心電圖檢測(cè)方法及正常心電圖

第一篇心電圖與心電向量圖記錄分析技術(shù)

第一章心電圖檢測(cè)方法及正常心電圖心電圖(electrocardiogram，ECG)是應(yīng)用心電圖機(jī)，從體表記錄心臟每一心動(dòng)期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形，它反映了心臟興奮的發(fā)生、傳播和恢復(fù)過程的一系列變化.心電圖機(jī)的作用是將微弱的心臟電流放大并記錄，其種類較多，有單導(dǎo)心電圖機(jī)、三導(dǎo)心電圖機(jī)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī).目前臨床多采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī),其優(yōu)點(diǎn)是可以同步采樣、分析、測(cè)量、儲(chǔ)存及傳遞等.心電圖是診斷心血管病的重要方法之一，對(duì)急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心肌炎、某些電解質(zhì)紊亂以及各種心律失常的診斷均具有較大的價(jià)值，結(jié)合臨床資料，對(duì)不明原因的心悸、胸痛、心力衰竭、暈厥、昏迷、休克及某些部位的疼痛等也具有不同程度的診斷和鑒別診斷意義.第一節(jié)心電圖檢測(cè)及分析方法一、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系引導(dǎo)心臟電流至心電圖機(jī)的連接電路稱為導(dǎo)聯(lián)，不同的連接方法可以組成不同的導(dǎo)聯(lián).在長(zhǎng)期臨床心電圖實(shí)踐中，己形成了由Einthoven始創(chuàng)而目前國際通用的導(dǎo)聯(lián)體系，即常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系，包括3個(gè)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（工、口、皿）、3個(gè)單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）和6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V】?V6）,常規(guī)心電圖有診斷盲區(qū)，在特殊情況下可采用某些附加導(dǎo)聯(lián).（一）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián).雙極肢體導(dǎo)聯(lián)反映兩個(gè)肢體電極所在部位之間的電位差，由Einthoven最早創(chuàng)用，又稱標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián).①工導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極（黃色）連接心電圖機(jī)正極，右上肢電極（紅色）連接負(fù)極，當(dāng)左上肢電位高于右上肢時(shí)，描記出的波形向上，反之波形向下；②口導(dǎo)聯(lián)：左下肢電極（綠色）連接心電圖機(jī)正極，右上肢電極連接負(fù)極，當(dāng)左下肢電位高于右上肢時(shí)，描記出的波形向上，反之波形向下；③國導(dǎo)聯(lián)：左下肢電極連接心電圖機(jī)正極，左上肢電極連接負(fù)極，當(dāng)左下肢電位高于左上肢時(shí)，描記出的波形向上，反之波形向下..單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)反映肢體電極所在部位的電位變化.3張?！笇⒆蟆⒂疑现妥笙轮齻€(gè)電極各通過一個(gè)5000Q電阻，并將這3根導(dǎo)線連接起來組成中心電端（電位接近于零，又稱為無干電極）.中心電端與心電圖機(jī)負(fù)極連接，放在肢體上的探查電極與心電圖機(jī)正極連接，稱為單極肢體導(dǎo)聯(lián).Goldberger進(jìn)一步改進(jìn)成在描記某一肢體單極導(dǎo)聯(lián)心電圖時(shí)，將該肢體與中心電端的聯(lián)系截?cái)?，使原來較小的心電圖波幅增大50%,即稱為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián).①aVR導(dǎo)聯(lián)：右上肢電極連接心電圖機(jī)正極，當(dāng)右上肢電位高于中心電端時(shí)描記出的波形向上，反之波形向下；②aVL導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極連接心電圖機(jī)正極,當(dāng)左上肢電位高于中心電端時(shí)描記出的波形向上，反之波形向下；③aVF導(dǎo)聯(lián):左下肢電極連接心電圖機(jī)正極，當(dāng)左下肢電位高于中心電端時(shí)描記出的波形向上，反之波形向下..單極胸導(dǎo)聯(lián)反映胸壁電極所在部位的電位變化.左、右上肢和左下肢的導(dǎo)線各串聯(lián)一個(gè)5000。電阻，并將三者連接起來組成中心電端與心電圖機(jī)負(fù)極連接,胸壁探查電極與心電圖機(jī)正極連接,①V導(dǎo)聯(lián)：電極置于胸骨右緣第4肋間；②V導(dǎo)聯(lián)：電極置于胸骨左緣第4肋間；③V導(dǎo)聯(lián)：電極置于V2與v4連線的中點(diǎn)；④V4導(dǎo)聯(lián)：電極置于左鎖骨中線與第5肋間交點(diǎn)；⑤V5導(dǎo)聯(lián)：電極置于左側(cè)腋前線與V4同一水平；⑥v6導(dǎo)聯(lián)：電極置于左側(cè)腋中線與V4同一水平,在成年婦女，V4、V5導(dǎo)聯(lián)電極應(yīng)放在胸壁乳房的下方.當(dāng)V1?V探查電極下的電位高于中心電端時(shí)描6記出的波形向上，反之波形向下.在某一導(dǎo)聯(lián)中，正極與負(fù)極之間假想的連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸.6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)軸均在額面上，構(gòu)成額面六軸系統(tǒng)；6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)軸近似在一個(gè)水平面上，構(gòu)成橫面六軸系統(tǒng).常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖反映額面和橫面心電向量的變化.臨床應(yīng)用中注意，如果只記錄肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，則不能反映橫面心電向量的變化，某些只出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)的心電異常將會(huì)漏診，如前壁心肌梗死；相反，只描記胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，則不能反映額面心電向量的變化，某些只出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)的心電異常將會(huì)漏診，如下壁心肌梗死.（二）特殊的導(dǎo)聯(lián).左背部導(dǎo)聯(lián)包括V7-V9導(dǎo)聯(lián).①7 9V7導(dǎo)聯(lián):電極置于左側(cè)腋后線與V4同一水平；②V8導(dǎo)聯(lián)：電極置于左肩胛線與VO同一水平；刨9導(dǎo)聯(lián)：電極置于后正中線與V4同一水平,在后壁心肌梗死、左心室肥大及心臟向左后移位時(shí)可選用左背部導(dǎo)聯(lián)..右胸導(dǎo)聯(lián) 包括V3R?V6R導(dǎo)聯(lián).①v3r導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相當(dāng)于v3導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位；②v4r導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相當(dāng)于V4導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位；③v5r導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相當(dāng)于v5導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)5部位；④VfR導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相當(dāng)6于v6導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位.右胸導(dǎo)聯(lián)對(duì)右心室6肥大、右位心及右室心肌梗死有較大診斷價(jià)值..高一或兩肋及低一或兩肋胸導(dǎo)聯(lián)多用于高側(cè)壁心肌梗死、肺氣腫或身材高大的患者.①V；?V'6或V''1?V''6導(dǎo)聯(lián)：在V?V6導(dǎo)聯(lián)上1個(gè)或2個(gè)肋間安置電極;16②V,1?V,6或V“1?V”6導(dǎo)聯(lián):在V1?V6導(dǎo)聯(lián)下1個(gè)或2個(gè)肋間安置電極.VE導(dǎo)聯(lián)為單極胸導(dǎo)聯(lián)，探查電極置于劍突下.用于肺氣腫與前間壁及右室心肌梗死的鑒別.S5導(dǎo)聯(lián)為雙極胸導(dǎo)聯(lián)，正極置于5胸骨右緣第5肋間，負(fù)極置于胸骨柄處.在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)P波顯示不清時(shí)采用.MCL導(dǎo)聯(lián)為雙極胸導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極置于左鎖骨外1/3的下方，地線電極置于右鎖骨外小的下方，正極置于V1位置為MCL1導(dǎo)聯(lián)，正極若置于V6位置為MCL6導(dǎo)聯(lián),MCL導(dǎo)聯(lián)對(duì)于診斷左、右束支傳導(dǎo)阻滯，左、右室性期前收縮有價(jià)值，常用于心電監(jiān)護(hù).頭胸導(dǎo)聯(lián)（HC導(dǎo)聯(lián)）參比點(diǎn)負(fù)極（可選右上肢電極）與地線電極置于右前額，兩者相距2?5mm,正極（可選左上肢電極）置于胸背腰腹不同部位，一般選擇常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)各點(diǎn)，測(cè)試點(diǎn)數(shù)目根據(jù)診斷需求而定.頭胸導(dǎo)聯(lián)形式上是雙極導(dǎo)聯(lián)，本質(zhì)上其單極性優(yōu)于Wilson導(dǎo)聯(lián).頭胸導(dǎo)聯(lián)具有全方位病變定位能力，對(duì)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不易顯示的病變有明顯的優(yōu)越性，對(duì)P波的顯示清晰.二、心電圖的測(cè)量方法心電圖描記在方格紙上.方格紙由大、小方格組成，小方格的邊長(zhǎng)為1mm，5個(gè)小方格構(gòu)成1個(gè)大方格.當(dāng)走紙速度為標(biāo)準(zhǔn)的25mm/s時(shí)，橫向1個(gè)小格為，1個(gè)大格為.當(dāng)定標(biāo)電壓為標(biāo)準(zhǔn)的1mV使曲線上移10mm時(shí)，縱向1個(gè)小格為，1個(gè)大格為.在特殊需要時(shí)，走紙速度可調(diào)快至50mm/s（小格），定標(biāo)電壓調(diào)至1mV=20mm（小格）或1mV=5mm（小格）.（一）心率的測(cè)量.計(jì)算法心律規(guī)則時(shí)，測(cè)量P-P或R-R間距（s）算出心房率或心室率.計(jì)算公式：心率（次/min）=60/P-P或R-R間距（s）.心律不規(guī)則時(shí)，采用5~6個(gè)心動(dòng)期的平均P-P或R-R間距計(jì)算.測(cè)量出P-P或R-R間距后，也可以直接從自R-R間距推算心率表中查得每分鐘的心率（表1-1）.2.快速推算法心電圖機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的走紙速度為25mm/s，即5個(gè)大格/s，也即300大格/min，目測(cè)P-P或R-R間距的大格數(shù)算出心率.計(jì)算公式：心率（次/min）=300/P-P或R-R間距（大格）.如P-P間距為1個(gè)大格則心房率為300次/min（300/1）,如為2個(gè)大格則150次/min（300〃），如為3、4、5、6個(gè)大格則分別為100（300公）、75（300/4）、60（3006）、50（300/6）次加瓜在心律絕對(duì)不規(guī)則時(shí),可數(shù)30個(gè)大格（6s）內(nèi)有多少個(gè)P-P或R-R,再乘以10,即得每分鐘的心房率或心室率.（二）各波段時(shí)間和振幅的測(cè)量.時(shí)間的測(cè)量各波時(shí)間的測(cè)量應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣側(cè)至終點(diǎn)的內(nèi)緣.①單導(dǎo)聯(lián)心電圖：P波及QRS波群時(shí)間應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中最寬的P波及QRS波群測(cè)量;P-R間期應(yīng)選擇P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量；Q-T間期應(yīng)取12導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)的Q-T間期測(cè)量.②同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖：P波及QRS波群時(shí)間應(yīng)從最早的起點(diǎn)測(cè)量至最晚的終點(diǎn)；P-R間期應(yīng)從最早的P波起點(diǎn)測(cè)量至最早的QRS波群起點(diǎn)；Q-T間期應(yīng)從最早的QRS波群起點(diǎn)測(cè)量至最晚的T波終點(diǎn)..振幅的測(cè)量P波振幅測(cè)量應(yīng)選擇P波振幅最大的導(dǎo)聯(lián)，參考水平以P波起始前的水平線為準(zhǔn).QRS波群、J點(diǎn)、ST段、T波和U波振幅測(cè)量，統(tǒng)一采用QRS波群起始部水平線為參考水平.如果QRS波群起始部為一斜段，則以相鄰的兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為參考水平.正向波振幅測(cè)量，從參考水平線上緣垂直測(cè)量至波的頂端；負(fù)向波振幅測(cè)量，從參考水平線下緣垂直測(cè)量至波的底端.ST段移位時(shí)振幅測(cè)量目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般多采用以下方法：ST段呈水平型移位時(shí)，從參考水平線上緣（或下緣）垂直測(cè)量至ST段的上緣（或下緣）；ST段呈上斜型或下斜型移位時(shí)，可以在J點(diǎn)后40、60或80ms處測(cè)量，分別以st40、st60、st80表示之.（三）平均心電軸的測(cè)量平均心電軸一般指平均 QRS電軸（meanQRS2*1§），是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（即平均QRS向量）,通常以其額面的投影與工導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)段之間的角度表示.平均QRS電軸反映了心室在整個(gè)除極過程中平均電動(dòng)勢(shì)的方向與強(qiáng)度..振幅法分別測(cè)量I和m導(dǎo)聯(lián)QRS波群中各波的振幅，并分別計(jì)算出I和m導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和，然后將這兩個(gè)數(shù)值分別在I和m導(dǎo)聯(lián)軸上畫出垂直線，兩條垂線的交叉點(diǎn)與電偶中心0點(diǎn)的連線即為心電軸，該軸與I導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)的夾角即為心電軸的角度.另外，也可將I和m導(dǎo)聯(lián)QRS波群代數(shù)和的值，通過查表法直接得出心電軸的度數(shù)（表1-2）..目測(cè)法根據(jù)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測(cè)電軸有無偏移.①心電軸正常：I和m（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波均正向.若I導(dǎo)聯(lián)R/S=1,心電軸垂直于aVF導(dǎo)聯(lián)軸為+90o；若aVF導(dǎo)聯(lián)R/S=1,心電軸垂直于1導(dǎo)聯(lián)軸為00.②心電軸左偏：1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波正向，皿（aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波負(fù)向.若H導(dǎo)聯(lián)R/S=1,心電軸垂直于aVL導(dǎo)聯(lián)軸為一300；若H導(dǎo)聯(lián)R/S>1,4電軸在一300以內(nèi)，反之心電軸在一300以外,③心電軸右偏：1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波負(fù)向，m（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波正向.若aVR導(dǎo)聯(lián)R/S=1,4電軸垂直于皿導(dǎo)聯(lián)軸為+1200；若aVR導(dǎo)聯(lián)R/S>1,4電軸>+1200,反之心電軸V+1200;若RmAR/心電軸>+1000.④心電軸極右偏：1、m（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波均負(fù)向.正常心電軸范圍為00?+900（I象限），多數(shù)在+300?+900；+900?+1800（II象限）為心電軸右偏，其中十900?+1200為輕、中度右偏，+1200?+1800為重度右偏；00 900（W象限）為心電軸左偏，其中00―300為為輕、中度左偏，一300?―900為重度左偏；一900—1800（皿象限）為心電軸極右偏,又稱無人區(qū)電軸.心電軸的偏移受心臟在胸腔內(nèi)的解剖位置、兩側(cè)心室的質(zhì)量、心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能以及激動(dòng)在心室內(nèi)傳導(dǎo)狀態(tài)等因素的影響.橫位心、橫隔高位、左心室肥大、左束支及左前分支傳導(dǎo)阻滯等可使心電軸左偏；垂位心、心臟右移、右心室肥大、右束支及左后分支傳導(dǎo)阻滯等可使心電軸右偏；某些先天性心臟病、右心室肥大及部分左室起源的室性搏動(dòng)等可使心電軸極右偏.當(dāng)有2個(gè)或2個(gè)以上的肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和等于1時(shí)，表示心電軸垂直于額面，不能確定度數(shù)，情況常見于慢性肺源性心臟病和先天性心臟病，也可見于正常人.(四)鐘向轉(zhuǎn)位假設(shè)心臟可沿著由心尖部至心底部的假想長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位，則在橫面六軸系統(tǒng)中，正常V3或V4導(dǎo)聯(lián)圖形(R/S=1)出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)上,稱為順鐘向轉(zhuǎn)位(clockwiserotation),出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上，稱為逆鐘向轉(zhuǎn)位(counterclockwiserotation).鐘向轉(zhuǎn)位圖形在正常人中常見，提示與心電位的變化有關(guān)，而并非都是心臟在解剖上

轉(zhuǎn)位的結(jié)果,在臨床上，順鐘向轉(zhuǎn)位在右心室肥大的心電圖診斷中有一定價(jià)值.表1-1-1自R-R間距推算心率及Q-T間期時(shí)限表R-R（秒）每分鐘心率Q-T時(shí)限最高值（秒）R-R（秒）每分鐘心率Q-T時(shí)限最高值（秒）男女男女200531875217651167501584915048143481364713046125451204511544111431074310342100419741944091408839863983388138793777377537733671367035683567346534643463336133603359325832573256315531表1-1-2自1、111導(dǎo)聯(lián)查心電軸表（單位：度）年齡心率（次/min年齡心率（次/min）<7070~9091~110111~130>130成年人14~17歲7~13歲~6歲0?歲 說明：如i、m導(dǎo)聯(lián)電壓超過表內(nèi)數(shù)字則均折半后查表表1-1-3正常P-R間期的最高限度表二、心電圖分析方法（一）分析步驟-10-9-8-7-6-5-4-3-2-1012345678910-10240242244246248251254257261265-90-84-78-72-66-60-53-47-41-35-30-9238240242244247249252256260264-90-83-77-70-63-56-49-42-36-30-25-8236238240242245247251255259263-90-82-75-68-59-51-43-37-30-24-19-7234236238240243245249253257262-90-81-73-64-55-45-37-30-23-17-13-6232234235237240243246251256261-90-80-70-60-49-39-30-22-16-11-7-5229231233235237240244248254260-90-77-65-53-41-30-19-14-9-40-4226228230231234236240244251258-90-74-58-43-30-19-11-5-136-3223225226228230232235240246255-90-68-50-30-15-7-1481113-2220221222223224227230234240250-90-54-30-10-161113161819-1215216217218219220222225230240-90-30-2814182021222324021021021021021021021021021021003030303030303030303012062042032022001981941871781509060504442403938373635219919719519319018517916815012490706052504745434241403192190188184180173163150132112907566605652504846444341861841791751691611501371201069078706560565452504847518017617216615915013912711410390807468646057555351496173169161158150141130120110100908276716763605856545271671621571501431341251161079990837773696663605856548161156150144136129120112105989083797571686562605856915515014513813112511611010397908480767370676462605810150145140135127120114108101969085817774716866646260.記錄合格的心電圖至少描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加做右胸或左背部導(dǎo)聯(lián)，走紙速度和定準(zhǔn)電壓符合要求，基線平穩(wěn)，排除各種人工偽差.有條件最好采用12導(dǎo)聯(lián)同步記錄及選用合適的導(dǎo)聯(lián)加長(zhǎng)記錄，以利于心律失常的分析..確定心臟的主導(dǎo)節(jié)律選擇P波清楚的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量P-P間距是否規(guī)則，P波形態(tài)是否符合竇性P波特點(diǎn)；如無P波,應(yīng)觀察有無異位P波（P'）、逆行P波（P-）、心房撲動(dòng)波"）或心房顫動(dòng)波（f）,觀察QRS波群形態(tài)、R-R間距是否規(guī)則以及QRS波群與心房激動(dòng)波之間有無關(guān)系等，以確定異位的心臟節(jié)律是房性、房室交界性或室性..按順序測(cè)量各波、段和間期值按順序正確測(cè)量P波、P-R間期、QRS波群、T波、Q-T間期的時(shí)間和振幅，不要忽略P-R段和U波的測(cè)量.同步記錄測(cè)量最寬的QRS波群時(shí)間，可避免將QRS波群組成部分的q或s波誤判為逆行P波.肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖P波、QRS波群或T波振幅的代數(shù)和符合下述規(guī)律：工+m=口，aVR+aVL+VF=0.此規(guī)律有助于理解不同導(dǎo)聯(lián)波形的變化，如I導(dǎo)聯(lián)正向P波和m導(dǎo)聯(lián)負(fù)向p波振幅相似，則n導(dǎo)聯(lián)的p波必定平坦不易發(fā)現(xiàn)，不用全觀其他導(dǎo)聯(lián)則易作出房室交界性心律的診斷..對(duì)照正常和異常心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析判斷應(yīng)熟悉心電圖各波、段及間期的正常范圍以及常見異常心電圖的診斷指標(biāo)，并對(duì)類似的心電圖改變具有鑒別診斷能力，必要時(shí)需與以往的心電圖作比較，以發(fā)現(xiàn)新近出現(xiàn)的異常..密切結(jié)合臨床作出心電圖診斷臨床資料全面，心電圖改變典型，可直接作出某種疾病或某種病理改變的心電圖診斷，如急性心肌梗死、急性肺栓塞、左心室肥大等；臨床資料不全面，心電圖改變典型，只能提示符合某種疾病或某種病理的心電圖改變，如提示慢性肺心病心電圖改變、提示左心室肥大；臨床資料缺失,心電圖改變不典型，只能作出某種心電圖異常的報(bào)告，如肺型P波、異常Q波、左室高電壓、長(zhǎng)Q-T間期等..心律失常的心電圖診斷心電圖對(duì)心律失常的診斷有明顯優(yōu)勢(shì)，圖形改變典型可直接作出診斷，如頻發(fā)室性期前收縮、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、度房室傳導(dǎo)阻滯等,但對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征旁路的定位等需結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖和臨床心臟電生理檢查等資料作出正確的診斷和鑒別診斷.(二)梯形圖的應(yīng)用心電圖梯形圖(ladderdiagram)是以圖解的方法顯示心臟電活動(dòng)的起源和傳導(dǎo)過程，由ThomasLewis首創(chuàng)，又稱Lewis曲線.簡(jiǎn)單心律失常心電圖很容易診斷，不需制作梯形圖，但對(duì)復(fù)雜心律失常，常需借助梯形圖進(jìn)行分析、診斷.梯形圖對(duì)復(fù)雜心律失常的理解及機(jī)制的闡明很有價(jià)值，是分析復(fù)雜心律失常的一種必要手段.梯形圖繪制方法 以常見的房室梯形圖為例簡(jiǎn)述其制作方法：①在心電圖下方畫出四條橫線形成三行，上行A代表心房，中行A-V代表房室交界區(qū)，下行V代表心室；②對(duì)準(zhǔn)P波起點(diǎn)在A行畫一豎線為心房興奮，對(duì)準(zhǔn)QRS波群起點(diǎn)在V行畫一豎線為心室興奮，連接A、V豎線在A-V行畫一斜線為房室之間傳導(dǎo)，斜度代表房室傳導(dǎo)的速度；③必要時(shí)，可測(cè)量P-P間距標(biāo)在A行兩條豎線之間，測(cè)量R-R間距標(biāo)在V行兩條豎線之間，測(cè)量P-R間期標(biāo)在A-V行斜線右側(cè)，所有時(shí)間數(shù)字均以1/100S為單位,根據(jù)需要，以上述同樣的方法可以繪制竇房梯形圖（竇房結(jié)激動(dòng)未能在心電圖上顯示出來，可在P波起始前處畫直線）、束支梯形圖、異-室梯形圖、竇-房-室梯形圖或異-室-房梯形圖（見圖1-1-1）.常用縮寫字母和符號(hào)常用縮寫字母有S（竇房結(jié)）、A（心房）、V（心室）、E（異位興奮點(diǎn)）、S-A（竇-房交界區(qū)）、A-V（房室交界區(qū)）、E-V（異-室交界區(qū)）、BB（束支）、R（右束支）、L（左束支）、a（左前分支）、p（左后分支）.梯形圖解常用符號(hào)見表1-4.圖1-1-1種梯形圖繪制方法表1-1-4心電圖梯形圖解常用符號(hào)^表1-1-4第二節(jié)心電圖正常范圍及偽差一、心電圖各波段正常范圍及變異的臨床意義（一）P波P波為心電圖上第一個(gè)波，代表心房除極的電位變化.①P波形態(tài):多呈圓鈍形，有時(shí)可出現(xiàn)輕度切跡；②P波方向：在I、n、m、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；③P波時(shí)間：/，P波切跡間距V；④P波振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)V,胸前導(dǎo)聯(lián)正向波〈，呈雙向波時(shí)振幅算術(shù)和V；⑤Ptfv1值（V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)）：P波在V1導(dǎo)聯(lián)呈正負(fù)雙向時(shí)，負(fù)向P波的振幅（mm）與時(shí)間（s）乘積＞—0.02mm?s.根據(jù)P波方向可判斷心律，P波在H導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置為竇性心律，否則為異位心律、鏡像右位心或左、右手導(dǎo)聯(lián)線接錯(cuò).P波時(shí)間延長(zhǎng)多提示左心房擴(kuò)大或房間束傳導(dǎo)延緩，P波振幅增高多提示右心房擴(kuò)大、間歇性心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯或低血鉀；P波消失常見于心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室交界性心律或高血鉀等.Ptfv1絕對(duì)值增大提示左心房擴(kuò)大或左心房負(fù)荷增加.（二）Ta波Ta波代表心房復(fù)極的電位變化.Ta波方向與P波相反，因振幅較低常與PR段、QRS波群或ST段重疊在一起而難以識(shí)別.在某些情況下，如肺型P波后或心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)P波顯著增大,可使Ta波顯露.Ta波增大可使PR段終末部分、J點(diǎn)及ST段初始部分壓低，造成PR段或ST段下移的假象，此時(shí)PTa段非水平直線而是呈上斜弧形可資鑒別.（三）PR段PR段是自P波終點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)間的線段，代表心房除極結(jié)束后房室結(jié)希浦系統(tǒng)電活動(dòng)的過程，也代表心房復(fù)極早期（PTa段）的電位變化.由于此過程產(chǎn)生的電力過小，心電圖只描記出一等電位線.正常P波與PR段的時(shí)間比值為?，比值增大提示左房擴(kuò)大或心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯比值縮小提示房室交界區(qū)傳導(dǎo)延緩.PR段抬高＞，壓低＞?，考慮心房肌梗死，但應(yīng)除外P波高大時(shí)Ta波負(fù)值增大引起的PR段壓低,PR段偏移也見于急性心包炎早期.（四）PR間期PR間期是自P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間，代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間,PR間期長(zhǎng)短與年齡、心率有關(guān).心率在正常范圍時(shí)，成年人PR間期正常范圍為~.小兒或心動(dòng)過速時(shí),PR間期相應(yīng)縮短；老年人或心動(dòng)過緩時(shí)PR間期相應(yīng)延長(zhǎng)，但一般不超過,正常PR間期的最高限度見附表13.PR間期延長(zhǎng)多提示房室傳導(dǎo)延緩，PR間期縮短常提示心室預(yù)激或房室交界性搏動(dòng)等.（五）QRS波群QRS波群是心電圖上第二個(gè)波，常由2?3個(gè)波組成,代表心室除極的電位變化.①Q(mào)RS波群時(shí)間：~，少數(shù)可達(dá)；②QRS波群形態(tài)：在I、II導(dǎo)聯(lián)主波向上，在aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下；在V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R/SV1;在V3、V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R/S=1;在V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R/S＞1；③QRS波群振幅：R1＜,RV,Rm＜，R1+Sm＜；RaVRV，RaVL＜，RaVF＜；RV1＜，SV5＜，RV1+SV5＜，Rv5及Rv6＜，Rv5+Sv1＜（男）或（女）QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅絕對(duì)值相加）在6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)＜，在6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)＜，否則稱為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓或胸導(dǎo)聯(lián)低電壓;④Q波:除aVR導(dǎo)聯(lián)外，Q波振幅＜同導(dǎo)聯(lián)幽/R，時(shí)間＜；皿導(dǎo)聯(lián)Q波可以〉同導(dǎo)聯(lián)WR，但深吸氣后可明顯變?。籿1及V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)q波，但可呈QS型.QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)提示心室肥大、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或室性異位搏動(dòng).QRS波群振幅增高可見于小兒、胸壁薄的年輕人、心室預(yù)激或心室肥大患者；QRS波群低電壓見于肥胖、肺氣腫、氣胸、胸腔積液、浮腫甲狀腺功能減退以及心力衰竭等患者.異常Q波多為病理性，見于心肌梗死、心肌病、心肌炎、束支傳導(dǎo)阻滯及心室肥大等.（六）J點(diǎn)QRS波群終末與ST段起始的交界點(diǎn)稱為J點(diǎn)，代表心室除極結(jié)束和復(fù)極開始J點(diǎn)大多位于等電位線上，常隨ST段偏移而發(fā)生移位J點(diǎn)上、下偏移的正常范圍W.J點(diǎn)上移多見于早期復(fù)極綜合征，J點(diǎn)下移多見于心動(dòng)過速.當(dāng)J點(diǎn)上、下偏移》,并持續(xù)一定時(shí)間，形成尖峰狀或圓頂狀的波形時(shí)，稱為J波J波多為病理性，在低溫、高血鈣及腦外傷等患者中可見.（七）ST段ST段是自QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室早期緩慢復(fù)極過程的電位變化.正常ST段多位于等電位線上，可有輕度的偏移.ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)和v4?V6導(dǎo)聯(lián)V,在V1、V2導(dǎo)聯(lián)V,在V3導(dǎo)聯(lián)v；ST段壓低在任一導(dǎo)聯(lián)均＜.正常ST段時(shí)間W.ST段延長(zhǎng)可見于低血鈣、冠狀動(dòng)脈供血不足；ST段縮短見于高血鈣、早期復(fù)極綜合征等,ST段抬高見于急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤、早期復(fù)極綜合征及心臟手術(shù)后等；ST段壓低可為原發(fā)性或繼發(fā)性，前者可見于冠狀動(dòng)脈供血不足、非ST段抬高型心肌梗死、低血鉀或某些藥物影響，后者見于心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯及心室預(yù)激等.（八）T波T波是心電圖上第三個(gè)波，代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化.①形態(tài)：呈圓鈍狀，平滑而寬大，直立時(shí)升支緩而降支陡倒置時(shí)降支緩而升支陡；②方向：大多與QRS波群主波方向一致，即在I、II、V4?V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR倒置；V1~V3導(dǎo)聯(lián)T波可直立、倒置或雙向，但如Tv1直立則Tv2和Tv3不應(yīng)倒置，如Tv3倒置則Tv1和Tv2也應(yīng)倒置，且倒置的深度V1?V3應(yīng)逐漸遞減；③振幅：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，直立T波應(yīng)〉同導(dǎo)聯(lián)1/10R,否則為T波低平；胸導(dǎo)聯(lián)T波可高達(dá)?；V1導(dǎo)聯(lián)T直立時(shí)，Tv1多VTv5、v6.T波高聳見于早期復(fù)極綜合征、高血鉀、超急性期心肌梗死、左心室舒張期負(fù)荷過重及迷走神經(jīng)張力增高等；T波低平或倒置見于冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、心肌病、心包炎、心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、心室預(yù)激、甲狀腺功能減退及交感神經(jīng)張力增高等；T波呈對(duì)稱性深倒置見于非ST段抬高型心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足及心尖肥厚型心肌病等；Tv1>Tv5、v6見于左心室負(fù)荷增加、早期冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎及心肌病等，也見于青少年自主神經(jīng)功能紊亂或少數(shù)正常人.另外，過度通氣、坐立位、進(jìn)食后或吸煙等生理因素也可使T波由直立變?yōu)榈推交虻怪?（九）Q-T間期QT間期是從QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)間，代表心室除極和復(fù)極全過程的時(shí)間,QT間期長(zhǎng)短與心率有關(guān)，心率愈快，QT間期愈短，反之則愈長(zhǎng).心率在60?100次/min時(shí)，QT間期正常范圍為?.通過心率校正的QT間期稱為校正的QT間期（QTc）.QTc是指心率在60次/min時(shí)的QT間期，其正常上限值為.臨床上QT間期正常上限值可采用查表法（見表11）.QT間期延長(zhǎng)見于低血鉀、低血鈣、服用胺碘酮類藥物、心肌缺血、腦血管意外、長(zhǎng)QT綜合征等；QT間期縮短見于高血鉀、高血鈣、服用洋地黃類藥物、短QT綜合征等.（十）U波U波是在T波后?處出現(xiàn)的圓鈍小波，代表心室后繼電位，其產(chǎn)生機(jī)制仍無定論.U波方向與T波一致，振幅V或〈同導(dǎo)聯(lián)12T波,U波在胸導(dǎo)聯(lián)較肢體導(dǎo)聯(lián)易見，以V3、V4導(dǎo)聯(lián)最清楚.3 4U波增高見于低血鉀、洋地黃和胺碘酮等藥物影響、顱腦疾病及心動(dòng)過緩等；U波倒置見于冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛發(fā)作及心室肥大伴心臟收縮期負(fù)荷過重等.運(yùn)動(dòng)后的U波倒置可作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)，而且常提示左前降支病變.二、心電圖常見偽差非心臟電活動(dòng)所產(chǎn)生的心電圖改變，稱為心電圖偽差（artefacts）.某些心電圖偽差可掩蓋心電圖本身的圖形，使診斷發(fā)生困難，嚴(yán)重的可出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤.（一）交流電干擾心電圖呈規(guī)律的50?60次/S的纖細(xì)波紋，能掩蓋心電圖波形.常見干擾源有：①圍有交流電用電設(shè)備；②導(dǎo)聯(lián)線或地線接觸不良或斷離；③病人肢體接觸鐵床;④心電圖機(jī)性能故障.（二）肌肉震顫心電圖呈不規(guī)則的10~300次/S的細(xì)小波紋，易誤診為心房顫動(dòng)波.常見原因有：①患者精神緊張，肌肉不松弛；②電極板與皮膚接觸太緊；③患者病理性抽搐或顫動(dòng)，如震顫麻痹或甲狀腺功能亢進(jìn)等.（三）心電圖基線不穩(wěn)心電圖基線上下漂移或突然升降，可影響ST段的判斷.常見原因有：①呼吸不平穩(wěn)；②肢體動(dòng)作或身體移動(dòng)；③導(dǎo)聯(lián)線牽拉過緊；④電極板或吸球與皮膚接觸不良；⑤電極與導(dǎo)聯(lián)線接頭松動(dòng).（四）走紙速度和定準(zhǔn)電壓的偽差走紙速度過快、過慢或快慢不均，可出現(xiàn)心電圖波形失真并可誤為心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、心律不齊或心臟傳導(dǎo)阻滯等.常見原因有卡紙、選擇走紙速度的按鈕錯(cuò)誤或心電圖機(jī)故障.常規(guī)情況下，心電圖方格紙縱向1個(gè)小格為，即外加1mV電壓，描筆上、下擺動(dòng)10個(gè)小格.如外加1mV電壓，描筆上、下擺動(dòng)不足或超過10個(gè)小格，心電圖描記的波形振幅比實(shí)際的振幅小或大.常見原因有心電圖機(jī)故障和人為因素,如在特殊情況下將定準(zhǔn)電壓換成“12”或“2倍電壓描記后未及時(shí)換回標(biāo)準(zhǔn)“1”電壓,使其后描記的心電圖均誤判為低電壓或高電壓.（五）導(dǎo)聯(lián)線連接錯(cuò)誤.肢體導(dǎo)聯(lián)線連接錯(cuò)誤：常見為左、右手導(dǎo)聯(lián)線反接，使肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖酷似右位心的圖形.即I導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波群均倒置，II與m導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVF導(dǎo)聯(lián)圖形不變,與右位心不同的是胸導(dǎo)聯(lián)圖形無改變..胸前導(dǎo)聯(lián)線連接錯(cuò)誤:可使VV5導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高和S波逐漸降低的規(guī)律消失而出現(xiàn)突然遞增或遞減.如V1與V1導(dǎo)聯(lián)線接錯(cuò)，V1與V2導(dǎo)聯(lián)的圖形互換，則RV1>RV2或SV1VSV2,此時(shí)R波在V1、V2導(dǎo)聯(lián)突然遞減，在V2、V3導(dǎo)聯(lián)又突然遞增,易誤為前間壁r波遞增不良.第三節(jié)心電圖實(shí)例分析圖1-1-2心電圖螂4雌Un、m、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P波時(shí)間和振幅正常，P-R間期,QRS波群時(shí)間，I、m（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，即心電軸不偏；V】、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R/SV1,V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R/S>1,V3導(dǎo)聯(lián)R/S=1,即鐘向轉(zhuǎn)位不明顯.各導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅無異常.T淺倒,TV]_v3倒置，倒置深度％?V3逐漸遞減.S-T段無移位，Q-T間期.心電圖診斷竇性心律；正常心電圖.心電圖分析心電圖各波、段及間期均在正常范圍，單個(gè)T1n倒置無意義.圖1-1-3心電圖特LT個(gè)導(dǎo)聯(lián)同步連續(xù)記錄,P波在I、H、m、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P波時(shí)間和振幅正常，頻率82次/間期,QRS波群時(shí)間，心電軸不偏，V1導(dǎo)聯(lián)R/S=1,V2?V6導(dǎo)聯(lián)R/S>1,呈逆鐘向轉(zhuǎn)位.T倒置，T低平或淺m aVF倒.S-T段無移位，Q-T間期.心電圖診斷竇性心律;短P-R間期;逆鐘向轉(zhuǎn)位；波改變.心電圖分析P-R間期V,無心室預(yù)激波，無心動(dòng)過速病史，只能客觀報(bào)告P-R間期異常.相鄰22個(gè)導(dǎo)聯(lián)T異常，可以報(bào)告T波改變.本例逆鐘向轉(zhuǎn)