兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南解讀

兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南

（2009版）

侵襲性真菌病的定義深部組織感染（系統(tǒng)性真菌病）SFI：指侵犯皮膚、皮下組織和內(nèi)臟的真菌感染，可局限于某個(gè)臟器，也可播散至其他器官。真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性,同時(shí)臨床癥狀及體征符合相關(guān)致病菌的感染。

IFD的特點(diǎn)肺、肝、脾、腦、腎等系統(tǒng)全身播散真菌敗血癥癥狀多嚴(yán)重、死亡率高達(dá)50%～90%

侵襲性真菌?。↖FD）是不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的深部組織真菌感染。

侵襲性肺真菌病的定義肺真菌病pulmonarymycosis真菌引起的肺部疾病肺和支氣管真菌性炎癥肺和支氣管真菌引起相關(guān)病變比肺真菌感染定義更嚴(yán)格真菌性肺炎或支氣管炎以炎癥為主侵襲性肺真菌病（IPM）：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急、慢性感染性病理?yè)p害的臨床疾病。非寄生、過(guò)敏和毒性反應(yīng)ABPA(變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。?、肉芽腫等臨床常見(jiàn)條件性深部真菌感染念珠菌病曲霉菌病隱球菌病接合（毛霉）菌病新型隱球菌病

侵襲性真菌病診斷（IPFIS診斷）宿主/環(huán)境因素微生物學(xué)證據(jù)組織病理學(xué)臨床證據(jù)宿主/環(huán)境因素

基礎(chǔ)疾?。涸绠a(chǎn)兒、低出生體重兒、先天發(fā)育異常、慢性疾病和重度營(yíng)養(yǎng)不良等原發(fā)性免疫缺陷?。焊黝?lèi)原發(fā)性免疫缺陷病，尤其是聯(lián)合免疫缺陷病、細(xì)胞免疫缺陷病和慢性肉芽腫病等繼發(fā)性免疫功能低下：抗腫瘤藥物導(dǎo)致外周血中性粒細(xì)胞減少，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素以及其他免疫抑制劑；骨髓移植和器官移植后以及HIV感染和其他嚴(yán)重病毒感染等。侵入性操作：包括血管內(nèi)留置導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管、氣管插管或氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、腹膜透析、血液透析和胃腸外營(yíng)養(yǎng)等。環(huán)境危險(xiǎn)因素：吸入大量真菌孢子（空調(diào)污染、接觸鴿類(lèi)等）臨床證據(jù)

發(fā)熱、咳嗽和肺部體征經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效或好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和肺部體征。影像學(xué)表現(xiàn)體質(zhì)肺部病變經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)或肺部出現(xiàn)新的非原發(fā)性侵潤(rùn)影。肺炎念珠菌病典型影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)節(jié)實(shí)變影和（或）大片狀實(shí)變，少有空洞形成血行感染或肺部感染發(fā)生播散者，多呈彌漫粟粒狀陰影肺炎曲霉菌病典型影像學(xué)表現(xiàn)早期出現(xiàn)胸膜下密度增高影的結(jié)節(jié)實(shí)變影和（或）楔形實(shí)變影、團(tuán)塊陰影，病灶周?chē)袝炤喺?。?shù)天后肺部實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月型空氣征。肺炎隱球菌病典型影像學(xué)表現(xiàn)免疫功能正常兒童：多見(jiàn)結(jié)節(jié)狀陰影，單發(fā)或多發(fā)，常位于胸膜下，大小不一。免疫功能低下兒童：多見(jiàn)斑片狀或大片狀實(shí)變，單側(cè)或多側(cè)，與其他病原學(xué)肺炎難以區(qū)別。微生物學(xué)證據(jù)

有臨床診斷意義的微生物學(xué)證據(jù)：

①合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)2次以上分離到同種真菌；

②支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；

③合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；

④血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘聚糖(GM）實(shí)驗(yàn)連續(xù)2次吸光度指數(shù)值（GMI）>0.8或單次GMI>1.5；

⑤血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；

⑥血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽(yáng)性微生物學(xué)證據(jù)

有確診意義的微生物學(xué)證據(jù)：

①肺組織真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；

②胸腔積液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；

③血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（曲霉菌和除馬尼菲青霉以外的青霉需排除污染）；

④合格痰標(biāo)本或支氣管肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；

⑤胸腔積和血液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌。IPFIs的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷級(jí)別宿主因素

臨床證據(jù)

微生物學(xué)證據(jù)有臨床診斷意義有確診意義組織病理學(xué)確診

++

+

+臨床診斷++

+擬診++侵襲性肺部真菌感染的治療一般治療：包括醫(yī)院感染控制技術(shù)措施和真菌藥物預(yù)防。目前公認(rèn)的抗真菌藥物預(yù)防適應(yīng)證為：粒細(xì)胞減少的血液系統(tǒng)患兒、造血干細(xì)胞移植以及慢性肉芽腫患兒。靶向治療：在高?；颊哳A(yù)防某種特定的真菌感染，如在血液腫瘤和艾滋病患者應(yīng)用甲氧芐啶-磺胺甲唑（TPM-SMZ）預(yù)防肺孢子肺炎。侵襲性肺部真菌感染的治療擬診治療：即經(jīng)驗(yàn)治療，由于侵襲性真菌感染病死亡率高，經(jīng)驗(yàn)治療尤為重要。在高危真菌感染患兒，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)提示真菌感染時(shí)，在積極尋找病因時(shí)，應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，常用藥物為氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬凈。侵襲性肺部真菌感染的治療臨床診斷治療：即先發(fā)治療，患兒符合臨床診斷，抗真菌治療已有較強(qiáng)的選擇性指征，應(yīng)根據(jù)真菌種類(lèi)、藥物結(jié)果、病情輕重以及患兒耐受性選擇藥物。確診治療：即靶向治療，針對(duì)確診患兒應(yīng)根據(jù)真菌種類(lèi)、藥敏結(jié)果、病情輕重以及患兒耐受性選擇藥物。抗真菌藥物選擇總原則：抗真菌治療時(shí)間長(zhǎng)短，因病情而異，患侵襲性肺部真菌病的患兒一般均在免疫功能低下的情況下發(fā)病，給藥時(shí)間不宜過(guò)短，一般要6-12周，甚至更長(zhǎng)，一般治療至臨床癥狀消失，影像學(xué)病變基本吸收。抗真菌常用藥物適應(yīng)征

真菌藥物念珠菌曲霉菌新型隱球菌組織胞漿菌毛霉菌兒童用法用量氟康唑+-++->4周歲：6mg/kg.d，每日給藥1次；嚴(yán)重威脅生命的感染：12mg/kg.d2-4周歲：劑量同上，每2日給藥1次；<2周歲：劑量同上，每3日給藥1次。伊曲康唑++++-Ivgtt：6mg/kg.次，前2日每日2次，以后改為每日1次；口服：6-8mg/kg.d，分兩次口服。伏立康唑++++-Ivgtt：2-12周歲：7mg/kg.次，q12h或第1天6mg/kg.次，q12h，后4mg/kg.d口服：體重<40kg，100mg/次，q12h

體重>4