癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標準(含滴定流程)課件

癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷評審標準青島大學附屬醫(yī)院腫瘤科癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷評審標準青島大目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評審標準典型病例分享目錄癌痛規(guī)范化診療流程1.醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)

(1)組織機構(gòu)(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理評估(2分)(4)人員參與(3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73分)(1)組織管理(10分)

(2)疼痛評估(16分)(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)(1)人員參與(4分)(2)藥品配備(3分)(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM評分標準（100分）3（63分）1.醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)GPM評分標準（1癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標準(含滴定流程)課件診療流程1疼痛篩查2疼痛評估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動態(tài)評估診療流程1234651疼痛篩查1疼痛篩查疼痛篩查疼痛---進一步全面評估無痛---后續(xù)隨訪篩查

疼痛篩查2疼痛評估2疼痛評估疼痛評估評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)疼痛評估常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛常規(guī)評估疼痛病情進行相應的病歷記錄鑒別爆發(fā)痛原因列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容入院8小時內(nèi)常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛入院8小時內(nèi)體溫單體溫單量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時內(nèi)量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度入院8小時內(nèi)量化評估面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS)量化評估面部表情評估量表無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學檢查）社會心理因素既往史入院24小時內(nèi)（自評表要求8小時內(nèi)）入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和BPI表BPI表3疼痛診斷3疼痛診斷疼痛診斷病因腫瘤相關(guān)性疼痛抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛非腫瘤因素性疼痛病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征疼痛診斷病因4規(guī)范治療4規(guī)范治療治療方法病因藥物治療非藥物治療治療方法病因藥物治療三階梯止痛原則疼痛分度藥物轉(zhuǎn)換劑量滴定藥物治療三階梯止痛原則輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原方案劑量調(diào)整或藥物轉(zhuǎn)換未使用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs可以考慮阿片類藥物輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原方案劑中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片類藥物耐受劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換、滴定流程I/II輔助藥物未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型非阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助藥物中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片類藥物耐受劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應用美施康定60mgq12h。轉(zhuǎn)換緩釋阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制27成人癌痛治療指南

未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~10(疼痛急癥)疼痛評分1~3疼痛評分4~6

快速進行短效阿片類藥物劑量滴定b

開始針對腸道癥狀進行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進行宣教f

進行短效阿片類藥物劑量滴定b

開始針對腸道癥狀進行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進行宣教f

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛

或

考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進行宣教f

見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24~48小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24~72小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效27成人癌痛治療指南未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~1何時需要滴定未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強阿片類藥物的患者由于疼痛強度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預的患者MercadanteSEuropeanJournalofPain2007何時需要滴定未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療Merc滴定流程I速效嗎啡滴定依據(jù)衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》與NCCN指南略有不同滴定流程I速效嗎啡滴定短效阿片滴定方法

第一步：起始劑量首次給藥后，注意動態(tài)評估第二步：根據(jù)前24小時短效阿片劑量，切換至長效阿片類藥物并處方短效阿片類藥物進行進一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛II階梯阿片類藥物不能有效控制疼痛的成人高齡、重病或未用過阿片類藥物的患者非常高齡和體質(zhì)弱2.5-5mg嗎啡每4小時一次5-10mg嗎啡每4小時一次2.5嗎啡每4小時一次短效阿片滴定方法第一步：起始劑量II階梯阿片類藥物不能高齡滴定流程II奧施康定滴定流程參照衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》速效嗎啡解救滴定流程II奧施康定滴定流程速效嗎啡解救奧施康定

獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.奧施康定

獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

M奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評分≧4（見疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計算前24h所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達峰）給藥1h后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評分≧4阿片類藥物未耐受奧施康定劑量滴定的方法（第二步）給藥1h后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應疼痛評分降至4-6疼痛評分7-10分增加50%-100%的速釋嗎啡給予相同劑量的速釋嗎啡解救疼痛評分降至1-3不需處理；12h后重復相同劑量的奧施康定如果2-3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評分控制至0-3奧施康定劑量滴定的方法（第二步）給藥1h后疼痛評分疼痛評分增次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定的方法（第三步）次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量奧施康定劑量滴定的預防處理不良反應便秘：同時處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制預防處理不良反應便秘：同時處方通便藥物患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處與醫(yī)務人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過藥物緩解按時服藥止痛藥常見不良反應罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處難治性疼痛處理三級醫(yī)師查房疼痛查房?？苹蚨鄬W科會診難治性疼痛處理三級醫(yī)師查房5動態(tài)評估5動態(tài)評估動態(tài)評估療效：每日評估至少1次爆發(fā)痛隨時評估不良反應：對癥處理動態(tài)評估療效：每日評估至少1次療效目標患者疼痛評分≤3分24小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過滴定控制疼痛時間≤3天目標123療效目標24小時內(nèi)爆發(fā)痛通過滴定控制疼痛目標1236出院隨訪6出院隨訪出院隨訪電話隨訪門診就診記錄疼痛日記出院隨訪電話隨訪目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評審標準典型病例分享目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場檢查的依據(jù)病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標準(含滴定流程)課件癌痛病歷專家評估記錄表

項目評分細則分值扣除分數(shù)疼痛評估（16分）入院記錄

及

首次病程癥狀中包含癌痛描述3.5分

體格檢查中有NRS評分8小時內(nèi)量化評估：24小時最輕、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小時內(nèi)全面評估：填寫B(tài)PI表記錄疼痛部位、性質(zhì)、強度，疼痛病因及病理生理分類。記錄入院前止痛治療情況癌痛病歷專家評估記錄表項目評分細則分值扣除分數(shù)疼痛評估（入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述體格檢查：NRS評分為第5項生命體征入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標準(含滴定流程)課件首程全面評估需在24小時內(nèi)完成建議入院記錄/首程中記錄或入院后24小時內(nèi)首次上級醫(yī)師查房分析記錄診療計劃中有評估及治療首程全面評估需在24小時內(nèi)完成癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標準(含滴定流程)課件疼痛評估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀察癥狀，在病程中記錄疼痛情況、用藥種類、藥物療效及副作用3分

量化實際查看病床旁是否有疼痛評分表，且疼痛記錄均有評分1分

全面入院疼痛不穩(wěn)定，經(jīng)治療穩(wěn)定后需再次全面評估；疼痛穩(wěn)定者，至少每2周全面評估一次0.5分

動態(tài)首次應用阿片類藥物需行劑量滴定6分

有疼痛護理單，每日至少評估1次（但不必要每日記病程）至少每隔3天有癌痛相關(guān)病程疼痛評估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀察癥狀，在病程疼痛

規(guī)范化

治療（43分）知情同意抽查3份住院病歷，是否有麻醉藥品使用知情同意書3分

實地詢問3位患者和/或家屬，是否知情病程記錄三階梯止痛原則口服給藥其他途徑如注射劑或透皮貼劑給藥需說明理由5分

按階梯給藥輕度：NASIDs6分

中度：弱阿片類或復方制劑或強阿片類重度：強阿片類，可聯(lián)合NSAIDs如為中度及以上，則不能單獨用NSAIDs如為重度，則不能單用NSAIDs或單用弱阿片類或單用復方制劑治療有效率不低于75%（有效指用藥后疼痛減輕50%，或NRS≤3）按時給藥如緩釋劑為q12h，不得按需給藥或錯寫為bid6

注意具體細節(jié)NSAIDs不超過日限制劑量；不得長期用藥5分

根據(jù)疼痛程度、患者具體情況個體化治療藥物不良反應的防治疼痛

規(guī)范化

治療（43分）知情同意抽查3份住院病歷，是否有日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估疼痛不穩(wěn)定----分析記錄更換藥物----分析記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評估NRS評分癌痛、治療及不良反應日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估更換藥物更換藥物疼痛穩(wěn)定時再次全面評估疼痛穩(wěn)定時再次全面評估藥物加量藥物加量療效及副作用療效及副作用疼痛

規(guī)范化

治療（43分）病程記錄爆發(fā)痛須有記錄爆發(fā)痛的病程（但不必須為當日記錄）5分

記錄爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、強度、可能原因、加重緩解因素是否需要解救，解救藥物是否為速效制劑，用量是否合理（前24小時總量的10-20%），處理后是否緩解記錄發(fā)作次數(shù)、是否需調(diào)整緩釋藥物用量會診記錄難治性、大劑量、疼痛控制不良患者需請專科會診或多科會診3分

現(xiàn)場評審時需院方提供多科會診病例，以疑難病例討論形式記錄?？剖抑魅位蚋敝魅螢橹鞒秩恕Ｌ弁?/p>

規(guī)范化

治療（43分）病程記錄爆發(fā)痛須有記錄爆發(fā)痛的病爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時（不是隨時）記錄病程爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、NRS評分、分析原因及誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評分目前治療是否需要調(diào)整爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時（不是隨時）記錄病程加用其他治療加用其他治療難治性疼痛?？茣\多學科會診難治性疼痛專科會診多科會診多科會診疼痛

規(guī)范化

治療（43分）出院記錄治療過程體現(xiàn)癌痛治療，出院醫(yī)囑有癌痛治療2分

有出院后隨訪制度出院后隨訪率≥70%門診病歷應有癌痛評估，且評估率≥95%（不應只有開藥處方而無疼痛評估）5分

總體病歷評估有癌痛評估和治療流程5分

規(guī)范化診療率≥80%備注：1、癌痛病歷評估細則包含自評表中“癌痛評估”及“癌痛規(guī)范化治療”兩部分，總分值59分。

2、根據(jù)癌痛病歷具體情況，不符合評估細則者扣除相應分值。（但患者無相關(guān)內(nèi)容，如無爆發(fā)痛時，則不適用，不減分）。

3、自評表中癌痛評估部分有出院隨訪項目，分值為2分；規(guī)范化治療部分又有出院隨訪項目，分值為5分。本細則中保留為2分，另外5分用作爆發(fā)痛項目。

疼痛

規(guī)范化

治療（43分）出院記錄治療過程體現(xiàn)癌痛治療，出出院記錄診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況出院記錄診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況出院記錄出院醫(yī)囑：癌痛治療副作用處理院外隨訪聯(lián)系電話出院記錄出院醫(yī)囑：出院病歷自查癌痛患者登記本BPI表麻醉藥物使用知情同意書醫(yī)囑單病歷書寫規(guī)范出院后隨訪出院病歷自查癌痛患者登記本目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評審標準典型病例分享目錄癌痛規(guī)范化診療流程病例介紹老年男性，直腸癌術(shù)后復發(fā)，肛周疼痛----疼痛診斷：腫瘤復發(fā)引起的傷害感受性疼痛NRS4-6分---------------------------------中度疼痛既往用藥：芬太尼透皮貼劑8.4mg*2貼美施康定90mgq12h氨酚羥考酮1片tid----不規(guī)范用藥，擬行劑量轉(zhuǎn)換及劑量滴定病例介紹老年男性，直腸癌術(shù)后復發(fā)，肛周疼痛劑量轉(zhuǎn)換原24小時藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定147.5mgq12h原藥物轉(zhuǎn)換比率奧施康定多瑞吉16.8mgq72h芬太尼4.2mgq72h=奧施康定20mgq12h80mgq12h美施康定90mgq12h美施康定30mg=奧施康定20mg60mgq12h氨酚羥考酮1片tid含羥考酮5mg*3=15mg7.5mgq12h劑量轉(zhuǎn)換原24小時藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定147.5mgq劑量滴定原24小時藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定147.5mgq12h確定滴定起始劑量為120mgq12h首次給藥120mg，1h后NRS3分12h后再次給予120mg，NRS3分第二日仍以120mgq12h起始，晚上服藥前出現(xiàn)爆發(fā)痛，NRS6分，考慮為藥物劑量不足。解救治療：嗎啡15mgih（日劑量的12.5%），NRS降至3分第三日起始劑量為120mg+15mg≈140mgq12h，NRS穩(wěn)定在1-3之間劑量滴定原24小時藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定147.5mgq體會奧施康定既有速效成分，快速緩解疼痛；又有緩釋成分，q12h給藥，依從性好奧施康定滴定流程可在1-2天內(nèi)達到穩(wěn)定有效劑量，更方便快捷耐受性好體會奧施康定既有速效成分，快速緩解疼痛；又有緩釋成分，q12隨訪疼痛加重奧施康定加量至200mgq12h后出現(xiàn)帶狀皰疹，加用加巴噴丁0.3gtid奧施康定逐漸減量至120mgq12h隨訪疼痛加重癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標準(含滴定流程)課件無痛睡眠無痛休息無痛活動無痛睡眠無痛休息無痛活動

謝

謝！謝謝！癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷評審標準青島大學附屬醫(yī)院腫瘤科癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷評審標準青島大目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評審標準典型病例分享目錄癌痛規(guī)范化診療流程1.醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)

(1)組織機構(gòu)(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理評估(2分)(4)人員參與(3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73分)(1)組織管理(10分)

(2)疼痛評估(16分)(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)(1)人員參與(4分)(2)藥品配備(3分)(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM評分標準（100分）79（63分）1.醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)GPM評分標準（1癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標準(含滴定流程)課件診療流程1疼痛篩查2疼痛評估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動態(tài)評估診療流程1234651疼痛篩查1疼痛篩查疼痛篩查疼痛---進一步全面評估無痛---后續(xù)隨訪篩查

疼痛篩查2疼痛評估2疼痛評估疼痛評估評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)疼痛評估常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛常規(guī)評估疼痛病情進行相應的病歷記錄鑒別爆發(fā)痛原因列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容入院8小時內(nèi)常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛入院8小時內(nèi)體溫單體溫單量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時內(nèi)量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度入院8小時內(nèi)量化評估面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS)量化評估面部表情評估量表無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學檢查）社會心理因素既往史入院24小時內(nèi)（自評表要求8小時內(nèi)）入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和BPI表BPI表3疼痛診斷3疼痛診斷疼痛診斷病因腫瘤相關(guān)性疼痛抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛非腫瘤因素性疼痛病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征疼痛診斷病因4規(guī)范治療4規(guī)范治療治療方法病因藥物治療非藥物治療治療方法病因藥物治療三階梯止痛原則疼痛分度藥物轉(zhuǎn)換劑量滴定藥物治療三階梯止痛原則輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原方案劑量調(diào)整或藥物轉(zhuǎn)換未使用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs可以考慮阿片類藥物輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原方案劑中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片類藥物耐受劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換、滴定流程I/II輔助藥物未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型非阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助藥物中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片類藥物耐受劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應用美施康定60mgq12h。轉(zhuǎn)換緩釋阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制103成人癌痛治療指南

未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~10(疼痛急癥)疼痛評分1~3疼痛評分4~6

快速進行短效阿片類藥物劑量滴定b

開始針對腸道癥狀進行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進行宣教f

進行短效阿片類藥物劑量滴定b

開始針對腸道癥狀進行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進行宣教f

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛

或

考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進行宣教f

見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24~48小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24~72小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效27成人癌痛治療指南未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~1何時需要滴定未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強阿片類藥物的患者由于疼痛強度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預的患者MercadanteSEuropeanJournalofPain2007何時需要滴定未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療Merc滴定流程I速效嗎啡滴定依據(jù)衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》與NCCN指南略有不同滴定流程I速效嗎啡滴定短效阿片滴定方法

第一步：起始劑量首次給藥后，注意動態(tài)評估第二步：根據(jù)前24小時短效阿片劑量，切換至長效阿片類藥物并處方短效阿片類藥物進行進一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛II階梯阿片類藥物不能有效控制疼痛的成人高齡、重病或未用過阿片類藥物的患者非常高齡和體質(zhì)弱2.5-5mg嗎啡每4小時一次5-10mg嗎啡每4小時一次2.5嗎啡每4小時一次短效阿片滴定方法第一步：起始劑量II階梯阿片類藥物不能高齡滴定流程II奧施康定滴定流程參照衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》速效嗎啡解救滴定流程II奧施康定滴定流程速效嗎啡解救奧施康定

獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.奧施康定

獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

M奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評分≧4（見疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計算前24h所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達峰）給藥1h后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評分≧4阿片類藥物未耐受奧施康定劑量滴定的方法（第二步）給藥1h后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應疼痛評分降至4-6疼痛評分7-10分增加50%-100%的速釋嗎啡給予相同劑量的速釋嗎啡解救疼痛評分降至1-3不需處理；12h后重復相同劑量的奧施康定如果2-3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評分控制至0-3奧施康定劑量滴定的方法（第二步）給藥1h后疼痛評分疼痛評分增次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定的方法（第三步）次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量奧施康定劑量滴定的預防處理不良反應便秘：同時處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制預防處理不良反應便秘：同時處方通便藥物患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處與醫(yī)務人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過藥物緩解按時服藥止痛藥常見不良反應罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處難治性疼痛處理三級醫(yī)師查房疼痛查房?？苹蚨鄬W科會診難治性疼痛處理三級醫(yī)師查房5動態(tài)評估5動態(tài)評估動態(tài)評估療效：每日評估至少1次爆發(fā)痛隨時評估不良反應：對癥處理動態(tài)評估療效：每日評估至少1次療效目標患者疼痛評分≤3分24小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過滴定控制疼痛時間≤3天目標123療效目標24小時內(nèi)爆發(fā)痛通過滴定控制疼痛目標1236出院隨訪6出院隨訪出院隨訪電話隨訪門診就診記錄疼痛日記出院隨訪電話隨訪目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評審標準典型病例分享目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場檢查的依據(jù)病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標準(含滴定流程)課件癌痛病歷專家評估記錄表

項目評分細則分值扣除分數(shù)疼痛評估（16分）入院記錄

及

首次病程癥狀中包含癌痛描述3.5分

體格檢查中有NRS評分8小時內(nèi)量化評估：24小時最輕、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小時內(nèi)全面評估：填寫B(tài)PI表記錄疼痛部位、性質(zhì)、強度，疼痛病因及病理生理分類。記錄入院前止痛治療情況癌痛病歷專家評估記錄表項目評分細則分值扣除分數(shù)疼痛評估（入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述體格檢查：NRS評分為第5項生命體征入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標準(含滴定流程)課件首程全面評估需在24小時內(nèi)完成建議入院記錄/首程中記錄或入院后24小時內(nèi)首次上級醫(yī)師查房分析記錄診療計劃中有評估及治療首程全面評估需在24小時內(nèi)完成癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標準(含滴定流程)課件疼痛評估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀察癥狀，在病程中記錄疼痛情況、用藥種類、藥物療效及副作用3分

量化實際查看病床旁是否有疼痛評分表，且疼痛記錄均有評分1分

全面入院疼痛不穩(wěn)定，經(jīng)治療穩(wěn)定后需再次全面評估；疼痛穩(wěn)定者，至少每2周全面評估一次0.5分

動態(tài)首次應用阿片類藥物需行劑量滴定6分

有疼痛護理單，每日至少評估1次（但不必要每日記病程）至少每隔3天有癌痛相關(guān)病程疼痛評估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀察癥狀，在病程疼痛

規(guī)范化

治療（43分）知情同意抽查3份住院病歷，是否有麻醉藥品使用知情同意書3分

實地詢問3位患者和/或家屬，是否知情病程記錄三階梯止痛原則口服給藥其他途徑如注射劑或透皮貼劑給藥需說明理由5分

按階梯給藥輕度：NASIDs6分

中度：弱阿片類或復方制劑或強阿片類重度：強阿片類，可聯(lián)合NSAIDs如為中度及以上，則不能單獨用NSAIDs如為重度，則不能單用NSAIDs或單用弱阿片類或單用復方制劑治療有效率不低于75%（有效指用藥后疼痛減輕50%，或NRS≤3）按時給藥如緩釋劑為q12h，不得按需給藥或錯寫為bid6

注意具體細節(jié)NSAIDs不超過日限制劑量；不得長期用藥5分

根據(jù)疼痛程度、患者具體情況個體化治療藥物不良反應的防治疼痛

規(guī)范化

治療（43分）知情同意抽查3份住院病歷，是否有日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估疼痛不穩(wěn)定----分析記錄更換藥物----分析記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評估NRS評分癌痛、治療及不良反應日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估更換藥物更換藥物疼痛穩(wěn)定時再次全面評估疼痛穩(wěn)定時再次全面評估藥物加量藥物加量療效及副作用療效及副作用疼痛

規(guī)范化

治療（43分）病程記錄爆發(fā)痛須有記錄爆發(fā)痛的病程（但不必須為當日記錄）5分

記錄爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、強度、可能原因、加重緩解因素是否需要解救，解救藥物是否為速效制劑，用量是否合理（前24小時總量的10-20%），處理后是否緩解記錄發(fā)作次數(shù)、是否需調(diào)整緩釋藥物用量會診記錄難治性、大劑量、疼痛控制不良患者需請?？茣\或多科會診3分

現(xiàn)場評審時需院方提供多科會診病例，以疑難病例討論形式記錄?？剖抑魅位蚋敝魅螢橹鞒秩?。疼痛

規(guī)范化

治療（43分）病程記錄爆發(fā)痛須有記錄爆發(fā)痛的病爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時（不是隨時）記錄病程爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、NRS評分、分析原因及誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評分目前治療是否需要調(diào)整爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時（不是隨時）記錄病程加用其他治療加用其他治療難治性疼痛?？茣\多學科會診難治性疼痛?？茣\多科會診