骨科常用游離皮瓣及肌皮瓣課件

骨科常用游離肌皮瓣及皮瓣一、皮瓣定義包括表皮、真皮和皮下組織（或淺筋膜）的組織塊稱為皮瓣。二、皮瓣解剖（一）皮瓣中有豐富的神經(jīng)和神經(jīng)末梢，形成神經(jīng)淺、深叢，這些神經(jīng)叢包括感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)后纖維。⑴直接皮血管皮瓣：皮血管來源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干較淺或位于肌間隙內(nèi)，皮動脈發(fā)出后，不經(jīng)肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。⑵肌間隙皮血管皮瓣：發(fā)出皮血管的主干血管位置較深，在肌肉的深面，通過肌塊之間結(jié)締組織間隙，沿途發(fā)出肌支，然后淺出達深筋膜，穿深筋膜達皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。⑶動脈干小分支血管皮瓣：有一條動脈主干貫穿皮瓣全長，沿途發(fā)出分支供養(yǎng)皮瓣；如前臂皮瓣。⑷肌皮血管皮瓣：這種皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮膚的復(fù)合組織瓣，其軸心血管是由深部進入肌肉單一或數(shù)個血管束。肌皮動脈是肌皮瓣的軸心動脈，均由深部動脈主干發(fā)出，進入肌肉前后發(fā)出緣支、肌支和穿支。緣支：是肌皮動脈本干未進入肌肉實質(zhì)以前的分支，僅從肌肉邊緣的結(jié)締組織中穿過后進入皮膚。肌支：是肌皮動脈進入肌塊后的分支。穿支：是肌皮動脈一部分分支除供養(yǎng)肌肉以外，還繼續(xù)淺出肌肉，垂直穿過深筋膜，進入皮膚。⒉非軸型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）

這種皮瓣供區(qū)內(nèi)無主要軸心動脈，主要依靠皮膚結(jié)構(gòu)中的真皮下血管網(wǎng)和筋膜上血管網(wǎng)以及周圍血管網(wǎng)側(cè)支循環(huán)代償作用。通常帶筋膜蒂形成皮瓣，又稱筋膜蒂皮瓣。三、皮瓣分類根據(jù)皮瓣結(jié)構(gòu)、血管方式和皮瓣組織形式分類：㈣聯(lián)合皮瓣：同一個血管蒂能切取兩個獨立的皮瓣，該兩個皮瓣可獨立或縫成一個皮瓣；也可切成為一個較大皮瓣，如肩胛側(cè)胸聯(lián)合皮瓣，帶足背動脈的足背皮瓣與跖內(nèi)側(cè)皮瓣。㈤組合組織皮瓣：不同血管蒂的皮瓣或皮瓣與組織瓣，經(jīng)吻合血管組合在一起，稱為組合皮瓣或組合組織皮瓣。四、皮瓣命名與術(shù)式㈠軸型血管皮瓣⒈吻合血管的皮瓣：凡能通過吻合血管方能使皮瓣成活的皮瓣，稱為吻合血管的皮瓣，皮瓣后加移植術(shù)為術(shù)式。Harri（1972）為首例吻合顳淺血管的頭皮瓣移植；Dauie

（1973）及楊東岳（1973）報道吻合血管的下腹部皮瓣移植。2帶血管蒂的皮瓣：皮瓣僅為血管（動靜脈或靜脈）為蒂，稱為帶血管蒂的皮瓣。皮瓣后面加轉(zhuǎn)移術(shù)為術(shù)式。⑴帶動靜脈的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：皮瓣以動靜脈為蒂，稱為帶動靜脈蒂的皮瓣。⑵帶靜脈蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：皮瓣以靜脈為蒂，靠靜脈營養(yǎng)，稱為帶靜脈蒂的皮瓣。⑶帶血管蒂的皮瓣順行轉(zhuǎn)移術(shù)：以近端血管為蒂轉(zhuǎn)移的皮瓣，稱為順行轉(zhuǎn)移術(shù)。⑷帶血管蒂的皮瓣逆行轉(zhuǎn)移術(shù)：以遠端血管為蒂轉(zhuǎn)移的皮瓣，稱為逆行轉(zhuǎn)移術(shù)㈡非軸型血管皮瓣

皮瓣后面加轉(zhuǎn)移術(shù)為術(shù)式⒈帶皮蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：凡以皮膚和皮下組織為蒂，依靠其蒂的皮下組織血管網(wǎng)營養(yǎng)的皮瓣，稱為帶皮蒂的皮瓣，既往稱為隨意皮瓣。⒉帶筋膜蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：凡以筋膜為蒂，依靠筋膜蒂部筋膜上血管網(wǎng)營養(yǎng)的皮瓣，稱為帶筋膜蒂的皮瓣。⒊帶皮蒂的薄型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：該手術(shù)類似帶皮蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，不同的是皮瓣的遠2/3——1/3皮下組織修剪，形成類似真皮下血管網(wǎng)皮片。⒋帶肌蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：凡以肌肉為蒂，依靠肌肉蒂的血管營養(yǎng)皮瓣，稱為帶肌蒂的皮瓣。⒌帶肌皮蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：凡以皮膚和肌肉為蒂，依靠皮膚和肌肉蒂的血管營養(yǎng)皮瓣稱為帶肌皮瓣的皮瓣。㈢預(yù)制性皮瓣皮瓣無知名血管，將以知名軸型血管植入皮瓣內(nèi)，經(jīng)過4—5周，植入的血管與皮瓣建立豐富的血循環(huán)后，再以此血管為皮瓣軸型血管進行轉(zhuǎn)移或移植，稱為預(yù)制性皮瓣（轉(zhuǎn)移或移植術(shù)）。1大網(wǎng)膜預(yù)構(gòu)軸型皮瓣：

將大網(wǎng)膜拉至腹部皮下組織，鋪好，經(jīng)過4—5周，大網(wǎng)膜血管與皮膚建立良好的血循環(huán)，切取帶胃網(wǎng)膜血管為蒂的大網(wǎng)膜皮瓣，轉(zhuǎn)移或移植術(shù)。2股前部預(yù)構(gòu)型軸型皮瓣：將旋股外側(cè)動脈的升或降支植入股前部皮下組織內(nèi)，經(jīng)過4—5周，植入的血管與皮膚建立良好的血循環(huán)，切取以旋股外側(cè)血管為蒂的股前外側(cè)皮瓣，轉(zhuǎn)移或移植術(shù)。⒉帶蒂皮瓣只能與“轉(zhuǎn)移、移位、轉(zhuǎn)位”等詞相連，但帶蒂皮瓣術(shù)式不能與“移植”一詞聯(lián)系應(yīng)用，因為“移植”具有游離含義，如帶筋膜蒂的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣逆行“移植”術(shù)，是錯誤的命名。只能用轉(zhuǎn)移一詞。⒊由于同一皮瓣或供區(qū)部位，可能有幾個來源不同的軸型血管，利用不同的軸型血管在術(shù)式上有原則性的區(qū)別，必要時將血管的名稱加入。如：吻合橈血管前臂皮瓣移植術(shù)或吻合尺血管前臂皮瓣移植術(shù)；吻合旋肩胛血管肩胛骨皮瓣移植術(shù)或吻合胸背血管肩胛支肩胛骨皮瓣移植術(shù)。六、最佳皮瓣選擇⒈能選用局部皮瓣，就不選用遠距離皮瓣。⒉能選用皮蒂或肌蒂、筋膜蒂皮瓣，就不選用帶血管的皮瓣。⒊能選用帶血管蒂皮瓣，就不選用吻合血管的皮瓣。⒋能選用次要血管為蒂的皮瓣，就不選用重要血管為蒂的皮瓣。⒐能選用體位舒適、切取方便的皮瓣，就不選用難以維持并需變更體位、切取不方便的皮瓣。⒑能選用較薄的皮瓣，就不選用較厚，且需再次修薄的皮瓣。⒒能選用皮膚較松弛、健康且供區(qū)能直接閉和的皮瓣，就不選用皮膚較緊張、有瘢痕且供區(qū)不能直接閉和的皮瓣。⒓在部位隱蔽、功能次要、外觀影響小、供區(qū)面積充足的供區(qū)選取皮瓣。七、皮瓣移植術(shù)最佳選擇⒈具備皮瓣移植術(shù)較強適應(yīng)癥。⒉最佳皮瓣。⒊病人接受皮瓣手術(shù)。⒋家屬、單位（社會）同意或支持手術(shù)。⒌經(jīng)濟來源充足或勞保單位支持。⒍設(shè)備及技術(shù)條件較好。應(yīng)用解剖皮瓣設(shè)計手術(shù)要點⒉前臂橈動脈皮瓣此皮瓣由楊果凡（1979）首先報道。應(yīng)用解剖

手術(shù)設(shè)計手術(shù)要點⒊前臂尺動脈皮瓣應(yīng)用解剖皮瓣設(shè)計手術(shù)要點⒋尺動脈腕上皮支皮瓣此皮瓣由張高孟（1989）首先報道皮瓣設(shè)計應(yīng)用解剖手術(shù)要點⒌前臂骨間背側(cè)皮瓣應(yīng)用解剖皮瓣設(shè)計手術(shù)要點⒍胸臍皮瓣此皮瓣由范啟申（1985）首先報道應(yīng)用解剖皮瓣設(shè)計手術(shù)要點手術(shù)要點手術(shù)要點⒎股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用解剖手術(shù)要點⒏小腿外側(cè)皮瓣此皮瓣在國內(nèi)顧玉東（1986）首先報道，用逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟創(chuàng)面應(yīng)用解剖

皮瓣設(shè)計腓骨小頭與外踝的連線為腓動脈走行，即皮瓣軸線，其中點為皮動脈進入皮膚的關(guān)鍵點，以此為中心設(shè)計皮瓣。手術(shù)要點手術(shù)要點⒐小腿內(nèi)側(cè)皮瓣應(yīng)用解剖皮瓣設(shè)計以脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線設(shè)計皮瓣。手術(shù)要點⒑足背皮瓣此皮瓣首先由Obrien和Shanmugan（1973）描述，由Mccrau和Furlow（1975）首先報道，用該皮瓣修復(fù)創(chuàng)面9例。應(yīng)用解剖

皮瓣設(shè)計以足背動脈為軸設(shè)計皮瓣