2022年醫(yī)學(xué)專題-心力衰竭的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)

心力衰竭的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jiāncè)與評(píng)價(jià)首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京天壇醫(yī)院急診科于東明第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。In1929,ForssmannW,aGermansurgeon,catheterizedhisownrightatrium.In1970,SwanandGanzinUCLA,describedPACinhumans.NewEnglJMed1970;283:447歷史(lìshǐ)回顧LategolaM,RahnH.Aself-guidingcatheterforcardiacandpulmonaryarterialcatheterizationandocclusion.ProcSocExpBiolMed.1953;84:667-668.

第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jiāncè)定義：血流動(dòng)力學(xué)是運(yùn)用物理學(xué)原理，通過(guò)對(duì)作用力、容積和流量等因素的分析，結(jié)合病理生理學(xué)概念對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律進(jìn)行定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)地觀察。意義：了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療(zhìliáo)目的：鑒別血流動(dòng)力學(xué)異常的病因、監(jiān)測(cè)氧合情況、觀察對(duì)治療的反應(yīng)第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。直接測(cè)定(cèdìng)RAP、PAP、SvO2間接測(cè)定PAWP、CO計(jì)算指標(biāo)血管阻力、心室作功、氧輸送指標(biāo)第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。監(jiān)測(cè)(jiāncè)內(nèi)容肺動(dòng)脈壓力PAP肺動(dòng)脈鑲嵌壓PCWP右房壓力RAP心搏量CO心指數(shù)CI體循環(huán)阻力SVR肺循環(huán)阻力PVR混合靜脈血氧含量需要同時(shí)監(jiān)測(cè)：BP、HR（心電監(jiān)測(cè)）、神志(shénzhì)、皮膚顏色、尿量第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。參數(shù)(cānshù)的意義右房壓（RAP）：

正常右房平均壓力2-6mmHg超過(guò)10mmHg升高深吸氣時(shí)可降至-7mmHg深呼氣時(shí)可升至+8mmHg

影響因素：血容量(róngliàng)靜脈血管張力右室功能心肌順應(yīng)性注：1：a波，2：c波，3：v波第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。參數(shù)(cānshù)的意義右室壓（RVP）收縮壓：20-30mmHg舒張壓：0-5mmHg舒張末壓：2-6mmHg影響(yǐngxiǎng)因素：收縮功能、肺循環(huán)阻力、心肌順應(yīng)性等注：1：收縮壓，2：舒張壓異常:收縮壓>30mmHg舒張末壓>10mmHg第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。參數(shù)(cānshù)的意義肺動(dòng)脈壓（PAP）收縮壓：20~30mmHg舒張末壓：8~12mmHg平均壓：10~20mmHg影響因素(yīnsù)：前負(fù)荷、收縮功能、肺循環(huán)阻力等注：1：收縮壓，2：舒張壓異常:收縮壓>30mmHg舒張壓>20mmHg第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。參數(shù)(cānshù)的意義肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）：反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力在沒(méi)有二尖瓣病變及肺血管病變的情況(qíngkuàng)下：平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP可用PAWP來(lái)估測(cè)LVEDP預(yù)測(cè)左心功能影響因素：血容量、左室功能

正常值：平均壓6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。參數(shù)(cānshù)的意義心搏量CO心指數(shù)CI體循環(huán)阻力(zǔlì)SVR肺循環(huán)阻力PVR混合靜脈血氧含量第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。各項(xiàng)基礎(chǔ)(jīchǔ)數(shù)據(jù)的計(jì)算公式(gōngshì)單位正常值SV=CO/HRml/beat60-90SI=SV/BSAml/beat.M240-60LVSWI=(MAP-PCWP)/100*SIg.m/m245-60RVSWI=(PAP-PCWP）/100*SIg.m/m25-10SVR=(MAP-CVP)/CO×80N.s/cm-5900-1500*10-5PVR=(PAP-CVP)/CO×80N.s/cm-550-150*10-5CI=CO/BSAL/M.M22.8-3.2DO2=CI*CaO2ml/min/m2500-700VO2=CI*（CaO2-CVO2）ml/min/m2120-160第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。前負(fù)荷前負(fù)荷與心臟功能的關(guān)系；危重病例的復(fù)雜性；“降低(jiàngdī)前負(fù)荷”？個(gè)體化、滴定治療PCWPCOAB第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。后負(fù)荷后負(fù)荷取決于射血當(dāng)時(shí)的心室壁張力和血管阻力(zǔlì)，與心輸出量負(fù)相關(guān)臨床要根據(jù)整體情況綜合分析SVRCOABC第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。心肌(xīnjī)收縮力異長(zhǎng)調(diào)節(jié)等長(zhǎng)調(diào)節(jié)SV與收縮力正相關(guān)每搏做功(zuògōng)指數(shù)第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。肺動(dòng)脈鑲嵌(xiāngqiàn)壓和心指數(shù)相關(guān)圖心指數(shù)(zhǐshù)2.2L/m.m2肺動(dòng)脈鑲嵌(xiāngqiàn)壓18mmHg心功能不全（—）肺淤血（—）IIIIIIIV心功能不全（—）肺淤血（+）心功能不全（+）肺淤血（—）心功能不全（+）肺淤血（+）第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。分型肺淤血水腫周圍灌注不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治療原則Ⅰ__≤18>2.2觀察Ⅱ+_>18≥2.2血壓正常者-利尿劑血壓高者-血管擴(kuò)張劑Ⅲ_+<18<2.2血壓低,心率快-擴(kuò)容血壓低,心率慢-臨時(shí)起搏Ⅳ++>18<2.2血壓正常-血管擴(kuò)張劑血壓低者-正變力劑和輔助循環(huán)第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)?！癆BC”理論(lǐlùn)ABCDPCWPSV第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。氧氣的輸送(shūsònɡ)與組織灌注影響氧輸送的因素：循環(huán)、呼吸、血液、攝取、利用氧輸送量：循環(huán)、呼吸、血液氧耗量：正常情況下=組織需氧量氧攝取率：反映(fǎnyìng)組織氧攝取能力O2ext=（（CaO2-CVO2）/CaO2）×100%；22-30%第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。氧氣的輸送(shūsònɡ)與組織灌注DO2與VO2的相關(guān)性VO2DO2C第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。低血壓狀態(tài)(zhuàngtài)處理步驟低血壓狀態(tài)(zhuàngtài)CI＞2.2，PAWP＜12容量(róngliàng)負(fù)荷（250ml/30min）CI＞2.2，PAWP＜12重復(fù)負(fù)荷量CI＞2.2，PAWP＜18繼續(xù)靜脈補(bǔ)液，觀察變化PAWP＞18CI＜2.2CI＞2.2利尿劑+正性肌力藥利尿劑第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。心衰合并(hébìng)血容量不足PAWP18mmHg±嚴(yán)密(yánmì)監(jiān)測(cè)下擴(kuò)容PAWP18-20mmHgCI增加(zēngjiā)繼續(xù)補(bǔ)液CI不升或PAWP＞20mmHg停止補(bǔ)液，正性肌力藥第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。PAC臨床(línchuánɡ)價(jià)值的爭(zhēng)議一些臨床試驗(yàn)結(jié)果BowdleTA.Complicationsofinvasivemonitoring.AnesthesiolClinNorthAmerica[J].2002,20(3):333–350ShahMR,HasselbladV,StevensonLW,etal.Impactofthepulmonaryarterycatheterincriticallyillpatients:meta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JAMA,2005,294(13):1664-1670.ESCAPE研究：目前尚無(wú)循證資料證實(shí)PAC改善(gǎishàn)危重患者轉(zhuǎn)歸第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。影響PAC臨床監(jiān)測(cè)(jiāncè)價(jià)值的因素并發(fā)癥參數(shù)(cānshù)的可靠性人的因素時(shí)間因素第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。PAC操作(cāozuò)并發(fā)癥出血、血腫(xuèzhǒng)氣胸、血胸導(dǎo)管感染……室性心律失常心內(nèi)膜炎肺梗塞肺動(dòng)脈破裂IvanovR,etal.TheincidenceofmajormorbidityincriticallyillpatientsmanagedwithPAC:Ameta-analysis.CritCareMed2000;28:615RichardC,etal.EarlyuseofPACandoutcomesinpatientswithshockandARDS.JAMA2003;290:2713第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。PreloadLVEDVLVEDPLAPPAWP心室順應(yīng)性二尖瓣病變PAC位置胸內(nèi)壓變化PAWP并不一定代表(dàibiǎo)左心前負(fù)荷第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。PAC:DoestheProblemLieintheUser?

Chest2002;121:20093次國(guó)際會(huì)議中進(jìn)行(jìnxíng)的病例分析調(diào)查SCCMESCCMSRLF560位臨床醫(yī)師和13位ICU專家參加統(tǒng)計(jì)臨床處理的合理性第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例(bìnglì)摘要第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。入院2小時(shí)(xiǎoshí)后得到的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)RAP 4mmHgPAWP 4mmHgPAPm 12mmHgMAP 70mmHgHR 123bpmCI 2.04L/min/m2FiO2 1pH 7.31PaO2 111mmHgPaCO2 41mmHgSvO2 51%Hb 14.2g/dlLactate 4.1mmol/L處理措施參加醫(yī)師專家可能有害利尿劑23.2%0升高Dobu劑量31.2%0血管擴(kuò)張劑17.4%0PEEP35.3%10%可接受不知道25.4%0升壓藥25.3%5%不改變Dobu劑量16.5%0降低Dobu劑量16.9%20%補(bǔ)液38.1%100%第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。早期(zǎoqī)監(jiān)測(cè)能夠預(yù)防ARDS發(fā)生嗎？RichardC,etal.EarlyuseofPACandoutcomesinpatientswithshockandARDS.JAMA2003;290:2713第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。導(dǎo)管功能的改良(gǎiliáng)和開(kāi)發(fā)右室容量導(dǎo)管持續(xù)(chíxù)容量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管持續(xù)混合靜脈血氧飽和度導(dǎo)管PiCCO-經(jīng)肺熱稀釋測(cè)定第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。鳴謝(míngxiè)！本課件部分資料(zīliào)引用了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，阜外心血管病醫(yī)院，心血管病研究所，楊艷敏教授首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院ICU周建新教授的相關(guān)文件