域起搏技術(shù)，已經(jīng)走在世界前列。對(duì)于心衰合并房顫的希蒲系統(tǒng)起搏治療，仍需開(kāi)展大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)其近期及遠(yuǎn)期療效，尤其是對(duì)生存率的影響，期待有越來(lái)