氣管支氣管和食管異物的診治原則

關(guān)于氣管支氣管和食管異物的診治原則第1頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五一、氣管支氣管異物氣管、支氣管異物是耳鼻喉科常見的危急癥多見于學(xué)齡前兒童，以嬰幼兒最多見。5歲以下者約占80％～90％，男孩占62.5%，女孩占37.5%成人氣管、支氣管異物相對少見

第2頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五病因（一）1.小兒氣管支氣管異物的病因小兒臼齒未萌出，咀嚼功能差喉頭保護(hù)性反射功能不良小兒進(jìn)食時(shí)愛哭笑打鬧又喜將一些小玩具含于口中當(dāng)其哭笑、驚恐而深吸氣時(shí)，極易將異物吸入氣管

第3頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五病因（二）2.成人氣管支氣管異物的病因全麻、昏迷、酒醉與睡眠等情況，吞咽功能不全：嘔吐物、假牙等工作時(shí)，口含該類異物而誤吸所致醫(yī)源性：行氣管插管時(shí)亦可能將松動牙齒或義齒、小的腫物碰掉而未發(fā)現(xiàn)；上呼吸道手術(shù)中，器械裝置不穩(wěn)，或切除的組織突然滑落氣道精神病病人或企圖自殺者

第4頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五異物所在的部位1958~1980，氣管異物占42.8%，支氣管異物占54.2%，氣管、支氣管均有者3%1980~1995，氣管異物占8%，支氣管異物占89%，氣管、支氣管均有者3%

上述變化可能與異物更小有關(guān)（閻承先）右側(cè)支氣管較左側(cè)多1.右側(cè)支氣管內(nèi)腔較大，與氣管所成角度較小而直，異物易進(jìn)入2.氣管隆凸部位偏左3.右側(cè)肺呼吸量較大，吸入的力量也較大第5頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五異物種類氣管、支氣管異物種類很多，近100種植物性異物：最多，瓜子、花生、豆類、果類等等，占95%礦物性異物：鐵釘、圖釘、注射針頭、石頭等占1.1%動物性異物：蝦、骨頭、螺螄等，占1.0%化學(xué)制品：筆帽、橡皮帽、氣球等，占2.9%第6頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五病理與異物的關(guān)系（1）異物進(jìn)入氣管、支氣管后引起的病理變化，與異物性質(zhì)、異物停留時(shí)間和異物形狀有關(guān)

1.異物性質(zhì)：植物性異物如花生，因含有游離脂酸，對黏膜的刺激性很強(qiáng)。在進(jìn)入氣管后2～3天即可發(fā)生支氣管黏膜的炎癥反應(yīng)

，引起“植物性氣管支氣管炎”，患者年齡越小，炎性反應(yīng)越重。金屬性異物及動物性、化學(xué)制品類對黏膜的刺激性不大，發(fā)生炎癥的較少，如硅膠。

2.異物的大小與形狀：異物小、表面光滑，刺激性小，引起的病理反應(yīng)輕；反之，則引起的病理反應(yīng)大。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五病理與異物的關(guān)系（2）3.異物存留的時(shí)間：一般異物存留的時(shí)間越久，引起的病理變化越多、越嚴(yán)重，尤其是刺激性強(qiáng)、表面粗糙不平的異物，危害性越大4.感染情況：無感染的異物引起的炎癥反應(yīng)較輕，有感染者、易腐爛的異物引起病變嚴(yán)重第8頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管異物的癥狀氣管異物，癥狀劇烈，突然發(fā)生劇烈嗆咳、哽氣、作嘔、呼吸困難，甚至窒息此異物進(jìn)入氣管第一期癥狀持續(xù)多久與異物大小、刺激性強(qiáng)弱、氣管痙攣程度有密切關(guān)系異物較大，阻塞氣管，可致窒息。此種情況危險(xiǎn)性較大，異物隨時(shí)可能上至聲門引起呼吸困難或窒息異物較小、輕、硬，如西瓜子、葵花子、花生等，在氣管內(nèi)隨呼吸氣流上下活動，劇烈咳嗽、哽氣后，主要癥狀是陣發(fā)性咳嗽，聽診器于頸段氣管聽診時(shí)，可聽到異物拍擊或呼吸時(shí)氣流經(jīng)異物阻塞處聽到喘鳴聲第9頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管異物的并發(fā)癥（1）氣管異物引起的并發(fā)癥，主要依據(jù)異物的大小、刺激性的強(qiáng)弱、有無感染異物大時(shí)堵塞氣管，發(fā)生呼吸困難或窒息異物較小時(shí)，未堵塞氣管腔，可無呼吸困難，但如果感染或刺激性大時(shí)，可并發(fā)膿性氣管炎，如果異物將氣管腔大部分堵塞，吸氣時(shí)氣管腔擴(kuò)大，氣體可經(jīng)異物與氣管壁的間隙吸入，但呼氣時(shí)氣管腔縮小將異物卡緊，氣體呼不出，異物起活瓣作用，并發(fā)肺氣腫第10頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管異物的并發(fā)癥（2）肺氣腫嚴(yán)重到一定程度，有的肺泡破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，產(chǎn)生肺間質(zhì)氣腫異物活瓣作用未及時(shí)解除，氣腫繼續(xù)發(fā)展，氣體沿著肺血管周經(jīng)肺門進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫氣體來源未停止，縱隔氣腫繼續(xù)增加，氣體沿著頸筋膜向上進(jìn)入頸部皮下，在頸部形成皮下氣腫向下沿食管和大血管周經(jīng)膈肌孔進(jìn)入腹膜，形成腹膜后氣腫，腹部凸起有時(shí)肺氣腫在臟膜形成氣泡，氣泡破向胸膜腔，形成氣胸。嚴(yán)重的縱隔氣腫可致循環(huán)衰竭第11頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五

分為四期1.異物吸入期：異物經(jīng)聲門入氣管時(shí)，必出現(xiàn)劇烈嗆咳，有的同時(shí)出現(xiàn)短暫憋氣和面色青紫。如異物嵌頓于聲門，則可出現(xiàn)聲嘶及呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生窒息。如異物進(jìn)入支氣管后，癥狀突然減輕或除有輕微咳嗽外可無其他癥狀。2.安靜期（無癥狀期）：異物進(jìn)入支氣管后，停留于某一部位，刺激性減小，此時(shí)患者可有輕微咳嗽而無其他癥狀，常被忽視。此期長短不定，如異物堵塞氣管引起炎癥，則此期很快結(jié)束而進(jìn)入第3期。3炎癥期（癥狀再發(fā)期）：異物的局部刺激和繼發(fā)性炎癥，加重了支氣管的堵塞，引起支氣管炎癥，患者此期可出現(xiàn)體溫升高。4并發(fā)癥期：隨著炎癥發(fā)展，可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫或膿胸等?；颊哂懈邿?、咳嗽、膿痰、胸痛、咯血、呼吸困難等。此期的長短和輕重程度可因異物大小、性質(zhì)、患者的體質(zhì)及治療情況而異。支氣管異物的癥狀（1）第12頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五支氣管異物的癥狀（2）兩側(cè)主支氣管都有異物，并將兩管腔完全阻塞，可立即引起窒息死亡；如果未完全阻塞，可發(fā)生呼吸困難一側(cè)主支氣管完全阻塞，可并發(fā)一側(cè)肺不張；肺葉支氣管完全阻塞，可引起肺葉不張支氣管異物多數(shù)情況引起支氣管部分阻塞，吸氣時(shí)支氣管腔擴(kuò)大，空氣經(jīng)支氣管狹窄處進(jìn)入肺，進(jìn)入氣體較健側(cè)肺少，壓力角健側(cè)小，縱隔向患側(cè)移位，呼氣時(shí)支氣管收縮，異物阻塞空氣排出，異物呈活瓣性阻塞，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫，縱隔向健側(cè)移位。在X線透視可見縱隔擺動。阻塞性肺氣腫是支氣管異物最常見的并發(fā)癥。第13頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五支氣管異物的癥狀（3）異物活瓣作用未及時(shí)解除，氣腫繼續(xù)發(fā)展，肺泡破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，產(chǎn)生肺間質(zhì)氣腫縱隔氣腫皮下氣腫氣胸第14頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五診斷（1）多有異物吸入史及典型異物吸入癥狀：誤吸異物的病史病史為診斷呼吸道異物的重要依據(jù)，一般家長多能詳述。少數(shù)家長事后遺忘，或未目睹，需反復(fù)詢問。如無上呼吸道感染而突然無故劇咳，必須排除異物。有些患兒不能訴說吸入異物及健康小兒忽然嗆咳劇烈的病史，但肺內(nèi)確有病變，既不象肺結(jié)核，又不象典型的支氣管肺炎或其它肺部疾病，這類病例應(yīng)懷疑異物，應(yīng)作支氣管鏡檢查以明確診斷。癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰等急性支氣管或肺炎癥狀

頸胸檢查：可聽到拍擊聲、笛哨聲或聽到拍擊感。呼吸運(yùn)動度差，肺患側(cè)呼吸音弱，可有肺不張或肺氣腫、氣胸、或縱隔氣腫體征。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五診斷（2）X線檢查：對不透X線的異物，可確定其部位、大小及形狀，以區(qū)別氣管或食管異物。扁平異物，在氣管內(nèi)者為矢狀位，在食管內(nèi)者為冠狀位；其它形狀的異物難于鑒別。故除拍正位片外，應(yīng)拍側(cè)位片，以確定異物在氣管內(nèi)或在食管內(nèi)。對透X線的異物，可以觀察呼吸道梗阻情況，如肺氣腫、肺不張及縱隔移位等而確定診斷。仔細(xì)地透視檢查為氣管、支氣管植物性異物X線診斷的主要方法，因透視時(shí)，可反復(fù)觀察縱隔、心臟和橫膈等器官的運(yùn)動情況。若需攝胸部X線片時(shí)，必須同時(shí)拍攝吸氣時(shí)及呼氣時(shí)的照片。體層照像可照出X線透明度較低的異物。

（1）氣管異物：在透視下可表現(xiàn)雙側(cè)肺透亮度增高，橫膈位置低平。因氣管有阻塞，呼氣終了時(shí)肺變暗及橫膈上升不明顯，心臟有反常大?。ㄕＰ何鼩鈺r(shí)心影縮小，呼氣時(shí)心影增大；此類患者呼氣時(shí)心影橫徑反較吸氣時(shí)縮小，即所謂心臟有反常大?。?/p>

（2）支氣管異物：①患側(cè)有阻塞性肺氣腫者，透視時(shí)可見患側(cè)肺透亮度高，橫膈低平，活動度受限，呼氣時(shí)縱隔向健側(cè)移位。吸氣時(shí)縱隔向患側(cè)擺動，隨即回到原位。②支氣管異物患側(cè)有阻塞性肺不張者，透視時(shí)可見患側(cè)肺透亮度減低，橫膈上升，健側(cè)有代償性肺氣腫；縱隔向患側(cè)移位。吸氣時(shí)縱隔向患側(cè)擺動。

第16頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五診斷（3）支氣管鏡檢查如有異物存留的可疑時(shí)，應(yīng)作支氣管鏡檢查：是明確診斷氣管、支氣管異物最主要的方法。第17頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五鑒別診斷

主要應(yīng)與以下兩種疾病區(qū)別：①支氣管哮喘：常有喘息發(fā)作史。有喘鳴性呼氣性呼吸困難，重者端坐呼吸。經(jīng)腎上腺素或激素治療后，癥狀大都在短時(shí)期內(nèi)即可緩解。此類藥物對呼吸道異物所致的呼吸困難則無效。②支氣管炎及肺炎：支氣管異物極易誤診為肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及發(fā)熱等癥狀。肺部常有粗、細(xì)羅音，而無明顯的單側(cè)呼吸音降低。第18頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管支氣管異物的誤診（1）第19頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管支氣管異物的誤診（2）誤診原因分析1.滿足常見病、多發(fā)病的診斷而致誤診。支氣管炎、肺炎及支氣管哮喘為小兒常見病、多發(fā)病，病兒一旦出現(xiàn)咳嗽、氣喘、發(fā)熱等，往往診斷為此類疾病，而忽視異物的存在。且以3歲以下小兒占多數(shù),不能訴說異物史,其家長也未發(fā)現(xiàn),則病史更無法追詢。年長患兒或保姆懼怕家長責(zé)怪隱瞞異物吸入史2.癥狀不典型造成誤診。一般來說，異物進(jìn)入氣道，即出現(xiàn)嗆咳、憋氣、陣發(fā)性痙攣性咳嗽、呼吸困難等。但由于異物的大小、形態(tài)、性質(zhì)、表面光滑度，以及嵌頓在支氣管內(nèi)位置不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同，甚至個(gè)別無明顯癥狀，以致造成誤診3.詢問病史不仔細(xì)及異物史不明確。進(jìn)食時(shí)突發(fā)嗆咳史(即異物吸入史)為氣管、支氣管異物診斷的最主要依據(jù)。診斷思路狹窄:患兒首診于兒科、內(nèi)科,有的按喉炎、喘息性支氣管炎、肺炎等治療。另外,由于反復(fù)的呼吸道感染,或出現(xiàn)肺不張,肺氣腫,胸腔積液時(shí),部分醫(yī)生只重視并發(fā)癥而忽視原發(fā)病,治標(biāo)不治本,更易造成誤診4.X線檢查不全面或過于依賴X線,胸透可見縱隔擺動,胸片多見肺氣腫、肺不張,診斷時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)胸片與胸透相結(jié)合。一部分異物如西瓜子、花生等植物果類不能透過X

線,故容易被臨床忽視?？傊粑喇愇镅诱`診治的病例,不同病例有不同特點(diǎn),臨床醫(yī)生必須結(jié)合病史、癥狀、體征及X線資料進(jìn)行綜合分析。第20頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管支氣管異物的誤診（3）

誤診預(yù)防提高對此病的認(rèn)識是減少誤診的關(guān)鍵,對反復(fù)抗炎治療不愈的肺部感染,要考慮到氣管、支氣管異物的可能,氣管支氣管冠狀位螺旋CT掃描,對診斷該病有重要意義,必要時(shí)行氣管、支氣管鏡檢查;

由于誤診患兒病程較長,就診時(shí)往往并發(fā)較重的肺感染,身體衰弱、病情緊急,隨時(shí)可能出現(xiàn)窒息、心跳、呼吸驟停,因此,醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師應(yīng)密切配合,爭分奪秒、及時(shí)搶救;

目前認(rèn)為氣管支氣管異物全麻下手術(shù)比較安全,但要求麻醉技術(shù)較高。取出異物后,血氧飽和度恢復(fù)不佳時(shí),應(yīng)疑深部或?qū)?cè)支氣管尚有異物,術(shù)中應(yīng)常規(guī)檢查對側(cè)支氣管;如術(shù)中未見異物,有可能下鏡時(shí)超越異物,切不可匆忙退鏡,結(jié)束手術(shù)第21頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五治療（1）異物已進(jìn)入氣管或支氣管，自然咳出的機(jī)會只有1％～4％，因此必須設(shè)法將異物取出。并不是所有異物都可以能及時(shí)取出，特別是患者并發(fā)病危重，高熱、脫水、酸中毒或已處于衰竭狀態(tài)下，如施行支氣管取異物很可能造成死亡。所以異物未引起阻塞性呼吸困難而并發(fā)危重者，應(yīng)先住院治療，改善患兒全身情況，并增加其適應(yīng)能力，減輕炎癥，使局部黏膜消腫便于取出異物第22頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五具體治療原則（2）1.異物時(shí)間短，或日期雖久但無并發(fā)癥者，應(yīng)立即手術(shù)取出2.有阻塞性呼吸困難者，應(yīng)立即手術(shù)取出3.異物已超過數(shù)日，并有高熱、脫水、衰竭，應(yīng)住院采用短療程大劑量抗生素+氫化可的松+補(bǔ)液治療，待病情好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)取出4.已有皮下氣腫、縱隔氣腫或氣胸等并發(fā)癥者，應(yīng)先治療氣腫或氣胸，待積氣消失或者明顯緩解后，再行手術(shù)取出，但氣腫進(jìn)行加重應(yīng)立即手術(shù)取出異物。第23頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五具體治療原則（3）5.患兒短期內(nèi)已作支氣管鏡檢查，但未取出異物，視其危急程度，只要情況允許，應(yīng)先收住院進(jìn)行消炎治療，待情況好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)取出。一般兩次檢查相隔應(yīng)不小于5日。但應(yīng)注意，在此期間，必須安排人員和設(shè)備，以便隨時(shí)準(zhǔn)備取異物。因消炎消腫治療后，固定性的支氣管異物可活動成氣管異物，?？蓪?dǎo)致突然呼吸困難或窒息。第24頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉（1）現(xiàn)在一般主張用全身麻醉，除非呼吸困難需要搶救天津市兒童醫(yī)院閻承先教授認(rèn)為1.不用全麻，手術(shù)時(shí)患兒用力掙扎，難以維持合適體位，增加取出異物的困難2.對患兒心理和精神將造成不可估量的創(chuàng)傷3.小兒呼吸中樞不穩(wěn)定，呼吸頻率快，潮氣量小，氣管、支氣管異物時(shí)，呼吸肌常處于疲憊狀態(tài)，手術(shù)時(shí)患兒用力掙扎，易引起呼吸衰竭4.小兒氣管、支氣管異物常并有不同程度的缺氧，手術(shù)時(shí)如果不用麻醉，患兒用力掙扎，代謝增加，耗氧量增大，加重缺氧，甚至引起腦水腫、肺水腫、心力衰竭5.全麻后，取異物一次成功率明顯提高，并發(fā)癥減少。第25頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉（2）術(shù)前用藥：阿托品（0.02mg/kg），氯丙嗪和異丙嗪各1mg/kg，im。優(yōu)點(diǎn)：患兒安靜，無精神緊張，肌肉張力減小，使支氣管和小支氣管平滑肌松弛，增加呼吸通暢和減少喉痙攣，有抑制唾液腺和呼吸道腺體的分泌作用，并可預(yù)防心跳驟停。麻醉：高頻通氣（HFJV）給氧，應(yīng)注意小兒高頻噴射通氣壓力不超過0.1~0.2kPa，頻率100次/分，噴射通氣給氧管內(nèi)徑1.5~2.0mm，管前端有多個(gè)側(cè)孔，一減少鞭打作用。管前端應(yīng)深插至隆凸附近。手術(shù)開始前靜脈注射羥丁酸鈉60~80mg/kg誘導(dǎo)麻醉，繼之1分鐘內(nèi)靜脈注射異丙酚2.5mg/mg，在麻醉喉鏡下向聲門噴2%利多卡因兩次后立即進(jìn)行支氣管鏡檢查及取異物。目前多用γ-羥基丁酸鈉取代乙醚吸入麻醉。前者松弛效果好，術(shù)后不易引起患兒嘔吐及分泌物增多。后者惟一優(yōu)于前者的是較安全，萬一麻醉過深，可很快隨著呼吸而變淺。麻醉深度以插氣管鏡時(shí)患者無反應(yīng)為宜。麻醉醫(yī)師往往以為麻醉越淺越安全，其實(shí)不然。此種手術(shù)有其特殊性，如果過淺，則易引起喉痙攣或聲門不松弛，在異物通過聲門時(shí)易嵌頓或滑脫。另外頻繁的刺激性咳嗽和氣管的痙攣給異物的取出造成困難。

小兒全身麻醉必須保證安全，整個(gè)麻醉期間，麻醉醫(yī)生必須與手術(shù)醫(yī)生密切聯(lián)系和合作，注意麻醉各種監(jiān)測。第26頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五直接喉鏡下取異物適應(yīng)證：1.氣管異物，特別是活動和不易破碎的異物，如：西瓜子、葵花子、硬幣等2.可以試取右主氣管口之扁平硬異物3.異物已引起聲門水腫，不宜用支氣管鏡檢查者4.異物卡于聲門或聲門下，呼吸困難嚴(yán)重需緊急處理者5.無適合小兒的支氣管鏡和/或無可通過小兒支氣管鏡的異物鉗禁忌證：1.向上張開的安全針；2.有尖刺的別針、圖釘或向上張開的書釘?shù)龋?.小和易碎異物第27頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五硬管支氣管鏡下取異物（1）適應(yīng)證：1.直接喉鏡下不能取出或未取出的氣管異物2.支氣管異物3.異物存留日久，已并發(fā)阻塞性肺氣腫、不張或肺炎，需了解和處理支氣管內(nèi)病變無絕對禁忌證，但如果有嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)高熱、脫水，而呼吸困難不嚴(yán)重，應(yīng)先住院消炎、消腫，補(bǔ)充液體和營養(yǎng)，情況好轉(zhuǎn)后在進(jìn)行手術(shù)第28頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五硬管支氣管鏡下取異物（2）避免多次進(jìn)鏡：用硬性支氣管鏡取異物，不宜多次進(jìn)鏡，即使較難取之異物，也不宜反復(fù)多次進(jìn)鏡，以免術(shù)后引起聲帶水腫致呼吸困難，使氣管切開病例增多。劉治民等認(rèn)為，1次手術(shù)中反復(fù)進(jìn)鏡取異物最好在3次以下，最多不能超過4次。如多次進(jìn)鏡異物仍取不徹底，應(yīng)暫停手術(shù)，待恢復(fù)幾天后再行手術(shù)。如有呼吸困難，用腎上腺皮質(zhì)激素仍不能緩解者，應(yīng)行氣管切開，以避免窒息死亡。警惕同時(shí)吸入多塊異物：一側(cè)主支氣管同時(shí)吸入兩塊以上異物者不為罕見，在1次進(jìn)鏡取出異物后，應(yīng)再進(jìn)鏡檢查是否還有異物。第29頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管切開取異物

對于呼吸道異物患者，應(yīng)盡可能避免施行氣管切開術(shù)，這是眾所周知的。但對確需行氣管切開者，也應(yīng)果斷執(zhí)行，否則將延誤搶救時(shí)機(jī)，造成不應(yīng)有的后果。下列情況應(yīng)行氣管切開術(shù)：1.手術(shù)中多次反復(fù)進(jìn)鏡，術(shù)后出現(xiàn)喉頭水腫致明顯吸氣性呼吸困難，及時(shí)給予較大量的腎上腺皮質(zhì)激素后觀察，呼吸困難仍不緩解者。2.異物較大而形狀特殊，術(shù)前估計(jì)異物較難通過聲門裂，應(yīng)先行氣管切開，自切口處取出異物?；蚪?jīng)聲門裂取，如不成功，再從氣管切開口處取出。術(shù)前估計(jì)情況不足，術(shù)中出現(xiàn)異物不能通過聲門裂或滑脫引起窒息，經(jīng)過搶救患者情況改善后，行氣管切開術(shù)，自切口處取出異物。3.遇有呼吸困難的氣管、支氣管異物患兒，如因設(shè)備或技術(shù)條件所限，不能立即行支氣管鏡取異物術(shù)，應(yīng)先行氣管切開術(shù)，以緩解呼吸困難。如有可能，自切開口處取出異物。4.患者張口困難或頸椎有病纖維支氣管鏡又取不出的異物5.喉部已有嚴(yán)重，硬管支氣管鏡不能插入，直接喉鏡或危險(xiǎn)支氣管鏡又取不出第30頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五開胸取異物支氣管或者分段支氣管內(nèi)異物被嵌頓，或者經(jīng)過各種方法不能取出者，可行開胸手術(shù)，切開支氣管取出異物第31頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五手術(shù)并發(fā)癥1.唇齒損傷2.窒息3.喉水腫4.手術(shù)并發(fā)氣腫5.缺氧6.出血7.手術(shù)后并發(fā)肺炎、肺不張8.心跳驟停9.異物脫落10.麻醉意外第32頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管、支氣管異物-急救方法

（1）拍背

可將孩子倒提起來拍背。如果孩子年齡稍大，可讓孩子趴在你的膝蓋上，頭朝下，托其胸，連續(xù)用力拍其背部4下，迫使異物排出。催吐將手指伸進(jìn)孩子口腔，刺激其舌根催吐。此法適用于較靠近喉部的氣管異物。海氏法

美國醫(yī)生海姆里斯于1982年發(fā)明此法排除氣管異物，簡便易行，成功率較高。具體方法是：用雙臂從孩子身后將其抱住，一手握拳，用拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住病人腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向后、上推壓沖擊6～10次，注意不要傷其肋骨。如果無效，隔幾秒鐘后，重復(fù)操作一次。對于較小或已喪失意識的孩子，搶救者可將其置于平臥位，然后兩手交叉放在患兒心窩處，用力迅速向上加壓推擠。第33頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管、支氣管異物-急救方法

（2）救治機(jī)理：由于突然增大了患兒的腹內(nèi)壓力，使其橫膈上抬而推擠胸腔，迫使肺泡余氣經(jīng)氣管沖向喉部，將卡在氣管內(nèi)的異物沖出。因此這一急救法又被稱為余氣沖擊法。讓患兒取右側(cè)臥位孩子發(fā)生氣管異物時(shí)，應(yīng)馬上讓孩子取右側(cè)臥位，以便使異物由總氣管進(jìn)入較粗短的右支氣管內(nèi)。這樣做的好處是：避免異物上下移動或卡人較狹長的左支氣管，使左支氣管保持通暢，維持呼吸，為去醫(yī)院搶救贏得時(shí)間。若采取上述方法均未奏效，應(yīng)分秒必爭地盡快送醫(yī)院耳鼻喉科，在喉鏡或氣管鏡下取出異物。對呼吸停止者應(yīng)給予口對口人工呼吸。第34頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管、支氣管異物-急救方法

（3）人工呼吸1、松開頸部衣物，如領(lǐng)帶、領(lǐng)口等，盡可能使孩子氣道暢通，并清除口腔及咽喉內(nèi)任何看得見的異物。2、急救者張大嘴巴，深深吸氣，用手指捏緊孩子的鼻孔，將嘴緊罩在孩子的嘴上。3、將空氣吹入孩子的肺中，直到他的胸部擴(kuò)張到極限為止，接著將嘴移離孩子，呼出殘余的空氣，看孩子的胸部收縮后，再吸人新鮮空氣。然后再重復(fù)步驟二和步驟三。4、施過兩次人工呼吸后，檢查孩子脖子一側(cè)的大動脈，若有了跳動，可繼續(xù)施行人工呼吸法，直到孩子恢復(fù)自然呼吸為止。5、如果孩子心臟停止跳動，必須立即為他做體外心臟按壓。第35頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管、支氣管異物的預(yù)后死亡率為1.6%~7%預(yù)后與患兒的年齡、異物的性質(zhì)、存留時(shí)間，有無感染和并發(fā)癥的情況有關(guān)年齡小，異物刺激性大，存留時(shí)間久，感染和并發(fā)癥嚴(yán)重者預(yù)后不良器械不合適，術(shù)者技術(shù)不熟練、麻醉事故等造成不良后果第36頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五氣管、支氣管異物的預(yù)防1.首先應(yīng)開展廣泛宣傳教育工作，教育小兒勿將細(xì)小物件放入口內(nèi)，糾正口中含物的不良習(xí)慣。如發(fā)現(xiàn)小兒口中含物時(shí)，應(yīng)耐心勸說，使其吐出，不可打罵，以免哭鬧時(shí)將異物吸入氣道。2、家長及保育員平時(shí)對小兒應(yīng)注意，不要給予瓜子、花生米一類食物給小兒，小兒進(jìn)食時(shí)不能隨意打罵、嬉戲，以免因其哭鬧而誤吸。如果小兒已經(jīng)哭鬧，不能再硬逼其進(jìn)食，否則容易導(dǎo)致異物進(jìn)入呼吸道3.醫(yī)務(wù)衛(wèi)生工作者應(yīng)經(jīng)常宣傳小兒氣管支氣管異物的發(fā)生原因和預(yù)防方法，提高群眾對此病的認(rèn)識，注意防止此病的發(fā)生第37頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五二、食管異物自學(xué)第38頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)40分，星期五頸段食管科學(xué)食管是一個(gè)前后略扁，輸送食物的肌性管道，長約25cm，依其位置和行程可分為頸、胸、腹3段，其中胸段最長，頸段次之，腹段最短。食管上端在第6頸椎下緣（平環(huán)狀軟骨弓）處于咽相續(xù)，下端至第11胸椎左側(cè)連于胃。食管在頸部沿氣管的前方下行的后方，脊柱，經(jīng)胸廓上口入胸腔。在胸部先行于氣管與脊柱之間，然后再通過左主支氣管之后，沿胸主動脈的右側(cè)下行，至第9胸椎平面斜跨主動脈的前方至其左側(cè)，最后穿膈的食管裂孔至腹腔與胃的賁門相連生理性狹窄：第一狹窄為食管入口，距離上切牙16cm；第二狹窄主動脈弓，23cm；第三狹窄：支氣管處，27cm；臨床上2