不同年齡段2型糖尿病的治療

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病；老年；青少年；胰島素；降糖藥 糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量和心身健康。目前我國約有2000多萬糖尿病患者［1］,并且還將以每年0.1%的速度增長(zhǎng)。為此，作者對(duì)不同年齡段2型糖尿病的流行病學(xué)特征、診斷分型、臨床特點(diǎn)及治療原則進(jìn)行了探討，報(bào)告如下。 1流行病學(xué)研究 近十年我們經(jīng)糖尿病篩查定期體檢發(fā)現(xiàn)老年人群的糖尿病患病率正在明顯增加，據(jù)報(bào)道，我國老年人口（N60a）已超過10%，糖尿病患病率達(dá)3.4?22%，均明顯高于中青年的3?6倍。有關(guān)兒童青少年2型糖尿病以美國兒童（0-19歲）為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病所占的比例由1982?1992年的2?4%上升到1994年的16%，在1994年對(duì)10?19歲青少年的研究中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的發(fā)生率占新發(fā)糖尿病的33%。還有人對(duì)肥胖［1］（2型糖尿病的危險(xiǎn)因素）作了研究，從1960?1980年美國6?11歲兒童中肥胖的患病增加了54%，而在12?17歲的年齡段則增長(zhǎng)了64?98%。在我國已有報(bào)道，兒童2型糖尿病人數(shù)占糖尿病總數(shù)的2%，新近的報(bào)道已高達(dá)8.8%，最小的2型糖尿病患者僅6歲。因此兒童和青少年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人標(biāo)準(zhǔn)相同，但在糖尿病的分型上往往存在困難，當(dāng)兒童和青少年發(fā)現(xiàn)血糖升高時(shí)，總是認(rèn)為1型糖尿病的可能性大，因此在開始治療之前，常疏于鑒別這兩類型。1型糖尿病的診斷，多根據(jù)胰島細(xì)胞，胰島素的特異性抗體，1型糖尿病中可高達(dá)80%，如GADAb,ICA，IAA等。但在2型糖尿病患者中有3?27%的患者同樣可檢測(cè)到胰島細(xì)胞的抗體。從病理生理角度來看，胰島B細(xì)胞功能的測(cè)定也可以成為判斷糖尿病類型的方法之一，在1型糖尿病中幾乎沒有胰島抵抗，主要為B細(xì)胞功能的損害，可應(yīng)用基礎(chǔ)水平和刺激后C肽來評(píng)定胰島B細(xì)胞的功能。在2型糖尿病中一般基礎(chǔ)水平C肽>0.6ng・ml-1,進(jìn)餐刺激90分鐘后C肽水平>1.5ng・ml-1,而在1型糖尿病中則較低。 2臨床特點(diǎn) 兒童和青少年2型糖尿病的發(fā)生有時(shí)是無癥狀的，臨床表現(xiàn)差異很大，可以從明顯的胰島素缺乏到偶爾輕度發(fā)生的高血糖，有的與1型相似，也可以急性起病，需要胰島素治療，這些因素導(dǎo)致臨床上區(qū)分青少年1型和2型糖尿病之間存在的困難。兒童和青少年2型糖尿病確診年齡一般在13.5歲左右，即在青春期的中期發(fā)病，男女比例是1：1.6?3,有種族差異，大多數(shù)患者伴有肥胖。老年2型糖尿病的特點(diǎn)：（1）患病率高，發(fā)病率高，隨年齡增長(zhǎng)患病率逐漸增加。（2）老年糖尿病人群2型糖尿病所占比例更高，約達(dá)95%。（3）患者多無〃三多一少〃癥狀，以餐后血糖升高為多見，常因其它疾病就診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)高血糖。（4）肥胖者多，占新診斷糖尿病的50%以上，以中心型肥胖為特征。（5）合并其他代謝異常者多，高血壓，脂代謝異常所占比例往往高于糖尿病。（6）并發(fā)其他臟器病變者多，大血管病變是最常見的并發(fā)癥。 老年糖尿病是遺傳和環(huán)境因素共同致病，與中青年人群比較，隨著年齡增長(zhǎng)的胰島B細(xì)胞功能減退和外周組織對(duì)胰島素的敏感性降低，運(yùn)動(dòng)減少和體內(nèi)脂肪沉積在老年人群中更為明顯。由于并發(fā)的多種疾病治療用藥損傷胰島B細(xì)胞的機(jī)會(huì)更多（糖皮質(zhì)激素、雌激素、噻嗪類利尿劑）等等，加之其他代謝異常疾病的相互影響，使老年人患糖尿病的易感因素更多。老年糖尿病的診斷依照WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，注意餐后血糖，ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)漏診率高。［!--empirenews.］ 3治療原則 3.1兒童和青少年2型糖尿病治療原則（1）治療目地是維持正常的身心生長(zhǎng)發(fā)育，減少由于血糖過高或過低而產(chǎn)生的癥狀，減少長(zhǎng)期高血糖引起的并發(fā)癥。治療措施包括生活方式干預(yù)、藥物治療、血糖及并發(fā)癥檢測(cè)、注意高血壓和高血脂等伴發(fā)疾病的治療［2］。（2）在應(yīng)用飲食和運(yùn)動(dòng)療法控制體重的同時(shí)，還應(yīng)考慮這個(gè)年齡階段的特殊性，心理素質(zhì)很不穩(wěn)定，易產(chǎn)生逆反心理，治療的依從性很差，實(shí)施行為療法有一定難度。（3）若經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖仍不能很好的控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予藥物治療?？诜固悄虿∷幬镏饕?種，其中TZDS類藥物沒有這個(gè)年齡段人群中應(yīng)用的評(píng)價(jià)，并有潛在的肝功能損傷等不良反應(yīng)、不容易調(diào)節(jié)劑量，因此在兒童中禁用；其他如磺脲類藥物有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)；糖苷酶抑制劑在青少年中至今未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的臨床試驗(yàn)，且有胃腸脹氣的不良反應(yīng)等。目前推薦使用二甲雙胍，因?yàn)樗辛己玫慕笛亲饔枚鵁o發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，對(duì)胰島B細(xì)胞無刺激作用，能增加肝與肌肉對(duì)胰島素的敏感性，而且可減少肝葡萄糖輸出，尤其對(duì)肥胖有高胰島素血癥者，可以降低體重，降低胰島素、LDL和TG水平。但是在肝腎功能不全、酸中毒、酮癥、脫水及缺氧患者中禁用。若經(jīng)單純應(yīng)用二甲雙胍治療后（3?6個(gè)月），血糖尚未達(dá)到控制水平，可應(yīng)用胰島素治療，待血糖控制良好時(shí)，可逐漸加用二甲雙胍并減少胰島素劑量。（4）綜上所述，兒童時(shí)期糖尿病患者最適宜應(yīng)用胰島素治療。特別是在長(zhǎng)期高血糖產(chǎn)生高血糖毒性、導(dǎo)致周圍組織的胰島素相抵抗時(shí)或內(nèi)源性胰島素分泌不足時(shí)，以及臨床上糖尿病分型有困難時(shí)應(yīng)用胰島素治療最適宜。因此，在既安全又有效的降糖藥出現(xiàn)之前，胰島素是治療兒童和青少年糖尿病的首選藥物。 3.2老年糖尿病的治療原則 （1）首先做好糖尿病知識(shí)的宣傳和教育工作，盡可能讓患者了解糖尿病相關(guān)合并癥的危害，嚴(yán)格控制血糖的必要性，定期檢查及時(shí)調(diào)整治療有利于防止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)失去生活自理能力者，則需教育家屬及陪護(hù)人員。（2）飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)總熱量限制的概念，鼓勵(lì)多食高纖維食品，少吃多餐，學(xué)會(huì)多種食物品種交換。如合并脂代謝和/或嘌吟代謝異常，尚需綜合調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。老年患者常有一些傳統(tǒng)而又固執(zhí)的不良飲食習(xí)慣，喜歡與年輕時(shí)攀比［3］，總覺營養(yǎng)欠缺而超實(shí)際需要量進(jìn)食，以至飲食控制很難，血糖、血脂水平也難達(dá)標(biāo)，直至發(fā)生嚴(yán)重心腦血管合并癥，自食其果。故對(duì)老年糖尿病的飲食指導(dǎo)需要講明利害，耐心細(xì)致，多舉例，有利于具體實(shí)施。（3）運(yùn)動(dòng)治療對(duì)老年糖尿病患者也是十分重要，通過運(yùn)動(dòng)協(xié)助調(diào)整血糖、增強(qiáng)體質(zhì)、改善心肺腦重要臟器的適應(yīng)能力；老年患者常因伴有各種疾病運(yùn)動(dòng)能力相差很大，但時(shí)間充裕，仍需強(qiáng)調(diào)人人都應(yīng)該運(yùn)動(dòng)，具體方式可因人而異，每天有一定時(shí)間，達(dá)到合適運(yùn)動(dòng)量，貴在堅(jiān)持。（4）鼓勵(lì)老年糖尿病患者學(xué)會(huì)自我檢測(cè)血糖，講明自我檢測(cè)的必要性和意義，檢測(cè)項(xiàng)目，檢測(cè)方法及評(píng)價(jià)效果；可根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整飲食或運(yùn)動(dòng)量，有助于綜合控制達(dá)標(biāo)。（5）降糖藥物，包括口服降糖藥和胰島素，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，合理選擇用藥［4］。［!--empirenews.］ 3.2.1口服降糖藥 按降糖作用機(jī)制可分為三大類，即胰島素促泌劑、胰島素增敏劑和腸道a糖苷酶抑制劑。3.2.2口服降糖藥的原則 諸多新降糖藥的研究應(yīng)用，給臨床治療帶來了更多的選擇方式和治療模式；如何合理用藥，掌握適應(yīng)證和禁忌證，綜合施治，防止濫用十分重要。用藥前注意事項(xiàng)包括了解患者的年齡、肥胖度、8細(xì)胞功能狀態(tài)、血糖監(jiān)測(cè)情況、既往降糖藥應(yīng)用史、合并用藥及經(jīng)濟(jì)情況，綜合分析。老年糖尿病先用作用強(qiáng)度中等，易服、易堅(jiān)持的藥物，劑量由小到大。可聯(lián)合兩種或三種降糖藥，低劑量互補(bǔ)。 對(duì)新診斷的糖尿病在飲食運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，可根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平，分層服用。新診斷老年2型糖尿病經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)處置后空腹血糖（mmol・L-1）分層及治療：空腹血糖（mmol・L-1）V8.0mmol・L-1繼續(xù)飲食運(yùn)動(dòng)治療，N8.0mmol・L-1輔以雙胍或AGL或TZD；6.2?6.9mmol・L-1肥胖者輔以雙胍或AGL，非肥胖者輔以AGL或TZD或餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑；7.0?11.0mmol・L-1肥胖者輔以雙胍+SU或TAD或餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，非肥胖者輔以雙胍+SU或TZD或餐血糖調(diào)節(jié)劑；11.1?16.6mmol・L-1肥胖者輔以雙胍+SU+AGL或TZD或餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，非肥胖者輔以 SU+AGL或TZD餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑或胰島素；〉16.7mmol・L-1給予胰島素治療，肥胖者輔以雙胍或AGL，非肥胖者輔以AGL或TZD。合理聯(lián)合用藥，同類降糖藥一般不聯(lián)用，促泌劑（磺脲類和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）不聯(lián)用；聯(lián)合用藥不宜＞3種。聯(lián)用3種降糖藥時(shí)各劑量最好不為全量。有胰島素治療適應(yīng)證者應(yīng)及時(shí)選用胰島素治療。 監(jiān)測(cè)三餐前及晚睡前血糖，了解控制情況和影響因素，及時(shí)調(diào)整治療。 兼顧其他治療，包括控制體重、控制血壓、調(diào)整血脂紊亂、保護(hù)肝腎功能等。 3.2.3胰島素治療 接受胰島素治療的糖尿病人群中，約有50%以上為老年2型糖尿病患者，且多為糖尿病病程長(zhǎng)、合并較嚴(yán)重的慢性疾病并發(fā)癥或存在肝腎功能不全者。單用胰島素治療者較少，常聯(lián)用口服降糖藥。根據(jù)病情可選擇每日皮下注射1?4次多種治療模式。劑型選擇，提倡用基因重組人胰島素制劑，