我國碘缺乏病防治的歷史

我國碘缺乏病防治的歷史、現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)機體因缺碘而導(dǎo)致的一系列障礙被統(tǒng)稱為碘缺乏?。↖odineDeficiencyDisorders，IDD），其本質(zhì)是一種營養(yǎng)缺乏癥?？蒲械倪M展使人們從經(jīng)典的甲狀腺腫的概念轉(zhuǎn)移到新的認識水平上來，即缺碘主要影響腦的功能。它已不單純是個臨床疾病，而是民族的素質(zhì)和社會的發(fā)展，屬嚴重的公共衛(wèi)生問題，需要政府和全社會的關(guān)注。一、我國碘缺乏病防治現(xiàn)狀分析碘缺乏和碘缺乏?。↖DD）是全球性公共衛(wèi)生問題，列舉了表1 全球IDD流行狀況（1990）地克病地甲腫人口受IDD危害的人口%人口（百萬）%人口 （百萬）地區(qū)（百萬）人口（百萬）%生化指標：尿〈50地克病地甲腫人口受IDD危害的人口%人口（百萬）%人口 （百萬）地區(qū)（百萬）人口（百萬）%生化指標：尿〈50pg/L的比率（％）13.33.53.35.8尿碘中位數(shù)（pg/L）164.8330.2306.6241.20.21.18 15.6550 18132.8非洲0.90.6 8.716823.163美洲7272.30.922.942.693地中海406 1731.10.99711.484714116.7歐洲1.93.213.048635.91761355東南亞2.94.51419.0西太平洋1553 42327.22.011.2合計5438157228.9 0.21.18 15.6550 18132.8非洲0.90.6 8.716823.163美洲7272.30.922.942.693地中海406 1731.10.99711.484714116.7歐洲1.93.213.048635.91761355東南亞2.94.51419.0西太平洋1553 42327.22.011.2合計5438157228.9 65512.0病情指標:甲狀腺腫大率甲狀腺腫大率（％）觸診法20.410.98.85.8甲狀腺腫大率（％甲狀腺腫大率（％）觸診法20.410.98.85.8甲狀腺腫大率（％）B超法9.68.05.6>5)1963125(1967)t>5)1963125(1967)t澳大利亞（Tasmania）24(IIH的病率（1/10萬）HH持續(xù)時區(qū)食鹽加碘前國家和地區(qū)（年）食鹽加碘后食鹽加碘前公共衛(wèi)個國家存在當時有IDD在全球的流行狀況，118IDD1/15生問題，15.7億人口受碘缺乏的威脅，有6.5億地方性甲狀腺腫（地甲腫）病人，120萬地方性克汀病（地克?。┎∪撕?300萬患不同程度的智力發(fā)育障礙者。2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計，受IDD威脅的國家已上升至130個，受威脅人口達22億，缺碘人群的平均智商丟失達13.6個智商點。據(jù)聯(lián)合國秘書長報告，全球每年有9千萬新生兒受到了碘的保護，從而預(yù)防了可能發(fā)生的腦發(fā)育落后，然而還有5千萬新生兒沒有受到碘的保護。很明顯1990年世界首腦會議規(guī)定的到2000年實際消除IDD仍存在一定的距離。一些國家已經(jīng)達標；一些國家接近達標；有的國家根本沒有進展；一些國家反而退步。如：越南和玻利維亞碘鹽覆蓋率由90%下降到70%,埃塞俄比亞、危地馬拉、巴基斯坦和菲律賓也出現(xiàn)了倒退。消除營養(yǎng)缺乏癥，不僅要人們改變行為，這并非容易而且也很難形成可持續(xù)的機制。就IDD來講，只有全民食鹽加碘(USI)才可能建立可持續(xù)消除的機制，當然還要有立法、管理、技術(shù)和宣傳教育的支持。由于甲狀腺腫容易被發(fā)現(xiàn)，而腦發(fā)育障礙是不可見的，因此今后對IDD的宣傳不應(yīng)僅放在甲腫上，而應(yīng)重點宣傳腦發(fā)育障礙。中國是受碘缺乏嚴重威脅的國家之一，90年代估計全國約有7.2億人生活于缺碘地區(qū)，分布于1762個縣、26854個鄉(xiāng)。70年代防治前的統(tǒng)計，II度以上的地甲腫3500萬人，2/15典型地克病25萬人。更嚴重的是還有數(shù)量更大的亞克汀病人，估計有數(shù)百萬之多。病區(qū)人群總體的智力水平向低智商方向偏移，即出生和生活在碘缺乏病區(qū)的所有人都受到不同程度的智力損害，學齡兒童的IQ比正常人低約10—11個百分點，弱智(智商在69以下)兒童的比例達10—15%,眾多的弱智兒童對我國人口素質(zhì)和經(jīng)濟文化發(fā)展帶來難以彌補的損失。我國從60年代實施了對中、重度病區(qū)供應(yīng)碘鹽為主的防治策略，使猖獗流行的IDD得到了控制，但并未消除。到1993年仍有甲腫病人800萬人，克汀病18萬人，以亞臨床克汀病和弱智兒童為主要特征的智力損傷仍然存在。1991年李鵬總理在《兒童生存、保護和發(fā)展世界宣言》上簽字，做出了到2000年實際消除IDD的政治承諾。1993年國務(wù)院召開了“中國2000年實際消除碘缺乏病目標動員會”，通過了國家防治碘缺乏病規(guī)劃綱要，采取了以全民食鹽加碘(I-JSI)為主的帶有政府行為的防治戰(zhàn)略，隨后又頒布了“食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例”和“食鹽專營辦法”等法規(guī)，使IDD的防治有了可靠的法律保障。1995年實施的USI干預(yù)措施不僅使我國基本上消除了IDD，并大大改善了全民族碘營養(yǎng)不良的狀況。在1995、1997、和1999年全國碘營養(yǎng)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，2000年國家組織了對各省IDD的評估后證實，已有17個省達到了消除IDD的目標；7個省實現(xiàn)了基本消除的目標，二者共24個省占全3/1555 55國的77%；只有7個省未達到消除目標；就國家水平而言基本達到了消除IDD的目標。為此，中國政府已向全世界莊嚴宣布：中國己基本實現(xiàn)了消除IDD的階段目標。2002年全國第四次碘營養(yǎng)監(jiān)測資料表明：我國保持和推進了IDD的可持續(xù)消除：合格碘鹽已覆蓋了11.7億人口(90%)。2003年WHO和ICCIDD已把中國評估為碘營養(yǎng)適宜的國家。表2反映了這一可持續(xù)消除的歷史進程。表2.我國碘缺乏病可持續(xù)消除的歷史進程（技術(shù)指標）可持消除缺乏病的指標1995年1997年1999年2002年程指標：碘鹽覆蓋率（%）80.290.293.995.2合格碘鹽食用率（％）39.969.080.688.9居民戶鹽碘中位數(shù)（mg/kg）16.237.042.331.4中國在消除IDD所取得的巨大成就，反映了我國政府對人類生存權(quán)的保護。事實證明USI的策略是正確的，不但不應(yīng)取消，而且需要繼續(xù)堅持。碘缺乏的公共衛(wèi)生問題通過工業(yè)化大生產(chǎn)的方式（碘鹽）來予以消除，無疑是最簡單、最廉價、最可接受、最可持續(xù)堅持的策略。我國采取USI的策略4/15是經(jīng)過充分的科學論證，決不是盲目的：USI是徹底解決IDD這一古老疾病和消除危害人民健康的碘缺乏公共衛(wèi)生問題的最佳干預(yù)措施。近十年的防治買踐證明堅持全民食鹽加碘是可持續(xù)消除碘缺乏病的根本保證。二、幾個事關(guān)防治碘缺乏病的全局性問題1.當前我國人民的碘營養(yǎng)是適宜的，不存在因普及碘鹽而造成高碘性甲狀腺腫流行WHO/UNICEF/ICCIDD于2001年評估了防治進展的同時，把兒童尿碘大于300^g/L做為碘過量的界定值以防止和最大程度地降低以碘性甲亢為代表的副作用的發(fā)生；2004年WHO建議兒童尿碘的適宜水平為100?300口g/L。2002年全國的監(jiān)測結(jié)果表明兒童尿碘水平為24口g/L,說明我國人群總體碘營養(yǎng)水平處于適宜水平。此外，對全國11個城市及其農(nóng)村的學齡兒童、育齡婦女、孕婦、哺乳期婦女就其嬰幼兒的26個群體的調(diào)查證實：（嬰幼兒尿碘為）240口g/L,24小時碘的排出量為120微克左右，處于適宜水平；孕婦為177.8ug/L、哺乳期婦女為191口g/L、育齡婦女為220ug/L,均大于150ug/L而處于適宜水平。哺乳期婦女的乳碘為145ug/L,嬰幼兒每天可獲得72—102微克碘，因此嬰幼兒的碘攝入量也是適宜的。作為病情指標的甲腫率已由實施USI前的1995年的20%持續(xù)下降至2002年的5.6%,我國人群在實施USI后人群的碘營養(yǎng)水平由低于100ug/L而逐步5/15升高，但甲腫率并沒有全面或大幅度回升，因此沒有證據(jù)表明USI后發(fā)生了高碘性甲狀腺腫的公共衛(wèi)生問題。即使在1997年部分省份的尿碘大于300ug/L時，甲腫率也并不升高，而繼續(xù)呈持續(xù)下降，因此也不存在因食用碘鹽而造成的高碘性甲腫。大連適碘地區(qū)實施USI后尿碘由170ug/L上升至270ug/L后，甲腫率仍保持在5%以下；從中國和世界的歷史看，尿碘在300—500ug/L的碘營養(yǎng)正常地區(qū)尚未有高碘甲腫流行的報導(dǎo)。低碘大鼠動物模型實驗也證實，當補充適宜碘和5倍于生理需要量的碘，甲腫的消退是相同的，提示補碘的安全范圍是比較寬的；給予高劑量碘干預(yù)，同樣有防治甲腫的效果，但延緩了甲腫的回縮，并損害了激素合成的生理過程。防治實踐證實，USI后幾乎所有的人群的碘缺乏己得到基本糾正。在實施USI并達到IDD消除標準的地區(qū)，威脅我國達數(shù)千年之久的因碘缺乏而造成下一代腦發(fā)育落后的危險性已降至我國歷史的最低水平。城市和農(nóng)村的碘營養(yǎng)狀況均處于適宜水平，不存在碘過量的問題，也不存在因普及碘鹽而造成高碘性甲狀腺腫流行。2.我國碘缺乏防治的主要矛盾是糾正人群的碘缺乏而不是碘過量實施USI后人群由碘缺乏狀態(tài)而進入碘營養(yǎng)充足狀態(tài)，其主要副作用是：以碘性甲亢(IIH)為代表的甲狀腺疾病發(fā)病6/15率增高，它的發(fā)病與碘有關(guān)，但甲狀腺疾病病因復(fù)雜，碘不是其唯一的原因。流行病學和世界各國實施食鹽加碘防治碘缺乏的歷史進程來看，IIH等副作用是一過性，一般于碘鹽防治幾年后(5—10年)逐漸下降至加碘前的水平。控制其副作用的主要途徑是通過調(diào)整尿碘水平，既尿碘水平不宜過高，碘性甲亢的發(fā)病則會下降。國家在全國范圍內(nèi)建立了監(jiān)測一反饋一行動的機制，根據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)提供的科學數(shù)據(jù)，不斷地進行策略調(diào)整和調(diào)整碘鹽的加碘濃度。1995年的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)個別地區(qū)用戶水平的碘鹽中碘和尿碘過高的現(xiàn)象，于1996年適時的制定了碘鹽濃度的上限值（不得大于60mg/kg）；97年的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)兒童尿碘水平達330ng/L,經(jīng)分析是由于向重點人群無節(jié)制投服碘油和碘保健品，衛(wèi)生部及時地用政府行為加以制止，提出了科學補碘的原則和口號；99年的兒童尿碘為303ug/L,根據(jù)專家把兒童尿碘水平調(diào)整至300ug/L以下的建議，國家決定將加碘水平下調(diào)為35mg/kg左右。據(jù)2001年部分省的監(jiān)測結(jié)果，兒童尿碘水平已下降到300ug/L以下，2002年則降至241ug/L。通過不間斷的碘營養(yǎng)監(jiān)測，不斷調(diào)整加碘水平使之發(fā)揮補碘所帶來的最大效益，又使其副作用降至最低水平，這是我們今后始終要追求的目標。落實國務(wù)院頒發(fā)的《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》是當前防治工作的緊迫任務(wù)。應(yīng)使因治療需要而不宜食7/157 55用碘鹽的病人能容易購得不加碘食鹽，更緊迫的是：在高碘病區(qū)和高碘地區(qū)必須停供碘鹽。目前正在進行的黃河沖擊扇平原高碘地區(qū)的調(diào)查表明大約有不少于3000萬人口生活在高碘地區(qū)，這些省正在調(diào)查的基礎(chǔ)上停供碘鹽。但與13億人口和7.2億的碘缺乏人群相比，高碘問題仍是個局部問題。當前最重要的是還有1.3億人口沒食用合格的碘鹽，非碘鹽沖擊市場仍然威脅已達到消除標準地區(qū)人民的碘營養(yǎng)水平。3.以碘性甲亢為代表的碘鹽副作用已經(jīng)回降到食鹽加碘前的水平碘干預(yù)措施實施后最常見和最主要的并發(fā)癥是IIH。在世界近百年的食鹽加碘的歷史經(jīng)驗中，IIH的發(fā)生幾乎是不可避免的；從流行病學看大約持續(xù)l?5年(少數(shù)5?10年)，而后下降至加碘前的水平。表3列舉了國際和國內(nèi)的幾個著名調(diào)查。表3 全民食鹽加碘與碘性甲亢3 7.4(1994)t)Harare津巴布韋() 2.4(1991—上升27% 瑞士 一>3中國上海8.2~11.8(1994) t22.2?31.4(1995?1998)/15327?28(1995—1998)t 16-20(1994) 中國丹東一4.5(1995?1998) 中國大連(非缺碘地區(qū))3.5(1994)年期間碘鹽措施落實較好的黃坡鎮(zhèn)為1996-2000鐘文等以調(diào)查區(qū)，以在此期間尚未供應(yīng)碘鹽的邁陳鎮(zhèn)為對照區(qū)，調(diào)查了兩鎮(zhèn)所有戶籍居民的人均食用碘鹽量和甲亢發(fā)病情況，結(jié)供應(yīng)碘鹽區(qū)甲亢的發(fā)病高峰年，年到2003果顯示，從1993年的水平，未供碘鹽區(qū)年恢復(fù)至20031993在1999年，到年的年也恢復(fù)至19932001年，到2003甲亢的發(fā)病高峰在供應(yīng)碘鹽區(qū)的甲亢發(fā)病率明顯2001年，自1996年到水平;高于未供碘鹽區(qū)。建議：在沿海輕度缺碘地區(qū)實行全民食鹽加碘必須降低食鹽加碘濃度，或根據(jù)不同地區(qū)碘營養(yǎng)水平，實行不同碘鹽濃度的防治策略。吳民義等對常州市采用回顧性調(diào)查方法，將醫(yī)院診斷的甲狀腺疾病住院病例列為調(diào)查對年期間甲狀腺疾病住院數(shù)占總住院2002象，觀察了1991?年達到最高峰，1999數(shù)的比重，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病比重在常州市區(qū)甲亢住院率在全1991年的水平；2002到年恢復(fù)至7萬，在全民食鹽加碘后3.0年平均為/10民食鹽加碘前5倍。由此可以看.610年平均為13.9/萬，后者為前者的4出，全民食鹽加碘的實施對碘缺乏病輕病區(qū)的甲狀腺疾病住院率是有影響的。兩個調(diào)查報告顯示，在我國食鹽加碘主要的副作用是/15碘致性甲亢，主要發(fā)生在1995年開始供應(yīng)碘鹽的輕度碘缺乏地區(qū)，而從60年代一直供應(yīng)碘鹽的地區(qū)和碘營養(yǎng)正常地區(qū)尚未見報道。這些甲亢病例在性別和年齡分布及發(fā)病影響因素的排序方面與一般甲亢類同。碘致性甲亢的發(fā)病機理是由于長期缺碘導(dǎo)致部分甲狀腺組織形成“功能自主性”，在補碘后導(dǎo)致甲狀腺激素合成過多而發(fā)生甲亢。流行病學和世界各國實施食鹽加碘防治碘缺乏的歷史進程來看，碘致性甲亢呈一過性、一時性和自限性的特點，隨著人群缺碘狀況被糾正，在食鹽加碘后的幾年內(nèi)碘致性甲亢逐漸消失，其發(fā)病率降至食鹽加碘前的水平。從這兩個技術(shù)報告來看，我國因碘攝入量增高而導(dǎo)致的以甲亢為代表的副作用，在全民食鹽加碘6-8年后已經(jīng)降到了全民食鹽加碘前的水平，目前從常州和廣東的調(diào)查結(jié)果來看，可以認為：我國甲亢的發(fā)病率已降到了食鹽加碘前的水平，故因碘攝入量增高所帶來的副作用已經(jīng)基本過去。這一結(jié)論性的意見對政府、人民和學術(shù)界都至關(guān)重要。食鹽加碘作為唯一可持續(xù)消除碘缺乏病的干預(yù)措施，極大地改善了全民的碘營養(yǎng)狀況，提高了民族素質(zhì)，它為我國的經(jīng)濟和社會全面發(fā)展帶來了無比巨大的效益。與此同時，對某些個體誘發(fā)甲狀腺自身免疫性病癥或造成一時性的甲亢發(fā)病率增加，這也是客觀存在的事實。與食鹽加碘的巨大效益相比，盡管它是滄海一粟，也必須予以高度重視?！氨O(jiān)測10/1——反饋一一再監(jiān)測”是使居民獲得適宜碘營養(yǎng)水平的有效保證，是持續(xù)消除碘缺乏病的重要工作內(nèi)容。通過不間斷的碘營養(yǎng)監(jiān)測，不斷調(diào)整加碘水平，使之發(fā)揮全民食鹽加碘的最大效益，又使其副作用降至最低水平，是我們始終追求的目標。4.適宜的碘營養(yǎng)水平：根據(jù)WHO/UNICEF/ICCIDD和中國營養(yǎng)學會對不同人群推薦的碘攝入量，以及1995年實施全民食鹽加碘以來的經(jīng)驗，人群適宜碘營養(yǎng)水平可考慮為：(1)碘攝入量的安全范圍：150—1000ug/天;⑵推薦的碘攝入量150—300口g/天；⑶推薦的鹽碘水平20—40ppm(mg/kg)；(4)可接受的碘營養(yǎng)狀態(tài)尿碘在300^g/Lo(5)碘過量的原則：正常人碘攝入量的上限值為1000ug/天；敏感人群每日碘攝入量(碘營養(yǎng)正常狀態(tài))不宜超過500ug/天；在實施食鹽加碘的10年內(nèi)，缺碘人群尿碘水平不宜大于300ug/Lo三、我國消除碘缺乏病的戰(zhàn)功經(jīng)驗中國在IDD防治所取得的成績是舉世矚目的，正如ICCIDD所評價的那樣“世界上還沒有任何一個國家像中國那11/155 55樣在如此短的時間內(nèi)取得如此巨大的成績。成績的取得是基于以下的成功經(jīng)驗：.政府重視，消除碘缺乏病的政治承諾和相應(yīng)的法律保障；.多部門協(xié)調(diào)，特別是國家級的協(xié)調(diào)；.技術(shù)支持和技術(shù)保證，衛(wèi)生部碘缺乏病專家咨詢組發(fā)揮了重要作用；.有一只訓練有素的隊伍和形成的一套運轉(zhuǎn)體制。.積極主動地爭取和參加國際合作。四、當前的挑戰(zhàn).我國尚有10%的人口，即1.3億人口未能食用合格的碘鹽，他們的碘缺乏還沒有得到根本的扭轉(zhuǎn)。.每年還有200-300萬新生兒未充分得到碘的保護，他們的腦發(fā)育仍然受到碘缺乏的威脅。.盡管在國家水平實現(xiàn)了實際消除IDD,但有7個省和400余個縣未達標；非碘鹽在一些地區(qū)仍是阻礙：IDD消除的主要問題。碘缺乏仍是當前的主要問題，應(yīng)當重申我國的主要問題不是碘過量而是碘缺乏，碘缺乏的防治仍然是我們工作的中心，不能有絲毫的動搖和猶豫。.還有相當一部分孕婦和哺乳期婦女的尿碘水平低于150口g/L,即低于推薦的150—250口g/L的水平。.目前已初步搞清楚了黃泛區(qū)(5個省)和山西省晉中平12/15原高碘地區(qū)的基本情況，受高碘危害的人群估計不少于3000萬人，應(yīng)進一步研究和確定停用碘鹽的方針和原則。五、近期的對策或策略應(yīng)當明確當前的兩個目標，第一、國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)的文件所規(guī)定的,到2005年底未達到消除標準的7個省(西藏、新疆、青海、甘肅、四川、重慶和海南)要達到消除IDD的國家標準；第二、中共中央和國務(wù)院規(guī)定的，到2010年全國要有95%的縣達到消除IDD的國家標準。為此，基本策略是：1.已達到消除標準的地區(qū)，要作到可持續(xù)消除，應(yīng)考慮的策略為：(1)鞏固合格碘鹽的覆蓋率，打擊非碘鹽對市場的沖擊；加強健康促進，讓人們形成對碘鹽的正常需求。(2)強化人們對可持續(xù)消除碘缺乏病的意識。從1993年以來，我們己進行了5次全國性的動員大會，起到了良好的作用，特別是對各級政府對碘缺乏病的關(guān)注和重視尤為重要。2.對未達到消除標準的7個省，應(yīng)考慮的策略為：(1)已經(jīng)覆蓋合格碘