自做2011支氣管哮喘指南解析課件

支氣管哮喘規(guī)范化診療三明市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科莊梁概述支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一。全球有3億患者，在發(fā)達(dá)國家較常見，全球每250例死亡病例中就有1例死于哮喘。近年來患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。我國患病率為1～4%，我國五大城市13～14歲患病率3%～5%，40%有家族史，老年患病率有上升。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。如診治不及時(shí)，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acuteexacerbation）、慢性持續(xù)期（chronicpersistent）和臨床緩解期（clinicalremission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。分級病情嚴(yán)重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷。分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)；夜間哮喘癥狀≤每月2次；FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀≥每周1次；FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動(dòng)受限；FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)。治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：當(dāng)患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度分級則應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和目前每日治療方案的級別綜合判斷。

原設(shè)定的治療級別間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)用藥后癥狀實(shí)際嚴(yán)重度分級間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度發(fā)作中度發(fā)作輕度發(fā)作輕度發(fā)作中度發(fā)作重度發(fā)作中度發(fā)作中度發(fā)作重度發(fā)作重度發(fā)作重度發(fā)作重度發(fā)作重度發(fā)作重度發(fā)作分級控制水平的分級

這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1～2項(xiàng)特征)未控制(在任何1周內(nèi))白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正?；颉菡ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單句單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加，常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg有，10～25mmHg有，＞25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用持續(xù)時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH值降低哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)。常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物?？刂扑幬铮菏侵感枰L期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動(dòng)劑（丙卡或班布特羅）（須與吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身性糖皮質(zhì)激素劑量的藥物等；糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較皮質(zhì)激素對肺部受體的親和力氫化考的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍220甲強(qiáng)龍1190氟羥強(qiáng)的松龍190倍他米松710地塞米松540緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動(dòng)劑（克倫特羅）等。明確指出吸入性LABA不應(yīng)長期單獨(dú)使用,應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下與ICS聯(lián)合使用。臨床及基礎(chǔ)研究均證實(shí)，同時(shí)吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動(dòng)劑，有明顯的協(xié)同作用，其療效優(yōu)于單獨(dú)使用較高劑量的吸入皮質(zhì)激素及其它聯(lián)合用藥方案。產(chǎn)生協(xié)同作用的分子生物學(xué)機(jī)制是皮質(zhì)激素可增加平滑肌細(xì)胞β2受體的數(shù)量，而長效β2-受體激動(dòng)劑可使激素受體活化從而對激素分子更為敏感。

注射給藥:雖然平喘作用較為迅速,但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高,國內(nèi)較少使用。貼劑給藥:為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅(tulobuterol)，分為0.5mg、1mg、2mg3種劑量。由于采用結(jié)晶儲存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼敷1次，效果可維持24h。對預(yù)防晨降有效，使用方法簡單。吸入β2受體激動(dòng)劑的分類

甲基黃嘌呤類（茶堿）茶堿支氣管舒張作用主要通過抑制磷酸二酯酶（PDE）。口服給藥適用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6～l0mg／kg。靜脈給藥適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／kg.h。由于茶堿的“治療窗”窄，有效、安全的血藥濃度應(yīng)在6～15mg／L。茶堿與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)易于誘發(fā)心律失常，應(yīng)慎用，并適當(dāng)減少劑量。影響茶堿代謝的因素較多（如發(fā)熱、妊娠和服用抗結(jié)核藥可降低茶堿血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物增加茶堿血藥濃度）。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿(喘定)的作用較弱。膽茶堿胃腸吸收較快，茶堿乙醇胺：為氨茶堿直腸栓劑，用于夜間哮喘。茶堿緩釋劑：持續(xù)釋放12小時(shí)的制劑，代表藥是茶喘平，持續(xù)釋放24／小時(shí)的制劑有Theo24、Ccniphlliue和DilatranceAP等。

恩普茶堿（Enprofilline），其支氣管舒張作用較茶堿強(qiáng)5倍等，其二是針對氣道炎癥及氣道痙攣的發(fā)病機(jī)制發(fā)展的新一代藥物。抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品(tiotropiumbromide)等,可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2-受體激動(dòng)劑弱,起效也較慢,但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥,對老年人的療效不低于年輕人。本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)pMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑,常用劑量為20～40μg,每天3～4次;經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg,每天3～4次。溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿藥物,對M1和M3受體具有選擇性抑制作用,僅需每天1次吸入給藥。本品與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。盡管溴化異丙托品被用在一些因不能耐受β2-受體激動(dòng)劑的哮喘患者上，但是到目前為止尚沒有證據(jù)表明它對哮喘長期管理方面有顯著效果。

免疫治療特異性SIT免疫療法

（脫敏療法）：通過皮下給予常見吸入變應(yīng)原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價(jià)。變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也有待加強(qiáng)。哮喘患者應(yīng)用此療法應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。SIT應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法?，F(xiàn)在沒有研究比較其和藥物干預(yù)的療效差異。目前不主張用多種變應(yīng)原混合物進(jìn)行免疫治療。不提倡使用不確定的變應(yīng)原進(jìn)行脫敏治療?？梢疬^敏性休克、喉頭水腫等危險(xiǎn)性。非特異性免疫療法

：其僅作為哮喘治療的輔助方法，卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗，抗IgE抗體等?？笽gE單克隆抗體（omalizumab）可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過吸入糖皮質(zhì)激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。價(jià)格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。

其他治療哮喘藥物抗組胺藥物:口服第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用,在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性鼻炎哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng),應(yīng)謹(jǐn)慎使用。其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特(repirinast)等可應(yīng)用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡?？赡軠p少口服糖皮質(zhì)激素激素劑量的藥物:包括口服免疫調(diào)節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等)、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。中醫(yī)中藥:采用辨證施治,有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對臨床療效較為確切的中(成)藥或方劑開展多中心隨機(jī)雙盲的臨床研究。治療哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。哮喘通過積極規(guī)范的治療，臨床控制率達(dá)95%。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價(jià)會更高。長期治療方案的確定哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。

根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：1）單獨(dú)吸入中至高劑量吸入糖皮質(zhì)激素的患者，將吸入糖皮質(zhì)激素劑量減少50%；2）單獨(dú)吸入低劑量糖皮質(zhì)激素的患者，可改為每日1次用藥；3）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑的患者，將吸入糖皮質(zhì)激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長效β2受體激動(dòng)劑，單用吸入糖皮質(zhì)激素治療。

根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪，以后每1～3個(gè)月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2周～至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪。

根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需要制訂長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評價(jià)給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復(fù)吸入β2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命重度或極重度發(fā)作的患者

急性發(fā)作高危患者（1）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素；（4）目前沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素；（5）過分依賴速效β2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。

有這些高危的患者發(fā)病時(shí)應(yīng)及早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2受體激動(dòng)劑，在第1小時(shí)每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時(shí)2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時(shí)6～10噴。如果對吸入性β2受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF>80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。

哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療1－2小時(shí)后再評估哮喘管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通?？梢詫?shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。1.建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標(biāo)達(dá)成共識，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和（或）最大呼氣流量（PEF）提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。其中對患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。對醫(yī)院、社區(qū)、專科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過培訓(xùn)哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育?；颊呓逃哪繕?biāo)是增加理解、增強(qiáng)技能、增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康減少衛(wèi)生保健資源使用。

教育內(nèi)容：（1）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；（4）哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容：癥狀評分、應(yīng)用藥物、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時(shí)就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識；（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定