血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中的應用課件

血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中的應用楊青浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室血源性感染的臨床意義在各項微生物檢驗中，準確及時的從血液中培養(yǎng)出病原微生物具有非常重要的意義菌血癥的發(fā)生率在美國，估計每年超過660，000例死亡率20-25%部分醫(yī)院，醫(yī)院獲得性感染>50%延長住院時間與社區(qū)獲得性感染相比，死亡率增加血培養(yǎng)陽性結(jié)果的重要性診斷明確感染的病原體通過藥敏試驗為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)預后提示宿主防御系統(tǒng)不能把感染局限在原發(fā)灶提示用清除、引流等方案治療原發(fā)感染灶的失敗

什么情況要做血培養(yǎng)

菌血癥的來源采血指征

發(fā)熱（38C）或低溫（36C）、寒戰(zhàn)、呼吸快白細胞增多（計數(shù)大于10，000109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核）、CRP升高皮膚粘膜出血血壓降低、昏迷、多器官衰竭血液?。毫＜毎麥p少（成熟的多核白細胞<1000109/L）、血小板減少影響血培養(yǎng)陽性的關(guān)鍵因素采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量培養(yǎng)基應在用抗菌藥物治療前最好在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期采血更多依賴于病人當時的狀態(tài)采血時機質(zhì)控督查對提高血培養(yǎng)雙套送檢率的影響周春妹等，中華醫(yī)院感染學雜志,2010,(12):1813-1814雙套送檢合格的醫(yī)院比率也從4．3％升至86．9％采血間隔時間每份血培養(yǎng)間隔應不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應同時獲得，或盡可能短的時間內(nèi)）懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)不明病源的發(fā)熱，如：隱性膿腫

采集2或3份傷寒熱 波浪熱

估計體溫升高之前 （下午） 再采2份以上

24h至36h后

1h2h內(nèi)采集3份

24h后陰性再采2份以上

前2周用抗生素第1天第2天第3天2份2份2份急性心內(nèi)膜炎采血量

影響檢出率的最重要因素，每增加1ml血量平均提高陽性率3.2%。CLSI推薦成人每套采血量為20～30ml，通常8～10ml/瓶，最少不低于5ml嬰幼兒不超過血容量1%，通常嬰兒(1-2mL)、幼兒(2-3mL)及幼童(3-5mL)。JMicrobiolImmunolInfect,2013,46(1):48-52不同的肉湯效果不一定相同不同廠家生產(chǎn)的同種培養(yǎng)基效果不一定相同合適的添加劑培養(yǎng)瓶的構(gòu)造及頂部空間氣體的影響培養(yǎng)基含樹脂與不含樹脂瓶的檢出率比較

(WeinsteinMPetal,JClinMicrobiol,29:879-882,1991) Both Plus26 SeptiChekMicroorganisms

Systems

Only

Only

PStaphylococci 76 71 16<0.001Streptococci 15 6 5 NSEnterococci 12 15 1 <0.005Enterobacteriaceae

87 37 15 <0.005P.aeruginosa 15 9 5 NSAnaerobes 0 4 1 NSFungi

34 12 14 NS

ALLORGANISMS257 163 65<0.001BacT/Alert含活性炭瓶與標準瓶細菌檢出率比較

(McDonaldLCetal,JClinMicrobiol,34:2180-84,1996) Standard FANMicroorganisms

Only

Only

PS.aureus 4 42 <0.0001Coagulase-negativestaph

2 20 <0.0005Enterobacteriaceae 5 22 <0.005Non-fermentingGNRs 6 2 NSAnaerobicbacteria 5 5 NSFungi 7 7 NSPolymicrobialepisodes

8 16 NS

ALLEPISODES 43 126

<0.0001抗凝劑大部分系統(tǒng)使用SPS干擾吞噬作用抑制溶菌酶和補體活性滅活氨基糖苷類藥物對奈瑟菌、厭氧消化鏈球菌有抑制作用

—肝素、乙二胺四乙酸（EDTA）和檸檬酸對微生物有毒血液和肉湯比例血液至少稀釋5倍(1:5至1:10)減少抑制物巨噬細胞補體溶菌酶免疫球蛋白減少血液中抗菌藥物濃度某些培養(yǎng)基允許更低的比率血培養(yǎng)的污染問題血培養(yǎng)最常見的微生物

(WeinsteinMPetal.ClinInfectDis,24:584-602,1997)微生物數(shù)量%“True”金黃色葡萄球菌17887大腸埃希菌14299凝固酶陰性葡萄球菌8712肺炎克雷伯菌65100腸球菌6570銅綠假單胞菌5396肺炎鏈球菌34100白色念珠菌2790草綠色鏈球菌2738陰溝腸桿菌25100血培養(yǎng)陽性的正確判讀臨床因素病史、體征、白細胞計數(shù)、影像學、病程、其它部位的培養(yǎng)結(jié)果實驗室因素微生物鑒定血培養(yǎng)陽性率（陽性瓶/總數(shù)）每套血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)微生物陽性檢出時間菌株種類（如凝固酶陰性葡萄球菌）分子分型技術(shù)（如脈沖場凝膠電泳）傳統(tǒng)方法（生化、抗菌譜）CLINICALSIGNIFICANCEOFS.epidermidis

表皮葡萄球菌的臨床意義血液分離的70例凝固酶陰性葡萄球菌

瓶數(shù)PUMCHdata王輝等污染菌的判定及處理excludingneonatalbloodcultures,definedasthosefrompatientsaged<1year污染率不同計算方法（分母不同）

（英國12家醫(yī)院）CLSI要求：污染率≤3%JHospInfect.2013;83(3):265-6.皮膚消毒

消毒程序（１）70%酒精擦拭靜脈穿刺點>30秒鐘（２）1%2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，從穿刺點向外畫圈消毒,直徑>3cm（３）70%酒精脫碘ANTT(AsepticNonTouchTechnique）Rowley,.BrJNurs,2011.20(14):p.S9-10,S12-4.不同消毒劑的選擇碘酊、二氧化氯和葡糖酸氯已定比聚維酮碘好部分患者對碘過敏，新生兒不建議使用碘，葡糖酸氯已定不可用于2個月以下的嬰兒作用時間ImpactofbloodculturesdrawnbyphlebotomyoncontaminationratesandhealthcarecostsinahospitalemergencydepartmentJClinMicrobiol.2009;47(4):1021-4Effectivestrategyfordecreasingbloodculturecontaminationrates:theexperienceofaveteransaffairsmedicalcentre（USA）JHospitalInfection，2012,81（4）：

288–291措施：簽名、總結(jié)、反饋、培訓采血方式不推薦標本的運輸和接收血培養(yǎng)瓶應在2h內(nèi)送到實驗室，不建議放冰箱或孵箱（除人工培養(yǎng)瓶）建立拒收標準標記錯誤或無標記培養(yǎng)瓶破損或滲漏的培養(yǎng)瓶管中有凝塊DiagnMicrobiolInfectDis,2006,54(3):193-196孵育時間手工方法建議培養(yǎng)7天，必要時延長自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)標準孵育時間為5天監(jiān)測頻率和傳代培養(yǎng)人工血培養(yǎng)系統(tǒng)，前兩天每天檢查兩次渾濁度、溶血、產(chǎn)氣、表面菌落形成或血的顏色變化，第3-7天則每天觀察一次陰性培養(yǎng)沒有必要進行盲傳，但如果臨床考慮感染性心內(nèi)膜炎，建議所有血培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種巧克力平板結(jié)果報告初級報告：陽性結(jié)果,立即口頭報告，包括：革蘭染色特性和形態(tài)，陽性瓶數(shù)及時間鑒定信息:革蘭陽性球菌疑似為葡萄球菌等報告之前，應該回顧一下患者近期標本微生物培養(yǎng)情況，這些結(jié)果有助于解釋感染微生物的來源。記錄報告時間、內(nèi)容以及接受報告人的姓名。臨床使用頭孢西丁銅綠假單胞菌血培養(yǎng)腸桿菌科細菌腸球菌？結(jié)果報告中級報告：報告直接抗菌藥物敏感試驗結(jié)果和細菌種屬的初步鑒定結(jié)果最終報告：報告細菌種屬名和標準抗菌藥物敏感試驗結(jié)果陰性報告：普通或厭氧血培養(yǎng)5天無細菌生長可報告為：“5天培養(yǎng)未見細菌生長”生物安全血培養(yǎng)標本中的病原菌可以通過破損的皮膚或直接接觸工作人員的皮膚、眼睛或粘膜而引起感染防止針刺傷、減少氣溶膠的產(chǎn)生防護措施：吸收、防護屏障導管相關(guān)的血流感染（CRBSI）短期外周導管

(可以拔除）(1)通過靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)）。(2)無菌操作拔去導管并用Maki半定量方法培養(yǎng)。中心靜脈導管及靜脈留置口(VAP)

方法一：

對懷疑患CRBSI的病人采集至少兩套血培養(yǎng)，其中至少一套采集自外周血靜脈并做好標記，另一套應該從導管口或VAP隔膜無菌采集，采集時間應與外周血血培養(yǎng)相近，并做好標記方法二：1.獨立地從兩處外周靜脈無菌手續(xù)采2份血培養(yǎng)2.拔掉可疑的導管，無菌手續(xù)剪5cm長的導管片斷，并送到實驗室進行Maki’s半定量真菌血癥酵母菌在含氧肉湯中生長比在無氧肉