重癥肌無力治療藥物課件

重癥肌無力的藥物治療

藥劑科

一、概念二、流行病學資料三、臨床表現(xiàn)四、臨床分類五、實驗室檢查六、診斷七、治療八、愈后提綱一、概念是一種由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與,累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜,引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙,出現(xiàn)骨骼肌無力的獲得性自身免疫性疾病。重癥肌無力(myastheniagravis,MG)

極少部分MG患者由抗-MuSK抗體、抗LRP4抗體介導。三、臨床表現(xiàn)四、臨床分類（改良Osserman分型）

Ⅰ型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌，兩年之內(nèi)其他肌群不受累Ⅱ型：全身型，有一組以上肌群受累

Ⅲ型：重度激進型，起病急、進展快。發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)累及咽喉??；半年內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累,生活不能自理Ⅳ型：遲發(fā)重度型，隱襲起病，緩慢進展。兩年內(nèi)逐漸進展，由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型進展，累及呼吸?、跣停杭∥s型，起病半年內(nèi)可出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力五、實驗室檢查甲基硫酸新斯的明試驗成人肌內(nèi)注射1.0-1.5mg，如有過量反應，可予以肌肉注射阿托品0.5mg，以消除其M膽堿樣不良反應；兒童可按0.02-0.03mg/kg，最大用藥劑量不超過1.0mg。如檢測結果為陰性，不能排除MG的診斷肌電圖檢查低頻重復神經(jīng)電刺激(RNS)：服用膽堿酯酶抑制劑的MG患者需停藥12-18小時后做此項檢查，但需要充分考慮病情單纖維肌電圖(SFEMG):SFEMG不受膽堿酯酶抑制劑影響。相關血清抗體的檢測六、診斷

(1)臨床表現(xiàn)某些特定的橫紋肌群肌無力呈斑片狀分布，表現(xiàn)出波動性和易疲勞性肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重，休息后緩解、好轉(zhuǎn)通常以眼外肌受累最常見(2)藥理學表現(xiàn)：新斯的明試驗陽性(3)神經(jīng)電生理檢查：RNS(4)抗體

七、治療---（1）治療方法(1)膽堿酯酶抑制劑(2)免疫抑制藥物①糖皮質(zhì)激素②硫唑嘌呤③環(huán)孢菌素A:④他克莫司(FK-506):⑤環(huán)磷酰胺⑥嗎替麥考酚酯(MMF)⑦抗人CD20單克隆抗體(利妥昔單抗,Rituximab)(3)靜脈注射用丙種球蛋白(4)血漿置換(5)胸腺摘除手術治療(6)胸腺放射治療(7)其他(2)免疫抑制藥物治療-糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松、甲基強的松龍、地塞米松）適應癥：是治療MG的一線藥物。作用機制：強大的抗炎及免疫抑制作用。療效：可以使70%-80%的MG患者癥狀得到顯著改善。副作用：約40%-50%的MG患者肌無力癥狀在4-10天內(nèi)一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象；同時應注意類固醇肌病，補充鈣劑和雙磷酸鹽類藥物預防骨質(zhì)疏松，使用抗酸類藥物預防胃腸道并發(fā)癥成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，盡快減少糖皮質(zhì)激素的用量或停止使用、應早期聯(lián)合使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A或他克莫司等(2)免疫抑制藥物治療-硫唑嘌呤適應癥：是治療MG的一線藥物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用。用法：可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，短期內(nèi)有效減少糖皮質(zhì)激素用量，療效較單用糖皮質(zhì)激素好，單獨使用硫唑嘌呤，雖有免疫抑制作用但不及糖皮質(zhì)激素類藥物?？砷L期服用。副作用：特殊的流感樣反應、白細胞減少、血小板減少、消化道癥狀、肝功損害和脫發(fā)等適應癥：用于治療全身型和眼肌型MG的免疫抑制藥物，主要用于因糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤不良反應或療效欠佳，不易堅持用藥的MG患者。用法：環(huán)孢菌素A也可早期與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，如無嚴重副作用可長期和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。監(jiān)測血漿環(huán)孢菌素A藥物濃度副作用：腎功損害、血壓升高、震顫、牙齦增生、肌痛和流感樣癥狀等。(2)免疫抑制藥物治療-環(huán)孢菌素A適應癥：為一種強效的免疫抑制劑。本藥適用于不能耐受糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑副作用或?qū)ζ浏熜Р畹腗G患者,特別是RyR抗體陽性的MG患者。用法：也可與糖皮質(zhì)激素早期聯(lián)合使用，，如無嚴重副作用，可長期服用。檢測他克莫司血藥濃度并根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥物劑量副作用：消化道癥狀、麻木、震顫、頭痛、血壓和血糖升高、血鉀升高、血鎂降低、腎功損害等。(2)免疫抑制藥物治療-他克莫司(FK-506)適應癥：用于其他免疫抑制藥物治療無效的難治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。副作用：白細胞減少、脫發(fā)、惡心、嘔吐、腹瀉、出血性膀胱炎、骨髓抑制遠期腫瘤風險等。(2)免疫抑制藥物治療-環(huán)磷酰胺適應癥：MMF為治療MG的二線藥物用法：也可早期與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。不能與硫唑嘌呤同時使用副作用：MMF與硫唑嘌呤和環(huán)孢菌素相比，較安全，對肝、腎毒副作用小。常見不良反應有胃腸道反應，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。(2)免疫抑制藥物治療-嗎替麥考酚酯(MMF)在使用上述免疫抑制劑和/或免疫調(diào)節(jié)劑時定期檢查肝、腎功能、血和尿常規(guī)等。如果免疫抑制劑對肝功能、腎功能、血常規(guī)和尿常規(guī)影響較大，或者出現(xiàn)不可耐受的副作用，則應停用或者選用其他藥物。對HBsAg陽性且肝功能不全的MG患者，應慎重應用免疫抑制劑或細胞毒性藥物治療，一般在治療前2-4周應該使用核苷(酸)類似物(NAs)進行預防性治療。(2)免疫抑制藥物治療-其他說明1、單純眼肌型MG2、全身型MG:3、MG危象分類4、妊娠期MG5、抗-MuSK抗體陽性的MG患者

七、治療---（2）不同類型MG患者的治療2、全身型MG治療單用膽堿酯酶抑制劑不足以完全改善癥狀。在應用膽堿酯酶抑制劑的基礎上，早期聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素、他克莫司或嗎替麥考酚酯(MMF)等經(jīng)甲基強的松龍沖擊治療后療效仍欠佳者，可考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療。肌無力危象<myastheniccrisis>：由于膽堿能不足引發(fā)的危象膽堿能危象<cholinergiccrisis>：由于膽堿能過剩引發(fā)的危象反拗性危象<brittlecrisis>：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象3、MG危象分類

鑒別項肌無力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因感染、分娩、氨基甙、抗膽堿能藥過量不明解熱消炎藥等

出汗少多不定流涎無多不定腹痛無明顯無肉跳無明顯無瞳孔大小正常

ChEI反應改善加重無反應阿托品無效/加重改善無效鑒別方法一般而言，AChR抗體陰性而抗-MuSK抗體陽性的全身型MG患者，對膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑療效較差，目前尚無特殊治療方法。血漿置換可短期緩解肌無力癥狀。個案報道，抗-CD20單抗可能對此類型肌無力有效；多次行胸腺摘除手術可使部分抗-MuSK抗體陽性的MG患者從中獲益。5、抗-MuSK抗體陽性的MG患者MG患者可合并Graves病、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性硬化、干燥綜合癥、周期性麻痹、Hashimoto病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Guillain-Barré綜合征、再生障礙性貧血等疾病部分患者還可能累及心肌，表現(xiàn)為心電圖異常、心律失常等因此，在積極治療MG的同時，還要兼顧可能合并的其他疾病七、治療---（3）

MG患者合并其他疾病MG患者慎用的藥物包括：部分心血管藥物：利多卡因、奎尼丁、?-受體阻滯劑、異搏定等部分抗癲癇藥物：如苯妥英鈉、乙琥胺等抗精神病藥物：氯丙嗪、碳酸鋰、地西泮、氯硝西泮等麻醉藥物：肌松劑（箭毒、D-筒箭毒堿）膜穩(wěn)定劑（奎寧、奎尼丁、乙酰內(nèi)脲類、普魯卡因酰胺；安定、嗎啡、鎮(zhèn)定劑等呼吸抑制劑部分抗風濕藥物：青霉胺、氯喹等七、治療---（4）治療MG過程中需注意的事項八、愈后

眼肌型MG患者中10%-20%可自愈，