護理個案ppt參考課件

患者入院評估單的記錄方法12020/3/13

目的了解評估單種類掌握記錄方法及內(nèi)容熟悉如何評估2入院評估單主要有哪幾種護理評估單疼痛評估單深靜脈血栓評估單3評估的要求全面4評估的要求用自己的感觀或傳統(tǒng)的工具找出正常或異常的征象細致的觀察系統(tǒng)的檢查5

一、護理評估如何進入界面？護理上報護理評估單新建選擇患者（雙擊）6護理程序護理評估護理問題護理計劃護理實施護理評價7案例肖躍文，男，88歲，主訴：不慎跌倒致右髖部疼痛伴活動受限6天于2018-9-25日入院。診斷：1.右股骨粗隆間骨折

2.慢性支氣管炎。既往史：既往有慢性支氣管炎病史。否認高血壓病，糖尿病史，否認手術(shù)外傷史，否認輸血史，否認肝炎，結(jié)核病史，無藥物過敏史，預防接種史不良。發(fā)病以來，患者精神尚可，食欲差，大小便正常。院外帶入骶尾部2.5x7cm2期皮膚壓力性損傷。

8X：右股骨粗隆間粉碎性骨折，遠端內(nèi)收嵌插，右髖關(guān)節(jié)在位。

輔助檢查9

護理評估

Barthel評分20分預防跌倒評分4分Braden評分11分（高危）疼痛評分：3分（輕度疼痛）深靜脈血栓評分4分一般情況評估

護理評分生命體征：

T36.8℃P65/分R18次/分BP118/67mmhgSPO296%10輔助檢查胸片：慢性支氣管炎肺氣腫;雙肺紋理增強,分布紊亂,其外帶透光度明顯增大。肋間隙增寬,雙膈低平下降,心影狹長。CT:右肺上葉微結(jié)節(jié)、右肺下葉鈣化灶;.兩肺上葉、右肺下葉纖維化;兩側(cè)胸膜增厚、左側(cè)胸膜鈣化灶;兩側(cè)少量胸腔積液;氣管內(nèi)絮狀影，分泌物可能11實驗室檢查項目09-2610-0310-0410-0510-0610-0710-11總蛋白(60-80g∕L)52.056白蛋白(35-55g∕L)28.832.3血紅蛋(130-175g/l)10892101D-二聚體（0-31U∕L）38

C-反應蛋白（0-10.0mg∕L)20.2

24.43鉀(3.5-5.5mmol/l)2.96

2.592.44

2.443.363.574.04鈣(2.2-2.7)1.861.791.861.832.031.911.99血清鐵(10.5-29.5)5.6

6.712

治療經(jīng)過8.30

09-30第6天10-13術(shù)后10日第6天血鉀正常停心電監(jiān)護及24小時尿量

09-26第2天09-25第1天第3天

10-05術(shù)后2天

10-03手術(shù)一級、普食、臥氣墊床、皮膚牽引、低分子肝素、SPO293%，予吸氧2升/分

輸B型Rh陽性血漿200ml腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA術(shù)、監(jiān)護、血鉀2.59、補鉀、補液輸血連續(xù)3天血鉀危急值記24小時尿量患者術(shù)后康復良好，皮膚壓力性損傷已愈合，未發(fā)生潛在并發(fā)癥，予出院。10-07術(shù)后4天13思考該患者有哪些護理問題？疼痛皮膚完整性受損自理能力缺陷牽引無效低效性呼吸形態(tài)營養(yǎng)失調(diào)電解質(zhì)紊亂排便形態(tài)的改變并發(fā)癥的預防14現(xiàn)存的疼痛皮膚完整性受損自理能力缺陷牽引無效15護理重點A病情觀察及處理B呼吸道管理C疼痛管理D營養(yǎng)支持EDVT管理F排便管理16生命體征意識、瞳孔傷口敷料及引流情況肌力：低鉀血癥可引起肌無力、肌肉疼痛、痙攣等并發(fā)癥的預防及護理護理重點-----病情觀察17呼吸道管理健康教育體位護理低半臥位中低凹臥位保持呼吸道通暢深呼吸有效咳痰、翻身拍背、霧化、口咽濕化、加強功能鍛煉口腔護理吸氧療法防栓治療18護理重點-----疼痛管理19問題討論1

疼痛的評估方法2創(chuàng)傷患者疼痛的機理3.我科常用止痛藥物4.用藥觀察內(nèi)容20護理重點-----DVT管理DVT指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見。21自理能力下降低效性呼吸形態(tài)深靜脈血栓牽引失效排便排便形態(tài)改變疼痛皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)

護理問題？22DVT的預防“三劍客”

基本預防

藥物預防物理預防13223護理重點-----營養(yǎng)支持研究顯示：骨科營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不足發(fā)生率高人群1.髖部骨折、骨盆骨折、胸腰椎骨折2.骨科疾病較嚴重、需要長期臥床患者3.骨科老年患者24護理重點-----營養(yǎng)支持

疾病評分1分：髖部骨折、慢性疾病急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤、糖尿病2分：腹部大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液惡性腫瘤3分：顱腦損傷、骨髓移植營養(yǎng)狀態(tài)BMI﹤18.5（3分）注：因嚴重的胸腹水、水腫得不到準確的BMI時無嚴重肝腎功能異常者，用白蛋白替代的（3分）體重下降﹥5%3個月內(nèi)（1分），2個月內(nèi)（2分）1個月內(nèi)（3分）一個月內(nèi)進食量較前減少：25%-50%（1分）；51%-75%（2分）75%-100%（3分）年齡評分年齡﹥70歲（1分），年齡﹤70歲（0分）NRS2002營養(yǎng)風險篩查評分表25護理重點----低鉀血癥危急值

血清鉀低于3.5mmol/L以下，稱為低鉀血癥。26低鉀血癥發(fā)生的原因攝入不足食納差圍手術(shù)期禁食過久丟失過多消化道、汗液、腎臟細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)堿中毒、低鉀性周期性麻痹、甲亢等2713524口服補鉀:以氯化鉀為主,將氯化鉀融入水中或果汁中定時服用,可減少胃腸道刺激準確記錄24小時尿量飲食護理：護理重點----低鉀血癥的護理相關(guān)因素：與術(shù)后及攝入不足有關(guān)護理措施遵醫(yī)囑靜脈補鉀:用藥觀察：生化指標、心電監(jiān)護28護理計劃

護理問題相關(guān)因素護理目標護理措施效果評價疼痛與骨折及周圍軟組織損傷有關(guān)患者疼痛評分小于等于3分，夜間睡眠不受干擾1.評估患者疼痛的部位、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀。2.重視對患者的健康教育及心里指導。3.創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。4.正確的體位擺放與翻身方法5.遵醫(yī)囑予以止痛藥物治療。患者每日疼痛發(fā)作次數(shù)小于兩次，夜間睡眠不受干擾皮膚完整性受損與長期臥床，皮膚長期受壓有關(guān)患者受損皮膚得到保護，局部減壓1.利用Braden評分評估壓瘡風險等級2.氣墊床全身減壓，翻身拍背Q2h3.保持床單元清潔平整干燥4.保持局部皮膚清潔、干燥，移動時避免拖、拉、拽等動作5.改善全身營養(yǎng)狀況患者出院時帶入壓瘡完全愈合自理能力缺陷與骨折創(chuàng)傷引起肢體活動障礙限制臥床有關(guān)患者住院期間自理需求得到滿足1.加強與患者溝通，做好心理護理2.將呼叫鈴，常用物品放在易取處關(guān)心體貼患者、協(xié)助完成生護護理做好三短六潔3.鼓勵患者做力所能及之事，逐步恢復自理能力患者臥床期間自理需求得到滿足，身心舒適有牽引失效的可能患者皮膚牽引持續(xù)在位有效1.告知患者及家屬牽引的重要性2.維持牽引在未有效患者牽引保持持續(xù)有效29護理計劃護理問題相關(guān)因素護理目標護理措施效果評價營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差，進食量少有關(guān)患者飲食合理，生化指標逐步正常1.予心理疏導，指導少食多餐2.合理飲食指導3.遵醫(yī)囑輸血制品、營養(yǎng)液患者進食較前好轉(zhuǎn)低效性呼吸型態(tài)與骨折創(chuàng)傷后制動及肺部病變有關(guān)患者指脈氧維持在正常范圍1.指導深呼吸及有效咳嗽2.促進患者胸壁運動如擴胸、吹氣球、吊環(huán)3.保持呼吸道清潔扣背、霧化、濕化等4.多飲水患者指脈氧大于95%排便形態(tài)改變與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)患者逐步恢復排便形態(tài)1.指導患者養(yǎng)成正確的排便習慣2.飲水飲食指導3.遵醫(yī)囑應用緩瀉藥物及開塞露灌腸4.深呼吸腹部環(huán)形按摩被動腸蠕動患者重建正常大便形態(tài)電解質(zhì)紊亂與進食少及腎臟儲備功能差有關(guān)患者血鉀正常，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥1.予補鉀指導2.遵醫(yī)囑口服及靜脈補鉀，做好用藥指導3.定期復查生化4.并發(fā)癥的觀察患者血鉀恢復正常潛在并發(fā)癥：DVT住院期間未發(fā)生DVT1.協(xié)助并指導功能鍛煉，2.飲食飲水指導3.遵醫(yī)囑予氣壓治療5.遵醫(yī)囑予低分子肝素藥物